Diabète et cancer chez un patient adulte (hors … · o Introduction / Contexte p. 4 o Définitions p. 5 o Rappels

1Copyright AFSOS version de travail 11Copyright AFSOS version deacutefinitive deacutecembre 201716012018 11 1Copyright AFSOS version deacutefinitive deacutecembre 2017

Diabegravete et Cancer chez un patient adulte

Diabegravete et cancer chez un patient adulte (hors heacutematologie)

Date 14122017



Coordination Dr Anny PAROT-MONPETIT (Gastro-Enteacuterologue Meacutedecin Soins Palliatifs)

Meacutethodologie Dr Donavine NIMUBONA (Meacutedecin Coordinateur RRC Oncobretagne) Heacutelegravene GAREL (AssistanteCoordination Oncobretagne)

Membres du groupe de travail GOISLARD Camille (Interne en Oncologie Meacutedicale) GOURHAND Fanny (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste) GUIGNE Patricia(Directrice des soins) GUILHEM Isabelle (Diabeacutetologue) HENNEBELLE Christel (IDE Coordinatrice) HUYGHE Eric(Andrologue Urologue et Sexologue) LANDAIS Ceacutecile (Meacutedecin Interniste) LANERY Franccedilois (IDE libeacuteral) LE GALLOUKarine (IDE Soins palliatifs) LEROUX Anne-Marie (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste) MARTINEAU Caroline (Cadre de SanteacuteDieacuteteacuteticienne Nutritionniste) MOCQ Olivier (Oncologue meacutedical) PITIOT Nathalie (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste)POULAIN Philippe (Meacutedecin Soins Palliatifs) SANZ Caroline (Diabeacutetologue) THOMAS Anne-Laure (IDE Coordinatrice)TRAMUNT Blandine (Diabeacutetologue)

Relecteurs BRESSON Reacutegis (Endocrinologue) CHEVALIER Benjamin (Interne en Endocrinologie Canceacuterologie) DO CAO Christine(Endocrinologue) DUBOIS-FREMEAUX Aline (Secreacutetaire RCP) FARSI Fadila (Meacutedecin Coordinateur Reacuteseau Espace SanteacuteCancer) FAVORITI Herveacute (Meacutedecin Geacuteneacuteraliste) LABROSSE CANAT Heacutelegravene (Pharmacien Chef de Projets) LAURENT Robert(Meacutedecin Geacuteneacuteraliste) METAYER Sylvie (Cadre Coordinatrice) PELLIGRINI Violette (Dieacuteteacuteticienne) RAMIREZ Carole(Neuro-Oncologue) RIQUOIR Michel (Masseur-Kineacutesitheacuterapeute)

Approbateurs (participants aux ateliers des J2R du 14122017) BAHADOOR Mohun RK (Meacutedecin Coordinateur ReacuteseauOncauvergne) BERTOLI Denis (Meacutedecin geacuteneacuteraliste) BRAULT Isabelle (IDE) DANTON Sylvie (IDEL Formatrice) DHEILLYSylvie (Cadre de santeacute Formateur) FARSI Fadila (Meacutedecin Coordinateur Reacuteseau Espace Santeacute Cancer) GAUTHERON Laura(Chargeacutee de Projets) GEDOUIN Marie (Meacutedecin geacuteneacuteraliste) GOURHAND Fanny (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste)GOURMELEN Sylvie (IDE) HEUZE Emmanuel (Dieacuteteacuteticien Nutritionniste) LADAN Maryline (IDE) LE BOULANGER Solegravene(IDE) LE GALLOU Karine (IDE Soins Palliatifs) MONPETIT Erik (Radiotheacuterapeute) PELLIGRINI Violette (DieacuteteacuteticienneNutritionniste) POUILLART Philippe (Enseignant chercheur) POULAIN Philippe (Meacutedecin Soins Palliatifs) ROBERT Lucie(Interne en Oncologie Meacutedicale) VALY Corinne (IDE)

Contributeurs



Sommaire

o Introduction Contexte p 4o Deacutefinitions p 5o Rappels ndash Mise au point p 7o Diabegravete et risques de cancer p 8o Des situations en canceacuterologie p 9

o Chimiotheacuterapie chez le patient diabeacutetique p 9o Diabegravete et corticoiumldes p 11o Diabegravete induit par les traitements meacutedicaux du cancer hors chimiotheacuterapie p 13

o Diabegravete cancer et alimentation p 15o Prise en charge de la deacutenutrition dans cancer et diabegravete p 16o Nutrition artificielle chez le patient atteint de cancer p 18o Diabegravete et soins palliatifs p 23o Education Theacuterapeutique du Patient (ETP) p 27o Conduite agrave tenir dans des situations particuliegraveres p 29o Annexes p 30o Reacutefeacuterences bibliographiques p 42o Glossaire p 45


Quelques donneacutees eacutepideacutemiologiques [1]

Cancer

augmentation de pregraves de 110 du nombre de nouveaux cas de cancer en France meacutetropolitaine entre 1980 et2012 (accroissement de la population vieillissement meilleure deacutetection augmentation du risque)

diminution de la mortaliteacute (risque de deacuteceacuteder drsquoun cancer)

Diabegravete

augmentation de la preacutevalence 44 en 2010 agrave 47 en 2013 (diabegravete traiteacute pharmacologiquement)

- plus eacuteleveacutee chez lrsquohomme (52 41 )

- augmente avec lrsquoacircge (165 entre 75 ndash 79 ans) et diminue ensuite

- variable selon le niveau socio-eacuteconomique

Diabegravete et Cancer

surmortaliteacute des patients diabeacutetiques par tumeurs malignes 21 pour les hommes 26 pour les femmes

augmentation du risque relatif de certains types de cancer chez le patient diabeacutetique (foie pancreacuteas seinendomegravetre) selon des meacuteta-analyses [2]

Certains traitements anticanceacutereux sont diabeacutetogegravenes

Pas de recommandations franccedilaises sur la speacutecificiteacute de la prise en charge du diabegravete en canceacuterologie ALORS QUE

Les co-morbiditeacutes accompagnant le diabegravete (insuffisance reacutenale neuropathie atteinte cardiovasculairehellip)peuvent conduire agrave un traitement sous-optimal avec possible reacuteduction des taux de reacutemission etou de gueacuterison

ET INVERSEMENT

La preacutesence drsquoun cancer peut inciter les meacutedecins agrave ecirctre moins rigoureux dans le controcircle de la glyceacutemie et desautres facteurs de risque ce qui agrave son tour va influencer la morbi-mortaliteacute lieacutee au diabegravete


Introduction Contexte

Coordination indispensable de tous les acteurs de soins pour un traitement efficace oncologique et du diabegravete


I Preacutediabegravete (hyperglyceacutemie agrave jeun intoleacuterance au glucose)Le preacutediabegravete est deacutefini comme une hyperglyceacutemie natteignant pas le seuil diagnostique de diabegravete mais associeacutee agraveune augmentation du risque de progression vers le diabegravete de type 2 Selon les critegraveres proposeacutes par lOMS [5] lepreacutediabegravete est deacutefini par

bull Une hyperglyceacutemie agrave jeun glyceacutemie entre 110 gl (61 mmoll) et 125 gl (69 mmoll) apregraves un jeucircne de 8heures et veacuterifieacutee agrave deux reprises

bull Etou une intoleacuterance au glucose glyceacutemie (sur plasma veineux) entre 14 gl (78 mmoll) et 199 gl (110mmoll) 2 heures apregraves une charge orale de 75 g de glucose

II Diabegravete

Le diabegravete sucreacute est deacutefini par lrsquoeacuteleacutevation chronique de la concentration de glucose dans le sang (hyperglyceacutemie) etregroupe plusieurs maladies de pathogeacutenie diffeacuterente (trouble de la seacutecreacutetion etou de lrsquoaction de lrsquoinsuline)

Selon les critegraveres proposeacutes par lrsquoOMS [5] le diabegravete est deacutefini par

bull Une glyceacutemie ge 126 gl (70 mmoll) apregraves un jeucircne de 8 heures et veacuterifieacutee agrave deux reprises

bull Ou la preacutesence de symptocircmes de diabegravete (polyurie polydipsie amaigrissement) associeacutee agrave une glyceacutemie (surplasma veineux) ge 2 gl (111 mmoll)

bull Ou une glyceacutemie (sur plasma veineux) ge 2 gl (111 mmoll) 2 heures apregraves une charge orale de 75 g de glucose


Deacutefinitions [3 4]

6Copyright AFSOS version de travail 16Copyright AFSOS version deacutefinitive deacutecembre 2017

Deacutefinitions (suite) Diabegravete et Cancer chez un patient adulte

III Classification

bullDiabegravete de type 1 secondaire agrave la destruction auto-immune des cellules β des ilots de Langerhans

conduisant habituellement agrave une carence en insuline absolue

bullDiabegravete de type 2 agrave spectre variable drsquoune reacutesistance agrave lrsquoaction de lrsquoinsuline preacutedominante avec deacuteficit

insulinoseacutecreacutetoire relatif agrave un deacuteficit insulinoseacutecreacutetoire preacutedominant avec reacutesistance agrave lrsquoaction de lrsquoinsuline

Selon lrsquoeacutetude ENTRED 2007 [6] le diabegravete de type 2 concerne 92 des Franccedilais traiteacutes pour diabegravete Il

commence en geacuteneacuteral apregraves 40 ans est le plus souvent associeacute agrave un surpoids et agrave une reacutepartition abdominale

des graisses et agrave une forte heacutereacutediteacute familiale de type polygeacutenique

bullAutres types de diabegravetes speacutecifiques secondaires agrave une maladie pancreacuteatique ou endocrinienne lieacutes agrave des

deacutefauts geacuteneacutetiques induits par les meacutedicaments ou les toxiques etchellip


Rappels ndash Mise au point [7]

I LrsquoinsulineLrsquoinsuline est une hormone seacutecreacuteteacutee par les cellules β des icirclots de Langerhans du pancreacuteas Chez une personne non

diabeacutetique elle est seacutecreacuteteacutee de maniegravere continue et reacutegule notamment le taux de glucose (ou glyceacutemie) dans le sang [8]

bull Besoins quotidiens 05 agrave 1 Ukgj (grande variation individuelle) la moitieacute correspond aux besoins de base et lepartie restante aux besoins prandiaux (7 agrave 8 Urepas)

bull Profil nyctheacutemeacuteral 40 agrave 50 seacutecreacutetion basale 50 agrave 60 seacutecreacutetion prandiale sensibiliteacute maximale 0h - 4h

Scheacutema Profil nyctheacutemeacuteral de la seacutecreacutetion drsquoinsuline (Professeur PY Benhamou)

3 types drsquoinsuline sont disponibles les insulines humaines (rapides et lrsquoinsuline intermeacutediaire) les analogues de lrsquoinsuline(rapides et lents) et les meacutelanges ou preacutemix

II Les traitements pharmacologiques agrave notre disposition [9-10] (Cf annexes 1 agrave 4)

III Strateacutegie de traitements meacutedicamenteux pour le diabegravete de type 2 de lrsquoadulte [9 - 10] (HAS 2013)

IV Prescription et conseil drsquoune activiteacute physique adapteacutee selon le reacutefeacuterentiel AFSOS

V Complications aigues du diabegravete (Cf annexe 5)


laquo Activiteacute physique adapteacutee reacuteeacuteducation et cancer du sein raquo [11]

Se reporter au Reacutefeacuterentiel AFSOS httpwwwafsosorgfiche-referentielactivite-physique-adaptee-reeducation-cancer-sein


Plusieurs eacutetudes eacutepideacutemiologiques ont montreacute chez les patients diabeacutetiques une augmentation drsquoun facteur supeacuterieur ou eacutegalagrave deux des risques de cancers colorectaux mammaires de lrsquoendomegravetre mais eacutegalement reacutenaux agrave cellules claires desCarcinomes HeacutepatoCellulaires (CHC) et pancreacuteatiques [12 13] La plupart des eacutetudes eacutepideacutemiologiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees sanstenir compte de la cateacutegorie du diabegravete Elles concernent globalement le diabegravete de type 2 qui est le plus freacutequent

La question est de savoir si le diabegravete de type 2 doit ecirctre consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant speacutecifique decancer

Ce lien pourrait srsquoexpliquer par lrsquointoleacuterance au glucose et lrsquohyper-insulineacutemie Dans plusieurs cas la relation entre diabegravete etcancer est drsquoanalyse incertaine en raison du rocircle propre drsquoanomalies associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute dans la carcinogenegravese de certainscancers

Dans le cas particulier du cancer du pancreacuteas la place de lrsquohyperglyceacutemie et de lrsquohyperinsulinisme demeure controverseacutee

Le CHC est la cause de deacutecegraves par cancer qui augmente le plus rapidement aux Etats-Unis Ces CHC sont deacutesormais attribueacutes auxconseacutequences drsquoatteinte drsquoheacutepatite steacuteatosique non alcoolique une manifestation du syndrome meacutetabolique le syndromemeacutetabolique eacutetant une constellation drsquoanomalies regroupant lrsquoinsulino-reacutesistance lrsquoobeacutesiteacute lrsquohypertension arteacuterielle et lesdyslipideacutemies Elles augmentent le risque de cancer et altegraverent le pronostic du cancer [14]

De nombreuses eacutetudes de biologie cellulaire et drsquoeacutetudes clinico-biologiques viennent en soutien des eacutetudes eacutepideacutemiologiques

- Dans le cancer de la prostate des facteurs de croissance non androgeacuteniques participent agrave la croissance tumorale parmilesquels lrsquoInsulin Growth Factors (IGF1) Des taux eacuteleveacutes drsquoinsulineacutemie sont plus particuliegraverement associeacutes aux formesagressives avec score de Gleason plus eacuteleveacutes [15]

- Dans le CHC le systegraveme des IGFs pourrait participer agrave la susceptibiliteacute de deacutevelopper un CHC [16]

- Certains facteurs pourraient avoir une valeur pronostique drsquoapregraves des eacutetudes observationnelles et meacuteriteraient drsquoecirctre eacutevalueacutesau cours drsquoeacutetudes randomiseacutees le taux de C-Reactive Protein (CRP) drsquoInsulin-Like Growth factor (IGF) et drsquoinsuline [17]


Diabegravete et risque de cancer

Une attention particuliegravere doit ecirctre apporteacutee au deacutepistage et au diagnostic de certains cancers chez le diabeacutetique (pancreacuteassein colon et endomegravetre)


I Avant la chimiotheacuterapie

1 Bilan du diabegravete et des comorbiditeacutes pour prise en charge speacutecifique adaptation des traitements de chimiotheacuterapie

- Equilibre du diabegravete HbA1c (lheacutemoglobine A1c seacuterique) dosage de glyceacutemie agrave jeun auto-surveillance glyceacutemique chezle patient qui la pratique deacutejagrave

- Fonction reacutenale (Clairance de la creacuteatinine) gt Contre-indication aux neacutephrotoxiques ou adaptation des doses

- Neuropathie peacuteripheacuterique [19] (test au monofilament et interrogatoire) gt Prudence pour utilisation des neurotoxiques Cisplatine Paclitaxel Vincristine

- Insuffisance cardiaque (ECG Echographie cardiaque FEVG) gt Contre indication ou prudence pour utilisation desanthracyclines risque de surcharge sous hyper-hydratation

2 Adaptation du traitement du diabegravete

- En cas drsquoinsulinotheacuterapie srsquoassurer que le scheacutema puisse srsquoadapter aux contraintes de la chimiotheacuterapie

- En cas de traitement par ADO srsquoassurer de lrsquoabsence de contre-indication des traitements en cas drsquoapparitiondrsquoinsuffisance reacutenale ou cardiaque

- La Metformine doit ecirctre arrecircteacutee 48h avant lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie neacutephrotoxique (Cisplatine) ou sipossible pendant toute la dureacutee de traitement par chimiotheacuterapie Possibiliteacute de relai par Sulfamides mais risque desurdosage en cas drsquoinsuffisance reacutenale risque drsquohypoglyceacutemie

Peut neacutecessiter une PRISE EN CHARGE SPECIALISEE EN DIABETOLOGIE si diabegravete deacuteseacutequilibreacute si modificationstheacuterapeutiques neacutecessaires ou si neacutecessiteacute drsquoapprentissage de lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

3 Education theacuterapeutique cf diapo ndeg27


Des situations en canceacuterologie - Chimiotheacuterapie chez le patient diabeacutetique [18] (Cf annexe 6)

laquo Neuropathie peacuteripheacuterique et cancer raquo [19]

Se reporter au Reacutefeacuterentiel AFSOS httpwwwafsosorgfiche-referentielneuropathie-peripherique-cancer


II Pendant la chimiotheacuterapie1 Adaptation du protocole de chimiotheacuterapie

Si le volume des perfusions deacutepasse 250 ml preacutefeacuterer du seacuterum glucoseacute 25 ou NaCl 09 au seacuterum glucoseacute 5

Si la corticotheacuterapie est indispensable (indication antiallergique) preacutefeacuterer les protocoles restreints agrave une seule administration lejour mecircme

Si la corticotheacuterapie doit ecirctre prolongeacutee (indication antieacutemeacutetique) renforcer lrsquoauto-surveillance glyceacutemique 4jour

2 Surveillance attentive

Equilibre du diabegravete auto-surveillance glyceacutemique 2 agrave 4 jour

Evolution des comorbiditeacutes fonction reacutenale fonction cardiaque neuropathie

3 Adaptation du traitement anti-diabeacutetique

Mise en place drsquoune insulinotheacuterapie transitoire en cas de deacuteseacutequilibre du diabegravete (corticotheacuterapie somatostatine) insulinerapide selon protocole auto-surveillance glyceacutemique 4jour Adresser en consultation de diabeacutetologie avant prochaine cure dechimiotheacuterapie pour adaptation du traitement

Adaptation des traitements hypoglyceacutemiants agrave lrsquoappeacutetit du patient

4 HOSPITALISATION neacutecessaire si

Impossibiliteacute agrave srsquoalimenter (vomissements mucite) chez les patients agrave risque drsquohypoglyceacutemie (sous insuline ou sulfamides)

gt hydratation intra veineuse de seacuterum glucoseacute arrecirct des ADO insulinotheacuterapie

Signes drsquoinsulinopeacutenie (syndrome polyuroplydipsique et perte de poids) hyperglyceacutemie gt 3 gL

Complication aigue du diabegravete acido-ceacutetose coma hyperosmolaire acidose lactique


Des situations en canceacuterologie Chimiotheacuterapie chez le patient diabeacutetique (suite)

Mise en deacutefaut possible de lrsquoHbA1c pour le suivi glyceacutemique trimestriel (traitements toxiques au niveau meacutedullaire avec variationsde lrsquoeacuterythropoiumlegravese)


I GeacuteneacuteraliteacutesLes corticoiumldes augmentent la glyceacutemie en augmentant la gluconeacuteogenegravese heacutepatique et la reacutesistance agrave linsuline et enreacuteduisant la seacutecreacutetion dinsuline

Ils ont surtout un effet post prandial (2 agrave 3 heures apregraves le deacutebut du repas) et lorsque la prise de corticoiumldes a lieu le matin lesglyceacutemies les plus eacuteleveacutees sont dans lrsquoapregraves midi et le soir

Les critegraveres diagnostiques du diabegravete cortico-induit (glyceacutemie post-prandiale ge 2 gl) sont similaires agrave ceux du diabegravete de type2 mais dans le cadre drsquoune exposition aux glucocorticoiumldes et sans diabegravete existant au preacutealable

La recherche drsquoune hyperglyceacutemie sous corticoiumldes doit ecirctre systeacutematique glyceacutemie postprandiale ou en fin de journeacuteeplutocirct que glyceacutemie agrave jeun qui reste souvent normale ou peu eacuteleveacutee puis 2 agrave 3 fois par semaine pendant la dureacutee de lacorticotheacuterapie Il faut ecirctre particuliegraverement attentif aux patients agrave risque de diabegravete sujet acircgeacute obegravese avec des anteacuteceacutedentsfamiliaux de diabegravete ou avec un anteacuteceacutedent de diabegravete gestationnel [20]

En cas de diabegravete connu preacutevenir le patient des effets potentiels de la corticotheacuterapie sur la glyceacutemie de lrsquoaugmentation de lafreacutequence des controcircles des glyceacutemies capillaires et des adaptations possibles de son traitement

Les objectifs glyceacutemiques deacutependent du contexte (acircge pronostic)

Si la clairance de la creacuteatinine est supeacuterieure agrave 30 mlm le traitement par METFORMINE ne doit pas ecirctre suspendu car il agitsur lrsquoinsulinoreacutesistance qui est un des meacutecanismes de lrsquohyperglyceacutemie sous corticoiumldes

Les traitements ciblant la glyceacutemie post prandiale sont la clef de voute du traitement insulines ultra-rapides (NovorapidregHumalogreg et Apidrareg) ou repaglinides (Novonormreg)

Les protocoles drsquoinsuline selon la glyceacutemie du moment ne sont pas les plus efficaces et peuvent ecirctre pourvoyeursdrsquohypoglyceacutemie Le scheacutema insuline rapide seule ou basal bolus est agrave privileacutegier (Cf annexe 4)

Ces noms commerciaux ne sont citeacutes qursquoagrave titre drsquoexemples La liste des meacutedicaments commercialiseacutes en France en 2017 figure dans lrsquoannexe 2


Des situations en canceacuterologie ndash Diabegravete et corticoiumldes [18-22]



II Conduite agrave tenir sous corticotheacuterapie chez le patient diabeacutetique ou agrave risque de diabegravete [3 10]

- SURVEILLANCE DE LA GLYCEMIE capillaire matin midi et soir

- Lorsque la prise de corticoiumldes est le matin les glyceacutemies les plus eacuteleveacutees sont dans lrsquoapregraves-midi et le soir

- Conservation de la METFORMINE sauf si Cl creacuteat lt30 mLmin

- Eleacutevation des glyceacutemies - exemples de scheacutemas ndash Introduction Insuline rapide le midi et le soir

bull Insuline ultra-rapide midi agrave la dose de 01 UIkg 8 UI pour un patient de 80 kgbull Insuline ultra-rapide soir agrave la dose de 0075 UIkg 6 UI pour un patient de 80 kg

bull Adaptation de la dose les jours suivants selon les reacutesultats glyceacutemiques- Majoration- Etou ajout drsquoinsuline basale agrave la dose de 02 UIkgj soit 16 UI de Glargine pour un patient de 80 kg

bull la Glargine peut ecirctre faite matin ou soirbull Pas drsquoinsuline rapide le matin au petit-deacutejeuner

- Alternatives En fonction de lrsquohoraire de lrsquoadministration des corticoiumldes insuline preacute-meacutelangeacutee (Premix) bull Novo Mixreg 70 le midi agrave la dose de 02 UIkgjour (soit 30 de NPH semi-lente et 70 drsquoanalogue rapide)bull Humalog Mixreg 50 ou Novo Mixreg 50 le matin et le midi agrave la dose de 01 Ulkg par injection

Ces noms commerciaux ne sont citeacutes qursquoagrave titre drsquoexemples La liste des meacutedicaments commercialiseacutes en France en 2017 figure danslrsquoannexe 2

Des situations en canceacuterologie ndash Diabegravete et corticoiumldes (suite)


I Les theacuterapies cibleacuteesLa grande freacutequence des anomalies meacutetaboliques sous traitement par inhibiteurs de mTOR a conduit un comiteacute drsquoexpertsameacutericains et un comiteacute drsquoexperts franccedilais agrave faire des propositions [23 24]

Les ITK peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquohyperglyceacutemies mais aussi drsquohypoglyceacutemies Les meacutecanismes responsables de cesmodifications du meacutetabolisme glucidique sous ITK demeurent inconnus [25]

Conseils eacutelaboreacutes par des experts drsquoun groupe de travail bas-Normand pour la preacutesentation et la gestion des toxiciteacutes induites par les theacuterapies cibleacuteesles plus freacutequentes sur le marcheacute httpwwwoncobretagnefrwp-contentuploads201501thecitoxpdf


Des situations en canceacuterologie Diabegravete induit par les traitements meacutedicaux du cancer hors chimiotheacuterapie


II Les hormonotheacuterapies androgeacuteno-suppressives du cancer de la prostate

Augmentation de 35 de lrsquoincidence du diabegravete si traitement androgeacuteno-suppresseur Association significative pour bull analogues de la GnRH seuls (RR= 145)bull blocage androgeacutenique complet (RR =140)bull orchidectomie (RR =134)

Pas prouveacute pour les antiandrogegravenes seuls et les antagonistes de la GnRH [27]Le meacutecanisme est une insulino-reacutesistance par augmentation de la graisse abdominale

Risque de diabegravete lieacute agrave la dureacutee de traitement (gt 6 mois) [27]

Chez lrsquohomme diabeacutetique sous traitement androgeacuteno-suppresseur environ 20 ont une augmentation supeacuterieure agrave 10 delheacutemoglobine A1c seacuterique (HbA1c) et 30 ont une augmentation de la glyceacutemie agrave jeun supeacuterieure agrave 10 [28]

En raison de ces risques un controcircle eacutetroit est neacutecessaire chez les patients traiteacutes par TAS bull Reacutealiser un dosage de la glyceacutemie agrave jeun et de lrsquoHbA1c avant lrsquoinstauration du traitement puis tous les 6 moisbull Renforcement de lrsquoauto-surveillance glyceacutemique chez le patient diabeacutetique

III Les immunotheacuterapies

La freacutequence des diabegravetes induits (type 1 ou 2) par les immunotheacuterapies est faible (infeacuterieure agrave 1 ) Elle semble plus freacutequente avec les anti-PDPDL-1 qursquoavec lrsquoIpilimumab (meacutecanisme auto-immun) LrsquoESMO recommande [29]

- un dosage reacutegulier de la glyceacutemie pour deacutepister un diabegravete (type 1 ou 2) - une vigilance clinique (reconnaicirctre une acidoceacutetose)- une insulinotheacuterapie en cas de diabegravete - un dosage du peptide C Ac anti-IA2 anticorps de lrsquoinsuline et anticorps anti-GAD (diagnostic diffeacuterentiel entre type 1 et 2)

Analogues de la LH-RH = leuproreacuteline goseacutereacuteline buseacutereacuteline triptoreacuteline parmi les plus courants et comme antagoniste de la LH-RH = deacutegarelix

Diabegravete et Cancer chez un patient adulteDes situations en canceacuterologie

Diabegravete induit par les traitements meacutedicaux du cancer hors chimiotheacuterapie (suite)



La pathologie canceacutereuse entraicircne des troubles nutritionnels majoreacutes par les traitements oncologiques qui provoquent souventdes troubles digestifsDe fait les apports alimentaires des patients peuvent ecirctre aleacuteatoires et irreacuteguliers

Par ailleurs certains traitements favorisent la prise de poids en particulier lrsquohormonotheacuterapie pour les cancers gyneacutecologiques

Diabegravete cancer et alimentation

Pour un patient diabeacutetique ces troubles nutritionnels engendreacutes par la pathologie canceacutereuse impactent lrsquoeacutequilibre glyceacutemiqueLrsquointeacuterecirct drsquoune prise en charge nutritionnelle preacutecoce sur lrsquoefficaciteacute le pronostic la toleacuterance et la reacuteponse au traitement estdeacutemontreacutee depuis bientocirct 20 ans

Pour un patient diabeacutetique chez lequel un cancer est diagnostiqueacute il semble neacutecessaire que le support nutritionnel integravegredrsquoembleacutee la composante du diabegravete

laquo Nutrition chez un patient adulte atteint drsquoun cancer raquo [30]Se reporter au reacutefeacuterentiel AFSOS httpwwwafsosorgfiche-referentielassocier-approche-palliative-specialisee-patients-adultes-atteints-de-cancer



Prise en charge de la deacutenutrition dans cancer et diabegravete [30-31]

I Strateacutegie nutritionnelleLrsquoamaigrissement conseacutecutif agrave lrsquoanorexie coupleacutee agrave lrsquoaugmentation des besoins en eacutenergie du fait de la pathologie aboutit agrave uneproteacuteolyse

De fait lrsquoalimentation doit ecirctre maintenue voir enrichie en proteacuteines

12 agrave 15gkg jour

Chez une personne avec un diabegravete la fonction reacutenale doit ecirctre consideacutereacutee Lrsquoenrichissement en proteacuteines sera moduleacute en casdrsquoinsuffisance reacutenale

Recommandations apport proteacuteines si insuffisance reacutenale lt 40 mlmin =gt 08 agrave 12 g kgj

Pour meacutetaboliser les proteacuteines et reprendre du poids il est neacutecessaire drsquoapporter en parallegravele des calories Lesmacronutriments approprieacutes sont les lipides (1g=9kCal)

Chez la personne diabeacutetique une vigilance particuliegravere doit ecirctre porteacutee sur la qualiteacute des lipides au profit des mono-insatureacutes

30 agrave 35 kCalkg jour

Veiller agrave des apports hydriques totaux agrave 40 mlkgjour

II Conseils nutritionnelsbull Privileacutegier la consommation drsquoaliments amylaceacutes riches en fibres (ceacutereacuteales complegravetes si possible avec le transit leacutegumes secs

feacuteculents) de fruits et de leacutegumes

bull Fractionner les repas pour limiter les troubles digestifs limiter les pics drsquohyperglyceacutemie postprandiaux et preacutevenir leshypoglyceacutemies

bull Les drsquoaliments augmentant lappeacutetence sont autoriseacutes mecircme les desserts en privileacutegiant leur consommation en fin de repas

bull Eviter le jeucircne nocturne par

- Des feacuteculents le soir

- Des compleacutements nutritionnels oraux (CNO) le soir apregraves diner etou une collation le soir (21h)

- Par un diner servi plus tard


III La compleacutementation nutritionnelle orale (CNO) [32]

Aliments destineacutes agrave des fins meacutedicales speacutecialiseacutees (ADDFMS) produits hypercaloriques etou hyper protidiques avec ou sans lactoseavec ou sans fibres sans gluten formule Deacutelivreacutes sur prescription meacutedicale sauf deacuteleacutegation aux dieacuteteacuteticiens par protocole decoopeacuteration

Linteacuterecirct des CNO pour diabeacutetique et des fibres solubles na pas eacuteteacute deacutemontreacute

Lrsquooffre est varieacutee A consommer en collation ou agrave la fin du repas

Lacteacutee liquide et cregraveme Peut ecirctre mis au reacutefrigeacuterateur reacutechauffeacutehellip

Fruiteacutee jus et compote Se reacutefeacuterer aux recommandations du laboratoire

Biscuits

Plats saleacutes potages plats mixeacuteshellip

Poudre de proteacuteines

Prise en charge de la deacutenutrition dans cancer et diabegravete (suite)

Choix avec le patient en fonction de ses capaciteacutes nutritionnelles goucircts envieshellip

Consommation agrave eacutevaluer freacutequemment


laquo Prise en charge des modifications de la capaciteacute olfactive gustative etou de la deacuteglutition dans les cancers ORL raquo

Se reporter au reacutefeacuterentiel AFSOS httpwwwafsosorgfiche-referentielprise-charge-modifications-de-capacite-olfactive-gustative-etou-de-deglutition-cancers-orl



I IntroductionPeu drsquoeacutetudes faible niveau de preuveLrsquohyperglyceacutemie est une complication courante de la nutrition enteacuterale (NE) ou parenteacuterale (NP) (34 agrave 50 des patients)La nutrition artificielle va perturber lrsquoeacutequilibre glyceacutemique chez les patients diabeacutetiquesElle requiert une prise en charge pluridisciplinaire et coordonneacuteeLe recours agrave lrsquoinsulinotheacuterapie est la regravegleATTENTION au risque de syndrome de renutrition [30]

II Traitement et suivi des glyceacutemies (nutrition enteacuterale et parenteacuterale)1) Le choix du traitement par insuline se fait au cas par cas en fonction

- du mode de nutrition artificielle (en bolus continue discontinue) il est indispensable de faire coiumlncider la dureacutee drsquoactiondes insulines avec la dureacutee de passage des nutriments

- du traitement en cours avant la mise en place de la nutrition et du type de diabegravete

bull Diabegravete de type 1 deacutejagrave traiteacute par un scheacutema basalbolus ou pompe maintenir le mecircme traitement mais adapterles doses quotidiennement

bull Diabegravete sous antidiabeacutetiques oraux maintenir si possible la metformine et deacutebuter une insulinotheacuterapie avecune dose initiale totale de 03 agrave 05 UIkgjour fractionneacutee en plusieurs injections avec une injection avantchaque poche Il est prudent drsquoeacuteviter que lrsquoinsuline injecteacutee ne couvre plusieurs poches pour ne pas risquer unehypoglyceacutemie en cas de retard ou drsquoarrecirct de la NE La phase aiguumle passeacutee il est possible de reprendre lesantidiabeacutetiques en respectant les regravegles de prescriptions speacutecifiques et en veacuterifiant leur efficaciteacute et seacutecuriteacute

Nutrition artificielle chez le patient atteint de cancer [33-36]

Les doses drsquoinsuline seront ajusteacutees quotidiennement aux reacutesultats glyceacutemiquesDe plus il convient drsquoanticiper les modifications des doses drsquoinsuline en fonction de la nutrition artificielle (par exemple preacutevoirde diminuer les doses drsquoinsuline en cas de diminution des apports)


Diabegravete et cancer chez un patient adulte

Freacutequence des glyceacutemies

ndash Cas geacuteneacuteral glyceacutemies avant 2 heures apregraves chaque poche de NE et toutes les 4 agrave 6 heures [33]

ndash Chez les patients non diabeacutetiques cette surveillance est recommandeacutee pendant les 24-48 premiegraveres heures auminimum pour deacutepister une hyperglyceacutemie sous NE [30]

ndash Chez les patients diabeacutetiques deacutejagrave traiteacutes par 3 injections drsquoinsuline par jour il est possible drsquoenvisagerlrsquoutilisation drsquoun capteur de glucose qui est rembourseacute par la seacutecuriteacute sociale

ndash Cas particulier de lrsquoinsulinotheacuterapie IVSE (NP continue) une surveillance des glyceacutemies toutes les 2 heures estneacutecessaire

Objectifs glyceacutemiques selon la litteacuterature

ndash 110 agrave 220 gdl [34]

ndash 140-180 mgdl [35]

Nutrition parenteacuterale continue lrsquoinsulinotheacuterapie IVSE est geacuteneacuteralement neacutecessaire

2) Choix du type de NE si le patient a un diabegravete preacute-existant

Le choix des poches et le volume doivent tenir compte de - lrsquoeacutetat nutritionnel du patient- De ses besoins et de ses ingesta- De la localisation de la tumeur- Du pronostic- De la toleacuterance

La glyceacutemie prandiale sous NE deacutepend du deacutebit (neacutecessiteacute drsquoutiliser une pompe) du site drsquoinstallation et de lrsquoadaptation dutraitement

Lrsquoutilisation drsquoune formulation enteacuterale speacutecifique au patient diabeacutetique nrsquoest pas deacutemontreacutee actuellement [36]

Lors drsquoune deacutenutrition lrsquoutilisation des poches hypercaloriquesnormo ou hyper proteacuteineacutees AVEC FIBRES et de faibleosmolariteacute seront agrave favoriser

Nutrition artificielle chez le patient atteint de cancer (suite)



III Scheacutemas insuliniques

Scheacutema pour 3 poches de nutrition enteacuterale par jour [36]

ndash Passage rapide de la nutrition (lt2h)

bull scheacutema laquo basalbolus raquo 1 insuline lente (Detemir ou Glargine certains preacutefegraverent la Detemir drsquoaction pluscourte pour eacuteviter les hypoglyceacutemies dans les peacuteriodes entre deux poches de nutrition) + analogue rapide(Apidra Humalog ou Novorapidreg) juste avant chaque poche Administrer 30 de la dose en basal et 70 en rapide puis ajuster quotidiennement en fonction des glyceacutemies

bull ou Premix = insuline biphasique (Humalog Mixreg 25 ou 50 ou NovoMixreg 30 ou 50) avant chaque poche(commencer par un meacutelange comportant 50 de rapide puis ajuster en fonction de la glyceacutemie 1h30apregraves le branchement de la poche)

ndash Passage de la nutrition sur plus de 4h

bull Injection de laquo Preacutemix raquo (meacutelange comportant une proportion preacutedeacutefinie drsquoanalogue rapide et une insulinede dureacutee drsquoaction intermeacutediaire) avant chaque poche commencer par un meacutelange comportant 50 derapide puis ajuster en fonction de la glyceacutemie avant et 1h30 apregraves le branchement de chaque poche

Ces noms commerciaux ne sont citeacutes qursquoagrave titre drsquoexemples La liste des meacutedicaments commercialiseacutes en France en 2017figure dans lrsquoannexe 2




Scheacutema pour 2 poches de nutrition enteacuterale lente par jour [36]

bull Preacutemix avant chaque poche commencer par un meacutelange comportant 50 de rapide puis ajuster enfonction de la glyceacutemie avant et 1h30 apregraves le branchement de chaque poche





Nutrition enteacuterale ou parenteacuterale nocturne [33]

bull Preacutemix avant la poche commencer par un meacutelange comportant 50 de rapide puis ajuster en fonction de laglyceacutemie agrave 1h30 celles de la nuit et du reacuteveil

bull si la glyceacutemie en fin de nuit est eacuteleveacutee alors que la glyceacutemie au deacutebut de nuit est bien controcircleacutee passer agrave unmeacutelange 2575 ou 3070 ou encore dissocier la dose drsquointermeacutediaire (NPHreg ou Detemir) et la dose de rapide(ajuster la dose de rapide sur les glyceacutemies dans les 4 premiegraveres heures et la dose drsquoinsuline intermeacutediaire sur lesheures suivantes et en particulier celles de fin de nuit)

bull Dans la journeacutee traitement selon les glyceacutemies avec rattrapage par des bolus drsquoinsuline rapide si besoin et selonprotocole




I Principes geacuteneacuteraux et objectifs de la PEC drsquoun diabegravete en phase avanceacutee ou terminale drsquouncancer

- diabegravete preacute existant deacuteseacutequilibreacute (multiples causes)

- diabegravete cortico-induit

En phase avanceacutee ou terminale le seul objectif des soins est le confort du patient et non pas (ou non plus) la preacutevention descomplications agrave long terme

Collaboration indispensable des diffeacuterentes eacutequipes et du meacutedecin traitant pour des objectifs de soins coheacuterents tenantcompte des souhaits du patient

La prise en charge se limite donc agrave

- preacutevenir les symptocircmes lieacutes au diabegravete eacuteviter le coma diabeacutetique eacuteviter lhypoglyceacutemie et linconfort de deacuteshydratation

- alleacuteger les controcircles glyceacutemiques et le nombre drsquoinjection en cas drsquoinsulinotheacuterapie

- informer le patient les proches + accompagnement de la limitation ou arrecirct des traitements


Diabegravete et soins palliatifs quels objectifs raisonnables

Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble des traitements (preacutevention des complications cardio-vasculaires hypoglyceacutemiants oraux insuline surveillance glyceacutemique) est indispensable et ajusteacutee en fonction du pronostic

laquo Quand associer une approche speacutecialiseacutee pour les patients adultes atteints de cancer raquo

Deacutefinitions de la phase avanceacutee ou terminale se reporter au Reacutefeacuterentiel AFSOS httpwwwafsosorgfiche-referentielassocier-approche-palliative-specialisee-patients-adultes-atteints-de-cancer [37]


II Surveiller le diabegravete

Plusieurs problegravemes

- pas de recommandationsfin de vie

- pas drsquoeacutetudes

- variabiliteacute des limites acceptables de la glyceacutemie ne neacutecessitant pas de traitement

Proposition selon GRIMALDI [38]

- 15gl agrave 25gl

- limiter les controcircles glyceacutemiques capillaires agrave 1 agrave 2 foisj voire les supprimer

Au Royaume-Uni les guidelines recommandent des limites entre 6 - 15 mmoll soit 108 - 27 gl [20 39]

III Traiter le diabegravete

2 arbres deacutecisionnels sont proposeacutes sur la conduite agrave tenir en cas drsquohyperhypoglyceacutemie [39]En cas drsquohyperglyceacutemie eacutevaluer la neacutecessiteacute drsquoun traitement si le patient est asymptomatique

Privileacutegier rapidement une insuline lente en relais des ajouts drsquoinsuline Elle permet de stabiliser la glyceacutemie sans avoir

drsquohypoglyceacutemie et est tregraves confortable pour le patient [20 40-42]

Dose de deacutepart proposeacutee = 02 Ulkgjour dune insuline lente type Glarginereg La pompe agrave insuline peut ecirctre utiliseacutee si leacutequipe

en a lexpeacuterience

Avis speacutecialiseacute pour poursuivre ou introduire des analogues du GLP1 en injection hebdomadaire (Exenatide Dulaglutide)

1 mmol=018 g


Diabegravete et soins palliatifs (suite)


IV Information du patient des proches Directives anticipeacutees- Expliquer au patient lrsquoallegravegement des traitements et des controcircles en rapport avec le pronostic du cancer collaboration

oncologue - meacutedecin traitant - meacutedecin Soins Palliatifs

- Accompagnement psychologique

- Accompagnement nutritionnel la nutrition artificielle est un traitement selon la loi CLAEYS-LEONETTI du 2 feacutevrier 2016

- Discussions anticipeacuteesfin de vie sur limitation et arrecirct des traitements (loi CLAEYS-LEONETTI du 2 feacutevrier 2016)

Plus largement

SE POSER la question du maintien des traitements au long cours (maladies chroniques) en phase palliative avanceacutee drsquoun cancer= laquo FUTILITY raquo des anglo-saxons [43]

Besoin drsquoeacutetudeshellip




Principes geacuteneacuteraux de la prise en charge du diabegravete en phase avanceacutee drsquoun cancer (Pronosticen semaines ou mois) [20 38-42]

1 - Faire appel agrave une eacutequipe de soins palliatifs

2 - Pas de restriction alimentaire

3 - Alleacuteger les controcircles glyceacutemiques capillaires et eacuteviter les hypoglyceacutemies (glyceacutemie le matin agrave jeun ou agrave nrsquoimporte quel

moment de la journeacutee si le patient ne mange plus)

4 - Limites eacutelargies des glyceacutemies entre 15 gl et 25 gl

5 - Reacuteduire la dose des ADO si apports alimentaires reacuteduits

6 - Metformine et Sulfamides hypoglyceacutemiants ne sont pas indiqueacutes

7 - Reacuteeacutevaluer en permanence lrsquointeacuterecirct des CTC et traiter lrsquohyperglyceacutemie si symptomatique

8 - Preacutevention et traitement de la candidose orale

9 - Expliquer au patient et agrave ses proches les objectifs de soins et le pourquoi de lrsquoallegravegement de la surveillance et des

traitements

10 - Anticipation des souhaits du patient quant aux limitations et arrecirct des traitements et assurer la traccedilabiliteacute


Conduite agrave tenir en soins palliatifs (Cf annexes 8 agrave 10)


I Principes LrsquoETP doit ecirctre inteacutegreacutee dans le programme personnaliseacute de soin Elle fait appel agrave une eacutequipe pluridisciplinaireLrsquoETP proposeacutee agrave un patient vivant avec un diabegravete et un cancer doit lui permettre de deacutevelopper

- Des compeacutetences techniques lieacutees agrave chacune des pathologies- Des compeacutetences drsquoadaptation

Elle concerne autant les patients diabeacutetiques au diagnostic de cancer que les patients atteints de cancer chez qui on pose lediagnostic de diabegravete

II Speacutecificiteacutes de la deacutemarche drsquoETP

a) Le diagnostic eacuteducatif du diabegravete integravegre le diagnostic de cancer repreacutesentations des maladies prioriteacutes de traitementprobleacutematique nutritionnelle contraintes des traitements anti-canceacutereux envisageacutes

b) Deacutefinir un programme personnaliseacute et les prioriteacutes drsquoapprentissageLes objectifs theacuterapeutiques sont deacuteclineacutes en plan drsquoaction avec lrsquoaccord du patientIls doivent inteacutegrer lrsquoadheacutesion aux objectifs personnaliseacutes (discuteacutes en concertation avec lrsquooncologue le diabeacutetologue et lepatient etou son entourage) les risques propres et la gestion des situations speacutecifiques

c) Planifier et mettre en œuvre les seacuteances drsquoETPSelon les possibiliteacutes locales on peut se reacutefeacuterer aux proposition drsquoETP diabegravete preacuteexistantes Les professionnels de canceacuterologie(meacutedecins IDE drsquoaccompagnement psychologues dieacuteteacuteticiens) interviennent pour les compeacutetences transversales

d) Evaluation individuelleCelle-ci permettra de mettre en valeur les compeacutetences acquises drsquoactualiser le diagnostic eacuteducatif drsquoorienter vers denouveaux objectifs theacuterapeutiques Ce sera lrsquooccasion drsquoinformer les professionnels impliqueacutes dans la prise en charge

Diabegravete et Cancer chez un patient adulteEducation Theacuterapeutique du Patient (ETP) [4 10 44]

laquo Programme drsquoeacuteducation theacuterapeutique chez des patients traiteacutes par anticanceacutereux oraux raquo

Se reporter au reacutefeacuterentiel AFSOS httpwwwafsosorgfiche-referentielprogramme-deducation-therapeutique-patients-traites-anticancereux-oraux


Eduquer agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

ndash Patient sous ADO au moins 1 foisjour pendant la dureacutee du traitement pluriquotidienne le jour de lachimiotheacuterapie et les 3 jours suivants

ndash Patient sous insuline 3 agrave 6 foisjour agrave adapter au pronostic

Identifier les facteurs de deacuteseacutequilibres du diabegravete (corticotheacuterapie chimiotheacuterapie effets secondaires stresshellip) les signesdrsquohypoglyceacutemie hyperglyceacutemie et connaitre les conduites agrave tenir dans ces situations

Evaluer les connaissances dieacuteteacutetiques en particulier revoir avec le patient la conduite agrave tenir en cas de nauseacutees ouvomissements reconnaitre les glucides savoir privileacutegier les aliments glucidiques en cas drsquoinappeacutetence les glucides agrave fortindex et le rythme drsquoabsorption en cas de vomissement hellip

Eduquer agrave lrsquoadaptation des posologies de traitement hypoglyceacutemiants (Insuline Sulfamides Glinides) aux apports alimentaireset reacutesultats glyceacutemiques AVEC LrsquoAIDE DE SON DIABETOLOGUE


Education Theacuterapeutique du Patient (ETP) (suite)


Ne jamais arrecircter ni deacutecaler lrsquoinsuline lente Seule linsuline rapide du repas est suspendue en cas de jeucircne Controcircle de la glyceacutemie au moins toutes les 4 heures

I Si jeucircne court (examen laboratoire)

Programmer lrsquoexamen assez tocirct pour limiter le jeucircne et preacutevenir le personnel

Pas de prise de traitement avant les examens agrave prendre avec le petit deacutejeuner au retour

II Si jeucircne prolongeacute (examen radiologique [45] intervention en ambulatoirehellip) [18]

Diabegravete de type 2 (non insulinodeacutependant) Arrecirct du Biguanide le jour de lrsquointervention

Suspendre les Sulfamides ou Glinides avec pose drsquoune VVP et dune hydratation Si pas de Sulfamides ou de Glinides posedrsquoun seacuterum physiologique

Reprise drsquoune alimentation et du traitement habituel le plus tocirct possible

Diabegravete de type 1 (insulinodeacutependant) Programmer lrsquointervention ou lrsquoexamen le plus tocirct possible

Pose drsquoune perfusion avec soluteacute glucoseacuteSi examen mineur et programmeacute tocirct deacutecaler apregraves lrsquoexamen le 1er repas et la 1egravere injection drsquoinsuline rapide

bull Jeucircne opeacuteratoire Appliquer les recommandations de la SFAR sur le jeucircne opeacuteratoire arrecirct de lrsquoalimentation solide 6havant et les liquides clairs 2h avant [46]

III Cas particuliers pour les Examens avec produit de contraste Patients sous Biguanide

- Bilan sanguin lt 3 mois avec dosage de la creacuteatinine pour appreacutecier la fonction reacutenale

- Arrecirct du Biguanide (risque drsquoacidose lactique par accumulation dans lrsquoorganisme) le jour de lrsquoexamen et pendant 48 heuresReprise apregraves controcircle de la fonction reacutenale

- Maintien drsquoune hydratation importante (boire 2l drsquoeau riche en sodium et bicarbonate (type St Yorre Vichy)) le jour delrsquoexamen et le lendemain

Toujours effectuer des controcircles de glyceacutemie reacuteguliers

Diabegravete et Cancer chez un patient adulteConduite agrave tenir dans des situations particuliegraveres (examen radio jeucircnehellip)


ANNEXES



Annexe 1 Les diffeacuterents anti-hyperglyceacutemiants commercialiseacutes en France au 2egraveme trimestre 2017 (en dehors de lrsquoinsuline) [10]



Annexe 2 Les diffeacuterentes speacutecialiteacutes drsquoinsuline commercialiseacutees en France en 2017 [10]


Preacutemix = pourcentage variable drsquoinsuline rapide et de intermeacutediaire (25 30 50 70 drsquoanalogue rapide)


Annexe 3 Action des insulines [9]



Annexe 4 Principaux scheacutemas insuliniques [10]


SCHEMA BASAL BOLUS = insuline ou analogue daction lente et insuline ou analogue daction rapide ouultra-rapide avant un ou plusieurs repas de la journeacutee (principes de linsulinotheacuterapie fonctionnelle)

Pour deacutebuter en relais drsquoun traitement oral ou en intensification

insuline LENTE Glargine U100 02 UIkgj en 1 injection par jourex patient de 75 kg Glargine 15 UI le matin

insuline Ultra-RAPIDENovorapidreg Humalogreg ou Apidrareg02 UIkgJ reacutepartis en 3 injectionsex patient de 75 kg Humalogreg 5 UI agrave chaque repas

La pompe agrave insuline portable fonctionne selon le principe Basal-Bolus

SCHEMA BASAL SEULinsuline LENTE Glargine U100 02 UIkgj en 1 injection par jourex patient de 75 kg Glargine 15 UI le matin

SCHEMA MIXTE1 agrave 3 injectionsjour drsquoinsuline biphasique (= meacutelange drsquoinsulines)

Les doses doivent ecirctre adapteacutees selon les reacutesultats glyceacutemiques des jours suivants

Ne pas heacutesiter agrave faire appel au diabeacutetologue si besoin



I- Coma HyperosmolaireLa plus freacutequente est le coma hyperosmolaire Il est du souvent agrave lrsquoassociation de facteurs hyperglyceacutemiants (corticoiumldesnutrition artificielle et infection) drsquoun diabegravete meacuteconnu ou non suivi et de facteurs rendant impossible lrsquohydratation (troublescognitifs alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)

Le diagnostic est poseacute devant une hyperglyceacutemie majeure gt 6gl et une hyperosmolariteacute signe de deacuteshydratation majeure

La prise en charge est conjointe avec le diabeacutetologue et consiste en

ndash Traiter le ou les facteurs deacuteclenchant

ndash Reacutehydrater massivement le patient (deacuteficit hydrique de 6 agrave 10 L)

ndash Mettre en place une insulinotheacuterapie IVSE puis sous cutaneacutee

ndash Preacutevenir les thromboses vasculaires les complications de deacutecubitus et de la deacuteshydratation (obstructionsbronchiques infections oculaires)

II ndash Acido-ceacutetose diabeacutetiqueElle est beaucoup moins freacutequente et est le signe drsquoune carence en insuline

Chez un patient hospitaliseacute elle est souvent iatrogegravene par un arrecirct par erreur de lrsquoinsuline basale chez un patient diabeacutetique detype 1 (jeune avant un examenhellip)

Le diagnostic est poseacute devant une hyperglyceacutemie la preacutesence de corps ceacutetoniques et un pH bas avec une reacuteserve alcaline lt 17mmolL




ndash Reacutehydrater le patient et preacutevenir lrsquohypokalieacutemie


Annexe 5 Speacutecificiteacutes des complications meacutetaboliques aigues du diabegravete [4]

PREVENIR LA DESHYDRATATION PENDANT ET APRES LES TRAITEMENTS (Cisplatine +++)


Annexe 6 Proceacutedure accompagnant la chimiotheacuterapie anti-tumorale


Corticoiumldes non indispensables

En cas de chimiotheacuterapie faiblement eacutemeacutetisante

privileacutegier drsquoautres traitements anti-eacutemeacutetiques

Poursuivre le traitement antidiabeacutetique habituel

Poursuivre la surveillance glyceacutemique habituelle ou

lrsquoinstaurer glyceacutemie agrave jeun au reacuteveil et une glyceacutemie post

prandiale le jour de la chimio et les deux jours suivants

Corticoiumldes indispensables mais on peut toleacuterer un certain deacuteseacutequilibre du

diabegravete(pas de risque reacutenal ou de deacuteshydratation)

Effet anti-allergique privileacutegier les protocoles en une seule

injection le jour mecircme


Si deacuteseacutequilibre important mise en place drsquoun protocole

drsquoinsuline rapide et preacutevoir une consultation en diabeacutetologie

avant la prochaine cure

Intensifier ou instaurer une auto-surveillance 4 glyceacutemies

par jour (3 glyceacutemies preacute prandiales et une post prandiale) le jour de la chimio et les 3 jours

suivants

Corticoiumldes indispensables mais un deacuteseacutequilibre du

diabegravete nrsquoest pas acceptable

Chimiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante ou agrave risque

neacutephrologique en particulier le CISPLATINE

La metformine doit ecirctre arrecircteacutee 48h avant lrsquoinjection ou relayeacutee pour la

dureacutee du traitement

Si apparition drsquoinsuffisance reacutenale arrecirct des ADO et relai pour

Insulinotheacuterapie

Si deacuteseacutequilibre du diabegravete CAT ci-dessus

Auto-surveillance intensifieacutee comme ci-dessus

HOSPITALISATION si neacutecessaire glyceacutemie gt 3gL intoleacuterance alimentaire et hydrique hellip


Annexe 7 Hyperglyceacutemie(Glyceacutemie agrave jeun)Classification CTCAE Version 500 Novembre 2017

Grade 1 gt LSN- 160 mgdlgt LSN- 89 mmoll

Grade 2 gt 160 - 250 mgdlgt 89 - 139 mmoll

Grade 3 gt 250 - 500 mgdlgt 139 - 278 mmollhospitalisation indiqueacutee

Grade 4 gt 500 mgdlgt 278 mmollhospitalisation indiqueacutee

LSN Limites Supeacuterieurs agrave la Normale




Diabegravete de type IIControcircle par reacutegime alimentaire ou traiteacute par Metformine

Diabegravete de type I


Diabegravete de type IITraiteacute par autres HPO etou insuline etou GLP1

Discuter avec le patient et ses proches des modifications dans la prise en charge du diabegravete si cela nrsquoa pas eacuteteacute abordeacute En cas drsquoinsulinotheacuterapie discuter du nouveau scheacutema avec le diabeacutetologue

A chaque eacutetape reacuteeacutevaluer les beacuteneacutefices des investigations et des traitements en fonction de lrsquoeacutetat clinique du patient Si le deacutecegraves du patient est imminent ou si les investigations et traitements sont sources drsquoinconfort lrsquointeacuterecirct de maintenir des controcircles glyceacutemiques corrects doit ecirctre rediscuteacute

Arrecirct des controcircles glyceacutemiques capillaires Continuer insulinotheacuterapie avec une injection le matin de Glargine en diminuant la dose de 25

Arrecircter les comprimeacutes les injections de GLP1 et autres traitements antidiabeacutetiquesArrecirct insuline selon doses anteacuterieures

Si arrecirct insuline surveiller glyceacutemie capillaire- 1 x le matin- Si gt 36gL faire 6UI insuline rapide- Controcircler la Glyceacutemie capillaire 2h apregraves

Glyceacutemie capillaire 1xj le matin- Si glyceacutemie lt 15gL reacuteduire la dose

drsquoinsuline de 10 agrave 20- Si ge 25gL augmenter la dose drsquoinsuline

de 10 agrave 20 pour preacutevenir les symptocircmes ou acidoceacutetose

Si poursuite insuline- Glargine 1xj en diminuant la dose de 25

Si besoin de plus de 2 x drsquoinsuline rapide par jour eacutevaluer le besoin de Glargine 1xjour agrave raison de 10UI

En cas de doute faire appel au diabeacutetologue

Annexe 8 Diabegravete et soins palliatifs

I - Traitement de lrsquohyperglyceacutemie selon les symptocircmes


Annexe 8 Diabegravete et soins palliatifs (suite)


A chaque eacutetape revoir lrsquointeacuterecirct des controcircles glyceacutemiques

II - Traitement de lrsquohypoglyceacutemie

Le patient est conscient

Le patient ne peut pas avaler - Position de seacutecuriteacute- Ne rien donner per os- Faire 1mL de Glucagon en IM si possible

(sauf si dysfonctionnement heacutepatique)- Si pas de glucagon et si voie veineuse

disponible faire 10 agrave 20 mL de Glucoseacute agrave 30 (toutes les 10 agrave 15 minutes)

Le patient peut avaler

Le patient est inconscient

Donner un des eacuteleacutements suivants - 150 mL de soda sucreacute- 150 mL de jus de fruits- 3 agrave 4 sucres- Privileacutegier le resucrage sous

forme liquide (plus efficace)

Patient avec alimentation enteacuterale lrsquoarrecircter et donner par sonde - 150 mL de soda sucreacute- 150 mL de jus de fruits

- Reacutepeacuteter la proceacutedure jusqursquoagrave glyceacutemie ge 07gL

- Puis reprendre alimentationApregraves 15 minutes - Si la glyceacutemie capillaire est

toujours lt agrave 07gL reacutepeacuteter- Si la glyceacutemie capillaire est ge

07 gL donner une banane ou compote ou une collation avec 2 biscuits avant repas dans les 1 agrave 2 heures

Patient conscient geacuteneacuteralement au bout de 10 minutes si pas de trouble de deacuteglutition - Donner 150mL de soda sucreacute ou

150 mL jus de fruits- Puis une collation avec une

banane ou une compote ou 2 tranches de pain

Patient inconscient malgreacute glyceacutemie gt 12gL ou persistance glyceacutemie lt 07gL- Evaluer inteacuterecirct drsquoinvestigations

compleacutementaires- Si deacutecegraves imminent arrecirct des

traitements et des controcircles


En cas de deacutenutrition diminuer ces posologies de moitieacute A partir de 10 U controcircle de la glyceacutemie capillaire 2 h apregraves si reste supeacuterieure agrave 35g preacutevenir le meacutedecin


Glyceacutemies capillaires(gl) Insuline rapide (U = Uniteacute)

lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U

Annexe 9 Proposition de tableau pour protocole insuline rapide en soins palliatifs [40]


Annexe 10 Echelle drsquoinsuline sous-cutaneacutee en soins palliatifs



Introduction et contexte (diapo 4)[1] Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France Rapport 2017 DRESSSanteacute publique France[2] FRetornaz AFarcet COlivierDiabegravete et cancer JOG 2013 4(5) 220-6

Deacutefinitions (diapos 5 et 6)[3] Guide du parcours de soins pour diabegravete de type 2 de lrsquoadulte mars 2014 httpswwwhas-santefrportailjcmsc_1735060frguide-parcours-

de-soins-diabete-de-type-2-de-l-adulte[4] httpwwwsfendocrinoorgarticle36diabete[5] World Health Organization International Diabetes Federation Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia

Report of a WHO IDF consultation Geneva WHO 2006httpwwwwhointdiabetespublicationsDefinition20and20diagnosis20of20diabetes_newpdf

[6] Hamili S Fagot-Campagna A Fosse S Roudier C Romon I Penfornis A et al Numeacutero theacutematique - Les enquecirctes Entred des outilseacutepideacutemiologiques et deacutevaluation pour mieux comprendre et maicirctriser le diabegravete BEH 2009(42-43)449-72

Rappels - mise au point (diapo 7) [7] Site internet de la Feacutedeacuteration franccedilaise des diabeacutetiques httpswwwfederationdesdiabetiquesorg

[8] httpwww-santeujf-grenoblefrSANTEServeur-Diabetomellitishtml

[9] Haute Autoriteacute de Santeacute Strateacutegie meacutedicamenteuse du controcircle glyceacutemique du diabegravete de type 2 Recommandation pour la pratique cliniqueSaint-Denis La Plaine HAS 2013 httpwwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2013-0210irp04_argu_diabete_type_2pdf

[10] Darmon P et al Prise de position de la Socieacuteteacute Francophone du Diabegravete (SFD) sur la prise en charge meacutedicamenteuse de lrsquohyperglyceacutemie dupatient diabeacutetique de type 2 Meacutedecine des maladies meacutetaboliques Octobre 2017 Vol 11-ndeg6

[11] Site AFSOS Reacutefeacuterentiel inter-reacutegional laquoActiviteacute physique adapteacutee Reacuteeacuteducation et Cancer du sein (Deacutecembre 2013) httpwwwafsosorgfiche-referentielactivite-physique-adaptee-reeducation-cancer-sein

Diabegravete et risque de cancer (diapo 8)[12] Grote VA Becker S Kaaks R Diabetes Mellitus Type 2 An Independent Risk Factor for Cancer Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010 118(1)4-8[13] American Diabetes Association Clinical Practice recommandations Diabetes Care 2013 36 (Suppl 1)[14] Siegel AB Zhu AXMetabolic syndrome and hepatocellular carcinoma two growing epidemics with a potential link Cancer2009 115(24)5651-

61[15] Lima GA Correcirca LL Gabrich R Miranda LC Gadelha MR IGF-I insulin and prostate cancer Arq Bras Endocrinol Metabol 2009 53(8)969-75[16] Weng CJ Hsieh YH Tsai CM Chu YH Ueng KC Liu YF Yeh YH Su SC Chen YC Chen MK Yang SF Relation ship of Insulin-Like Growth Factors

System Gene Polymorphisms with the Susceptibility and Pathological Development of Hepatocellular Carcinoma Ann Surg Oncol2010[17] Siegel EM Ulrich CM Poole EM Holmes RS Jacobsen PB Shibata D The effects of obesity and obesity-related conditions on colorectal cancer

prognosis CancerControl2010 17(1)52-7

Reacutefeacuterences bibliographiques Diabegravete et Cancer chez un patient adulte


Situations en canceacuterologie (diapos 9 agrave 14) [18] Reacuteflexions en Meacutedecine Oncologique mars 2010 tome 7 ndeg38

bull laquo Chimiotheacuterapie chez le diabeacutetique raquo dossier de Mme Helen MOSNIER-PUDAR Hocircpital Cochin service des maladies endocriniennes etmeacutetaboliques agrave Paris

bull laquo Proceacutedures accompagnant la chimiotheacuterapie anti-tumorale chez un patient atteint de cancer et diabeacutetique raquo dossier de JALEXANDRE JPDURAND et F GOLDWASSER de la canceacuterologie du groupe hospitalier Cochin agrave Paris ainsi que H MOSNIER-PUDAR de lrsquoendocrinologie du groupehospitalier Cochin agrave Paris

[19] Site AFSOS Reacutefeacuterentiel inter-reacutegional laquo Neuropathie peacuteripheacuterique et cancer raquo (Septembre 2016) httpwwwafsosorgfiche-referentielneuropathie-peripherique-cancer

[20] Jacob P Chowdhury TA Management of diabetes in patients with cancer QJMed (2015) 108(6)443-8 doi 101093qjmedhcu218 Epub 2014 Oct 31[21] Aidar Gosmanov et alManagement of Hyperglycemia in Diabetic Patients with Hematologic Malignancies During Dexamethasone Therapy Endocrine

Practice March 2013 Vol 19 No 2 pp 231-235[22] Genolet P Petite C Petignat P-A Diabegravete cortico-induit une entiteacute freacutequente sans prise en charge standardiseacutee Rev Med Suisse 2012 8 800- 5[23] Busaidy NL Farooki A Dowlati A et al Management of metabolic effects associated with anticancer agents targeting the PI3K-Akt-mTOR pathway J Clin

Oncol 201230(23)2919-28[24] Lombard-Bohas C Cariou B Vergegraves B et al Prise en charge des troubles meacutetaboliques observeacutes avec eacuteveacuterolimus chez les patients atteints de tumeurs

neuroendocrines bien diffeacuterencieacutees non reacuteseacutecables propositions drsquoexperts Bull Cancer (Paris) 2014 101(2) 175-83[25] Vergegraves B et al Targeted therapies and diabetes Correspondances en Meacutetabolismes Hormones Diabegravetes et Nutrition - Vol XXI - ndeg 3-4 - mars-avril 2017[26] THECITOX - laquo Guide pratique du groupe de travail bas normand pour la prise en charge des effets secondaires des theacuterapies cibleacutees raquo - Avril 2016

httpwwwoncobretagnefrwp-contentuploads201501thecitoxpdf[27] Wang et al J Diabetes Investig 2016 Jul 7(4) 629ndash636[28] Derweesh et alBJU Int 2007 Nov 100(5)1060-5[29] Haanen JBAG et al Management of Toxicities from immunotherapy ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-up Annals

of Oncology 28 (supplement 4) iv119-iv142 2017

Diabegravete et alimentation (diapos 15 agrave 17) [30] Site AFSOS Reacutefeacuterentiel inter-reacutegional Nutrition chez un patient adulte atteint dun cancer (Deacutecembre 2013) httpwwwafsosorgfiche-

referentielnutrition-chez-patient-adulte-atteint-de-cancer[31] Donneacutees Reacuteseau Espace Santeacute Cancer- Rhocircne-Alpes brochure 29012015 ndash Nutrition et cancer Bien se nourrir avec plaisir et Prise en charge du risque

nutritionnel et de la deacutenutrition chez le patient atteinte de cancer ndash BPA ndash 1510- DENUT ndash 29012015[32] Site AFSOS Reacutefeacuterentiel inter-reacutegional laquo Prise en charge des modifications de la capaciteacute olfactive gustative etou de la deacuteglutition dans les cancers ORL raquo

(Deacutecembre 2016) httpwwwafsosorgfiche-referentielprise-charge-modifications-de-capacite-olfactive-gustative-etou-de-deglutition-cancers-orl

Reacutefeacuterences Bibliographiques (suite)Diabegravete et Cancer chez un patient adulte


Nutrition artificielle (diapos 18 agrave 22)[33] Guillermo E Umpierrez Richard Hellman Mary T Korytkowski Mikhail Kosiborod Gregory A Maynard Victor M Montori Jane J Seley Greet Van den

Berghe Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting An Endocrine Society Clinical Practice Guideline The Journal ofClinical Endocrinology amp Metabolism Volume 97 Issue 1 1 January 2012 Pages 16ndash38 httpsdoiorg101210jc2011-2098

[34] Joint British Diabetes Societies Glycaemic Management during In-Patient Enteral Feeding of Stroke Patients with Diabetes httpwwwdiabetologists-abcdorgukJBDSJBDS_ IP_Enteral_Feeding_Strokepdf

[35] McMahon MM Nystrom E Braunschweig C Miles J Compher C American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical guidelinesnutrition support of adult patients with hyperglycemia JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013 Jan37(1)23-36 doi 1011770148607112452001 Epub 2012Jun 29 Erratum in JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014 May38(4)524 PubMed PMID 22753619

[36] Paquot Net al Comment geacuterer la nutrition artificielle chez un patient diabeacutetique Nutr clin meacutetab Volume 27 ndeg 4 pages 230-235 (deacutecembre 2013) httpdxdoiorg101016jnupar201405003

Diabegravete et soins palliatifs (diapos 23 agrave 26) [37] Site AFSOS Reacutefeacuterentiel inter-reacutegional laquo Quand associer une approche palliative speacutecialiseacutee pour les patients adultes atteints de cancer raquo (Deacutecembre

2016) httpwwwafsosorgfiche-referentielassocier-approche-palliative-specialisee-patients-adultes-atteints-de-cancer[38] Grimaldi A Prise en charge du patient diabeacutetique en canceacuterologie La Lettre du Canceacuterologue vol XXV Ndeg 9 octobre 2016[39] Diabetes UK End of Life Diabetes Care Clinical Care Recommendations httpwwwdiabetesorgukuploadPosition 20statementsEnd-of-life-care-

Clinical-recs111113pdf[40] Watson M Lucas C Hoy A Wells JNon-paraneoplasic complications Diabetes Mellitus In Oxford Handbook of Palliative Care Oxford Oxford

University Press Oxford 2009 456-460[41] McCoubrie R Jeffrey D Paton C Dawes L Managing diabetes mellitus in patients with advanced cancer a case note audit and guidelines Eur J Cancer

Care 2005 14 244-248[42] Dossier Diabegravete et cancer Reacuteflexions en Meacutedecine Oncologique Ndeg38- Tome 7- mars 2010 12-15[43] CPOrsquoBRIEN Withdrawing medication Canadian Family Physician vol 57 March 2011

Education theacuterapeutique (diapos 27 et 28)[44] Site AFSOS Reacutefeacuterentiel inter-reacutegional ldquoProgramme drsquoeacuteducation theacuterapeutique chez des patients traiteacutes par anticanceacutereux orauxrdquo (Deacutecembre 2016)

httpwwwafsosorgfiche-referentielprogramme-deducation-therapeutique-patients-traites-anticancereux-oraux

Conduite agrave tenir dans des situations particuliegraveres (diapo 29) [45] wwwrim-radiologiefrprecautionsphp

[46] SFAR Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition peacuteriopeacuteratoire Actualisation 2010 de la confeacuterence de consensus de 1994 sur la laquo Nutrition artificielle peacuteriopeacuteratoire en chirurgie programmeacutee de lrsquoadulte raquo



o ADDFMS Aliments Destineacutes agrave Des Fins Meacutedicales Speacutecialiseacuteeso ADO Anti-Diabeacutetiques Orauxo AGMI Acides Gras Mono-Insatureacuteso CNO Compleacutements Nutritionnels Orauxo CRP C-Reactive Proteino CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Eventso CTC Corticosteacuteroiumldeso ECG ElectroCardioGrammeo FEVG Fraction drsquoEjection du Ventricule Gaucheo GAD Glutamic Acid Decarboxydaseo GLP1 Glucagon Like Peptide 1o GnRH Gonadotropine Releasing Hormone o HbA1c Heacutemoglobine A1c seacuterique o HPO Hypoglyceacutemiants Orauxo HTA HyperTension Arteacuterielleo IDE Infirmiegravere Diplocircmeacutee drsquoEtato IGF Insulin Growth Factors o IM Intra-Musculaireo ITK Inhibiteurs de Tyrosine Kinaseo IVSE Intra-Veineux agrave la Seringue Electriqueo LSN Limites Supeacuterieures de la Normaleo mTOR mechanistic Target Of Rapamycino NE Nutrition Enteacuteraleo NP Nutrition Parenteacuteraleo NPH Neutral Protamin Hagedorno OMS Organisation Mondiale de la Santeacuteo PD1 Programmed cell Death Protein1o PDL1 Programmed cell Death Ligand-1o SFAR Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimationo SFNEP Socieacuteteacute Franccedilaise de Nutrition Enteacuterale et Parenteacuteraleo TAS Traitement Androgeacuteno-Suppressseuro VVP Voie Veineuse Peacuteripheacuterique

Glossaire Diabegravete et Cancer chez un patient adulte



Coordination Dr Anny PAROT-MONPETIT (Gastro-Enteacuterologue Meacutedecin Soins Palliatifs)

Meacutethodologie Dr Donavine NIMUBONA (Meacutedecin Coordinateur RRC Oncobretagne) Heacutelegravene GAREL (AssistanteCoordination Oncobretagne)

Membres du groupe de travail GOISLARD Camille (Interne en Oncologie Meacutedicale) GOURHAND Fanny (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste) GUIGNE Patricia(Directrice des soins) GUILHEM Isabelle (Diabeacutetologue) HENNEBELLE Christel (IDE Coordinatrice) HUYGHE Eric(Andrologue Urologue et Sexologue) LANDAIS Ceacutecile (Meacutedecin Interniste) LANERY Franccedilois (IDE libeacuteral) LE GALLOUKarine (IDE Soins palliatifs) LEROUX Anne-Marie (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste) MARTINEAU Caroline (Cadre de SanteacuteDieacuteteacuteticienne Nutritionniste) MOCQ Olivier (Oncologue meacutedical) PITIOT Nathalie (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste)POULAIN Philippe (Meacutedecin Soins Palliatifs) SANZ Caroline (Diabeacutetologue) THOMAS Anne-Laure (IDE Coordinatrice)TRAMUNT Blandine (Diabeacutetologue)

Relecteurs BRESSON Reacutegis (Endocrinologue) CHEVALIER Benjamin (Interne en Endocrinologie Canceacuterologie) DO CAO Christine(Endocrinologue) DUBOIS-FREMEAUX Aline (Secreacutetaire RCP) FARSI Fadila (Meacutedecin Coordinateur Reacuteseau Espace SanteacuteCancer) FAVORITI Herveacute (Meacutedecin Geacuteneacuteraliste) LABROSSE CANAT Heacutelegravene (Pharmacien Chef de Projets) LAURENT Robert(Meacutedecin Geacuteneacuteraliste) METAYER Sylvie (Cadre Coordinatrice) PELLIGRINI Violette (Dieacuteteacuteticienne) RAMIREZ Carole(Neuro-Oncologue) RIQUOIR Michel (Masseur-Kineacutesitheacuterapeute)

Approbateurs (participants aux ateliers des J2R du 14122017) BAHADOOR Mohun RK (Meacutedecin Coordinateur ReacuteseauOncauvergne) BERTOLI Denis (Meacutedecin geacuteneacuteraliste) BRAULT Isabelle (IDE) DANTON Sylvie (IDEL Formatrice) DHEILLYSylvie (Cadre de santeacute Formateur) FARSI Fadila (Meacutedecin Coordinateur Reacuteseau Espace Santeacute Cancer) GAUTHERON Laura(Chargeacutee de Projets) GEDOUIN Marie (Meacutedecin geacuteneacuteraliste) GOURHAND Fanny (Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste)GOURMELEN Sylvie (IDE) HEUZE Emmanuel (Dieacuteteacuteticien Nutritionniste) LADAN Maryline (IDE) LE BOULANGER Solegravene(IDE) LE GALLOU Karine (IDE Soins Palliatifs) MONPETIT Erik (Radiotheacuterapeute) PELLIGRINI Violette (DieacuteteacuteticienneNutritionniste) POUILLART Philippe (Enseignant chercheur) POULAIN Philippe (Meacutedecin Soins Palliatifs) ROBERT Lucie(Interne en Oncologie Meacutedicale) VALY Corinne (IDE)

Contributeurs



Sommaire






Cancer



Diabegravete











ET INVERSEMENT









II Diabegravete










III Classification


























































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U


























































Sommaire






Cancer



Diabegravete











ET INVERSEMENT









II Diabegravete










III Classification


























































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U


























































Cancer



Diabegravete











ET INVERSEMENT









II Diabegravete










III Classification


























































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U




























































II Diabegravete










III Classification


























































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U


























































III Classification


























































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U








































































































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U

























































































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U












































































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U



























































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U








































































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U



























































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U














































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U








































































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U



























































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U



















































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U































































Biscuits




























ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U











































































ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U

































































ndash 140-180 mgdl [35]























































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U







































































































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U




























































































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U






















































































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U














































































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U































































- 15gl agrave 25gl










1 mmol=018 g









Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U






























































Plus largement

















traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U




































































traitements












































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U
































































































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U




















































































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U











































































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U

























































ANNEXES































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U





















































































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U


















































































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U














































































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U











































































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U






























































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U












































































suivants



































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U















































































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U







































































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U




















































































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U




























































lt 2 0 U

2 agrave 25 4 U

26 agrave 3 6 U

31 agrave 35 8 U

gt 35 10 U


























































































































































































































Documents

Diabète et cancer chez un patient adulte (hors … · o Introduction / Contexte p. 4 o Définitions p. 5 o Rappels