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Déroulement Déroulement pratique d’une pratique d’une séance TAVI séance TAVI Pr Gilles Grollier Pr Gilles Grollier Dr Ziad Dahdouh Dr Ziad Dahdouh CHU de Caen FRANCE CHU de Caen FRANCE Département de cardiologie Département de cardiologie interventionnelle interventionnelle

Déroulement pratique d’une séance TAVI

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Déroulement pratique d’une séance TAVI. Pr Gilles Grollier Dr Ziad Dahdouh CHU de Caen FRANCE Département de cardiologie interventionnelle. TAVI. Expérience Caennaise. 86 TAVI. TAVI CHU de Caen Juin 2010 - Mai 2012. 68% Fémorale 30% Apicale 2 % Trans -aortique. DC Total. - PowerPoint PPT Presentation

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Déroulement pratique Déroulement pratique d’une séance TAVId’une séance TAVI

Pr Gilles GrollierPr Gilles GrollierDr Ziad DahdouhDr Ziad DahdouhCHU de Caen FRANCECHU de Caen FRANCE

Département de cardiologie interventionnelleDépartement de cardiologie interventionnelle

TAVI

Expérience Expérience CaennaiseCaennaise

TAVI CHU de CaenTAVI CHU de CaenJuin 2010 - Mai 2012 Juin 2010 - Mai 2012

68% 68% FémoraleFémorale30% 30% ApicaleApicale2 % 2 % Trans-aortiqueTrans-aortique

86 86 TAVITAVI

MortalitéMortalité

4 Apicales4 Apicales3 Fémorales 3 Fémorales = 5.3 % vs 8.5 % (France 2)= 5.3 % vs 8.5 % (France 2)

2 Trans aortiques2 Trans aortiques

DC Phase hospitalièreDC Phase hospitalière

DC TotalDC Total

15/8615/86

17.4%17.4%

Comment ponctionner l’artère Comment ponctionner l’artère fémorale?fémorale?

Comment franchir Comment franchir un orifice aortique un orifice aortique

par voie rétrograde ? par voie rétrograde ?

Techniques variablesTechniques variables

• Guides souples ou rigigesGuides souples ou rigiges• Pig-tail, amplatz, Judkins rightPig-tail, amplatz, Judkins right

• L’importance est de franchir….L’importance est de franchir….

Ce que je faisCe que je fais

• Amplatz AL1 ou plusAmplatz AL1 ou plus• Guide droit “normal”Guide droit “normal”

Stimulation Stimulation ventriculaire rapide ventriculaire rapide

et TAVIet TAVI

Intérêt de la SV rapideIntérêt de la SV rapide

• Difficulté d’un bon positionnement de la Difficulté d’un bon positionnement de la valve ou du ballon en raison des battements valve ou du ballon en raison des battements cardiaquescardiaques

• Eviter le mauvais positionnement de la valve Eviter le mauvais positionnement de la valve et la migration valvulaire (aorte ou VG)et la migration valvulaire (aorte ou VG)

• SV rapide entraîne:SV rapide entraîne:– ↓ ↓ du débit et des mouvements cardiaquesdu débit et des mouvements cardiaques– ↓ ↓ du débit transvalvulairedu débit transvalvulaire

Modalités de la SV rapideModalités de la SV rapide

• Mise en place d’une SEES par voie veineuse Mise en place d’une SEES par voie veineuse dans le VDdans le VD

• Mode « stimulation atrial rapide » : fréquence Mode « stimulation atrial rapide » : fréquence de 200 à 220/min (capture 1/1) avec chute de de 200 à 220/min (capture 1/1) avec chute de la PAS < 50 mm Hgla PAS < 50 mm Hg

• Indications:Indications:– Valvuloplastie aortique au ballonValvuloplastie aortique au ballon– Positionnement de la valve avant implantationPositionnement de la valve avant implantation– Déploiement de la valveDéploiement de la valve

Complications de la SV rapideComplications de la SV rapide

• Troubles du rythme : TV (overdrive ou CEE) ou Troubles du rythme : TV (overdrive ou CEE) ou FV (CEE)FV (CEE)

• Troubles hémodynamiques notamment en cas Troubles hémodynamiques notamment en cas de mauvais VG. Attendre la remontée de la de mauvais VG. Attendre la remontée de la PAS entre les séances de stimulation +++PAS entre les séances de stimulation +++

• SEES (tamponnade, rupture veineuse et SEES (tamponnade, rupture veineuse et hématome rétropéritonéal) hématome rétropéritonéal)

Trucs et astucesTrucs et astuces• En cas de difficulté de mise en place de la SEES ou d’instabilité, prendre En cas de difficulté de mise en place de la SEES ou d’instabilité, prendre

un désilet de Mullins +++un désilet de Mullins +++

• En cas de dysfonction VG majeure, stimulation à 130 à 150/mn parfois En cas de dysfonction VG majeure, stimulation à 130 à 150/mn parfois suffisante et mieux toléréesuffisante et mieux tolérée

• Refaire tests de stimulation avant déploiement de la valve +++ Refaire tests de stimulation avant déploiement de la valve +++

• Bonne coordination des séquences par l’opérateur principal: Bonne coordination des séquences par l’opérateur principal: « stimulation-déploiement-dégonflage-fin de stimulation » lors du « stimulation-déploiement-dégonflage-fin de stimulation » lors du déploiement de la valvedéploiement de la valve

Choix de la taille du Choix de la taille du ballonballon

• • Scientifique : mesure de l’anneau Scientifique : mesure de l’anneau à l’ETT (parfois difficile, CT scan…)à l’ETT (parfois difficile, CT scan…)

• • ArbitraireArbitraire

• • patient petite taille : 20mmpatient petite taille : 20mm

• • patient taille normale : 23mmpatient taille normale : 23mm

Comment Comment dilater unedilater une

valve aortiquevalve aortiquesténotique ?sténotique ?

• • Positionnement du ballon en Positionnement du ballon en regard des calcificationsregard des calcifications

• • Démarrer la stimulationDémarrer la stimulation

• • Dès que la PA#50mmHg Dès que la PA#50mmHg commencer l’inflationcommencer l’inflation

• • Dès que l’empreinte a disparu, Dès que l’empreinte a disparu, dégonflement, arrêt de la dégonflement, arrêt de la

stimulation, retrait du ballon stimulation, retrait du ballon

de la valve en laissant le de la valve en laissant le

guide en place !guide en place !

• • Appréciation du résultat Appréciation du résultat hémodynamiquehémodynamique

• • Diminution du gradient >50% Diminution du gradient >50% (pour la même pression aortique)(pour la même pression aortique)

• • Si insuffisantSi insuffisant

• • 22ème ème inflationinflation

• • Ballon de taille supérieure Ballon de taille supérieure

(attention)(attention)

• • Salle de cathétérismeSalle de cathétérisme

• • 2 têtes de pression2 têtes de pression

• • 2 médecins seniors2 médecins seniors

• • Vérifier défibrillateurVérifier défibrillateur

• • Vérifier le PM externe (sortie stim Vérifier le PM externe (sortie stim auriculaire)auriculaire)

• • Vérification de la stimulation Vérification de la stimulation rapiderapide

• • commencer à 180-200/mncommencer à 180-200/mn

• • chute de la PAO < 40mmHGchute de la PAO < 40mmHG

• • si PAO > 40mmHg, augmenter la si PAO > 40mmHg, augmenter la fréquencefréquence

Quelques Quelques complications rares… complications rares…

mais fatalesmais fatales

Femme de 90 ans: RAC serrée + IA grade 3Femme de 90 ans: RAC serrée + IA grade 3

Valvuloplastie au ballonValvuloplastie au ballon

Positionnement de la valvePositionnement de la valve

Inflation de la valveInflation de la valve

Hypotension + Bradycardie sévèresHypotension + Bradycardie sévères

• Diagnostics possibles ?Diagnostics possibles ?• Occlusion coronaire ?Occlusion coronaire ?• Fuite aortique massive ?Fuite aortique massive ?• Tamponnade ? Tamponnade ? • Rupture de l’anneau ?Rupture de l’anneau ?• Rupture de l’aorte ?Rupture de l’aorte ?• Rupture de la fourche ilio-fémorale ?Rupture de la fourche ilio-fémorale ?

Vérification de la fourche ilio-fémoraleVérification de la fourche ilio-fémorale

Occlusion du TC ?Occlusion du TC ?

Occlusion de la CD ?Occlusion de la CD ?

Impossible de cathétériser la CDImpossible de cathétériser la CD

Valve fonctionnelle mais Valve fonctionnelle mais DC sur table DC sur table ! !

Femme de 86 ans : RAC serré Femme de 86 ans : RAC serré Valvuloplastie au ballonValvuloplastie au ballon

IA massiveIA massive

Positionnement + InflationPositionnement + Inflation

Choc… Causes ??? Pas d’IA importante post TAVIChoc… Causes ??? Pas d’IA importante post TAVIEcho: hématome médiastinalEcho: hématome médiastinal

Rupture de l’isthme aortique !!!!Rupture de l’isthme aortique !!!!

Femme de 86 ans : RAC serréFemme de 86 ans : RAC serréPositionnement de la valvePositionnement de la valve

Montée de la valveMontée de la valve

Migration vers l’aorte Attention : Migration vers l’aorte Attention : Guide en place Guide en place !!!!!!!!

Valve fonctionnelle mais dans l’aorte ascendante. loin des TABCValve fonctionnelle mais dans l’aorte ascendante. loin des TABC

Tentatives pour la récupérer ... Tentatives pour la récupérer ... EchecEchec

Impaction de la valve et … Impaction de la valve et … chirurgiechirurgie

Homme de 76 ans : RAC serré Homme de 76 ans : RAC serré TAVI en placeTAVI en place

Rupture ilio-fémorale Rupture ilio-fémorale

Stents couvertsStents couverts

Femme de 88 ans : RAC serréFemme de 88 ans : RAC serré

Valvuloplastie au BallonValvuloplastie au BallonBourgeon calcaire Sinus de Valsalva sans obstruction du TCBourgeon calcaire Sinus de Valsalva sans obstruction du TC

Inflation de la valveInflation de la valve

Choc… ETT : tamponnadeChoc… ETT : tamponnadeRupture de l’anneauRupture de l’anneau