DÉTRESSES CIRCULATOIRES - jlbreda.free.frjlbreda.free.fr/CAMU/Cours%20ann%E9e%202007-2008/Cours%20DU/… · Etats de choc Physiopathologie : conséquences ... l Anxiété, agitation

DétressesDétressesCirculatoiresCirculatoires

DU médecine d’urgenceDU médecine d’urgence

13 Décembre 2006 13 Décembre 2006

Dr Didier FressardDr Didier Fressard

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22

JEPUJEPU



33

PlanPlan

ØObjectifs générauxObjectifs générauxØDéfinitionsDéfinitionsØPhysiopathologiePhysiopathologieØDiagnosticDiagnosticØRemplissageRemplissageØCathécolaminesCathécolaminesØPré hospitalier et déchocagePré hospitalier et déchocage



44

Les objectifs générauxLes objectifs générauxØ Connaître :Connaître :

l les principales définitionsles principales définitionsl les mécanismes physiopathologiquesles mécanismes physiopathologiquesl les signes cliniquesles signes cliniques

Ø Apprécier la gravitéApprécier la gravitéØ Diagnostiquer le type de détresse Diagnostiquer le type de détresse

circulatoirecirculatoireØ Savoir mettre en œuvre le traitement initialSavoir mettre en œuvre le traitement initial



55

DéfinitionsDéfinitions

ØCollapsus Collapsus ØDétresse(s) circulatoire(s) Détresse(s) circulatoire(s)

ØInsuffisance circulatoire aiguëInsuffisance circulatoire aiguë

ØEtat de chocEtat de choc



66


Collapsus = Collapsus = baisse pression baisse pression artérielle systoliqueartérielle systolique

• < 80 mm Hg< 80 mm Hg• > 30 % / Ta Systolique de base> 30 % / Ta Systolique de base



77


insuffisance circulatoire aiguë :insuffisance circulatoire aiguë :

… … ensemble des syndromes associant une réduction ensemble des syndromes associant une réduction

brutale du volume sanguin effectif brutale du volume sanguin effectif avec altération du avec altération du

transport et de la délivrance des substrats énergétique transport et de la délivrance des substrats énergétique aboutissant à une dette tissulaire en oxygène, aboutissant à une dette tissulaire en oxygène,

état de chocétat de choc



88

État de choc chez le sujet âgéÉtat de choc chez le sujet âgéJ.P. Auffray, A. Roch J.P. Auffray, A. Roch Elsevier 2003, p. 39-45.Elsevier 2003, p. 39-45.

Ø La défaillance circulatoire aiguë et le choc peuvent se définir chez tout sujet, âgé La défaillance circulatoire aiguë et le choc peuvent se définir chez tout sujet, âgé ou non, ou non, comme la faillite brutalecomme la faillite brutale, quelle qu'en soit la cause, , quelle qu'en soit la cause, des conditions de des conditions de fourniture de l'oxygène et des substrats énergétiques au niveau des tissus fourniture de l'oxygène et des substrats énergétiques au niveau des tissus et des cellules périphériques. et des cellules périphériques.

Ø Ce déséquilibre est partiellement compensé par un certain nombre de Ce déséquilibre est partiellement compensé par un certain nombre de réponses réponses physiologiques visant à amoindrir la souffrance tissulairephysiologiques visant à amoindrir la souffrance tissulaire. Au premier plan, . Au premier plan, la réponse neuro-endocrine favorise l'élévation du débit cardiaque et le maintien la réponse neuro-endocrine favorise l'élévation du débit cardiaque et le maintien du transport de l'oxygène. du transport de l'oxygène.

Ø L'arc baroréflexeL'arc baroréflexe et l'activation du système sympathique y jouent une place et l'activation du système sympathique y jouent une place importante. importante.

Ø Les tissus et les cellules en déficit énergétique régulent leurs apportsLes tissus et les cellules en déficit énergétique régulent leurs apports grâce grâce à l'activation de mécanismes de vasoplégie localisée sous la dépendance de à l'activation de mécanismes de vasoplégie localisée sous la dépendance de phénomène cellulaire et d'activation des fonctions endothéliales. phénomène cellulaire et d'activation des fonctions endothéliales.

Ø Le plus souvent, lors d'une agression un tant soit peu prolongée, Le plus souvent, lors d'une agression un tant soit peu prolongée, une activation une activation de l'inflammation survient et les effets d'une réponse inflammatoire non de l'inflammation survient et les effets d'une réponse inflammatoire non spécifique se surajoutent au tableau initialspécifique se surajoutent au tableau initial.. Lors de ces états d'agression, des Lors de ces états d'agression, des synthèses protéiques visent à limiter les dommages cellulaires et tissulaires et à synthèses protéiques visent à limiter les dommages cellulaires et tissulaires et à favoriser les processus de réparation et de guérison favoriser les processus de réparation et de guérison



99

Insuffisance circulatoire aiguëInsuffisance circulatoire aiguë

Ø Défaut de perfusion des organes Défaut de perfusion des organes

Ø Déséquilibre entre apports et besoins Déséquilibre entre apports et besoins l Développement du métabolisme anaérobieDéveloppement du métabolisme anaérobie

l Crise énergétique cellulaireCrise énergétique cellulaire



1010




1111

PhysiopathologiePhysiopathologie

ØVOVO22 (mL O2 kg-1 min-1)(mL O2 kg-1 min-1)= TO= TO2 2 (mL O2 min-1)(mL O2 min-1) x ERO x ERO22 (%)(%)

Déterminants de l’oxygénation tissulaireDéterminants de l’oxygénation tissulaire



1212



1313


ØVOVO22 (mL O2 kg-1 min-1)(mL O2 kg-1 min-1) = TO = TO2 2 (mL O2 min-1)(mL O2 min-1) x ERO x ERO22 (%)(%)


TO2 = Q x TO2 = Q x CaO2CaO2 = Q x = Q x Hb x Sa02 x 1,34Hb x Sa02 x 1,34l Transfert poumons Transfert poumons ØØ sang sang

l Fixation sur HbFixation sur Hbl Acheminement vers tissus (débit cardiaque)Acheminement vers tissus (débit cardiaque)

l Transfert vers les cellulesTransfert vers les cellules



1414

Débit cardiaque = QDébit cardiaque = Ql Précharge Précharge ØØ Pressions de remplissage Pressions de remplissage

l Contractilité Contractilité ØØ Fonction ventriculaire Fonction ventriculaire

l Fréquence CardiaqueFréquence Cardiaque

l Post-charge Post-charge ØØ Résistances périphériques Résistances périphériques

Physiopathologie



1515

Q = VES x FcQ = VES x FcVES : volume éjection systoliqueFc : fréquence cardiaque

PAM = Q x RVSPAM = Q x RVSRVS : résistances périphériques



1616


ØVOVO22 (mL O2 kg-1 min-1)(mL O2 kg-1 min-1) = TO = TO2 2 (mL O2 min-1)(mL O2 min-1) x ERO x ERO22 (%)(%)


Ø L’extraction périphérique de l’OL’extraction périphérique de l’O22 est liée : est liée :

• Redistribution des débits régionauxRedistribution des débits régionaux• Recrutement capillaireRecrutement capillaire



1717

PhysiopathologiePhysiopathologieØ VOVO22 (mL O2 kg-1 min-1)(mL O2 kg-1 min-1)= TO= TO2 2 (mL O2 min-1)(mL O2 min-1) x ERO x ERO22 (%)(%)


Le défaut d’oxygénation tissulaire peut résulter :Le défaut d’oxygénation tissulaire peut résulter :

Baisse de TO2 (mL O2 min-1) Baisse de TO2 (mL O2 min-1) (Q x Hb x Sa02 x 1,34)(Q x Hb x Sa02 x 1,34)

Diminution de l’extraction d’O2Diminution de l’extraction d’O2Combinaison des deuxCombinaison des deux



1818

Différents types de détresses circulatoiresDifférents types de détresses circulatoires

VOVO22 = = TOTO22 . . EROERO22 TOTO22 = Q .Hb . Sa O = Q .Hb . Sa O22.1,34.1,34

Ø Diminution du transport d’ODiminution du transport d’O22 : : ØØ CHOC QUANTITATIFCHOC QUANTITATIF

Ø Diminution de l’extraction d’ODiminution de l’extraction d’O22 : : ØØ CHOC DISTRIBUTIFCHOC DISTRIBUTIF




1919

PhysiopathologiePhysiopathologieChoc quantitatifChoc quantitatif

Ø Diminution Q : Diminution Q : l hypovolémique hypovolémique l cardiogéniquecardiogénique

Ø Diminution CaODiminution CaO22:: l hémorragiquehémorragiquel insuffisance respiratoire aiguëinsuffisance respiratoire aiguël intoxicationintoxication..



2020

PhysiopathologiePhysiopathologieChoc distributifChoc distributif

Défaut d’extraction périphérique de l’ODéfaut d’extraction périphérique de l’O22

l Infectieux Infectieux ØØ choc septiquechoc septiquel AllergèneAllergène ØØ choc anaphylactique choc anaphylactiquel CytopathieCytopathie ØØ défaut d’utilisation d’O défaut d’utilisation d’O22



2121



2222

Gueugniaud P.Y., et al. Médecine d’urgence 2001: Elsevier; 49-60.Gueugniaud P.Y., et al. Médecine d’urgence 2001: Elsevier; 49-60.

CHOC

Cardiogénique

Obstructif extra cardiaquePNO, EP, tamponnade

Hypovolémique vraihémorragie, brûlure...

Distributifhypovolémie relativeanaphylaxie sepsis

Non cardiogénique

Cardiogénique vrai(cardiomyopathie ischémique

ou non ischémique)



2323

Etats de chocEtats de chocPhysiopathologie : conséquencesPhysiopathologie : conséquencesØ hypoperfusion tissulaire → réaction adrénergique :

Ømétabolisme tissulaire en anaérobiose → acidose lactique.

• CœurCœur

• CerveauCerveau

• (Foie)(Foie)

• PeauPeau

• ReinsReins

• DigestifDigestif

-- ++



2424



2525

Evolution spontanée mortelleEvolution spontanée mortelleAgression initiale

(hypovolémie, dysfonction cardiaque, infection…)

Choc compensé

Choc décompensé(âge, traitement cardiotrope..)

Choc dépassé

A

B

C Traitement :A : optimalB : in extremisC : trop tardif

†

Réaction inflammatoire

systémique



2626




2727

Ø Le diagnostic de choc doit faire appel à Le diagnostic de choc doit faire appel à une séméiologie fondée d’abord et une séméiologie fondée d’abord et surtout sur l’examen clinique, le surtout sur l’examen clinique, le recours aux examens complémentaires recours aux examens complémentaires ne doit jamais retarder la mise en ne doit jamais retarder la mise en œuvre de la thérapeutique c’est une œuvre de la thérapeutique c’est une urgence. urgence.



2828

Ø GénérauxGénéraux l Soifl Frissonsl Températurel Diarrhéel oligurie

Ø NeurologiquesNeurologiquesl Vertiges, bourdonnementsl Anxiété, agitationl Somnolencel altération de la conscience

Ø RespiratoireRespiratoirel Polypnéel Cyanose (si Hb > 5g /

100mL)

Ø Circulatoirel Tachycardiel Pouls petit, filantl PAl ä du temps de recolorationl Insuffisance cardiaque

droitel Insuffisance cardiaque

gauche

Ø Cutanél Pâleurl Marbruresl Sueursl Extrémités froides



2929

Séméiologie des conséquences du choc (apprécier la gravité) - hypoxie tissulaire : hyerlactatémie - acidose métabolique : polypnée - défaillance d'organe : obnubilation, confusion, oligurie

Séméiologie des causes du choc (préciser le mécanisme) - choc hypovolémique : précharge basse - choc cardiogénique : précharge élevée - choc septique : infection, fièvre, frissons - choc anaphylactique : œdème de Quincke, urticaire

Séméiologie des états de chocSéméiologie des états de chocB. Vallet, E. Wiel, E. Robin B. Vallet, E. Wiel, E. Robin Médecine d'urgence 2001, p. 7-16.Médecine d'urgence 2001, p. 7-16.



3030




100mL)

Ø Circulatoirel Tachycardiel Pouls petit, filantl PAl ä du temps de recolorationl Insuffisance cardiaque

droitel Insuffisance cardiaque

gauche




3131

Signes d’hypoperfusion tissulaireSignes d’hypoperfusion tissulaire

Sensibilité à l’hypoxie tissulaire

Signes cliniques

Peau

Reins

Tube digestif

Foie

Cœur

Cerveau-

+ Marbrures

Oligurie (< 0,5 ml/kg)

- / hémorragie digestive

- / ictère

- / ischémie myocardique

Obnubilation



3232



3333

Hypotension artérielleHypotension artérielle

• Hypotension artérielle :Hypotension artérielle :→→ PAs PAs ≤≤ 90 mmHg 90 mmHg→→ ou PAm ou PAm ≤≤ 70 mmHg 70 mmHg→→ ou chiffres de PA plus bas d’au moins 40 mmHg ou chiffres de PA plus bas d’au moins 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels du patient par rapport aux chiffres habituels du patient

• L’hypotension artérielle est L’hypotension artérielle est habituelle mais inconstantehabituelle mais inconstante

au cours des états de choc au cours des états de choc

• Une pression artérielle Une pression artérielle normale voire élevéenormale voire élevée n’élimine n’élimine pas le diagnostic d’état de choc (réaction sympathique).pas le diagnostic d’état de choc (réaction sympathique).



3434




100mL)

Ø CirculatoireCirculatoirel TachycardieTachycardiel Pouls petit, filantPouls petit, filantl PAPAl ää du temps de recolorationdu temps de recolorationl Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque

droitedroitel Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque

gauchegauche


GravitéGravité

Action thérapeutique immédiateAction thérapeutique immédiate



3535

SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITEØ MANIFESTATIONS HÉMODYNAMIQUES, RESPIRATOIRESMANIFESTATIONS HÉMODYNAMIQUES, RESPIRATOIRES

Ø RETENTISSEMENT VISCÉRALRETENTISSEMENT VISCÉRAL

Ø ÉTIOLOGIEÉTIOLOGIE NEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUESAUTRES ORGANESAUTRES ORGANES



Le diagnostique est cliniqueLe diagnostique est clinique

parfois évidentparfois évident

parfois complexeparfois complexe

lUne démarche étiologiqueUne démarche étiologique

lUne démarche thérapeutiqueUne démarche thérapeutique



3737

La démarche étiologiqueLa démarche étiologique

Ø Interrogatoire Interrogatoire (antécédents, circonstances)(antécédents, circonstances)

Ø Clinique Clinique ((≠≠ signes sémiologiques) signes sémiologiques)

Ø Paraclinique Paraclinique (PA, SaO(PA, SaO22))• Limites de SaOLimites de SaO22 : hypoperfusion périphérique : hypoperfusion périphérique• Intérêt de PNI avec PAS PAD et PA Intérêt de PNI avec PAS PAD et PA

différentielledifférentielle



3838

Para cliniquePara cliniqueØ E.C.G.E.C.G.Ø Sa OSa O22

Ø PI ; PNIPI ; PNIØ …………

Ø Échographie cardiaqueÉchographie cardiaqueØ Biologie avec pH, Biologie avec pH,

bicarbonates, acide bicarbonates, acide lactique ,…lactique ,…

Ø ScannerScanner



3939

Une démarche étiologiqueUne démarche étiologiqueØ Hypovolémique : hémorragique….Hypovolémique : hémorragique….

Ø Cardiogénique : défaillance fonction cardiaqueCardiogénique : défaillance fonction cardiaque

Ø Obstructifs : embolie pulmonaire, tamponnade..Obstructifs : embolie pulmonaire, tamponnade..

Ø Distributifs : Distributifs :

l choc septiquechoc septique

l A noter : choc allergiqueA noter : choc allergique• surtout distributif avec surtout distributif avec hypovolémie relativehypovolémie relative



Il faut savoir faire le diagnostic entre Il faut savoir faire le diagnostic entre une hypovolémie une hypovolémie

etet défaillance de la fonction cardiaquedéfaillance de la fonction cardiaque



4141

Deux démarchesDeux démarches

ØEtiologiqueEtiologique

ØThérapeutiqueThérapeutique



4242




4343

Détresses circulatoires

Le remplissage Le remplissage

vasculairevasculaire



4444

ØL’objectif du remplissage L’objectif du remplissage vasculaire est de vasculaire est de compenser l’hypovolémie compenser l’hypovolémie afin d’optimiser la afin d’optimiser la fonction myocardique.fonction myocardique.



4545



4646

Les solutés de remplissageLes solutés de remplissage

Ø Cristalloïdes (isotoniques et hypertoniques)Cristalloïdes (isotoniques et hypertoniques)

Ø Colloïdes (de synthèse – naturelles)Colloïdes (de synthèse – naturelles)

Ø Les associationsLes associations

Ø Sang – Transporteurs d’OSang – Transporteurs d’O22



4747

Classes médicamenteusesClasses médicamenteusesØ CristalloidesCristalloides

- - Sérums SalésSérums Salés - Ringer lactate- Ringer lactate - Sérum glucosé - Sérum glucosé

Ø Colloides de synthéseColloides de synthése- Gélatines - Gélatines ( GFM : Gélofusine, Plasmion, Plasmagel)( GFM : Gélofusine, Plasmion, Plasmagel)

- Dextrans- Dextrans- Amidons - Amidons (Elohes, Hesteril, Voluven…)(Elohes, Hesteril, Voluven…)

Ø AssociationsAssociations- Rescueflow , HyperHAES- Rescueflow , HyperHAES



4848

Les cristalloïdesLes cristalloïdesØ Isotoniques :Isotoniques :

l Solutés sodésSolutés sodésl Volume 5 fois supérieur au volume perduVolume 5 fois supérieur au volume perdul Sérum physiologique = NaCl 0,9% ou SSISérum physiologique = NaCl 0,9% ou SSIl Ringer LactateRinger Lactatel Coût +/- 1 euro pour 500 mlCoût +/- 1 euro pour 500 ml

Ø Hypertoniques :Hypertoniques :l Anglo-SaxonsAnglo-Saxonsl Ensemble d’effets positifsEnsemble d’effets positifs



4949

Expansion volémique et demi-vie des principaux solutés de remplissage. Expansion volémique et demi-vie des principaux solutés de remplissage. Carli 2001Carli 2001

*SSI : sérum salé isotonique ; **SSH : sérum salé hypertonique ; ***HEA : hydroxyéthylamidons

6 à 8200 à 300SSH/dextran6 à 8100 à 150HEA***

6 à 1290/400Albumine 4 % / 20 %

3 à 460 à 80Gélatines fluides

4 à 6100 à 180Dextran 400,5700SSH**0,520 à 30Ringer lactate0,520 à 30SSI*

Durée de l'expansion volémique(en heures)

Pouvoir d'expansion volémique

(% du volume perfusé)



5050

27,605Lactate0027HCO3

-

001Mg++

0,9102,5Ca++

108155103Cl-

405K+

130155142Na+

Ringer lactate

Sérum salé isotoniquePlasmaIons

(mmol.L-1)

Composition du plasma comparé aux principaux cristalloïdes utilisés.



5151

Sérum salé hypertonique : 7,5%Sérum salé hypertonique : 7,5%

Ø Amélioration taux de survie patientsAmélioration taux de survie patients

Ø ““Hypertonic Small Volume Resuscitation”Hypertonic Small Volume Resuscitation”

Ø Prolongation activité du SSHProlongation activité du SSH

Ø 4 mL.kg augmente de 4 mL.kg augmente de 12 mL.kg12 mL.kg

Ø Limitée à 250 mL Limitée à 250 mL



5252



5353

*SSI : sérum salé isotonique ; **SSH : sérum salé hypertonique ; ***HEA : hydroxyéthylamidons

6 à 8200 à 300SSH/dextran6 à 8100 à 150HEA***

6 à 1290/400Albumine 4 % / 20 %



Durée de l'expansion volémique

(en heures)



Carli 2001

Les colloïdesLes colloïdes



5454

GélatinesGélatinesØ Produit d’origine animale (peau et os).Produit d’origine animale (peau et os).Ø Gélatines fluides modifiées utilisées à Gélatines fluides modifiées utilisées à

l’heure actuelle (élimination urinaire)l’heure actuelle (élimination urinaire)Ø Concentration 3 à 4 %Concentration 3 à 4 %Ø Efficacité volumique = 0,8 à 1Efficacité volumique = 0,8 à 1Ø Durée d’action 4 à 6 heuresDurée d’action 4 à 6 heuresØ Coût = 4 euros pour 500 mlCoût = 4 euros pour 500 ml



5555

GélatinesGélatinesØ Produit d’origine animale : risque uniquement Produit d’origine animale : risque uniquement

théorique.théorique.Ø Réactions anaphylactoides par Réactions anaphylactoides par

histaminolibération / incidence 0,35% histaminolibération / incidence 0,35% comparable au dextrans.comparable au dextrans.

Ø Ci en obstétrique.Ci en obstétrique.Ø Interférence avec l’hémostase?Interférence avec l’hémostase?

• « En effet, les données récentes de la littérature tendent à montrer que tous les autres colloïdes sont susceptibles d’entraîner des effets plus ou moins marqués dès un niveau d’hémodilution dépassant 20 % et une diminution significative du VWF pouvant induire un syndrome de Willebrand acquis. »



5656

ICKX B. JEPU 2004ICKX B. JEPU 2004



5757


Polysaccharides naturels modifiés (maïs riche en amylopectine) Polysaccharides naturels modifiés (maïs riche en amylopectine)

PM initial (moyen de 130-200)PM initial (moyen de 130-200)

Taux de substitution molaire : Taux de substitution molaire : nbre total groupes OH/ nbre total de molécule nbre total groupes OH/ nbre total de molécule de glucose (bas de 0,45-058) de glucose (bas de 0,45-058) (l’hydroxylation ralentit l’hydrolyse par l’alpha amylase)(l’hydroxylation ralentit l’hydrolyse par l’alpha amylase)

Rapport de carbone hydroxy-éthylés en C2/ C6 : élevé si > 8Rapport de carbone hydroxy-éthylés en C2/ C6 : élevé si > 8

Concentration en % de 60g/L à 100g/LConcentration en % de 60g/L à 100g/L



5858

HEAHEAØ Rapport bénéfice/risque > si poids moléculaire moyen Rapport bénéfice/risque > si poids moléculaire moyen

est bas : Voluven > Hesteril et Elohesest bas : Voluven > Hesteril et Elohes

Ø Elimination rénale pour PM < 60 000Elimination rénale pour PM < 60 000Ø Durée d’action 4 à 12 heuresDurée d’action 4 à 12 heuresØ Coût Coût ± ± 8 euros8 euros pour 500 ml (Elohes et Hestéril) et pour 500 ml (Elohes et Hestéril) et ±± 12 12

euroseuros pour 500 ml de Voluven pour 500 ml de Voluven

Ø HEA sont contre indiqués chez la femme enceinte en HEA sont contre indiqués chez la femme enceinte en FranceFrance

Ø Incidence des réactions anaphylactoïdes : 0,06% Incidence des réactions anaphylactoïdes : 0,06%



5959



6060

Ø Les cristalloïdes isotoniques, le sérum salé hypertonique à 7,5 % l’albumine ont Les cristalloïdes isotoniques, le sérum salé hypertonique à 7,5 % l’albumine ont peu d’effet, peu d’effet, mais attention si plus de 50 %mais attention si plus de 50 % d’hémodilutiond’hémodilution;;

Ø Les dextrans ont un effet majeur sur l’hémostase primaireLes dextrans ont un effet majeur sur l’hémostase primaire

Ø Les effets de la gélatine fluide modifée sont modérés; mais attention lors d’un Les effets de la gélatine fluide modifée sont modérés; mais attention lors d’un RV important. RV important.

Ø Les HEA en clinique, les effets sont modestes pour des RV inférieurs à 20 Les HEA en clinique, les effets sont modestes pour des RV inférieurs à 20 ml·kg–1, mais dans certaines études le saignement postopératoire est plus ml·kg–1, mais dans certaines études le saignement postopératoire est plus important par rapport à d’autres solutés, en particulier avec l’HEA 450, en important par rapport à d’autres solutés, en particulier avec l’HEA 450, en raison de l’raison de l’accumulationaccumulation de molécules de haut poids moléculaire, des doses de molécules de haut poids moléculaire, des doses cumulatives supérieures à 80 ml·kg–1 peuvent induire un syndrome de cumulatives supérieures à 80 ml·kg–1 peuvent induire un syndrome de Willebrand acquis avec risque de saignement clinique. Ce type d’accident n’est Willebrand acquis avec risque de saignement clinique. Ce type d’accident n’est rapporté qu’avec les HEA 450 et 200/0,6.rapporté qu’avec les HEA 450 et 200/0,6.

Ø Les dextrans et les HEA sont contre-indiqués chez les patients présentant :Les dextrans et les HEA sont contre-indiqués chez les patients présentant :l une anomalie hémorragipare de l’hémostase, constitutionnelle (maladie de une anomalie hémorragipare de l’hémostase, constitutionnelle (maladie de

Willebrand, hémophilie, thrombopathie...) ou acquise (thrombopénie). Willebrand, hémophilie, thrombopathie...) ou acquise (thrombopénie). l Ils doivent être utilisés avec prudence chez le patient insuffisant rénal, lors d’un Ils doivent être utilisés avec prudence chez le patient insuffisant rénal, lors d’un

traitement antithrombotique ou par anti-inflammatoires non stéroïdiens. traitement antithrombotique ou par anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Ø Chez le patient sans prédisposition au saignement, la dose limite de dextran à Chez le patient sans prédisposition au saignement, la dose limite de dextran à ne pas dépasser est de 1,5 g·kg–1·j–1 et les conditions d’utilisation ainsi que ne pas dépasser est de 1,5 g·kg–1·j–1 et les conditions d’utilisation ainsi que les doses limites d’HEA doivent être respectées.les doses limites d’HEA doivent être respectées.



6161




6262

Carli 2001Carli 2001

6 à 8200 à 300SSH / dextran

6 à 8100 à 150HEA***

6 à 1290/400Albumine 4 % / 20 %



Durée de l'expansion volémique(en heures)





6363

RescueFlowRescueFlow®® HyperHES HyperHES ®®

Ø Associations avec dextran 70 et HEA 200/0,5 doncAssociations avec dextran 70 et HEA 200/0,5 donc

prolongation de l’activité du SSHprolongation de l’activité du SSH

Ø AMMAMM

Ø Nette amélioration taux de survie patientsNette amélioration taux de survie patients

Ø Limitée à 250 mLLimitée à 250 mL



6464



6565



6666

Sang Sang et transporteurs d ’O2et transporteurs d ’O2

Ø Sang permet transport d’OSang permet transport d’O2 2 aux tissus,aux tissus,

Ø Sujet sain si Hb < 7 g / 100 mL ou 10g si la sujet a des Sujet sain si Hb < 7 g / 100 mL ou 10g si la sujet a des capacités d’adaptation limitées,capacités d’adaptation limitées,

Ø Hématocrite autour de 35%,Hématocrite autour de 35%,Ø Contraintes actuelles transfusions Contraintes actuelles transfusions ØØ problème en pré problème en pré

hospitalier.hospitalier.

Ø Transporteurs d’OTransporteurs d’O22 : toujours en recherche. : toujours en recherche.



6767



6868

Recommandations ANAESRecommandations ANAESØ Tous les produits sont d’efficacité égale à Tous les produits sont d’efficacité égale à

condition d’être administrés à des doses selon leur condition d’être administrés à des doses selon leur espace de diffusionespace de diffusion

Ø Les cristalloides isotoniques nécessitent 2 à 4 x Les cristalloides isotoniques nécessitent 2 à 4 x plus de volume que les colloides, qui nécessitent plus de volume que les colloides, qui nécessitent moins de volume sont plus rapidement efficacesmoins de volume sont plus rapidement efficaces

Ø Le plasma frais congelé ne doit pas être utilisé Le plasma frais congelé ne doit pas être utilisé comme produit de remplissagecomme produit de remplissage

Ø Ne réserver l’albumine humaine qu’aux contre-Ne réserver l’albumine humaine qu’aux contre-indications à l’utilisation de colloides ou en cas indications à l’utilisation de colloides ou en cas d’hypoprotidémie < 35 g/ld’hypoprotidémie < 35 g/l



6969

Ø Parmi les colloïdes, il est recommandé Parmi les colloïdes, il est recommandé d'utiliser les hydroxyéthylamidons qui ont d'utiliser les hydroxyéthylamidons qui ont des effets secondaires inférieurs à ceux des des effets secondaires inférieurs à ceux des gélatines, et qui sont d'origine végétale.gélatines, et qui sont d'origine végétale.

Ø Parmi les cristalloïdes, il est recommandé Parmi les cristalloïdes, il est recommandé d'utiliser les cristalloïdes isotoniques et, de d'utiliser les cristalloïdes isotoniques et, de préférence, le Ringer lactate, sauf en cas préférence, le Ringer lactate, sauf en cas d'insuffisance hépatique patente, de d'insuffisance hépatique patente, de traumatisme crânien sévère ou d'hyperkaliémie. traumatisme crânien sévère ou d'hyperkaliémie.



7070

Ø Pertes sanguines < 20% Pertes sanguines < 20% masse sanguinemasse sanguine

Ø Déshydratation : en Déshydratation : en première intentionpremière intention

Ø Choc anaphylactiqueChoc anaphylactiqueØ Grossesse, brûlures Grossesse, brûlures

étendues.étendues.

Ø Choc hémorragique Choc hémorragique avec pertes avec pertes sanguines > 20%sanguines > 20%

Ø Déshydratation et état Déshydratation et état de choc persistantde choc persistant

Ø Choc septiqueChoc septiqueØ Donneur d’organesDonneur d’organes

(attention Dextran / (attention Dextran / HEA).HEA).

Cristalloïdes et colloïdes artificielsCristalloïdes et colloïdes artificiels

CristalloïdesCristalloïdes ColloïdesColloïdes



7171

Détresses circulatoires Détresses circulatoires remplissageremplissage

ØChoc hypovolémique et distributifChoc hypovolémique et distributifl Maintien pression perfusionMaintien pression perfusion

l Connaissance des solutésConnaissance des solutés

l Intérêt du monitorageIntérêt du monitorage



7272

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaireØ Objectifs :Objectifs :

l normaliser la volémie normaliser la volémie →→ ↑↑ débit cardiaque débit cardiaquel ↑↑ apport d’oxygène aux tissusapport d’oxygène aux tissus

Ø Moyens :Moyens :l volume perfusévolume perfusél osmolaritéosmolaritél pouvoir oncotique.pouvoir oncotique.



7373

Objectif de remplissageObjectif de remplissageØ Polémique pour les traumatisésPolémique pour les traumatisés

Ø Attente geste chirurgical d’hémostase : Attente geste chirurgical d’hémostase : Atteindre PAS : 80/90 mmHgAtteindre PAS : 80/90 mmHg

Ø Trauma crânienTrauma crânien : : Atteindre : PAM : 80/90 mmHgAtteindre : PAM : 80/90 mmHg



7474

En suspensEn suspensØ Place des solutés hypertoniques à fort Place des solutés hypertoniques à fort

pouvoir osmotique et des associationspouvoir osmotique et des associations

ØStratégies de remplissage selon la Stratégies de remplissage selon la pathologie et le terrainpathologie et le terrain



7575

JEPU 2004JEPU 2004



7676

Controverse actuelleControverse actuelleØ Une méta-analyse (30 essais thérapeutiques randomisés) a Une méta-analyse (30 essais thérapeutiques randomisés) a

conclu à l’absence d’évidence que l’albumine diminue la conclu à l’absence d’évidence que l’albumine diminue la mortalité chez les patients de réanimationmortalité chez les patients de réanimation

Ø La méta analyse réalisée par le Cochrane Injury Review La méta analyse réalisée par le Cochrane Injury Review Group comparant cristalloïdes versus colloïdes (40 essais Group comparant cristalloïdes versus colloïdes (40 essais thérapeutiques randomisés) a conclu à une augmentation de thérapeutiques randomisés) a conclu à une augmentation de 3,8 % du risque de décès avec les colloïdes3,8 % du risque de décès avec les colloïdes

Ø La dernière revue systématique portant sur 17 essais La dernière revue systématique portant sur 17 essais thérapeutiques ne montre pas de différence entre cristalloïdes thérapeutiques ne montre pas de différence entre cristalloïdes et colloïdes en termes de mortalité et de complications. et colloïdes en termes de mortalité et de complications. Néanmoins, lorsque l’on considère uniquement les études Néanmoins, lorsque l’on considère uniquement les études dont le score de qualité méthodologique est le plus élevé, il dont le score de qualité méthodologique est le plus élevé, il existe une nette tendance en faveur des cristalloïdesexiste une nette tendance en faveur des cristalloïdes



7777




7878

Détresses circulatoiresDétresses circulatoires

Les Les catécholaminescatécholamines



7979

ØL’objectif des catécholamines L’objectif des catécholamines est la restauration d’une PA est la restauration d’une PA systémique compatible avec systémique compatible avec une perfusion tissulaire une perfusion tissulaire satisfaisante.satisfaisante.



8080

LesLes catécholaminescatécholamines

Médicaments cardio-vasoactifs qui :Médicaments cardio-vasoactifs qui :

Ø Augmentent volume éjection systoliqueAugmentent volume éjection systolique

l inodilatateursinodilatateurs

Ø Augmentent les résistances vasculairesAugmentent les résistances vasculaires

l inoconstricteursinoconstricteurs



8181


Les différentes substancesLes différentes substances

Ø SympathomimétiquesSympathomimétiques

Ø Hormones peptidiques vasoactivesHormones peptidiques vasoactives

Ø Inhibiteurs des phosphodiestérasesInhibiteurs des phosphodiestérases

Ø Substances diversesSubstances diverses



8282NC = non commercialisé.

I. Sympathomimétiques

A. Sympathomimétiques catécholaminergiques1. Naturels· Adrénaline (Adrénaline®)· Noradrénaline (Levophed®)· Dopamine (Dopamine®)2. De synthèse· Isoprotérénol (Isuprel®)· Dobutamine (Dobutrex®)· Dopexamine (Dopacard®)

B. Sympathomimétriques non catécholaminergiques· Éphédrine (Ephedrine®)· Phénylephrine (Néo-Synephrine®)· Méthoxamine (Vasoxyl®)

II. Autres hormones peptidiques vasoactives· Endothéline-1 (NC)· Angiotensine II (NC)· Arginine-vasopressine (NC)

III. Inhibiteurs des phosphodiestérases de type III· Amrinone (Inocor®)· Enoximone (Perfane®)· Milrinone (Corotrope®)

IV. Substances diverses· Calcium· Glucagon· Digitaliques

Tableau I. Substances cardio-vasoactives.

GUEUGNIAUD 2001GUEUGNIAUD 2001



8383

I. Sympathomimétiques

C. Sympathomimétiques catécholaminergiques

1. Naturels· Adrénaline (Adrénaline®)· Noradrénaline (Levophed®)· Dopamine (Dopamine®)

2. De synthèse· Isoprotérénol (Isuprel®)· Dobutamine (Dobutrex®)· Dopexamine (Dopacard®)

B. Sympathomimétriques non catécholaminergiques· Éphédrine (Ephedrine®)· Phénylephrine (Néo-Synephrine®)· Méthoxamine (Vasoxyl®)

Tableau I. Substances cardio-vasoactives.



8484


Les SympathomimétiquesLes Sympathomimétiques

Ø Cathécholaminergiques :Cathécholaminergiques :l Naturelles :Naturelles : Adrénaline Adrénaline, noradrénaline, , noradrénaline,

dopaminedopaminel De synthèse: Dobutamine, dopexamine, De synthèse: Dobutamine, dopexamine,

Ø Non Cathécholaminergiques :Non Cathécholaminergiques :l Ephédrine,Ephédrine,



8585


Catécholamines et récepteurs adrénergiquesCatécholamines et récepteurs adrénergiques ØDopamine : Dopamine : selon les doses selon les doses

ØDobutamine :Dobutamine : surtout les surtout les ββ11

ØNoradrénaline :Noradrénaline : α α11,, αα22, β, β11

ØAdrénaline :Adrénaline : α et β α et β



8686

GUEUGNIAUD 2001GUEUGNIAUD 2001



8787

Les catécholamines

INOTROPISME

±

++

Ø Effet inotrope + (renforce la contractilité du cœur) :→ toutes les catécholamines à des degrés variables

Ø Effet vasoconstricteur :→ Noradrénaline (Lévophed®)→ Adrénaline, Dopamine (fortes doses)

Ø Effet vasodilatateur :→ dobutamine (Dobutrex®)→ dopexamine (Dopacard®).

Noradrénaline

Dopamine

Dobutamine, Adrénaline



8888


Ø Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique : ADRENALINE : ADRENALINE Ø Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique : :

• DOBUTAMINEDOBUTAMINE• ADRENALINEADRENALINE

Ø Choc septiqueChoc septique : indications complexes : indications complexes• Intérêt NoradrenalineIntérêt Noradrenaline

Ø Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique : : • Contre indiquée autrefoisContre indiquée autrefois• Discutée aujourd’huiDiscutée aujourd’hui



8989

JEPU 2004JEPU 2004



9090

Quand utiliser les catécholamines ?

• En seconde intention :→ Persistance de l’état de choc MALGRE un remplissage vasculaire adéquat (clinique, PVC...) → Mauvaise tolérance du remplissage vasculaire (œdème pulmonaire, ↑↑ PVC)

•En première intention (associé à l’expansion volémique ) :→ Traitement étiologique du choc anaphylactique→ Etat moribond (menace d’inefficacité cardiocirculatoire).



9191

Agents cardio-vasoactifs en réanimation : l'adrénalineB. LEVY, P.E. BOLLAERT jepu 2006

…..enfin, et c’est peut-être le message le plus important,l’adrénaline, par ses effets inotropes et vasopresseurs équilibrés et prévisibles, est une catécholamine puissante et maniable au cours de chocs pris en charge en secteur de soins, en préhospitalier ou en cours de transport alors que le diagnostic étiologique reste parfois encore incertain et le monitorage hémodynamique succinct.



9292

dilutionsdilutionsØ Dilutions à adapter aux seringues de 50 ml (6 Dilutions à adapter aux seringues de 50 ml (6

mg – 12 mg – 24 mg)mg – 12 mg – 24 mg)

Ø Adapter la dilution aux posologies utilisées (effet Adapter la dilution aux posologies utilisées (effet débit/volume) débit/volume)

Ø protocoles pré établisprotocoles pré établis

Ø Ne jamais utiliser pureNe jamais utiliser pure



9393

quelques règlesquelques règlesØ Toujours utiliser une voie dédiéeToujours utiliser une voie dédiéeØ Adapter les variations posologiques à Adapter les variations posologiques à

chaque patientchaque patientØ Surveillance tensionnelle continue ou très Surveillance tensionnelle continue ou très

rapprochée surtout autour des rapprochée surtout autour des changements de débitchangements de débit

Ø Pas d’injection sur les voies dédiéesPas d’injection sur les voies dédiéesØ Problématique des batteries pour le Problématique des batteries pour le

transporttransport



9494

principe du pontprincipe du pontØ Eviter les arrêts de débit (demi-vie très Eviter les arrêts de débit (demi-vie très

courte) à l’origine de chutes tensionnellescourte) à l’origine de chutes tensionnellesØ Utiliser des robinetsUtiliser des robinetsØ Débuter la nouvelle seringue à plein débit Débuter la nouvelle seringue à plein débit

ou à débit supérieur en poursuivant la ou à débit supérieur en poursuivant la seringue en coursseringue en cours

Ø Diminuer par palier dés l’élévation Diminuer par palier dés l’élévation tensionnelletensionnelle

Ø Grande variabilité individuelleGrande variabilité individuelle



9595




9696

DETRESSE CIRCULATOIRE

Le préhospitalierLe préhospitalier



9797

Ø Prise en charge des états de choc : Prise en charge des états de choc : démarche préhospitalière P. Plaisance, démarche préhospitalière P. Plaisance, L. Ducros L. Ducros Elsevier SAS, et SfarElsevier SAS, et Sfar 2001, p. 2001, p. 17-2517-25

Ø Prise en charge d’une urgence vitale :Prise en charge d’une urgence vitale : La méthode ABCDEFLa méthode ABCDEF® ® : une aide au : une aide au raisonnement et à la priorisation des raisonnement et à la priorisation des gestes. Dabadie, Mathé et coll.gestes. Dabadie, Mathé et coll.



9898

Prise en charge initiale d’une détresse vitale

1ère EVALUATIONA B C ± D

2ème EVALUATIONA B C D E

MISE EN CONDITIONVoie veineuse monitoring

ISR R Vasculaire

COMMUNICATION 15Transport primaire

REEVALUATIONA B C D E F

MISE EN SÉCURITÉLVAS – O2 - RCPMessage d’alerte



9999

Ø Les thérapeutiquesLes thérapeutiquesl Mesure Hb, HtMesure Hb, Htl OxygénationOxygénationl Voies veineuses périphériques Voies veineuses périphériques l Remplissage, Remplissage, choix du solutéchoix du solutél CatécholaminesCatécholaminesl Intubation, ventilation artificielleIntubation, ventilation artificiellel Brancardage, surveillance, transportBrancardage, surveillance, transport

Le préhospitalierLe préhospitalier



100100

Le préhospitalierLe préhospitalierl Urgence clinique et thérapeutiqueUrgence clinique et thérapeutiquel Dissocier hypovolémie et défaillance cardiaqueDissocier hypovolémie et défaillance cardiaquel Évaluer le retentissement de la détresse circulatoireÉvaluer le retentissement de la détresse circulatoirel PRÉCOCITÉPRÉCOCITÉ et adaptation du traitement et adaptation du traitement l Connaître ses limites Connaître ses limites l bilan adaptébilan adaptél Orientation adaptéeOrientation adaptéel Gérer le facteur TEMPS……Gérer le facteur TEMPS……



101101

Attention !!Attention !!Ø Celui qui fait le moins de bruit est souvent le Celui qui fait le moins de bruit est souvent le

plus graveplus grave

Ø un agité ébrieux peut cacher une lésion un agité ébrieux peut cacher une lésion cérébralecérébrale

Ø un sujet jeune conscient peut avoir beaucoup un sujet jeune conscient peut avoir beaucoup saigné et sembler normalsaigné et sembler normal

Ø le temps perdu ne se rattrape pasle temps perdu ne se rattrape pas



102102



103103

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MISE EN PLACE,LA GESTION, L’UTILISATION, ET L’EVALUATION

D’UNE SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES (SAUV)Conférence d’experts

de la Société Francophone de Médecine d’Urgence (SFMU),de SAMU de France,

de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR),de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF),

2002Emergency department policy

Implementation and management of the resuscitation room



104104

Lors de l’accueil l’équipe assure : Déshabillage Mise sous scope Vérifie les voies veineuses voire en ajoute Mise en place d’un cathéter artériel (voie fémorale) Vérification de l’intubation et de la ventilation mécanique Pose sonde gastrique Sonde thermique Prélèvements biologiques plus hémoglobinémie Vérification de l’identité administrative Nettoyage et pansement grossier des plaies et excoriations Occlusion des yeux (lentilles) Antibioprohylaxie et VAT si nécessaire Ecg Poursuite ANALGESIE ET SEDATION

Riou et al. Accueil hospitalier et anesthésie des grandes urgences chirurgicales. Arnette ; Paris :

2001.



105105

Cause évitable Nombre (%)

Indication chirurgicale non posée 25 (48%)

Délai avant chirurgie trop important 21 (40%)

Erreur de réanimation 5 (10%)

Lésion non diagnostiquée 4 (8%)

Principales causes des décès évitables chez les polytraumatisés Principales causes des décès évitables chez les polytraumatisés ( 52 sur 246 traumatisés consécutifs décédés, soit 21% des décès). ( 52 sur 246 traumatisés consécutifs décédés, soit 21% des décès). Kreiss et al. J Trauma 1986 ; 16 : 649 - 54. Kreiss et al. J Trauma 1986 ; 16 : 649 - 54.



106106

Lésions des extrémités (mains et pieds)Lésions des extrémités (mains et pieds)

Lésions ligamentaires du genouLésions ligamentaires du genou

Ruptures rectales (trauma du bassin)Ruptures rectales (trauma du bassin)

Lésions périnéalesLésions périnéales

Lésions des organes génitaux externesLésions des organes génitaux externes

Lésions abdominales non hémorragiquesLésions abdominales non hémorragiques

Lésions oculairesLésions oculaires

Principales lésions « oubliées » dans le bilan du polytraumatisé (d’après Peytel et Riou)



107107

Le rôle infirmier Le rôle infirmier est capital dans est capital dans

la prise en la prise en chargecharge . .



108108

ConclusionsConclusionsØ Urgence, milieu spécialiséUrgence, milieu spécialiséØ Hypotension artérielle habituelle, mais Hypotension artérielle habituelle, mais

inconstanteinconstanteØ Oxygénothérapie et expansion volémiqueOxygénothérapie et expansion volémique = =

base du traitement symptomatique initialbase du traitement symptomatique initialØ Chercher rapidement la cause pour la traiterChercher rapidement la cause pour la traiterØ Pronostic dépend de la rapidité / efficacité du Pronostic dépend de la rapidité / efficacité du

traitement.traitement.



109109

Un traitement (symptomatique et Un traitement (symptomatique et étiologique) bien conduit ne permet étiologique) bien conduit ne permet pas toujours d’éviter le syndrome de pas toujours d’éviter le syndrome de défaillance polyviscéral qui évolue défaillance polyviscéral qui évolue ensuite pour son propre compteensuite pour son propre compte.



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DÉTRESSES CIRCULATOIRES - jlbreda.free.frjlbreda.free.fr/CAMU/Cours%20ann%E9e%202007-2008/Cours%20DU/… · Etats de choc Physiopathologie : conséquences ... l Anxiété, agitation