Dépistage du cancer du sein

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MEDNUC-806; No. of Pages 10

Mise au point

Dépistage du cancer du sein§

Breast cancer screening

S. Houdebine *, I. Doutriaux, D. Geffroy, C. Labbe, D. Nenciu, P. Meingan, M. RicaudService de médecine nucléaire, institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, France

Reçu le 30 juin 2014 ; accepté le 10 juillet 2014

Résumé

L’objectif de cet article est de rappeler pourquoi et comment le dépistage de masse organisé du cancer du sein s’est développé puis généralisé enFrance en 2004, et d’expliquer ce qu’est le classement BI-RADS de l’ACR. Des perspectives sur le futur du dépistage seront données.# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Dépistage cancer du sein ; Mammographie ; Tomosynthèse ; Angiomammographie

Abstract

The purpose of this article is to remind why and how the screening mammographic program has been developed in France, and generalized in2004, and to explain what is the BI-RADS of ACR. Perspectives on emerging new technologies that may change breast cancer screening will bediscussed.# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Screening breast cancer; Mammography; Tomosynthesis; Contrast-enhanced digital mammography

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Médecine Nucléaire xxx (2014) xxx–xxx

1. Le dépistage organisé

Des essais randomisés prospectifs et multicentriques réalisésdans les années 1980 et publiés en 1995 ont montré que ledépistage mammographique permettait une réduction de lamortalité spécifique par cancer du sein de l’ordre de 30 % [1,2].

Despublicationsplus récentesontconfirméces résultats [3–5].En France, contrairement aux études des années 1980 qui

étaient décentralisées, il a été décidé de débuter le dépistageorganisé avec les structures préexistantes (soit les cabinets deradiologie de ville, les structures hospitalières et privées faisantde la mammographie) qui permettaient déjà un dépistageindividuel.

§ Présentation faite lors des Hivernales 2014, 26 au 30 janvier 2014.* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (S. Houdebine).

Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer

j.mednuc.2014.07.008

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.07.0080928-1258/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

L’implantation s’est faite de façon progressive (départe-ments pilotes), puis s’est étendue sur l’ensemble du territoire enjanvier 2004 [6].

Le dépistage de masse organisé consiste en une invitationdes femmes de 50 à 74 ans à faire une mammographie tous lesdeux ans. En France, il persiste par ailleurs un dépistageindividuel (sans deuxième lecture, sans évaluation) débutant à40 ans sans date butoir de fin.

Son but est de détecter des cancers de petite taille (inférieursà 10 mm), sans atteinte ganglionnaire chez des femmesasymptomatiques.

Il comprend un interrogatoire, un examen clinique, unemammographie (deux clichés sur chaque sein, face et obliqueexterne), interprétée par un premier radiologue agréé. Unbilan diagnostique immédiat (clichés complémentaires,échographie, prélèvements percutanés, IRM) est réalisé sibesoin par le premier radiologue pour minimiser le délai deprise charge.

du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/

http://www.sciencedirect.com/science/journal/09281258

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.07.008

mailto:[email protected]




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Si aucune anomalie n’est décelée, le bilan est systématique-ment relu par un deuxième radiologue expert.

Les premiers et deuxièmes lecteurs sont dans l’obligation defaire une formation spécifique leur permettant de participer audépistage de masse organisé. Ils s’engagent ainsi à effectuer500 mammographies par an (premier lecteur), 1500 pour lesdeuxièmes lecteurs.

Fig. 1. Oblique externe (a) et face du sein droit (b) : aucune anomalie : ACR1.Mediolateral oblique image (a) and craniocaudal image (b) of right breast: no ab

Fig. 2. Clichés de dépistage sein gauche de face (a) et oblique externe (b) : sein

Two-view screening mammograms of left breast (craniocaudal [a] and mediolater


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Ce programme bénéficie d’une démarche d’assurancequalité : un contrôle de la chaîne mammographique est faitdeux fois par an par des organismes agréés.

Il est également évalué sur le plan épidémiologique.Enfin, les performances de chaque radiologue

participant au dépistage organisé sont évaluées annuelle-ment.

normality: ACR1.

dense, sans aucune anomalie : ACR1.al [b]): heterogeneous dense breast with no abnormality: ACR1.




Fig. 3. Face (a), oblique externe (b), et agrandissement en oblique (c) du sein droit. Masse calcifiée typiquement bénigne (fibroadénome calcifié) : ACR 2.Craniocaudal (a), mediolateral (b), magnification mammogram (c) of right breast: benign mass (fibroadenoma with typical calcifications): ACR2.

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Actuellement, les femmes à haut risque (antécédentpersonnel de cancer du sein, prédisposition génétique BRCA1et BRCA2, nombreux antécédents familiaux de néoplasiesmammaires et/ou ovariennes sans mutation prouvée aprèsétude génétique) ne sont pas incluses dans ce dépistage demasse.

Elles bénéficient d’un dépistage annuel comprenant unemammographie � échographie, un examen clinique et uneIRM des deux seins (excellente sensibilité de l’IRM).

L’IRM n’est donc pas un examen de dépistage pourla population générale. Sa faible spécificité, son accès


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limité et son coût limitent son utilisation en dépistage demasse.

Elle intervient dans certains contextes précis en complémentd’exploration : bilan d’extension locale d’un cancer du sein(bilan avant chimiothérapie néo-adjuvante, d’extension d’uncarcinome lobulaire infiltrant), ou lorsque l’imagerie standardne permet pas de conclure (bilan d’une anomalie clinique sanstraduction mammographique et échographique, d’une adéno-pathie métastatique sans primitif retrouvé, d’une suspicion derécidive clinique ou après reconstruction mammaire sansanomalie sur l’imagerie standard, intégrité d’un implant).




Fig. 4. Oblique externe du sein droit (a) et du sein gauche (b) : ganglion intra-mammaire (flèche) : ACR2.Mediolateral mammograms of right breast (a) and left breast (b): typical benign lymph node (arrow): ACR2.

Fig. 5. Mammographie bilatérale : clichés de face (a et b) ; clichés obliques externes (c et d). Désorganisation architecturale bilatérale en rapport avec des antécédentschirurgicaux (flèches courbes), avec nécrose adipeuse sur le sein gauche (flèche) : ACR2 à droite et à gauche.Bilateral mammograms: craniocaudal images (a and b); mediolateral images (c and d). There is a bilateral architectural distortion after surgery (curved arrows), andfat necrosis on left breast (arrow): each breast is ACR2.


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2. Classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting andData System) de l’American College of Radiology (ACR)

Cette classification a été conçue pour standardiser lescomptes rendus de mammographies et permet d’établir laconduite à tenir. Elle est recommandée en dépistage de masse eten diagnostic et a été traduite par la Société française deradiologie (ACR BI-RADS mammographie et échographie.


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Deuxième édition française basée sur la quatrième éditionaméricaine de 2004. Une cinquième édition a été publiée en2013).

Elle comporte un lexique illustré indiquant les termes àutiliser en fonction des images rencontrées, donne uneclassification des lésions décrites. Elle est organisée enplusieurs sections : les masses, les microcalcifications, ladésorganisation architecturale, les signes associés.





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Elle est basée sur la valeur prédictive positive (VPP) desimages détectées.

Il existe également un atlas BI-RADS échographique etIRM.

Selon l’ACR, le compte rendu doit être concis. Il doit précisersi une comparaison a pu être faite avec le précédent examen, et endonner la date, donner la composition du sein (de graisseuxjusqu’à dense), décrire clairement pour chaque sein, à l’aide dulexique, les anomalies et leur localisation. Les images sont alorsinterprétées, leur degré de suspicion de malignité est évalué.L’ensemble de ces données permet d’aboutir à la conclusion quiconsiste en un classement ACR pour chaque sein.

3. La classification comporte sept catégories

3.1. ACR1

Cette classification concerne une mammographie normale,sans aucune anomalie (Fig. 1 et 2).

Fig. 6. Clichés de face (a, c) et agrandissements du sein gauche (b, d). Sur l’image (aa montré une augmentation du nombre de microcalcifications, bien visibles sur l’aCraniocaudal mammograms (a, c) and magnification mammograms (b, d) of left brefollow-up (c, d) shows a progression of number of microcalcifications: ACR5.


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3.2. ACR2

Cette classification concerne une « anomalie » typiquementbénigne, ne nécessitant ni surveillance, ni examen complé-mentaire (VPP = 0 %) (Fig. 3–5).

3.3. ACR3

Cette classification est réservée aux lésions très probable-ment bénignes, c’est-à-dire ayant une probabilité de malignitéinférieure à 2 % : une surveillance rapprochée est conseillée.Elle dure deux ans. Après deux ans de stabilité, la catégoriefinale d’évaluation peut être changée en ACR2 [7]. Sil’anomalie surveillée se modifie de façon péjorative, elle doitêtre classée ACR4 ou -5 et faire l’objet d’une prise en chargeadaptée.

Un diagnostic histologique pourra néanmoins être recom-mandé dans certaines circonstances cliniques (bilan d’exten-sion d’un cancer du sein).

) découverte d’un foyer de microcalcifications classé ACR3. La surveillance (c)grandissement (d) : ACR5.ast: cluster of microcalcifications (a, b) needs a follow-up imaging: ACR3. The




Fig. 7. Face (a) et profil (b) avec agrandissements de face (c) et de profil (d) du sein gauche : microcalcifications segmentaires dont le nombre augmente par rapport àla dernière mammographie : ACR4. Un BAPA a été réalisé : bénin.Craniocaudal (a) and profile (b) with magnification mammograms (c, d) of left breast: segmental microcalcifications with increased number of microcalcifications:ACR4. A vacuum-assisted biopsy was performed: benign.


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Un exemple de mammographie ACR3 est donné sur laFig. 6 : cliché de face avec agrandissement de face d’unsein gauche : la mammographie de dépistage (a) etl’agrandissement (b) ont montré l’apparition d’un foyer demicrocalcifications qui a été classé ACR3. Le contrôle (c, d)a mis en évidence une augmentation du nombre demicrocalcifications : ACR5. La patiente a bénéficié d’unemacrobiopsie assistée par aspiration qui a permis dediagnostiquer un carcinome infiltrant de type non spécifique(ancien carcinome canalaire infiltrant) associé à unecomposante de carcinome canalaire in situ. Le traitementa été conservateur.

3.4. ACR4

Cette classification est utilisée pour des lésions ayant uneVPP comprise entre 2 et 95 % d’être maligne. Elles nécessitent


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une vérification histologique, le plus souvent par biopsiepercutanée.

Elle est divisée en trois sous-groupes : ACR4a pour uneprobabilité faible de malignité, ACR4b pour une probabilitéintermédiaire de malignité et ACR4c pour un risque élevé demalignité.

La Fig. 7 montre l’exemple de microcalcifications dont lamorphologie n’apparaît pas suspecte, mais dont l’augmentationdu nombre et la distribution segmentaire oblige à un classementACR4. La macrobiopsie a permis de prouver que les lésionscorrespondaient à de la mastose, permettant de reclasser lebilan ACR2.

Un deuxième exemple d’ACR4 est illustré sur la Fig. 8 :apparition de deux foyers de microcalcifications classéesACR4a. Des macrobiopsies ont été réalisées et ont révélé deslésions de carcinome canalaire in situ avec nécrose. Letraitement a pu être conservateur.




Fig. 8. Clichés de face (a) et oblique (b) d’un sein gauche : apparition de deux foyers de microcalcifications polymorphes : ACR4. Un BAPA a été réalisé(radiographie des carottes de prélèvements [c] : présence de nombreuses microcalcifications) : carcinome canalaire in situ.Craniocaudal (a) and mediolateral (b) mammograms of left breast: two clusters of pleomorphic microcalcifications appeared: ACR4. A stereotactic vacuum-assistedbiopsy was performed (radiography of the specimens [c]: there are several microcalcifications): DCIS was identified.


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3.5. ACR5

Cette classification correspond aux lésions ayant un risquede plus de 95 % d’être maligne. Un diagnostic histologique parbiopsie percutanée est recommandé afin de déterminer lastratégie thérapeutique (Fig. 9 et 10).

3.6. ACR6

Cette classification s’applique aux anomalies dont l’histo-logie maligne est connue, pour lesquelles un complémentd’imagerie est nécessaire : IRM avant et à la fin d’unechimiothérapie néo-adjuvante, surveillance mammographiqueet/ou échographique sous chimiothérapie afin d’évaluerl’efficacité du traitement et d’anticiper sur la proposition de


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prise en charge chirurgicale (traitement conservateur ?mastectomie ?).

3.7. ACR0

Cette classification concerne un examen de dépistagenécessitant soit un complément d’imagerie (échographie,clichés supplémentaires), soit une confrontation avec deprécédents bilans avant de permettre le classement ACRdéfinitif.

4. Perspectives

De nouvelles techniques sont en cours d’évaluation.




Fig. 9. Clichés de face (a), oblique externe (b) et agrandissement (d) du sein droit : masse spiculée à l’union des quadrants supérieurs (flèches) : ACR5. Aspectéchographique (c) : masse hypoéchogène, spiculée, atténuante. Aspect IRM (e) : T1 avec saturation de la graisse et soustraction après gadolinium : masse spiculée,rehaussée (flèche).Craniocaudal (a) and mediolateral oblique (b) and magnification mammogram (d) of right breast: there is a spiculated mass in upper quadrants: ACR5.TransverseUS scan (c) shows hypoechoic mass with spiculations and posterior acoustic shadowing. (e) MRI: T1 weighted fat suppressed image post-contrast: spiculatedenhancing mass (arrow).


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4.1. La tomosynthèse

Elle apparaît prometteuse pour le dépistage. Ses perfor-mances font l’objet de publications depuis une dizained’années. Elle n’est pas validée en France pour le dépistageorganisé, mais plusieurs études publiées ont montré desrésultats positifs (Norvège, Italie, États-Unis). Le principe estune acquisition 3D par angulations successives du tube à rayonsX qui se déplace selon un arc, sur un sein comprimé. Lareconstruction utilise des algorithmes identiques à ceux duscanner et permet de faire « défiler » les images du sein étudiéen coupes millimétriques [8,9].

Cette technique permet de s’affranchir du problème dessuperpositions de glande, d’éliminer les images construites etautorise une meilleure analyse des contours des masses [10]. Elleaméliore la caractérisation des lésions [11,12] et leur localisation(problème des lésions visibles sur une seule incidence).


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4.2. L’angiomammographie

Elle consiste à réaliser une mammographie bilatérale aprèsinjection de produit de contraste iodé [13]. Deux clichés pourchaque incidence (face et oblique) sont réalisés sur chaque sein.La première exposition est faite à basse énergie (aspect prochede la mammographie standard). La deuxième exposition estfaite en haute énergie après injection iodée et permet d’étudierla prise de contraste d’une lésion. Après post-traitement, uneimage de soustraction est obtenue : elle permet de mieuxvisualiser les structures vascularisées, comme les tumeurs.

Des études ont montré sa supériorité par rapport à lamammographie seule. Elle aurait des performances diagnos-tiques équivalentes à celles de l’IRM [14–17] et pourrait laremplacer pour les mêmes indications. Elle pourrait aussi êtreune alternative à cette dernière en cas de contre-indication à cetexamen (patient porteur de pacemaker), ou de claustrophobie.




Fig. 10. Face (a) et oblique (b) du sein gauche : rupture architecturale à centre dense : ACR5. Échographie (c) : masse hypoéchogène, à contours irréguliers,atténuante.Craniocaudal (a) and mediolateral (b) of left breast: architectural distortion: ACR5. Transverse US scan (c): hypoechoic, irregular mass with posterior acousticshadowing.


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5. Conclusion

Le dépistage par mammographie du cancer du sein a montréqu’il permettait de réduire la mortalité liée à ce cancer.L’interprétation de cette mammographie de dépistage est faiteselon les critères BI-RADS, permettant une homogénéisationdes comptes rendus. Elle donne la conduite à tenir en fonctionde la lésion afin de déterminer la stratégie thérapeutique.

De nouvelles techniques d’imagerie mammaire sont encours d’évaluation et, notamment, la tomosynthèse qui aurapeut-être une utilité dans le dépistage de masse. Les étudesportant sur l’angiomammographie montrent qu’elle pourraitêtre une alternative à l’IRM.


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Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflitsd’intérêts.

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