Upload
gauvain-diaz
View
109
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Dépression de l’enfant,de l’adolescent
Suicide et tentative de suicide
Dépression de l’enfant
Longtemps méconnue
Polymorphisme des symptômes
Difficilement concevable par les adultes
Epidémiologie
Prévalence plus faible que chez les adultes et les adolescents.
Symptomatologie
Tristesse, douleur morale et ennui: retrait, repli sur soi
Anhédonie: désintérêt, désinvestissement des jeux
Troubles moteurs: Ralentissement psycho-moteur: intermittent
Sagesse excessive, indifférence
Difficulté globale des apprentissages → Echec scolaire
Troubles du comportementPlus bruyants, souvent au 1er plan
Masquent ou luttent contre les symptômes dépressif
Culpabilité, anxiété
A noter…
Plainte rare Notion d’«équivalent dépressif »
Accompagne ou masque la dépression
Troubles du sommeil, TCA, énurésie, encoprésie,…
Plus l’enfant grandit, plus le tableau devient typique
Trouble bipolaire discuté
Facteurs favorisants
Séparations précoces et répétées
Carences, incohérences affectives→ Difficulté à construire des représentations psychiques
stables sur lesquelles s’appuyer.
Dépression maternelle
Place du père Attentes familiales
« trop de pression »
Evolution
Continuité avec l’âge adulte?
Beaucoup de variables:
Structure de l’enfant, étayage, traitement, évènements de vie…
Prévention
Guider les parents qui ont des difficultés relationnelles avec leurs enfants
Eviter, si possible, les séparations précoces et répétées et non préparées
Formation des soignants
Traitement
Avis pédopsychiatrique Psychothérapie
Individuelle avec PEC des parentsAcceptation des parents → empathie → reprise de la confiance en lui de l’enfant → travail psychique possible
Si déni de la dépression, trop de défensesEvaluer nécessité d’une séparation avec placementPrise en charge institutionnelle, HDJ
Si besoin… Antidépresseur Symptômes sévère, proches de ceux de l’adulte,
risque suicidaire élevé
Dépression de l’adolescent
Normale ou pathologique…?
Epidémiologie
Selon les études, donc selon les critères diagnostiques:
de 4 à 40%!
Prédominance féminine
2 à 5 fois plus fréquente que la dépression de l’enfant
Symptomatologie Syndrome dépressif classique:
Ralentissement psycho-moteur, bradypsychie Anhédonie, repli sur soi Humeur dépressive, irritabilité:
douleur morale: tristesse, autodévalorisation
vision négative: de soi, du monde, de l’avenir
Symptômes physiques:
anorexie, asthénie, troubles du sommeil, de la mémoire, de la concentration
Idées suicidaires, anxiété Durée supérieure à 15 jours
A noter…
Plus souvent excitation que RPM ou levée transitoire de l’inhibition motrice
Irritabilité plus fréquente que l’humeur dépressive
Fluctuation de la symptomatologie L’ado dit rarement qu’il est triste ou
déprimé mais « qu’il en a marre », « qu’il s’ennuie », qu’il a la tête vide ».
Symptomatologie Dépressivité, morosité des adolescents (30%)
Ennui, qui s’accompagne souvent d’inhibition affective, motrice, intellectuelle. Fait écran aux conflits internes
Absence d’intérêt Sentiment de vide
Intermittence et fluctuation de ces états +++
Maintient l’adolescent sur une ligne de crête, dans un état de désinvestissement mais en même temps prêt à investir quelque chose. Dans un état d’attente.
N’appartient pas au pathologique mais peut y mener.
Symptomatologie
Dépressions masquées Plaintes somatiques:
Asthénie, hypochondrie aiguë
Troubles du comportement:Violence, fugue, vol, TCA,
clowneries,toxicomanie,TS, mises en danger répétées
Inhibition Restriction des champs d’intérêts, calme,
retrait
Symptomatologie
Dépressions dans le cadre d’autres affections: Pathologie organique aiguë Entrée dans la schizophrénie
Etiologies
Génétique Construction personnelle:
Discontinuité, deuil, dépression maternelle, séparation…
→ Fragilise la stabilité psychique donc favorise la dépendance
Evènements, environnementPerte: d’un parent, séparation, départ frère/sœur
Dépression parentale, alcoolisme parental
Difficultés dans les liens familiaux
Comorbidités
Trouble anxieux Trouble des conduites, toxicomanie,
TCA Hyperactivité Tentatives de suicide
Psychopathologie
« Il n’y a pas d’adolescence normale sans dépression, ou plus correctement, sans moments dépressifs, liés aux sentiments de pertes. »
Ladame F., 1981
Psychopathologie
L’adolescent doit se séparer de ses parents tout en s’appropriant un partie de ce qui vient d’eux.
Adolescence: 2ème étape du processus de séparation/individuation.
Problématique de dépendance/autonomie
Psychopathologie
Aux prises avec une double menace:
Sa fragilité : Mise à l’épreuve de son monde interne et de la qualité de ses premières relations et intériorisations.
Risques à s’ouvrir au monde extérieur, à remanier les relations aux parents.
Se risquer dans la relation à l’autre, se risquer à être dépendant.
Psychopathologie
Il est difficile pour l’adolescent d’être massivement impliqué dans les bouleversements émotionnels qui l’agitent et de les penser simultanément.
Souffrance souvent non reconnue qui s’exprime par l’agir, le retrait ou la plainte:
Equivalents dépressifs ou
Défenses contre la dépression
Psychopathologie
La dépression clinique n’apparaît qu’en cas d’échec d’élaboration de cette double menace, et témoigne encore d’une capacité de défense, celle de construire et de maintenir ce type de réponse et éviter la désorganisation psychotique.
Approche socioculturelle
Avant, les adolescents évoluaient dans un cadre plus rigide mais qui avait un effet de contenance.
Actuellement, les adolescents ont une plus grande liberté, sont moins encadrés. Cette plus grande liberté n’est pas forcément facile à assumer et pourrait contribuer au développement d’affects dépressifs.
Traitement
Consultations d’évaluation:Souvent le premier espace pour parler de son monde
intérieur sans être pris dans une relation d’autorité type parents-enfant.
Mobilise les interactions familiales.
Ces entretiens peuvent avoir un effet thérapeutique.
Ils peuvent aboutir à une proposition de prise en charge, souvent multifocale ( qui évite un mouvement transférentiel trop massif en déployant les investissements sur plusieurs personnes).
Traitement de première intention
Psychothérapie (individuelle, de groupe, à médiation…)
Permet à l’ado de retrouver un rôle actif et de réutiliser sa pensée.
Permet une nouvelle figure d’identification.
Renforce son monde intérieur par la considération de celui-ci par le thérapeute.
Motive ses désirs vers l’autre dans lesquels l’adolescent peut se retrouver sans se perdre.
Attention! Trouver la bonne distance relationnelle:Ni séduction/ Ni intrusion
Anticiper sa demande sans lui retirer sa maîtrise
Traitement de première intention
Place de la famille: FONDAMENTALEEntretiens réguliers qui permettent d’évaluer les relations
familiales et de repérer la capacité des parents à se mobiliser et à aider leur adolescent souffrant.
Nécessité d’établir un climat d’acceptation thérapeutiqueL’aide apportée aux parents sur un temps différencié
(entretiens parentaux, groupe de parents) est très importante mais pas toujours réalisable…
Attention! Le thérapeute ne doit pas se situer en meilleur parent face à des parents réels
Traitement de deuxième intention
Antidépresseurs
En théorie, pas d’AMM
Mais parfois utiles en 2ème intention ou si EDM sévère avec abord relationnel entravé.
ISRS après évaluation+++ (donc sans urgence)
et surveillance étroite (risque d’apparition d’un comportement hostile ou suicidaire en début de traitement)
Hospitalisation?
Rarement quand l’adolescent est seulement déprimé
Mais peut être nécessaire en fonction:
Du contexte familial ou social
Des risques de passage à l’acte hétéro- ou autoagressifs
Des difficultés prévisionnels e l’observance thérapeutique
Hospitalisation
Si l’hospitalisation est nécessaire:Lieu conçu pour les ados, avec du personnel
habitué à recevoir cette population particulière.
Si possible préparée en amont. Elle n’est qu’une étape dans la prise en charge.
Adapter la durée en fonction du contexte. Attention au risque de désinsertion sociale,
penser à la rescolarisations, aux relations avec les parents.
Hospitalisation
Le rôles des soignants est d’être disponible, tolérant mais sans être complaisant. C’est dans ce contexte qu’il est possible de créer un espace contenant et de restaurer les limites que les adolescents distinguent mal.
L’institution peut être utilisée comme un lieu de médiation, en aidant à instaurer un espace psychique pour les adolescents trop facilement dans l’agir et la difficulté de mentalisation.
Hospitalisation
Un service soignant, et à fortiori accueillant des adolescents, doit s’efforcer d’être un lieu d’échanges relationnels intenses: échanges avec les soignants, avec les pairs et entre soignants.
Suicide et tentative de suicide
Epidémiologie Problématique de l’ado plus que de l’enfant.
Puberté: attaque du corps
1995: 802 décès par suicide chez les 15-24 ansimprécisions, sous-estimation+++ (TS)
2ème cause de mortalité, derrière les AVPAVP: équivalents suicidaires?
TS: Beaucoup plus de filles (x 2 à 4)Suicide: Beaucoup plus de garçons
♂: 1 DC pour 22 TS, ♀: 1 DC pour 160 TS
TS: >90% médicaments (50% de psychotropes) →Responsabilité médicale Suicide: pendaison, arme à feux, intoxication, noyade
Augmentation du nombre des gestes suicidaires ces 30 dernières années alors que les conditions de vie s’améliorent.Paradoxe?
Facteurs de risque suicidaires Conditions de vie: entourage = étayage
Familiales: mésentente, isolement, indisponibilité psychique, ATCD psy (TS, OH)
2 types de famille: tout se joue dans l’acte évitement de toute tension
Scolaires, amicales: échec, séparation Traumatismes: ATCD de perte, séparation, discontinuité
Violences physiques ou sexuelles Evènements de vie: souvent banals
entraîne rejet et humiliation Association à la dépression, dépressivité, mais 85% d’ados suicidants indemnes de
pathologie psychiatrique.
Psychopathologie
Difficultés dans la résolution de ces problèmes, réponses figées, non adaptées.
Sentiment d’impuissance, donc de dépendance.
Réduction des options dans la conscience à la seule possibilité de mort.Seule solution ACTIVE pour échapper à cette dépendance.
Traitement
1er temps: MEDICAL Puis, quand le patient est stable dur le plan
médical,évaluer nécessité d’une HOSPITALISATION en pédopsychiatrie ou pédiatrie.
Mise à l’écart Traiter la crise, avec l’entourage Orienter la prise en charge (individuelle, familiale,…)
Qualité du relais+++
Prévention
Un ado s’adresse rarement directement au « monde psy »
Formation dans les écoles: Professeurs Elèves: les aider à transmettre leurs inquiétudes
Formations des professionnels de santéMédecins généralistes, spécialistes, infirmiers
Un bon réseau entre les soignants = soutien psychique de qualité pour l’ado
Prévention
Réduction de l’accessibilité aux moyens du suicide
Armes Médicaments
Prévention
Reconnaître un ado en souffrance Toute allusion au suicide doit être relevée
Ce n’est pas parce qu’ils en parlent qu’ils ne le feront pas +++
Changements d’attitude: Isolement, chute des résultats scolaires,toxicomanie, prise de risques, laisser aller dans l’apparence, provocations, plaintes somatiques
Ne pas hésiter à poser la question sur la présence d’idées suicidaires +++
Prévention
Un adolescent en souffrance demande que l’on se préoccupe de lui et cela reste vrai, même s’il dit le contraire.