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5/17/2018 Depistage Schizo Debutant - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/depistage-schizo-debutant 1/5
L E C O N C O U R S M E D I C A L
H él èn e V ER D O U X , A u d r ey C O U G N A R DUniv. Victor Segalen, Bordeaux -2
L
es mé decins généra listes jouen t un rôle clé dansl’identification et l’accès aux soins précoce des
sujets atteints d’un e sch izophrén ie, débutante enparticulier. Les études portant sur des adolescents ou desadu ltes jeun es m ontren t que le délai entre l’appar itiondes premiers symptômes psychotiques et l’instaurationd’un traitemen t adapté est de plusieur s mois, voire de plu-sieurs ann ées (11). De plus, ces études suggèrent que lepronostic pourr ait être d’au tant plus défavorable que cedélai est plus long (6). Malgré les progrès pha rm acolo-giques accom plis lors des dern ières décenn ies, la schi-zophrén ie est encore trop souvent généra trice de han di-cap sévère, en par ticulier du fait de son re tentisseme ntsur les capa cités d’insertion socio-professionne lle. La
m ise en place le plus pré coce possible d’un traitemen tadapté est donc essen tielle pour tenter d’am éliorer le pro-nostic des personn es souffran t de schizophré nie.
PSYCHOSE NON TRAITÉE : UNE PÉRIODEÀ HAUT RISQUELa schizophrénie comm ence le plus souvent par un e
phase prodrom ique caractérisée par des symptômes non
spécifiques (encadré 1), pouvan t durer plusieurs ann ées
avan t l’apparition des symp tôm es psychotiques (enca-
dr é 2) . L’émergence de symptôm es psychotiques est un e
expérience psychique dram atique pou r la personne
subit l’invasion de son psychisme par d es phénom èn
an goissan ts et incontrôlables, tels que des h allucinati
au ditives, la transform ation de l’environnem ent en
un ivers hostile et incompréhen sible, le sentimen t de pe
d’identité et de fragm entation psychique. La souffran
et la détresse de l’entourage face à l’effondrement p
chique de leur en fant, conjoint ou a m i(e) sont aussi con
Dépistage des troublesschizophréniques débutants
Rôle du généralisteTraiter le plus précocement possible est essentiel pour
tenter d’améliorer le pronostic de la schizophrénie.Mais les symptômes de début ne sont pas spécifiques.
L’entourage joue un rôle crucial.
953Tom e 126-17 05-05-2004
FORMATION
Schizophré ni e (p etscan) . L’ima gerie n’est utilisée que dans le ca d e pro gr am m es d e recherche.
BSIP/NIH/SCIENCE SOURCE
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dérab les. Horm is la souffran ce directemen t générée par
les sym ptôm es psychotique s, les condu ites à risque son t
très fréquentes au cours de cette période : prise de toxique,
problèm es avec la police, comportem ent dangereu x pour
autrui.
Le risque su icidaire doit être particulièrem ent souligné,
puisque le suicide est responsable de un quart à un tiers
de la m ortalité de ces pa tients. Les prem ières ann ées
d’évolution des trou bles représenten t la période à risque
m aximal (8). Le retentissemen t sur l’insertion scolaire
des adolescents est ma jeur au cours de la phase prodro-m ique, avec un r isque de déscolarisation, nuisant à l’in -
sertion socio-professionn elle ultérieure de man ière sou-
vent irréversible.
FILIÈRES D’ACCÈS AUX SOINS DANSLES TROUBLES PSYCHOTIQUES DÉBUTANTSLe prem ier contact avec un m édecin d’une personne
souffran t de schizophrénie est généralemen t l’aboutisse-
ment d’un long processu s. Du fait des difficultés de com-
munication inhéren tes au trouble lui-même, liées au
repli, à la m éfiance, à la désorgan isation psychique, il
a pas le plus souven t de deman de d’aide par la person
elle-mêm e, ou elle est inada ptée. L’entourage joue ici
rôle crucial, m ais sa dema nde d ’aide n ’est pas non p
toujours a déquate, du fait de l’incompréhen sion liée à u
m éconn aissance de ces troubles, de la culpabilité, du re
de la hon te liée à la stigmatisation sociale des malad
mentales.
Le s études con du ites sur les filières d’accès aux so
des su jets souffran t de troubles psychotiques débuta
m ontrent que le prem ier interlocuteur est le plus s
ven t le gén éra liste, et que la m ajorité des person
consultent au m oins une fois un généraliste dan s l
parcours (1 , 4 , 5). Les résultats pré l im inaires d ’uétude actuellem ent en cou rs en Aquitaine, dans le ca
du réseau régional de recherche en santé publi
INSERM, con firm en t la fréquence é le vée de conta
avec les m édecins gén éral istes dans les psychodébutantes.
Sou s l’impulsion de l’exp érience pilote m ise en pl
en Austral ie par P. McGorry et son équipe, des p
grammes de dépistage précoce sont actuel lem ent
cours de développem ent dans de nombreu x pays eu
péens (Allem agne, Royaum e-Uni, Norvège, Danem a
Suisse, etc.) (3, 7, 12). Sch ématiquement, ces p
gram m es reposent sur la constitution d’un réseau en
un e équipe soigna nte spécialisée dan s les troubles p
chotiques débu tants et les diff érents acteurs de sa
non psychiatres interven an t dan s les filières d’accès
soins, en par ticulier les m édecins généralistes. À no
conn aissan ce, il n ’existe pas encore de program m e
dépistage structuré comparable en France.
COMMENT IDENTIFIER UNE SCHIZOPHRÉNDÉBUTANTE ?L’iden tification pr écoce d’un trouble psychotique détant en m édecine gén érale se heurte à plusieurs o
tacles. Le pre m ier est lié au fait que ces troubles ont u
incidence faible (1 pour 10 000 personnes par an), et
m édecins gén éralistes sont donc rarem ent confron
dans leur prat ique quotidienne à un trouble schi
ph rénique débutant . Le deuxièm e est nettement p
comp lexe. La m ise en évidence de symptôm es prodm iques et psychotiques repose exclusivem ent sur
examen clinique, car on ne dispose à l’heu re a ctue
d’aucu n m arqueu r pa racl inique val ide et fiable.
symptômes prodromiques (encadr é 1) sont aspécifiq
et relativemen t fréquents chez des adolescents de
populat ion gén érale indemnes de troubles psych
triques. S’ils sont isolés, ils ne p euven t donc être u tili
pou r identifier les sujets qui ont un risque de dével
per un trouble psychotique ultérieur . L’iden tification
sujets en ph ase préclinique reste don c actuellemen t
954Tom e 126-17 05-05-2004
PSYCHIATRIE Dé p ista ge d es t rou b les sch iz op h r é niques
1/Symptômes prodromiques les plus fréquentsG Difficultés de concentra tion
GManque de m otivation et d ’énergie
GHumeur dépressive
GTroubles du somm eil
GAnxiétéG Isolem ent social/repli sur soi
GMéfiance
GDétérioration du fonctionn emen t social
G Irritabilité
D’ap r ès r é f. 7.
2/Symptômes psychotiques selon la définition de
l’OMSGHallucinations, que l que soit le mode sensor iel
Idées délirantes
GTroubles m arqués du cours de la pensée et du lan gage
(incoh éren ce, bar rages, néologism es, discours incom -
pr éhen sible) au tres que les troubles liés à un ralentisse-
men t ou un e accélération psychique
GTroubles psychomoteurs m arqués (négativisme, mutisme
ou stupeur , excitation catatonique, attitudes im posées ou
inhabituelles m aintenues pendan t de longues périodes)
au tres qu’un ralentissement ou un e accélération m otrice
GComportement bizarre ou grossièremen t inapproprié (par-
ler ou rire tout seul, avoir des comportem ents incompr é-
hen sibles pour les au tres, perte des barrières sociales…)
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doma ine de la recherche, et aucune
recomm andat ion ne peut ê tre faite
concern an t la pr atique clinique, aussi
bien pour les généralistes que pou r les
psychiatres.
En l’état actuel des conn aissances, le
dépistage des troubles schizophr é-
niques d oit donc se limiter à l’identi-
fication le plus p récoce possible des
sujets présentant des sym ptôm es psy-
chotiques a vérés. On dispose a ctuel-
lement d’instruments standardisés,
qui sont des entretiens diagnostiques
structurés, mais qui, du fait de leur
lourdeu r, ne sont guère u tilisables en
m édecine gén éra le. Il n ’existe aucun
instrum ent spécifique v alidé pour le
dépistage des troubles psychotiquesdébutan ts en m édecine gén éra le (2) ,
comm e il peut en exister par exem ple
pour la dépression. Dans un e étude
conduite en collaboration avec le
Réseau Sentinel le Aquitaine (10),
nou s avons ut i lisé un autoquest ion-
naire (encadr é 3) perm ettant d ’identi-
fier des sym ptôm es psychotiques chez
des sujets de la popu lation gén érale.
Cette étude a démontré que les
patients acceptent dan s leur gran de
majorité de r épondre à des questions
pouvant ê tre a priori considérées
comm e gênan tes ou embar rassantes,
et que le m édecin généraliste pou rrait
donc h ésiter à poser directem ent. Il
est toujours possible de rech ercher
l’existence d’idées déliran tes et d’hal-
lucina tions, si l’on explique à la per-
sonne concern ée que ces questions
font pa rtie de l’examen m édical, et
sont posées de man ière systématique
à toutes les personnes dan s la m êm e
situation. L’au to-questionn aire décrit
précédemment n ’est pas utilisabledans u ne perspective de dépistage au
sens strict du term e, dans le sens où il
n ’existe pas de score seu il perm ettan t
d’iden tifier avec de bon ne s sensibilitéet spécificité un su jet à risque. Cepen-
dan t, les questions peu vent être u tili-
sées dans la prat ique quotidienne,
lorsqu ’il est n écessaire d’explorer la
présence d’id ées dél iran tes dans u n
entretien clinique.
955Tom e 126-17 05-05-2004
PSYCHIATRIE Dé p ista ge d es t rou b les sch iz op h r é niques
3/E.R. Peter et coll. Delusion Inventory (PDI)1
1. « Avez vous déjà eu l’impression que des gens semblaient insinuer des
choses à votre sujet ou tenaient des propos avec un double sens ? »
Non Oui (cocher la réponse de votre choix)
Si non, passer à la question suivante
Si oui, entourer les chiffres qui décrivent le mieux ce que vous ressentez
Cela ne m’angoisse pas 1 2 3 4 5
Cela m’angoisse beaucoup 1 2 3 4 5
Je n’y pense presque jamais 1 2 3 4 5
J’y pense tout le temps 1 2 3 4 5
Je ne crois pas que c’est vrai 1 2 3 4 5
Je suis certain(e) que c’est vrai 1 2 3 4 5
2. « Avez vous déjà eu l’impression que l’on disait à la télé ou que l’on écrivait d
les journaux des choses spécialement pour vous ? »
3. « Avez-vous déjà eu l’impression que certaines personnes n’étaient pas
qu’elles semblaient être ? »
4. « Avez-vous déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à v
nuire ? »
5. « Avez-vous déjà eu l’impression qu’il y avait un complot dirigé contre vous ?
6. « Avez-vous déjà eu l’impression que vous étiez quelqu’un de très important
que vous étiez destiné(e) à devenir quelqu’un de très important ? »
7. « Avez-vous déjà eu l’impression que vous étiez quelqu’un de spécial, hors
commun ? »
8. « Avez-vous déjà eu l’impression que vous étiez tout particulièrement proche
Dieu ? »
9. « Vous est-il déjà arrivé de penser que les gens peuvent communiquer par té
pathie ? »
10. « Avez-vous déjà eu l’impression que des appareils électriques, comme d
ordinateurs, pouvaient influencer à distance vos pensées ? »
11. « Avez-vous déjà eu l’impression d’avoir été d’une certaine manière élu(e) p
Dieu ? »
12. « Est-ce que vous croyez aux pouvoirs de la sorcellerie, au vaudou, ou aux s
ences occultes? »
13. « Est-ce que vous êtes souvent préocupé(e) par l’idée que votre conjoint
puisse être infidèle ? »
14. « Avez-vous déjà eu l’impression d’avoir commis plus de péchés que la plup
des gens ? »15. « Avez-vous déjà eu l’impression que les gens vous regardaient bizarrement
cause de votre apparence ? »
16. « Avez-vous déjà eu l’impression de n’avoir plus aucune pensée dans la tête?
17. « Avez-vous déjà eu l’impression que la fin du monde était proche ? »
18. « Avez-vous déjà eu l’impression d’avoir dans votre tête des pensées que v
ne reconnaissiez pas comme les vôtres ? »
19. « Est-ce que vos pensées ont déjà été si intenses que vous avez craint
d’autres personnes puissent les entendre ? »
20. « Avez-vous déjà eu l’impression d’entendre vos pensées répétées comme p
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L E C O N C O U R S ➔ F O R M A T I O N
SCHIZOPHRÉNIE DÉBUTANTE EN PRATIQUEIl ne s’agit pas ici de donn er u ne con duite à tenir détaillée
face à une personne présentant u ne possible schizo-
ph rénie débutan te, m ais plutôt d’évoquer quelques pièges
diagnostiques et thérapeutiques à éviter.
Ne jamais banaliser l’existence de symptômes psychotiquesSi l’existence de sym ptôm es psychotiques est suspectée àl’exam en clinique ou pa r les informa tions four nies par
les proche s, il ne faut jam ais les bana liser, et éviter les
attitudes attentistes (« wa it and see »). Des idées bizarres
et des compor tements inadaptés ne doivent pas être mis
sur le compte d’une «crise d’adolescence », supposée dis-
para î tre spontaném ent, surtout s’il existe un r etentisse-
m ent psychosocial (repli sur soi, altération d e l’insertion
scolaire et pr ofessionnelle…). En cas de d oute, il est donc
préf érable d’avoir recours par excès à un avis spécialisé,
en ch oisissant de préf érence u n psychiatre qui, de par son
orientation thérapeutique, prend en charge de man ièrerégulière des p atients atteints de trou bles psychotiques.
Ne pasémettre de jugement concernant les idées délirantes
Il est im portant de n e pas ém ettre de jugem ent en terme
de vrai/faux concern an t les idées déliran tes rappor tées
par le patient. Par définition, un e idée déliran te n’est pas
un e erreu r de jugemen t, et n’est donc pas a ccessible à une
argu m entation logique. Une expérience déliran te et ha l-
lucinatoire est vécue comm e réelle par le patient, et cela
m êm e si le degré de con viction p eu t varier. Il fau t donc
tenter de rester neu tre quan d un pa tient exprime un e idée
délirante, en évitant deu x écueils, d’un e part de faire sem-
blant de par tager le délire pou r m ettre en confiance la per-
sonn e (com m ent expliquer ensu ite que ces sym ptôm es
nécessitent u n tra item ent ?), et d’autre pa rt de lui dire que
ses propos n ’ont pas de sens (comm entaire qu’il ou elle a
dé jà eu le plus souvent l’occasion d’enten dre, et qui risque
d’aggraver sa réticence).
Ne pas attribuer l ’apparition de symptômes psychotiquesexclusivement à l’usage de drogues
Si la person ne con som m e des toxiques, tels que le can-
nabis et l’ecstasy, il fau t faire atten tion à ne pa s attribuer
l’appar ition de symptôm es psychotiques exclusivemen t
à ces substances, en p articulier si ces symptômes sont
persistants. La surven ue d ’un épisode psychotique lors
de la consom m ation de toxique r évèle souven t une vul-nérabilité psychotique préexistante et/ou le fait que la per -
sonn e souffran t d’un e schizophrénie débutante peu t uti-
liser des substan ces illicites en a utom édication pour ses
symptômes psychotiques. Les symptôm es psychotiques
doivent êtr e évalu és, et si besoin est traités, indépen-
damm ent de l’existence ou non d’une consomm ation de
substance.
Ne pas donner d’emblée un diagnostic précis
Face à un adolescent ou à un adulte jeun e présentant des
symptôm es psychotiques qui n écessitent un traitem ent,
il est souvent très difficile, mêm e pour les spécialistes
porter d’emblée u n diagnostic précis. Seule l’évolut
perm et le plus souven t de trancher entre les diff ére
types de troub les : trouble psychotique br ef (corresp
dant à la classique « bouff ée déliran te aiguë » des no
graph ies traditionne lles fran çaises), trou bles de l’hum
de type dépressif ou ma niaque avec caractéristiques p
chotiques («man ie délirante »ou «m élancolie délirant
schizophrénie , trou ble sch izo-affectif, trou ble délir
chronique… Du fait de ces incer titudes, il est donc reco
mandé de ne pas donner d’emblée un diagnostic préc
la personne et à son en tourage. C’est dans ce sens que
a plutôt tenda nce à utiliser l’expression «premier épis
psychotique » plutôt que « premier épisode schizoph
nique ».
Repérer si les symptômes psychotiques s’associent ou n
des symptômes thymiques
Indépendamm ent de l’étiquetage dia gnos tique, il esrevan che essentiel de rep érer si les sym ptôm es p
956Tom e 126-17 05-05-2004
PSYCHIATRIE Dé p ista ge d es t rou b les sch iz op h r é niques
I Les mé decins gén éralistes ont un rôleessentiel dans l’identification précoce destroubles psychotiques. Un accès plusrapide à des soins adaptés diminue lesconséquences à court terme de lapsychose non traitée (risque suicidaire,désinsertion, prise de toxique), et pourraiaussi contribuer à améliorer le pronosticà long terme.
I Il ne faut pas hésiter à rechercherl’existence d’idées délirantes etd’hallucinations en posan t des questionsdirectes, en expliquant à la personneconcernée que ces questions font partiede l’examen m édical et sont posées demanière systématique à toutes lespersonn es dans la m êm e situation.
I Des idées bizarres e t descomportements inadaptés ne doivent pasêtre systématiquement mis sur le compted’une « crise d’adolescence », supposéedispara î tre spontanément, surtout s’ilexiste un retentissem ent psychosocial(repli sur soi, altération de l’insertionscolaire et professionnelle…).
I Chez un adolescent consommateur detoxiques, attention à ne pas attribuerl’apparition de symptômes psychotiquesexclusivement à ces substances, enparticulier si ces symptômes sontpersistants.
L ’ e s s e n t i e l
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L E C O N C O U R S ➔ F O R M A T I O N
chotiques s’associent ou non à des symptômes thy-
miques, car la conduite à tenir sera diff érente (par
exem ple, indication d’antidépresseur ou de thy-
m or égulateur).
I l n’y a pas d’indication pour mettre en place en
urgence un traitement antipsychotique spécifiqueLes trai tem ents an tipsychotiques ont u n d é la i
d ’action de plusieurs semaines sur les symp-
tôm es psychotiques, et n’ont qu ’un e action aspé-
cifique d e sédation/an xiolyse au cou rs des deux
à trois prem ières sem aines. S’il est ur gent de tra i-
ter les sym ptôm es tels que anxiété m assive, exci-
tation ou agitation a vec risque de passa ge à l’acte,
par des n eur oleptiques sédatifs ou des ben zo-
diazépines à fortes dose s, il n ’y a pas d ’indication pou r
m ettre en place en ur gence un traitemen t antipsycho-
tique spécifique. Celui-ci peu t être prescrit de m anière
diff érée, une fois que la situa tion d ’urgen ce est contrô-lée.
L’hospit alisat ion est souvent indispensable si le pat ient
refuse tous les soins, et /ou s’il est socialement isoléL’identificat ion pr écoce d ’un t rouble psychot ique a
pou r objectif de favoriser la mise en place d’un trai te-
m ent en am bulatoire. On peut éviter ain si le recour s
à l’hospi ta l isa t ion sous cont ra inte en urgen ce, dans
une ambiance souvent dramat ique, comme mode de
prem ier contact avec les soins p sychiatriques, et am é-
l iorer l’adh ésion ul tér ieure a ux soins. L’hospitalisa-
tion est souven t ind ispensable si le patient refuse tous
les soins, et/ou s’il est socialem ent isolé, en recouran t
au besoin à un e h ospital isat ion sous contrainte (h os-
pitalisation à l a demande d ’un tiers, voire hospitalisa-
tion d ’office).
CONCLUSIONLes généralistes sont des acteurs clés dans l’éducation àla santé des personn es de la population généra le. La lutte
contre la stigma tisation sociale de la ma ladie men tale en
général, et des troubles psychotiques en particulier, est
actuel lement reconnu e comm e un e priorité de santépublique par l’OMS. Les généralistes ont un rôle central
à jouer dan s cette lutte, en transm ettant au grand public
des inform ations en accord avec les données actuelles dela littérature sur ces troubles, et des représentations n on
stigma tisan tes pour les patients et les mem bres de leur
famille. I 4 0 8 2 7 6
A U T E U R S H. Verd ou x , PU-PH, service univ ersitaire de psych iat rie et EA 3676, IFRde sant é publique, A. Cougnard, Dr é pid é m iol., EA 3676, IFR de sant é pu bliqu e
Universit é Victor Segalen, Bordeaux -2, hô pital Ch arles Perrens,121, rue de la Bé chade, 33076 Bordeaux cedex E-mail : [email protected]
Rem erciem ent sCe travail a é t é effectué dan s le cadre du r é seau r é gional INSERM drecherche en sant é publique «Trou bles psychotiques d é butants:incidence, filières d ’accès aux soins et é valuation de la faisabilit é de
program m es de d é pistage pr é coce ».
R É F É R E N C E S1. Cole E, Leavey G, King M et coll. Pathw ays to care for patients w first episod e for psychosis. A com pa rison of eth nic group s. Br JPsychiatry 1995 ; 167 : 770-776.2. Cougn ard A , Salmi R , Verdou x H. A d ecade of debate on early
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957Tom e 126-17 05-05-2004
PSYCHIATRIE Dé p ista ge d es t rou b les sch iz op h r é niques
Ce livre fait le point sur l’état de l
recherche dan s la génétique d e la sch izo
ph rénie. L’existence d’un e concentratio
fam iliale de la schizophr énie est classique
men t admise, mais aucun gène majeur n
peut être im pliqué. Il s’agit don c probable
ment d’un e tran smission m ultifactoriel
seuil. Pour en savoir plus su r l’épidémiolo
gie, le mode de tran sm ission, les gènes sus
pectés, l’influen ce de l’environnem ent et l
recherche de ma rqueurs de vulnérabilitéon peu t se plonger da ns ce petit ouvra ge, dont le lan
gage est très accessible.
C h . P