Dépression: perspectives en recherche

techniques et applications thérapeutiques

M.Bacconnier, CCA SHU de psychiatrie du Pr Senon

CH Henri Laborit, Poitiers

Neurobiologie des émotions

• Organisation horizontale et verticale• 3 niveaux d’organisation verticale:

- cerveau reptilien: fonctionnement neurovégétatif et réflexe

- cerveau limbique: pulsions élémentaires, émotions

- néocortex: fonctions dites « supérieures »

Neurobiologie des émotions (2)

SSSYSTEME LIMBIQUE

Neurobiologie des émotions (3)

Neurobiologie des émotions (4)

Neurobiologie des émotions (5)

• Double nature du message: chimique et électrique.

• Encodage spatial et temporel du message• Structures modulatrices• Structures intégratives: notion d’interactivité• En somme: message complexe à plusieurs

niveaux

Implications thérapeutiques

• Rôle des molécules chimiques (médicaments) dans la modulation de la neurotransmission

• Intérêt de stimulations directes:

- Néocorticales: les rTMS

- Limbiques et basales: les Stimulations cérébrales profondes

rTMS: Historique

Galvani (1783): l’électricité animale Oersted (1820), Faraday (1831):

l’électromagnétisme D’Arsonval (1896): phosphènes. Barker (1985): « Non-invasive magnetic

stimulation of human motor cortex ». Bickford (1987): élévation thymique

transitoire suite à une stimulation du cortex moteur.

Pascual-leone (1996): CPFDLG Hz

rTMS: Principe-1

Repose sur la Loi d’induction mutuelle de Faraday: un champ magnétique variable engendre un champ électrique dans un circuit fermé, et réciproquement.

rTMS: Principe-2

Application d ’un champ magnétique (1,5-2T) hautement focalisé transmis verticalement par une bobine posée sur le scalp en un point déterminé, induisant un courant horizontal secondaire qui stimule les neurones sous corticaux, et associés par dépolarisation au niveau de la substance blanche.

rTMS en image

rTMS: Effet physiologique: modulation cérébrale

Stimulation brèves: effet fugace Nécessité de stimulations répétitives (trains

d’impulsions séparés par des intervalles) pour un effet plus stable dans le temps:

• Les fréquences >3Hz ont un effet excitateur sur le cortex cible: Long Term Potentiation

• Les fréquences <1Hz ont un effet inhibiteur: Long Term Depression

rTMS:Technique « classique » de positionnement de la sonde

Localisation empirique à partir de repères anatomiques externes (nasion, vertex, tragus….)

Selon systême 10-20 EEG

rTMS: La neuronavigation

rTMS: Avantages

Non invasif Innocuité Indolore Ambulatoire Pas d’anesthésie

rTMS: Effets secondaires

Céphalées et cervicalgies (12-23%) Bourdonnements d’oreilles Inconfort et crispation sur le site de

stimulation et muscles faciaux Nausées Crise d’épilepsie (exceptionnelle:1/100000):

intensité, fréquence (>20Hz), intervalle inter-trains= recommandations de Wassermann

rTMS: Contre-indications

Contre-indications formelles :– Pacemaker

– Clips métalliques, stents, ou autres implants électroniques

– Hypertension intracrânienne

Contre-indications relatives :– Traumatismes crâniens.

– Comitialité

De principe: grossesse

rTMS en pratique: déroulement d’une séance

1. Recherche du seuil moteur: Intensité minimale du champ magnétique qui provoque une réponse motrice, reflet de l’excitabilité corticale propre du patient. Clinique ou EMG (50 µV).

L’intensité de la

stimulation sera calculée

en pourcentage du

seuil moteur

En pratique: déroulement d’une séance (2)

2- Calibrage de la neuronavigation

3- Séance de stimulation:• Plusieurs trains de 30 sec à 5 min séparés par des

intervalles libres.• Durée d’une séance de 5 min à 1 heure• Dans la plupart des protocoles en psychiatrie, cinq séances

par semaines, en général pendant 4 semaines

rTMS et dépression

500 études publiées, 25 contrôlées versus placebo, 8 méta-analyses: 7 mettent en évidence une efficacité antidépressive modérée mais significative à 4 semaines.

Seule étude à grande échelle, O’Reardon et al. 2007: résultats significatifs mais décevants.

PHRC 2007, E.Poulet: Évaluer la supériorité de l’association rTMS basse fréquence +Venlafaxine vs Venlafaxine seule.

=Inclusion de patients dépressif sans trouble comorbide après échec d’au moins un traitement antidépresseur bien conduit (hors Effexor®).

Stimulations cérébrales profondes

• Exceptionnel: PHRC• Intervention neurochirurgicale et suivi

pluridisciplinaire• Cibles limbiques profondes (striatum ventral)• Pose d’implants cérébraux bilatéraux et d’un

stimulateur type pacemaker• Technique invasive réservée aux cas

sévères et résistants

Merci de votre attention