DES TENDANCES DE FOND AUX MOUVEMENTS DE COURT TERME · Point de conjoncture n° 14 – Juin 2003 Page 6 Les éléments disponibles sur les dépenses remboursées au cours des mois

Point de conjoncture n° 14 – Juin 2003 Page 1

CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIESDirection des Statistiques et des Etudes

DES TENDANCES DE FOND AUXMOUVEMENTS DE COURT TERME

POINT DE CONJONCTUREJUIN 2003

N° 14


EN BREF…….

• Le mois de janvier 2003 apparaît comme un mois de faible consommation tandis qu’uneépidémie d’ampleur modérée, confirmée par une consommation de médicaments et une activitédes généralistes un peu plus soutenues, a entraîné une consommation plus importante au coursdu mois de février 2003. Sur cette même période, les autres postes de consommation ont évoluéà un rythme proche de celui de la fin de l’année 2002, ce qui indique que la croissance, au totalplutôt modérée, au cours des deux premiers mois de l’année 2003 s’explique principalement pardes effets conjoncturels. Les épisodes épidémiques habituels en cette période de l'annéen’ont pas seulement été tardifs, ils ont été également de faible ampleur. ce qui a minoréquelque peu la croissance des soins dispensés au cours du premier trimestre.

Le niveau atteint au mois de mars 2003 paraît se situer dans le prolongement d’unetendance proche de celle de la fin de l’année 2002 pour l’ensemble des postes deconsommation. Ainsi, la croissance de la consommation de soins de ville se poursuivrait surun rythme proche de celui de l’année 2002.

• La mise en place des congés de paternité date du début de l’année 2002. Le profil des pèresqui en bénéficient peut être précisé aujourd’hui. Le revenu et la catégorie socio-professionnelleinfluent sur la décision de prendre ce congé et de bénéficier de l’intégralité des onze joursprévus à cet effet : les catégories les plus aisées ont un peu moins recours à ces dispositions. Cescongés sont en général pris rapidement après la naissance de l’enfant : la moitié d’entre eux estprise dans les deux semaines qui suivent.

Répartition des pères suivant le nombre de jours séparantla naissance de l’enfant et le début du congé de paternité

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0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99

Nombre de jours

• L’anniversaire de l’accord conclu entre les caisses d’assurance maladie et les syndicatsreprésentatifs des médecins le 5 juin 2002 est l’occasion de faire un point d’étape surl’évolution des comportements des médecins généralistes en matière de consultations ou devisites.

Les données disponibles confirment que l’on se trouve bien en face d’un mouvement quasi-général de baisse du nombre des visites effectuées par les médecins généralistes : 90 % d’entreeux ont recentré leur activité sur les consultations. Toutefois, ce changement de comportementconcerne beaucoup moins les médecins soignant des personnes atteintes d’une affection delongue durée (ALD). Ces médecins consacrent désormais presque la moitié de leurs visites à cespatients.


SOMMAIRE

Pages

EN BREF…

DES TENDANCES DE FOND AUX MOUVEMENTS DE COURT TERME

I. UN APERÇU DE LA CONJONCTURE RECENTE

La tendance des tout derniers mois……………………………………………………….. 5

II. COUPS DE PROJECTEUR

Quel est le profil des pères bénéficiaires des congés de paternité ? ................................... 9

Quels sont les médecins généralistes qui ont réduit le plus le nombre de leurs visites ? ... 14

ANNEXE : Classification des généralistes .......................................................................................... 20


UN APERÇU DE LA CONJONCTURE RECENTE

La tendance des tout derniers mois


LA TENDANCE DES TOUT DERNIERS MOIS

La consommation de soins de ville au cours du premier trimestre 2003

La consommation de soins de ville au cours du premier trimestre 2003 est maintenant bien connue autravers des remboursements opérés par les caisses du régime général jusqu’en mai 2003.

Le mois de janvier 2003 apparaît comme un mois de faible consommation tandis qu’une épidémied’ampleur modérée, confirmée par une consommation de médicaments et une activité des généralistesun peu plus soutenues, a entraîné une consommation plus importante au cours du mois de février 2003.Sur cette même période, les autres postes de consommation ont évolué à un rythme proche de celui dela fin de l’année 2002, ce qui indique que la croissance, au total plutôt modérée, au cours des deuxpremiers mois de l’année 2003 s’explique principalement par des effets conjoncturels. Les épisodesépidémiques habituels en cette période de l'année n’ont pas seulement été tardifs, ils ont été égalementde faible ampleur, ce qui a minoré quelque peu la croissance des soins dispensés au cours du premiertrimestre.

Le niveau atteint au mois de mars 2003 paraît se situer dans le prolongement d’une tendance proche decelle de la fin de l’année 2002 pour l’ensemble des postes de consommation, ce que semblentconfirmer les projections faites ici pour le deuxième trimestre 2003. Ainsi, la croissance de laconsommation de soins de ville se poursuivrait sur un rythme proche de celui de l’année 2002.

L’évolution trimestrielle des soins de ville et des dépenses déléguéesentre le début de l’année 2002 et le premier semestre de l’année 2003

2002T1 2002T2 2002T3 2002T4 (réalisation)2003T1

(estimation)2003T2

(projection)soins de ville - valeur 2,2% 2,1% 2,6% 2,4% 0,6% 2,3% - volume 1,8% 1,6% 1,4% 2,2% 0,5% 2,1%dépenses déléguées - valeur 2,0% 1,9% 3,7% 2,3% 1,2% 1,2% - volume 1,0% 1,2% 1,5% 2,0% 1,1% 0,8%


Les éléments disponibles sur les dépenses rembourséesau cours des mois les plus récents

Le niveau des remboursements du mois de mai 2003 parait en net recul par rapport au mois précédent.Cependant, la configuration particulière de ce mois (le nombre important de « ponts ») peut suffire àexpliquer ce recul. En effet, la présence de deux jeudis fériés a pu entraîner un niveau de liquidationplus faible les vendredis suivants. Au total, les éléments disponibles au travers des remboursementsdes deux derniers mois ne permettent pas d’envisager une modification notable de la croissance de laconsommation.

Les dépenses de soins de ville relevant du risque maladieen mois de remboursements (base 100 en janvier 1990)

135

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205

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mai-00 mai-01 mai-02 mai-03

: CVS-CJO : Tendance (indicateur conjoncturel)


La croissance en volume des principaux postes de consommation de soins de ville

SOINS DE VILLE (mois de soins) : séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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DEPENSES DELEGUEES (mois de soins) : séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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Honoraires des spécialistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

Honoraires des généralistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

Analyses médicales en mois de soinsséries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

Médicaments en mois de soins séries en volume- base 100 : moyenne 1998

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Honoraires des Infirmières en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

INDEMNITES JOURNALIERES en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO


COUPS DE PROJECTEUR

Quel est le profil des pères bénéficiaires des congés de paternité ?

Quels sont les médecins généralistes qui ont réduit le plus le nombre deleurs visites ?


QUEL EST LE PROFIL DES PERES BENEFICIAIRESDES CONGES DE PATERNITE ?

A la demande des ministères des Affaires Sociales, de la Santé et de la Famille, dans le cadre de la conférencesur la famille qui s’est tenue le 29 avril 2003, les caisses primaires du régime général ont, avec les organismesdes deux autres principaux régimes d’assurance maladie (le régime agricole et celui des travailleursindépendants), réalisé dans un délai très court une enquête sur dossiers, afin de connaître les principalescaractéristiques des premiers bénéficiaires des congés de paternité, mis en place au début de l’année 2002. Enattendant une publication commune des résultats de ces enquêtes, les développements qui suivent sont consacrésà une première présentation des principaux résultats de l’enquête réalisée par le régime général.

Le congé de paternité a été mis en place le 1er janvier 2002. Il offre la possibilité aux nouveaux pèresde bénéficier d’un congé d’une durée de onze jours (dix-huit dans le cas de naissances multiples). Lecongé s’ajoute ainsi aux trois jours déjà accordés au père pour une naissance, bien qu’il puisse êtrepris plus tard : il est en effet à prendre à compter de la naissance ou de l’adoption de l’enfant, dans lalimite des quatre mois suivant cet événement. Ce congé entraîne une suspension du contrat de travailet donne lieu à la perception d’indemnités journalières versées par les caisses d’assurance maladiepour le compte de la CNAF. Ces indemnités sont fonction du salaire perçu par le père, dans la limitedu plafond de la Sécurité Sociale.

Méthodologie de l’enquête

En mars 2003, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie de métropole et les quatre Caisses Générales deSécurité Sociale des DOM ont été sollicitées pour recueillir des informations sur trente dossiers de congéspaternité traités. Un échantillon de 3 799 pères ayant bénéficié d’un congé de paternité entre avril 2002 et mars2003 a ainsi été constitué.Pour prendre en compte le poids inégal de chaque caisse (la caisse de Paris a fourni autant de dossiers que lacaisse de Mende alors que la première couvre une population d’assurés beaucoup plus importante que laseconde), un coefficient de pondération a été introduit dans l’analyse. Il est proportionnel au nombre debénéficiaires dans chaque caisse ainsi qu’au nombre de dossiers collectés par celle-ci.

I. LES CARACTERISTIQUES DES PERES BENEFICIAIRES DU CONGE DE PATERNITE

- La catégorie socio-professionnelle 1des pères

Part des pères

Cadres et professions intellectuelles supérieures 9,5 %Chefs d’entreprise 1,2 %Professions intermédiaires 15,0 %Employés 35,0 %Ouvriers 39,3 %TOTAL 100,0 %

1 La catégorie socio-professionnelle du père est déduite de la profession mentionnée dans le dossier de demande de congépaternité. De mauvais classements sont donc possibles.


Les ouvriers sont les plus nombreux parmi les pères prenant leur congé de paternité ; suivent lesemployés, les professions intermédiaires et les cadres.

- L’âge des pères à la naissance de l’enfant

L’âge moyen des pères bénéficiaires du congé de paternité est de 33,1 ans.Si le quart des pères bénéficiaires du congé de paternité a moins de 29 ans, la moitié a moins de 32 anset les trois quart moins de 37 ans.

II. LES CARACTERISTIQUES DES CONGES DE PATERNITE

- La durée du congé de paternité

Part des pèresMoins de 8 jours 0,9 %8 jours 0,2 %9 jours 1,7%10 jours 2,1 %11 jours 92,5 %De 12 à 17 jours 0,2 %18 jours 2,4 %TOTAL 100 %

La grande majorité des pères (94,9 %) utilise la totalité de leur congé, soit 11 ou 18 jours suivant lescas.

Répartition des pères selon l'âge à la naissance de l'enfant

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

Age


Durée du congé de paternité en fonction de la catégorie socio-professionnelle du père

Pères ayant pris la totalitédu congé

Pères ayant pris unepartie du congé

Cadres et professions intellectuelles supérieures 89,8 % 10,2 %Chefs d’entreprise 91,0 % 9,0 %Professions intermédiaires 95,9 % 4,1 %Employés 95,0 % 5,0 %Ouvriers 95,1 % 4,9 %Sont considérés comme n’ayant pris qu’une partie de leurs congés, les pères ayant pris moins de 11jours (pour une naissance simple) ou moins de 18 jours (pour une naissance multiple)

10,2% des cadres n’ont pris qu’une partie des congés auxquels ils pouvaient prétendre contre 4,1 %seulement des professions intermédiaires. La durée moyenne du congé effectivement pris dépendnettement de la catégorie socio-professionnelle.

- Chronologie des congés par rapport à la naissance de l’enfant

Part de pèresDans les 6 premiers jours 30,8 %Entre le 7ème et le 10ème jour 10,3 %Entre le 11ème et le 15ème jour 8,3 %Entre le 16ème et le 30ème jour 14,0 %Entre le 31ème et le 60ème jour 16,7 %Au delà du 60ème jour 19,9 %TOTAL 100 %

63,4 % des pères ont pris leur congé dans le mois qui suit la naissance de l’enfant, 16,7 % l’ont prisdurant le 2ème mois de l’enfant et 19,9 % durant le 3ème ou le 4ème mois. La majorité des pères prenddonc son congé rapidement après la naissance de l’enfant (30,8 % des congés commencent la premièresemaine après la naissance). Ainsi, 8% des congés commencent dès le jour de la naissance et 4,6 %dès le lendemain.

Répartition des pères suivant le nombre de jours séparantla naissance de l’enfant et le début du congé de paternité

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Nombre de jours


III. LE SALAIRE DES PERES PRENANT LEUR CONGE DE PATERNITE

Le salaire mensuel brut moyen s’élève à 1 939 € mais 50 % des pères ont un salaire inférieur à lamoyenne (la médiane est de 1 774 €).

La répartition des pères selon les déciles de salaire est présentée ci-dessous :

Salaire brut mensuel (€)1er décile 1 2262ème décile 1 3713ème décile 1 4864ème décile 1 625Médiane 1 7746ème décile 1 9327ème décile 2 1198ème décile 2 3509ème décile 2 860

Niveau de salaire selon la catégorie socio-professionnelle

Salaire brut mensuelmoyen (€)

Salaire brut mensuelEnquête emploi (*)

estimé (€)Cadres 2 942 3 376Chefs d’entreprise 2 670 -Professions intermédiaires 2 258 2 016Employés 1 858 1 704Ouvriers 1 623 1 565

* Source Enquête emploi, pour les pères ayant un enfant de moins d’un an entre 2001 et 2002.

Selon la catégorie socio-professionnelle, le salaire brut moyen des pères varie de 1 623 € pour unouvrier à 2 942 € pour un cadre. Le salaire mensuel moyen est relativement proche de celui calculé parl’INSEE pour les ouvriers. Par contre, il est supérieur aux données INSEE pour les employés et lesprofessions intermédiaires et inférieur pour les cadres. Le niveau de revenu doit jouer sur la décisionde prendre un congé, comme sur la durée de celui-ci.

IV. LE MONTANT DES INDEMNITES JOURNALIERES PERÇUES

En moyenne, un père ayant pris son congé paternité a perçu 485 € d’indemnités journalières. 10 % despères ont perçu moins de 334 € lors de leur congé paternité et 10 % plus de 645 €. La répartition, quifigure ci-après, des pères selon le montant qu’ils ont perçu pour leur congé, montre que l’indemnitéjournalière représente dans tous les cas moins de 74 % des salaires bruts ramenés à la journée.

L’indemnité journalière est en fait calculée à partir des salaires nets des cotisations salariales et de laCSG des trois derniers mois précédant le congé. Les salaires pris en compte sont plafonnés.


L’indemnité journalière est égale à la somme des salaires nets ainsi définis, divisée par 90, et diminuéedes cotisations CRDS (0,5 %) et CSG (6,2 %).

L’indemnité journalière maximum est égale à 58,75 € en 2002 et à 60,75 € en 2003.

Montant total moyen des IJ versées à chaque père

Montant des IJ (€)1er décile 334

2ème décile 3743ème décile 4044ème décile 438Médiane 4796ème décile 5157ème décile 5588ème décile 6179ème décile 645


QUELS SONT LES MEDECINS GENERALISTES QUI ONT LE PLUS REDUITLE NOMBRE DE LEURS VISITES ?

Dans le cadre du suivi de l’accord du 5 juin 2002, la CNAMTS a, en association avec les deux autres principauxrégimes d’assurance maladie, (le régime agricole et celui des travailleurs indépendants), analysé l’évolution dunombre des visites faites par les médecins généralistes. La très forte baisse de ces visites a déjà fait l’objet deplusieurs études. Les nouvelles données qui sont présentées ici sont celles du seul régime général. Ellespermettent d’abord de faire un point d’étape sur l’évolution de ces visites, plusieurs mois après la mise en placede la majoration tarifaire qui leur est applicable quand elles sont justifiées pour des raisons liées à l’état de santédes patients ou à leur grande difficulté à se déplacer. Leur intérêt est également de permettre de mieux cerner lescaractéristiques des médecins généralistes qui ont particulièrement réduit le nombre de leurs visites.

I UN POINT D’ETAPE

Visites et Consultations des généralistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance V CVS-CJO V tendance C CVS-CJO C tendance C+V CVS-CJO C+V

Visites ATM et STM des généralistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance V ATM CVS-CJO V ATM tendance V STM CVS-CJO STM

Les graphiques ci-dessus illustrent, pour le seul régime général (CNAMTS), l’évolution depuis janvier1998 du volume des visites et consultations des médecins généralistes.

Tout d’abord, on relève que la baisse du volume des visites est en fait une tendance de long terme quis’est largement accentuée au fil des modifications tarifaires intervenues depuis 2000. Cette baisse s’esttrès nettement accélérée depuis octobre 2002, lors de l’entrée en vigueur de la majoration de la visite.Le volume de consultations est cependant marqué par un retour à la hausse sur la fin d’année 2002, cequi est le signe d’un recentrage sur leur cabinet de l’activité des généralistes. A ce stade, au total,l’activité des généralistes, consultations et visites confondues, est en très légère baisse.

Enfin, on note que la réduction du nombre de visites concerne principalement les visites rembourséesavec ticket modérateur. Leur nombre était déjà en baisse sensible depuis 2000, mais on assiste à unvéritable décrochage en octobre 2002. Le nombre de visites remboursées sans ticket modérateur, stablejusque 2001, connaît également un recul significatif sur la deuxième moitié de l’année 2002. Cettediminution est toutefois beaucoup plus modeste en raison de la population impliquée, exonérée duticket modérateur, pour laquelle il est fréquemment plus difficile de se déplacer.


Telles sont, très résumées, les évolutions d’ensemble. Sur un plan plus conjoncturel, quelquesprécisions peuvent être apportées, à partir du tableau et des graphiques suivants :

Evolution de l’activité des médecins généralistes depuis le début de l’année 20011er semestre

20012eme semestre

20011er semestre

20023eme trimestre

20024eme trimestre

20022eme semestre

2002

Total Visites (y compris frais de déplacement)valeur -2.0% -4.1% -5.7% 3.2% -7.7% -2.3% volume -2.0% -5.0% -6.6% -5.4% -17.3% -15.8%

Consultationsvaleur 1.1% -0.8% 6.0% 10.7% 3.6% 13.6% volume 1.1% -0.8% 1.1% 2.5% 3.6% 4.2%

Total Visites+Consultationsvaleur 0.2% -1.7% 2.9% 8.9% 1.0% 9.7% volume 0.3% -1.9% -0.8% 0.7% -1.0% -0.5%

Visites des généralistes en mois de soins séries en valeur et volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance V volume CVS-CJO V volume tendance V valeur CVS-CJO V valeur

Globalement, les dépenses liées aux visitescontinuent à baisser malgré les haussestarifaires intervenues en juillet 2002 et lamise en place de la majoration dedéplacement en octobre 2002...

La chute des volumes s’est accélérée àcompter du mois d’octobre 2002…

Postérieurement à la revalorisation de la visite en juillet 2002, le niveau des dépenses liées aux visitesaugmente sur le troisième trimestre 2002 de + 3,2 % par rapport au trimestre précédent 2. Mais ceposte retrouve un rythme d’évolution négatif dès le quatrième trimestre 2002 (- 7,7 %), et ceci bienque l’introduction de la majoration de déplacement ait entraîné une hausse de la rémunération de lavisite.

Ce retour à un rythme d’évolution négatif des dépenses liées aux visites sur le dernier trimestre 2002date du mois d’octobre : la baisse est de – 17,3 % sur le dernier trimestre 2002 contre – 5,4 % sur letroisième trimestre 2002 et – 6,6 % sur le premier semestre 2002.

2 Tous les taux de croissance cités ici portent sur des données CVS-CJO

Visites ATM et STM des généralistes en mois de soins séries en valeur - base 100 : moyenne 1998

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tendance V ATM CVS-CJO V ATM tendance V STM CVS-CJO STM

La baisse des dépenses porte sur les visites avec ticketmodérateur...

De manière plus précise, la réforme se traduit,pour une part, par une augmentation desdépenses liées aux visites remboursées sansticket modérateur. Leur nombre diminue, maisla nouvelle tarification génère malgré tout unsurcoût sur ces actes. Ainsi, sur le derniertrimestre 2002, les visites sans ticketmodérateur augmentent en valeur de + 1,1 %pour une baisse de – 6,2 % en volume.

Cette augmentation est cependant largement compensée par la chute très importante des visitesremboursées avec ticket modérateur. Elles diminuent sur le dernier trimestre 2002 de – 15,0 % envaleur pour – 25,6 % en volume.


Consultations et Visites des généralistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance C CVS-CJO C tendance V CVS-CJO V CVS-CJO C+V tendance C+V

Au cours du quatrième trimestre 2002, levolume global de l’activité des médecinsgénéralistes fléchit, malgré un transfert desvisites sur les consultations en cabinet…mais les honoraires augmententlégèrement…

Alors que le volume des consultations estrelativement stable sur l’année 2001 (+ 1,1 %puis – 0,8 % sur les premier et deuxièmesemestres 2001) ainsi que sur le premiersemestre 2002 (+ 1,1 %), il augmente plusnettement sur la deuxième partie de l’annéeavec successivement + 2,5 % et + 3,6 %d’évolution trimestrielle. Il y a donc bien euun transfert des visites sur les consultations.

Au total , après avoir fléchi de – 0,8 % au cours du premier semestre 2002 et progressé de 0,7 % aucours du troisième trimestre 2002, l’activité des médecins généralistes, consultations et visitesconfondues, a diminué de – 1,0 % au cours du dernier trimestre 2002.

La progression de leurs honoraires a pourtant été de + 8,9 % entre le deuxième et le troisième trimestre2002.

Au dernier trimestre, cette progression est restée positive (+ 1,0 %), malgré la légère baisse d’activitédes médecins généralistes.


La mise en place de la majoration de déplacement des visites :un premier bilan financier

Le bilan qu’il est possible de faire aujourd’hui est encore incomplet, puisqu’il porte sur les acteseffectués entre juillet 2002 et février 2003. Par rapport à la même période un an avant (juillet 2001-février 2002), le constat suivant peut être dressé pour le régime général :

Régime général(mois de soins)

juillet 2002-février2003 par rapport àjuillet 2001-février

2002

juillet 2002-février 2003à tarif constant de lavisite non majorée

par rapport àjuillet 2001-février 2002

Visites (y compris frais de déplacement)valeur - 7,8 % - 17,1 %volume - 22,5 % - 22,5 %

Consultations :valeur (p.m.) 20,2 % 20,2 %volume 5,9 % 5,9 %

Total Visites+Consultations :valeur (à tarif constant de la consultation) 2,7 % 0,8 %volume - 1,1 % - 1,1 %

A partir de ce constat, dressé sans tenir compte des revalorisations successives du tarif desconsultations, les remarques suivantes peuvent être faites :

- si la majoration de déplacement a été très utilisée (dans 87 % des cas à partir d’octobre), labaisse du nombre de visites a été extrêmement forte : - 22,5 % en un an

- il y a eu un transfert partiel des visites sur les consultations, mais, globalement, le nombre deconsultations et de visites a diminué de 1,1 % sur un an

- il y a eu, du fait de l’utilisation fréquente des majorations de déplacement, une très légèrehausse en valeur des consultations et des visites sur la période (+0,8%)3. Mais cette hausse estde toute façon inférieure à l’évolution sur moyen terme du volume de l’activité des médecinsgénéralistes (+ 1,4 % par an en moyenne, entre janvier 1997 et juin 2002)

- il y a eu une hausse un peu plus prononcée (+ 2,7 %), mais qui reste modérée, des consultationset des visites, si on tient compte la revalorisation de la visite portée à 20 euros au 1er juillet2002.

3 indépendamment des revalorisations de la consultation intervenues en 2002, ou de celle de la visite intervenue au 1er

juillet


II QUELS SONT LES MEDECINS GENERALISTES QUI ONT REDUIT LE PLUS LE NOMBREDE LEURS VISITES ?

Les récentes études de la CNAMTS ont montré que le comportement des généralistes libéraux s’estprofondément modifié au cours de ces deux dernières années : ils prennent plus de jours de congés, encontrepartie d’une activité plus intense les jours où ils sont actifs, et enfin ils privilégient le travail àleur cabinet en baissant fortement l’activité consacrée aux visites. Il est clair que ces modifications decomportement traduisent un mouvement de fond, mais que ce mouvement s’est amplifié en 2002.

Les comportements qui sont décrits par ces études sont des comportements moyens. La question estdès lors celle de la dispersion autour de ces moyennes.

Autrement dit, cette tendance concerne t-elle l’ensemble des généralistes ? Est-elle plus marquée chezcertains ?

II.1 L’évolution est différente selon le sexe, l’âge et le lieu d’exercice du professionnel.

Si les hommes continuent à travaillerdavantage en moyenne que leurs consœurs,ces dernières ont davantage intensifié leuractivité quotidienne, de sorte que l’écart entrel’activité des uns et des autres tend à seresserrer : elles effectuent 13,9 consultationset visites par jour contre 16 pour les hommes.Plus encore que leurs confrères, ellespréfèrent consulter leurs patients à leurcabinet. Cette diminution des visites est plusmarquée dans les banlieues et les communesautour des grandes villes, et concernedavantage les jeunes médecins.

Le nombre de jours travaillés diminue à lafois pour les hommes et pour les femmes :74 % des hommes et 64 % des femmes ontpris davantage de jours de congés en 2002.Ce changement concerne autant les médecinsdes grandes villes que ceux des milieuxruraux.

Toutefois, les dernières statistiques montrentque cette évolution ne concerne pas lesjeunes médecins, dont l’activité monte encharge : ils travaillent dans l’année 7 jours deplus qu’en 2000 et ont augmenté leur activitéquotidienne de près de 20 %.

Source : ERASME V0 régime général Date de soins

4 mois de liquidation

Evolution par tranche d'âge

-30%-20%-10%

0%10%20%30%

Nombre de jourstravaillés

Activitéquotidienne

Part des visites

Moins de 35ans

35-54 ans

55 ans etplus

Evolution par zone d'aire urbaine

-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%

10%15%

Nombre de jourstravaillés

Activité quotidienne Part des visites

Pôles urbains

Couronnespériurbaines

Communesmultipolarisées

Communesrurales

Evolution par sexe entre 2000 et 2002

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

Nombre dejours

travaillés

Activitéquotidienne

Part des

visitesHommesFemmes


II. 2 Une analyse de l’évolution des comportements de groupes homogènes de médecinsgénéralistes

Les généralistes actifs en 2000 et en 2002 ont été répartis en groupes homogènes selon leur activité en2000, leurs honoraires et leur clientèle (Une annexe est consacrée aux méthodes qui ont été utiliséespour obtenir cette classification, ainsi qu’à son interprétation). Le graphique ci-dessous présentel’évolution de l’activité quotidienne totale (consultations et visites) de chacun des groupes qui ont étéconstitués et celle de la part que représentent les visites dans cette activité.

+ chiffres en 2000 _ _ _ _ _ moyenne générale en 2000 + chiffres en 2002 _ _ _ _ _ moyenne générale en 2002

Sources : ERASME + SNIR-PS

L’évolution des visites est liée à une modification quasi générale des comportements : 90 % desgénéralistes ont recentré leur activité sur les consultations. Ce changement de comportement s’observemême chez les médecins d’urgence. Cependant pour ces derniers, cette baisse est essentiellement dueà l’abandon de l’activité d’urgence par 13 % d’entre eux, les autres ne modifiant que très peu leurcomportement (la part de leurs visites passe de 90 % à 87 %).

Dans l’ensemble, ce changement de comportement concerne nettement moins les médecins soignantdes personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD). Une étude de la CNAMTS4 a montréque les patients atteints d’une ALD représentAIent une part de plus en plus importante de la clientèledes médecins généralistes ; cette étude estime à 5,7 millions le nombre de personnes prises en chargeintégralement par le régime général en raison d’une ALD au premier semestre 2002, et ce nombre aaugmenté de 14,3 % en deux ans.

D’après les calculs effectués à partir de la source de données ERASME du régime général, en deuxans, la part de l’activité qui est consacrée à cette clientèle a augmenté de deux points, elle est passée de18 % à 20 %. On constate une augmentation de cette activité à la fois en nombre de visites et ennombre de consultations. La part de l’activité consacrée aux personnes âgées est stable.

4 Point de conjoncture n° 4-5 de septembre 2002 (page 13)


En 2002, presque qu’une visite sur deux était faite à une personne en ALD, contre une sur trois en2000. Les visites se concentrent également sur les personnes âgées. Cette évolution n’est pas propreaux seuls généralistes dont la clientèle comporte une forte proportion de patients en ALD.

Les généralistes n’ayant pas ou très peu diminué leur activité de visites sont en premier lieu ceux quis’occupent essentiellement des personnes âgées ou en ALD (il s’agit des groupes n°5 et n°7 de laclassification présentée ci-après), dont la clientèle est donc à pathologie lourde et/ou dépendante. Ils’agit souvent de médecins relativement âgés.

En second lieu, ce sont les médecins qui avaient déjà l’habitude de n’effectuer que peu de visites :notamment ceux qui exercent en secteur 2, et des médecins installés depuis peu (il s’agit des groupesn°3 et n°2 de la même classification).

Evolution des comportements entre 2000 et 2002 : Données de base

Effectif Pourcentage Nombre de jours travaillés Nombre de C et V par jourtravaillé

Part des V dans les C+V

En2000

En2002

Evolution En 2000 En 2002 Evolution En 2000 En2002

Evolution

Ensemble 51 148 100 % 281 270 - 4,1 % 14,9 16,0 7,68 % 22,2 % 17,6 % - 20,6 %

Hommes 39 882 78 % 288 276 - 4,2 % 15,5 16,6 7,11 % 23,8 % 19,1 % - 19,9 %

Femmes 11 188 22 % 259 250 - 3,5 % 12,6 13,8 10,08 % 16,2 % 12,2 % - 24,7 %

Moins de 35 ans 2 636 5 % 255 262 2,6 % 13,7 16,3 19,13 % 25,1 % 18,5 % - 26,2 %

35-54 ans 42 211 84 % 283 271 - 4,2 % 15,1 16,2 7,17 % 21,5 % 17,0 % - 20,9 %

55 ans et plus 5251 10 % 288 269 - 6,6 % 13,9 14,6 5,08 % 25,4 % 21,5 % - 15,6 %

Pôles urbains 32 127 63 % 276 265 - 4,1 % 15,1 16,4 8,77 % 21,4 % 17,1 % - 20,3 %

Couronnespériurbaines

5 062 10 % 289 278 - 3,8 % 15,2 16,1 6,17 % 21,0 % 16,0 % - 24,0 %

Communesmultipolarisées

1 519 3 % 292 281 - 4,0 % 16,3 17,2 5,29 % 24,6 % 19,4 % - 21,0 %

Communes rurales 12 438 24 % 292 280 - 4,1 % 13,9 14,7 5,65 % 24,2 % 19,3 % - 20,2 %

Sources : ERASME + SNIR-PS

Evolution des comportements entre 2000 et 2002Données relatives aux huit groupes homogènes de médecins généralistes classésselon leur activité en 2000, leurs honoraires, leur clientèle et les prescriptions

Effectif PourcentageNombre de jours

travaillésNombre de C+V par

jour travailléPart des V dans les C+V

En %en

2000en

2002évolution en

2000en

2002évolution en

2000en

2002évolution

1. Médecins d’urgence 588 1,1 % 226 231 2,2 % 9,5 10,2 7,8 % 86,9 77,6 - 10,82. Les médecins entrantdans l'activité libérale 2155 4,2 % 167 194 16,0 % 7,7 9,3 20,7 % 12,2 9,6 - 21,8

3. Le secteur 2 2098 4,1 % 241 231 - 4,2 % 9,3 11,6 24,4 % 6,2 4,9 - 22,04. Activité forte et clientèle

à la CMU 3450 6,7 % 290 276 - 4,8 % 19 21 10,8 % 24,0 18,0 - 24,9

5. Clientèle en ALD etprescriptions très élevées 5129 10,0 % 281 266 - 5,2 % 13,3 14,4 8,7 % 24,5 20,2 - 17,6

6. Les hommes avec uneactivité très forte 11391 22,3 % 303 291 - 4,1 % 21,7 22,5 3,5 % 23,1 18,2 - 21,2

7. Clientèle âgée etmédecins âgés 11314 22,1 % 295 281 - 5,00 % 11,9 12,6 5,8 % 31,5 26,0 - 17,5

8. Les femmes + leshommes avec une activité

faible15023 29,4 % 277 264 - 4,60 % 13,6 14,9 9,9 % 14,2 10,3 - 27,3

C : ConsultationsV : Visites Sources : ERASME+SNIR-PS

La baisse a été plus importante pour les médecins à forte activité et dont la clientèle est fréquemmentconstituée de bénéficiaires de la CMU (groupe 4).


ANNEXE

Classification des généralistes.

On cherche ici à regrouper les généralistes présentant des comportements voisins et à caractériser cesgroupes. L’objectif est d’utiliser ensuite la classification ainsi obtenue pour étudier l’évolution descomportements au sein de chaque groupe.

Cette classification des généralistes a été établie à partir des données du SNIR-PS

I. ANALYSE EN COMPOSANTES PRINCIPALES

L’analyse en composantes principales a pour but de réduire la dimension de l’étude tout en gardant lemaximum de variance : synthétiser les variables actives en composantes principales non corrélées,discriminantes pour la population des généralistes, puis effectuer la classification à partir de cesnouvelles « variables ».L’ACP a été programmée sous SAS.

I.1. Cheminement vers l’ACP la plus satisfaisante

Plusieurs ACP ont été effectuées afin d’aboutir à un résultat satisfaisant pour l’étude menée.

Les premières ACP ont été réalisées avec les variables de structure, en excluant au fur et à mesure lesgénéralistes repérés au cours de l’analyse exploratoire. Ces ACP n’ont pas permis d’obtenir une bonnereprésentation des variables d’activité. Etant donné que ce sont les variables les plus importantes del’étude, d’autres analyses ont été menées en les excluant, puis les étudiant comme variablessupplémentaires.

Une deuxième série d’ACP a été réalisée en excluant les variables d’activité. Il s’est avéré que certainsindividus contribuaient fortement à la formation des axes de prescriptions.

De plus, ils perturbaient les résultats de la classification, on obtenait des classes d’un seul individu quine se regroupaient pas avant les toutes dernières agrégations. L’analyse a donc été réitérée en ôtant les300 généralistes avec de très fortes prescriptions.

On a décidé de refaire une analyse en réintégrant les généralistes ayant travaillé moins de 150 jours en2000. Ces individus ne sont pas atypiques en ce qui concerne les variables de prescriptions,d’honoraires et de clientèle en structure. On a en effet constaté que les résultats de l’ACP sont lesmêmes. Il n’est pas gênant de les garder dans l’analyse puisque la classification sera effectuée enprenant en compte l’activité quotidienne et le nombre de jours travaillés dans l’année.

Une dernière ACP a été réalisée en incluant les 132 généralistes ayant effectué plus de 45consultations et visites dans la journée. Les résultats de l’ACP sont restés inchangés et ces individusn’ont pas perturbé les résultats de la classification.


I.2. Les données de l’analyse

Les individus :

La population retenue pour effectuer l’analyse est composée de 51148 généralistes conventionnés, ettoujours actifs en 2002.Les autres généralistes sont mis en individus supplémentaires, ils seront étudiés mais ils ne participentpas à la construction des axes. Il s’agit de ceux qui, en 2000 :

ont pratiqué moins d’une consultation ou d’une visite par jour travaillé ;ont de très fortes prescriptions par acte ;ont des valeurs aberrantes pour les prescriptions.

Les variables :

Le tableau suivant fournit les statistiques simples des variables actives :

VARIABLE MOYENNE ECART-TYPE MINIMUM MAXIMUM __________________________________________________________________________________________ HONOR_CV HONOR_CV HONOR_CV HONOR_CV 125.79 25.90 25.30 670.98 PART_MAJO PART_MAJO PART_MAJO PART_MAJO 0.03 0.07 0.00 0.96 PART_EXO PART_EXO PART_EXO PART_EXO 0.14 0.05 0.00 0.86 KINE_ACTE KINE_ACTE KINE_ACTE KINE_ACTE 21.57 16.78 0.00 199.81 PART_CMU PART_CMU PART_CMU PART_CMU 0.07 0.07 0.00 0.74 PART_T1 PART_T1 PART_T1 PART_T1 0.22 0.07 0.00 0.81 PHAR_CV PHAR_CV PHAR_CV PHAR_CV 322.29 112.31 0.00 996.69 IJ_MOYEN_PRES IJ_MOYEN_PRES IJ_MOYEN_PRES IJ_MOYEN_PRES 155.98 33.16 0.00 722.07 CV_CL CV_CL CV_CL CV_CL 3.65 1.64 0.05 47.30 INFIR_ACTE INFIR_ACTE INFIR_ACTE INFIR_ACTE 27.94 29.49 0.00 299.20 BIO_ACTE BIO_ACTE BIO_ACTE BIO_ACTE 24.21 13.23 0.00 196.84 PART_DEPAS PART_DEPAS PART_DEPAS PART_DEPAS 0.04 0.10 0.00 0.81 PART_T4 PART_T4 PART_T4 PART_T4 0.12 0.07 0.00 1.00

I.3. Le choix des axes.

Valeurs propres et inerties :Pourcentage Valeur d'inertie Pourcentage Axe propre Différence expliquée cumulé ________________________________________________________________________________________ 1 3.2023 . 24.6333 24.633 2 2.1323 1.07006 16.4021 41.035 3 1.6198 0.51250 12.4598 53.495 4 1.2162 0.40357 9.3555 62.851 5 0.9612 0.25502 7.3938 70.245 6 0.8908 0.07042 6.8521 77.097 7 0.7032 0.18755 5.4094 82.506 8 0.6900 0.01319 5.3079 87.814 9 0.5599 0.13013 4.3069 92.121 10 0.4214 0.13855 3.2412 95.362 11 0.3596 0.06174 2.7662 98.128 12 0.1628 0.19684 1.2521 99.380 13 0.0806 0.08222 0.6197 100.000 ======= 13.0000


Diagramme des valeurs propres :

AXEAXEAXEAXE

1 ‚************************************************* 2 ‚********************************* 3 ‚************************* 4 ‚******************* 5 ‚*************** 6 ‚************** 7 ‚*********** 8 ‚*********** 9 ‚********* 10 ‚****** 11 ‚****** 12 ‚*** 13 ‚* ‚ Šƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒƒƒˆƒ 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

•• PPOOUURRCCEENNTTAAGGEE DD’’IINNEERRTTIIEE EEXXPPLLIIQQUUEEEE

On détecte un « coude » dans le diagramme pour 4 axes et pour 6 axes. Si on applique le critère deKaiser, c’est-à-dire que sur des données centrées réduites il faut retenir les axes dont les valeurspropres sont supérieures à 1, à première vue le nombre d’axes à retenir est 4. Cependant, on retient 6axes pour les raisons suivantes :

- le pourcentage d’inertie expliquée par les 4 premiers axes est de 63 %, ce qui apparaît insuffisant ;choisir 6 axes permet de conserver presque 80 % de l’information.

- les deux derniers axes sont interprétables et ne sont pas redondants avec les 4 premiers ; ilspermettront donc d’améliorer la classification en apportant une information supplémentaire.

- les variances de ces axes valent 0.96 et 0.89 ; ils sont donc presque aussi explicatifs que desvariables centrées réduites.

I.4. Description des axes.

L’étude des contributions des variables actives aux différents axes permet de caractériser les axes.L’analyse des cosinus carrés permet de juger de la qualité de la représentation des variables actives etsupplémentaires.

Axe 1 : un axe d’état de santé de la clientèle et de prescriptions de soins.L’axe 1 explique 25 % de l’inertie. Les variables qui créent l’axe 1 sont la part de personnesexonérées du ticket modérateur (hors CMU) et la part de personnes âgées dans la clientèle dugénéraliste, ainsi que les variables de prescriptions en pharmacie et en soins infirmiers. La part dejeunes contribue à la partie négative de l’axe. Ces variables ne sont pas bien représentées sur l’axe 1mais sont bien représentés dans le plan 1-3.


On peut ainsi dire que les généralistes bien représentés dans le plan 1-3 sont caractérisés par uneclientèle âgée, à pathologie lourde ou dépendante, et qui consomme beaucoup de soins.Aucun individu n’a une contribution et une qualité de représentation suffisamment fortes pour affirmerque quelques individus ont créé l’axe 1.


Axe 2 : un axe d’honoraires.Ce deuxième axe explique 16 % de la variance. Il est créé par les variables d’honoraires : leshonoraires par C+V et la part du dépassement dans les honoraires.Ces deux variables sont très bien représentées sur l’axe 2.

Le nombre de C+V par jour travaillé et le nombre de jours travaillés, mis en variablessupplémentaires, sont légèrement et négativement corrélés avec l’axe 2, ce qui permet de supposer queles généralistes percevant des honoraires élevés auraient tendance à travailler moins que la moyenne.

Axe 3 : un axe de prescriptions en biologie et en kinésithérapie.Cet axe explique 13 % de l’inertie. Il est créé par les prescriptions en biologie et les prescriptions deséances de kinésithérapie :

Axe 4 : un axe de majorations.Cet axe est créé à 43 % par le pourcentage de C+V effectués la nuit, le week-end ou un jour férié.La part des visites dans les C+V, mise en variable supplémentaire, est moyennement corrélée avecl’axe 4.

Axe 5 : un axe de CMU et de fréquence de consultation de la clientèle.Les variables qui créent l’axe 5 sont la part de la clientèle bénéficiant de la CMU et le nombre de C+Vpar patient dans l’année. Bien que sa variance vaille 0.96, cet axe est conservé car il apporte uneinformation nouvelle pour caractériser différents comportements de médecins.

Axe 6 : un axe de niveau social de la clientèle.Une variable contribue à 71 % à la construction de l’axe 6 : le montant moyen de l’indemnitéjournalière. Cette variable est bien représentée sur l’axe 6.

Etant donné que le montant de l’IJ dépend du salaire du patient, on peut supposer qu’un généralisteavec une forte coordonnée positive sur l’axe 6 a une clientèle plus aisée que la moyenne.

I.5. Conclusion.

De nombreuses données ont été récupérées à partir du SNIR-PS afin d’obtenir une meilleureséparation des généralistes selon leur activité. L’ACP a permis de synthétiser toute cette information etd’en dégager l’essentiel en six axes interprétables, expliquant 80 % de l’inertie du nuage des individus.

La classification des médecins se fera donc autour de neuf aspects :

- le nombre de C+V par jour ;- le nombre de jours travaillés ;- la part des visites dans les C+V ;- les majorations ;- l’état de santé de la clientèle et les prescriptions en soins;- les honoraires ;- les prescriptions en biologie et en kinésithérapie ;- la CMU et la fréquence de consultation de la clientèle ;- le niveau social de la clientèle (appréhendé par le montant des IJ).


II. CLASSIFICATION DES GENERALISTES.

II.1. Mise en œuvre de la classification.

Disposant d’un nombre trop important d’individus pour envisager une Classification AscendanteHiérarchique et ne souhaitant pas fixer a priori le nombre de classes, on effectue une classificationmixte. Pour une automatisation maximale, celle-ci a été programmée sous SAS.

On présente brièvement les étapes de la classification mixte :

1) on réalise une partition en 50 classes à l’aide de l’algorithme des centres mobiles,

2) on effectue une CAH sur les centres des 50 classes obtenues. L’arbre correspondant est construitselon le critère de Ward,

3) la partition finale est obtenue par coupure de l’arbre au niveau d’un saut important de l’indice deniveau,

4) enfin, l’homogénéité des classes est optimisée par une procédure de consolidation parréaffectation : il s’agit en fait d’effectuer une classification par la méthode des centres mobilesdans laquelle les centres des classes de départ sont ceux obtenus par coupure de l’arbre à l’étapeprécédente.

Pour choisir le niveau de coupure de l’arbre hiérarchique, plusieurs critères ont été utilisés :

- un minimum local du Semipartial R2 ( SPRSQ) : il représente la perte d’inertie interclasseprovoquée en regroupant deux classes ; le but de la classification étant de conserver une inertieinterclasse maximum, on a donc cherché un saut important de ce paramètre.

- un pic du pseudo F ;

- un faible pseudo T2 et un fort pseudo T2 à l’agrégation suivante.

Evolution du SPRSQ Evolution des pseudo F et T2

On constate un saut important de l’indice de niveau pour le passage de huit classes à sept classes, puispour le passage de cinq classes à quatre classes. Le pseudo F a une distribution monotone, celle-ci neprésente pas de pic. On observe un pseudo T minimum pour huit classes, puis très fort à l’agrégationsuivante.


Par conséquent, une classification en huit classes paraît un choix pertinent et permet d’affiner lecomportement des médecins.

Le rapport totaleInertie

inter Inertievaut 74 %, ce qui témoigne d’une bonne classification.

Le tableau suivant présente les effectifs des classes à l’issue de la consolidation. L’inertie intra classecalculée par SAS ( Root-Mean-Square Standard Deviation) tient compte de l’effectif de la classe.

Distance Inertie maximale Classe la Distance entre Classe Effectif intraclasse au centre plus proche les deux centres

1 588 1.10752 7.5678 7 8.21673 2 2155 1.13708 12.1481 8 3.07641 3 2098 1.15449 15.8011 8 4.22652 4 3450 0.97890 18.8637 6 2.81191 5 5129 0.84279 14.0114 7 2.44431 6 11391 0.58211 7.0301 8 1.85547 7 11314 0.67772 11.3648 6 1.96028 8 15023 0.61628 15.5288 6 1.85547

II. 2. Description des classes.

Pour décrire les classes, les statistiques descriptives de chacune des variables actives ont été calculées,ainsi que les fréquences de certaines variables qualitatives comme le sexe et le secteur conventionnel.

Les variables quantitatives ont été découpées en déciles sur l’ensemble des généralistes ayant participéà la classification. Ainsi, la distribution des généralistes de la classe dans les différentes tranchespermet d’obtenir une meilleure caractérisation du comportement au sein de la classe. Les tranches sontnumérotées de 1 à 10, dans l’ordre croissant des déciles.

! Classe 1 (588) : Les médecins d’urgence (les généralistes spécialisés dans les visites d’urgence en2000)

C’est la classe au plus faible effectif.Une caractéristique est flagrante : la part des visites dans les C+V est très élevée, sa moyenne vaut87 %. La distribution des généralistes de cette classe dans les différentes tranches montre que 99 %d’entre eux se situent dans le dernier décile. L’activité est faible, ils réalisent en moyenne 10consultations et visites par jour travaillé, caractéristique des généralistes pratiquant essentiellement desvisites.

Plus de la moitié de leur activité est pratiquée la nuit, le week-end ou un jour férié. Notons que surl’ensemble des généralistes, seule 2% de l’activité est pratiquée pendant ces plages.Les prescriptions sont très faibles et la clientèle est occasionnelle : 1,2 consultations et visites parpatient, la fréquence la plus faible de toutes les classes.


La clientèle est jeune car 34 % des patients sont âgés de moins de 16 ans. De plus, la distribution desgénéralistes dans les différentes tranches de la variable « part de jeunes de moins de 16 ans » montreque 74 % se trouvent dans le dernier décile.Les médecins sont également jeunes, la moyenne d’âge est de 39 ans et 41 % d’entre eux se situentdans le premier décile de l’âge.Tous les indicateurs d’activité, de prescriptions et de clientèle sont particuliers pour cette classe. Cetteparticularité est sûrement due à leur mode d’activité : médecins d’urgence.

! Classe 2 (2 155) : Les médecins entrant dans l’activité libérale

L’activité est très faible, que ce soit en nombre de jours travaillés qu’en nombre de consultations etvisites par jour. La distribution dans les tranches du nombre de jours travaillés montre que 95 % desgénéralistes de cette classe se situent dans le premier décile. Ce sont eux qui ont travaillé le moins dejours dans l’année. Ils réalisent très peu de visites, 43 % d’entre eux se situent dans la tranche 1 de lapart de visites.

Le reste du comportement est proche de la moyenne, à part que les prescriptions sont légèrement plusfaibles.

Une caractéristique frappante de cette classe est son pourcentage de femmes : 56 %.

Par ailleurs, les généralistes de cette classe sont nouvellement installés dans l’activité libérale : enmoyenne depuis huit ans, contre 15 ans pour l’ensemble des généralistes. 50 % des généralistesinstallés au cours de l’année 2000 se retrouvent dans cette classe. Une analyse des fréquences montreque bien que cette profession soit essentiellement masculine, il y a autant de femmes que d’hommeschez les jeunes médecins. Donc le pourcentage élevé de femmes dans cette classe est caractéristiqued’une classe jeune.

Cette classe présente donc les caractéristiques des médecins entrant dans l’activité libérale.

! Classe 3 (2 098) : Le secteur 2

L’activité est faible : 11 consultations et visites par jour contre 18 pour l’ensemble des médecins (ils’agit de données tous régimes, issues du SNIR-PS 2000), et beaucoup moins de jours travaillés. Lesgénéralistes de cette classe n’effectuent pratiquement aucune visite.

Cette classe se distingue des autres par des honoraires très élevés qui s’expliquent par un très fort tauxde dépassement, 40 % des honoraires.

La clientèle est aisée, c’est la classe qui présente la plus forte moyenne de l’indemnité journalière. Laclientèle est active, le pourcentage de personnes âgées et de jeunes sont les plus faibles de toutes lesclasses.

Les médecins de cette classe sont également les plus âgés, la moyenne d’âge se situe à 49 ans, avec 65% de médecins ayant un âge supérieur à la médiane.

Une caractéristique flagrante de cette classe est le fait que 92 % des généralistes soient conventionnésdans le secteur 2. L’inertie de cette classe est la plus élevée de toutes, mais ces caractéristiques en fontune classe stable.

Les médecins de cette classe ont le comportement des médecins du secteur 2 : travailler moins,effectuer essentiellement des consultations, pratiquer des honoraires élevés.


! Classe 4 (3 540) : Activité forte et clientèle bénéficiant de la CMU.

Le nombre de consultations et visites est élevé, ainsi que le nombre de jours travaillés. Les visitesprésentent 24 % des C+V, taux qui est proche de la moyenne.En plus d’une activité élevée, c’est le pourcentage de la clientèle bénéficiant de la CMU qui distinguecette classe des autres : 25 % de clientèle contre 7 % pour l’ensemble des généralistes. On constate eneffet que le taux de dépassement est pratiquement nul. 91 % des généralistes de cette classe se situentdans le dernier décile de la variable « pourcentage de la clientèle bénéficiant de la CMU ».

Iles effectuent également plus souvent un nombre d’actes par client supérieure à celui des généralistesdes autres classes.

! Classe 5 (5 129) : Clientèle âgée, exonérée du TM et prescriptions très fortes

Toutes les prescriptions sont très élevées, notamment les prescriptions en soins infirmiers. On constateun pourcentage de personnes de 70 ans et plus et de personnes exonérées du ticket modérateurimportant : 18 % en moyenne. La part de visite est plus élevée que la moyenne.

La clientèle active est peut-être plus aisée. 18 % des généralistes de cette classe exercent en secteur 2.La classe regroupe des médecins dont la clientèle est essentiellement âgée. L’activité et lesprescriptions sont liées à cette clientèle.

! Classe 6 (11 391) : Activité très forte

C’est la classe la plus homogène. C’est celle qui présente l’activité la plus élevée en nombre de jourstravaillés et en nombre de consultations et visites par jour : 303 jours travaillés et 27 C+V par jourmédecins (il s’agit toujours de données tous régimes, issues du SNIR-PS 2000). Ce sont des hommes,du secteur 1 sans dépassement. Les différences avec les généralistes de la classe 4 se situent au niveaude la clientèle bénéficiant de la CMU et du sexe du généraliste.

! Classe 7 (11 314) : Clientèle âgée et médecins âgés

Les visites représentent près d’un tiers de l’activité des généralistes de cette classe ; c’est le taux leplus élevé après celui de la classe 1. L’activité journalière est par conséquent réduite mais ilstravaillent plus de jours dans l’année que la moyenne : 295 jours.

Le pourcentage de la clientèle âgée de 70 ans et plus et exonérée du ticket modérateur est important, ilvaut en moyenne 18,3%. Les prescriptions en pharmacie et en soins infirmiers sont par conséquentélevées.

Les médecins de cette classe sont plus âgés, avec une moyenne d’âge de 48 ans. Ce qui différencie laclasse 7 de la classe 5 est l’âge des généralistes, la part de visites beaucoup plus élevée et desprescriptions plus faibles.

! Classe 8 (15 023) : Activité faible et les femmes

35% des généralistes de cette classe sont des femmes, et la moitié des femmes de la base se retrouventdans cette classe. L’activité journalière est plus faible que la moyenne : 16 consultations et visites parjour, contre 18 en moyenne, dont 15% de visites. L’activité est toutefois deux fois plus élevée quecelle de la classe 2. Le reste du comportement est proche de la moyenne.


On a par ailleurs isolé 136 généralistes à très forte activité, qui pratiquent en moyenne plus de 45consultations et visites dans une journée. 65 % d’entre eux se retrouvent dans la classe 6 et les autresdans la classe 4.

D’autre part, 856 généralistes apparaissent avoir travaillé moins de 150 jours en 2000 alors qu’ilsexerçaient exclusivement en secteur libéral. 77 % d’entre eux sont dans la classe 2, et les autres dansles classes 1 et 3.

II.3. Nuage de points des individus et position du centre des classes.

Le premier graphique donne une vue globale de la répartition des généralistes de chaque classe selonleur activité quotidienne et selon leur part de visite. Sur le deuxième graphique, chaque classe estreprésentée par son centre.

Nuage de points des individus

Centres des classes

La moyenne générale est mise a 0 afin d’observer la position des classes par rapport à la moyenne.

Documents

DES TENDANCES DE FOND AUX MOUVEMENTS DE COURT TERME · Point de conjoncture n° 14 – Juin 2003 Page 6 Les éléments disponibles sur les dépenses remboursées au cours des mois