Diabète et fertilité - asgosenegal.orgasgosenegal.org/docs/epudiabtfert/Diabet_fertilit.pdf · •Traitement hyperglycemie => amélioration fertilité . Diabète et fécondité

Diabète et Fertilité

Dr Marie Edouard FAYE DIEME

Maître de Conférences Agrégé

CGO / HALD / UCAD

EPU ASGO, Dakar Le 1er Avril 2015

Introduction

• Problème de santé publique majeur (FID – OMS)

– Afrique : 12,1 millions (2010) => 19,8 millions (2013)

– Sénégal : 3,24 % diabète type 2

– Dakar (17,9%) - Saint –Louis (10,4%)

• Facteurs de risque

– Âge ≥ 40 ans

– Sexe féminin : ratio hommes / femmes = 0,78

– IMC ≥ 25 Kg/m2

International Diabetes Federation (IDF)Diabetes Atlas, Sixth edition. S.N. Diop, D. Diédhiou, Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2015 - Vol. 9 - N°2

Introduction

Diabète au féminin

– Incidence sur la fertilité spontanée, l’aptitude à concevoir ?

– Incidence sur la fécondité (naissance enfants vivants)?

–Risques maternels et fœtaux ?

–Contraception ?

– Traitement hormonal ménopause (THM)...

Diabète et fertilité spontanée

Un peu d’histoire ….

• 1765 : Morgagni

liens entre obésité, insulinorésistance, hyperinsulinisme et signes d’hyperandrogénie

• 1921 : Archard et Thiers

« diabète des femmes à barbe » : existence lien entre hyperandrogénie, insulinorésistance et troubles de la fertilité

• 1954 : Bergqvist

Âge ménarches : 13,9 ans (non diabétiques) versus 15 ans (diabétiques)

Nandi A, Poretsky L et al. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 915–946


• Procréation chez femmes diabétiques

=> Prudence ! – complications obstétricales

– aggravation probable de l’hyperglycémie…

• Programmation grossesse à âge jeune


• Stérilisation

– Ancienneté diabète ≥ 20 ans

– Âge > 35 ans

– Complications dégénératives

• Stérilisation des partenaires de femmes diabétiques !

• Fertilité réduite par comparaison aux femmes non diabétiques

Graber AL, Christman B, Boehm FH. Diabetes Care 1978;1:202-3.

Holstein A, Patzer O, Tiemann Tet al. Diabet Med 2012;29:1268-71.


• Étude de cohorte

• Registre national de population / Finlande

• Diabète type 1 diagnostiqué de 1965 à 1979, âge < 17 ans / traité par insuline

• Analyse fertilité entre 14-50 ans

• Témoins : nés la même année et dans la même zone géographique (2 témoins/1 cas)

Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.


Diabète type 1 2 307 femmes 2 819 hommes

Témoins non diabétiques 4 530 femmes 5 509 hommes

Nbre enfants nés vivants

1,10 [IC 95% : 1,03-1,15] 1,21 [IC 95% : 1,19-1,24]

1,83 [IC 95% : 1,77-1,87] 1,57 [IC 95% : 1,51-1,61]

Probabilité 1er enfant né vivant

0,66 [IC 95% : 0,62-0,71]; p< 0,001 0,77 [IC 95% : 0,72-0,83] ; p< 0,001)

Liens physiopathologiques entre diabète et infertilité?

Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.



Action de l’insuline au niveau de l’ovaire


Vrbikova J, Halner V. Obstet Facts 2009;2:26-35.

Obésité

dysovulation par insuffisance lutéale

Spanioménorrhée / aménorrhée

↘ Fertilité

HYPERŒSTROGENIE ACYCLIQUE

HYPERSECRETION LH

- HYPER ANDROGENIE OVARIENNE

- ANOVULATION OBESITE HYPERINSULINISME

HYPER PROLACTINEMIE

HYPER ANDROGENIE

SURRENALIENNE

Cercle vicieux auto-entretenu de YEN


• Lien hyperandrogénie - obésité - hyperinsulinisme • Syndrome des ovaires polykystiques

– Hyperandrogénie – Obésité : 30 à 75% – Intolérance au glucose : 30 – 40% – Diabète type 2 : 10% – Infertilité par anovulation

• Perte de poids => contrôle hyperinsulinisme => favorise ovulation => ↗ fertilité


• Insuline et IGF-1 => rôle important dans stéroïdogénése ovarienne et fertilité féminine

• Insulinorésistance est associée

– troubles ovulation

– hyperandrogénie

– infertilité

• Traitement hyperglycemie => amélioration fertilité

Diabète et fécondité

Diabète pré-existant connu

Diabète gestationnel


Trouble de la tolérance glucidique conduisant

à une hyperglycémie de sévérité variable,

débutant ou diagnostiqué pour la première

fois pendant la grossesse, quels que soient le

traitement nécessaire et l’évolution dans le

post partum. ( OMS)

Diabète pré-gestationnel

Diabète gestationnel pur

2 entités nosologiques

La grossesse est une situation « diabétogène » !!!

Grossesse

Modification métabolisme glucidique

1ère moitié grossesse 2ème moitié grossesse

Hyperinsulinisme Insulinosensibilité

Hypoglycémie

Insulinorésistance (↗HPL, progestérone, cortisol, leptine)

↘ Tolérance au glucose

Euglycémie Diabète gestationnel Hyperglycémie maternelle Hyperglycémie fœtale Hyperinsulinisme fœtal Macrosomie fœtale Métabolisme lipidique


Pays Année Prévalence

France 2010 2 à 6%

USA 2010 16,5 – 22,9%

Nigeria 2013 8,8 %

Maroc 2014 8,2%

Sénégal 2014 34,3%


Dépistage

• Quel test ? Un temps ou deux temps?

• Quels critères diagnostiques ?

• Quand ?

• Quelle population?

Absence consensus international


*ADA: American Diabetes Association *NDDG: National Diabetes Data Group *HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale

0’Sullivan

HGPO* 100g

1964

NDDG*

HGPO 100g

1979

Carpenter

HGPO 100g

1982

OMS

HGPO 75 g

1999

ADA*

HGPO 75g

2004

A jeun 0,90 1,05 0,95 1,26 0,95

1 heure 1,65 1,90 1,80 - 1,80

2 heures 1,45 1,95 1,55 1,40 1,55

3 heures 1,25 1,45 1,40 - -


Étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes )

HGPO 75 g glucose

Valeurs glycémie maternelle // complications gravido-puerpérales

une relation forte et continue entre glycémie maternelle, poids de

naissance, taux C-peptide cordon et adiposité néonatale

Critères diagnostiques proposés par l’IADPSG

2010 : CNGOF a retenu le test en 1 temps

Metzger B. E. et al.. N Engl J Med, 2008, 358, 1991- 2002 Lindsay, R. S et al. Diabetes, 2009, 58, 302- 303

Diagnostic du diabète gestationnel

Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l

Glycémie ( T60 min ) ≥ 1,8 g/l

Glycémie ( T 120 min ) ≥ 1,53 g/l

Diagnostic du diabète prégestationnel

Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l

HbA1C ≥ 6,5 %

Glycémie veineuse aléatoire ≥ 2 g/l

Diabète gestationnel si au moins 1 des valeurs


Qui dépister ?

(CNGOF, grade B) - Sebire NJ, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1175-82

Facteurs de risque Age maternel ≥ 35 ans Surcharge pondérale : IMC > 25 kg/ m2 Surpoids : RR 1,7 - Obésité : RR 3,6 Ethnie : Maghreb / africaine antillaise/ Asiatique Diabète familial au 1er degré (type 2) SOPK Antécédents obstétricaux : macrosomie fœtale, diabète gestationnel, MFIU inexpliquée

Signe d’appel : macrosomie, hydramnios

Diabète et fécondité

Hantise association diabète et grossesse

• Pertes de grossesse – Fausse couche spontanée (FCS)

– Mort fœtale in utero

• Malformations

• Anomalies de croissance fœtale : macrosomie, RCIU

• Complications gravidiques : hypertension gravidique, prééclampsie

• Complications spécifiques du diabète

Diabète et pertes de grossesse

• Taux Fausses couches précoces (≤14 SA) X 4

• Hémoglobine glyquée

pré-conceptionnelle > 7,5 %

Temple R, Aldridge V, Greenwood R et al. BMJ 2002;325:1275–6.


Diabète préexistant : RR = 2 à 5 Mondestin et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:922–6

Diabète gestationnel : RR = 1,5 Beischer et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:239–47

Facteurs de mortalité in utero

diabète déséquilibré - pathologies vasculaires maternelles - malformations fœtales - coma acido-cétosique - hypertrophie septum inter ventriculaire – macrosomie – souffrance fœtale

Mort fœtale in utero (MFIU)


• Taux malformations X 3 (7,22 % vs 2,2 %, p < 0,00001)

– Cardio-pulmonaire 50%

• Communication interventriculaire

• Sténose pulmonaire

• dysplasie valve pulmonaire

– Uro-génitale et anomalie du pôle caudal 16,7%

– Gastro-intestinale 16,7%

• Atrésie oesophage et

• Fistule trachéo-oesophagienne

– Autres : 16,7%

R. Calleca, E. Perdriolle-Galet, G.-A. Serya et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (2015) 44, 41—46


Persistance du canal artériel Communication interventriculaire

Coarctation aorte

Spina bifida Anencéphalie Hydrocéphalie


Syndrome de régression caudale

Diabète et complications périnatales


• Macrosomie

– Poids de naissance > 4000g

– > 90ème percentile d’une courbe de croissance

– Hypertrophie du pannicule adipeux faciotronculaire

Difficultés obstétricales : dystocie des épaules +++


• Prématurité

– Spontanée

– Induite : prééclampsie

• Complications néonatales

– Traumatismes : dystocie des épaules +++

– Troubles métaboliques : Hypoglycémie, Hypocalcémie, Hyperbilirubinémie, Polyglobulie

– Troubles respiratoires / anomalies du surfactant et résorption du liquide intrapulmonaire


• Risque ↗ valeur HbA1c (DT1)

–HbA1c > 6 % à 26 SA ↗ risque macrosomie

–HbA1c > 6,5 % à 26 - 34 SA ↗ risques

• Prématurité

• Pré-éclampsie

• Hypoglycémie néonatale

Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC, et al. Diabetes Care 2015;38:34-42.


Risque ↗ avec obésité • Association : 75% • Risque diabète X / 8 • ↗ FCS • ↗ HTA gravidique , prééclampsie X / 2-3 • ↗ malformations X / 3 • ↗ MFIU X / 5 • ↗ macrosomie X / 2-3 • ↗ dystocie des épaules

Jean-Louis Schlienger Presse Med. 2010; 39: 913–920. Haffner SM. Obesity 2006;14: 121S-7S. P. Deruelle, A. Vambergue, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2012 - Vol. 6 - N°4


Hyperlipidémie

Lésions endothéliales ↘ prostacyclines ↗ Thromboxane A2

Thrombose placentaire

Hypoperfusion placentaire

P. Deruelle, A. Vambergue, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2012 - Vol. 6 - N°4

Nandi A, Poretsky L et al. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 915–946

Programmation de la grossesse

Bilan précis des éventuelles lésions dégénératives

Rétinopathie

France 10,9%

Kenya 7%

Afrique du Sud 63%

Néphropathie

France 4,9%

Tanzanie 10%

Nigéria 83%

Coronaropathie

Afrique du Sud 4 – 23%

R. Calleca et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (2015) 44, 41—46. Mwendwa FM et al. East Afr Med J 2005;82(12 Suppl):S163-72. Read O et al. S Afr Med J 2007;97:941-2, 944. Adetunji O et al. West Afr J Med 2006;25:279-83. Lutale JJ et al. BMC Nephrol 2007;8:2..

Classification de Priscilla White (1978)

A régime seul

B Début après 20 ans

Durée < 10 ans, sans lésions dégen.

C Début 10 – 19 ans

Durée 10 – 19 ans

D Début avant 10 ans, Durée > 20 ans

Rétinopathie non proliférative

E Calcifications artères pelviennes

F Néphropathie

H Insuffisance coronarienne

R Rétinopathie proliférative



Équilibre et surveillance glycémique pré-conceptionnels

• Objectifs : Glycémie à jeûn < 0,95g/l ; Glycémie post-prandiale < 1,20g/l; HbA1C < 6,5 %

• Moyens

– Régime (30 Kcal/jour/kg) : trois repas et trois collations

– Insulinothérapie

– Arrêt des antidiabétiques oraux ± insuline

– Acide folique : 0,5 mg/jr

– Activité physique régulière : 30 min X 3 - 5 fois / semaine

Programmation rarement effective !!! 4,1 % des cas (Calleca et al.)

Surveillance de la grossesse

Diabétologique

• Examen clinique mensuel

• / 1 mois : glycémies , microalbuminurie, nitrites, ECBU, PV

• / 2 mois : hémoglobine glyquée ?

• / 3 mois: créatinine, Uricémie, FO

Obstétricale

• Dépistage malformations

• Surveillance croissance

• Dépistage complications

• Dépistage souffrance fœtale

• Date hospitalisation?

• Moment accouchement?

• Voie d’accouchement?

Pyélonéphrite, acidocétose sévère, prééclampsie, négligence

Grossesse à haut risque => travail d’équipe !!!

Diabétologique

• Équilibre rigoureux

• glycémiques horaires pour maintien euglycémie

• Insuline si nécessaire

• Chute besoins insuliniques après délivrance !

Obstétricale

• Accouchement 38 – 39 SA

• Environnement périnatal adapté

• Partogramme rigoureux

• Prévention dystocie des épaules +++

Accouchement à haut risque => travail d’équipe !!!

Surveillance de l’accouchement

Surveillance post-natale

Prise en charge néonatale Hypoglycémie, Hypocalcémie, hypomagnésémie

détresse respiratoire, polyglobulie

Prise en charge diabétologique Maintien euglycémie

Antidiabétiques oraux => fin allaitement Régime alimentaire majoré de 500 Kcal/j

Prise en charge obstétricale Allaitement pas contre-indiqué

Surveillance - Contraception

Diabète et contraception

• Composante nécessaire éducation thérapeutique diabétiques en âge de procréer – Schwarz et al. Moins de conseils sur contraception

que non diabétiques => OR : 0,42 (IC95 % : [0,21-0,81])

• Prévalence contraceptive encore faible – 74,2 % aux USA

– 51% au Maroc

– 47 % contraception naturelle en Italie !

• Choix fonction : type, ancienneté, Complications

H. El Aassri , G. Elmghari , N. El Ansari Chuang CH et al. Womens Health Issues 2005;15:167-73.


Diabète type 1 • Nullipare

– Préservatif

– Oestro-progestatifs avec 20 ou 30 μg

– Microprogestatifs si CI

• Multipare – DIU en première intention – Microprogestatifs

– Oestroprogestatifs : bilan lipidique normal, PA normale, pas de néphropathie, pas de tabagisme, diabète de moins de 15 ans

Christin-Maitre S, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2008 - Vol. 2 - N°4


Diabète de type 2 • Nullipare

– Progestatifs

– Pilule estroprogestative minidosée

• Multipare

– DIU

– Pilule oestroprogestative minidosée sous surveillance clinique

Absence modifications taux HbA1c, doses insuline, chiffres de pression artérielle


Diabète gestationnel • Pas augmentation risque diabète sous estro-

progestatifs

• Opportunité dépistage précoce diabète de type 2 et sensibilisation sur prévention du diabète

– perte 5 kg ↘ risque DG lors grossesse suivante

(RR : 0,66 [IC 95 % : 0,43-0,99])

– gain > 5 kg ↗ risque (RR 1.47 [IC 95 % : 1,05–2,04])

Mueller BA. Epidemiology 2004;15:733-7.

Ne pas oublier la ligature tubaire!


Contre-indications contraception estroprogestative spécifiques diabétique :

• néphropathie

• neuropathie

• rétinopathie

• pathologie cardiovasculaire

• diabète évoluant depuis 20 ans

Principal risque vasculaire = thrombose veineuse !!!

OP 1ère génération : 15 /100 000

OP 2ème génération : 25 / 100 000

Femme enceinte : 60 / 100 000

Conclusion

Dix recommandations

• Le diabète, tu dépisteras chez toute FAR

• Les troubles de l’ovulation, tu traiteras

(régime +++)

• La grossesse, tu programmeras

• L’hémoglobine glyquée, tu doseras

• Les complications dégénératives, tu évalueras

• Le diabète gestationnel, tu dépisteras

Conclusion

Dix recommandations

• Dans la pluridisciplinarité, tu prendras en charge

• À une contraception efficace, toujours tu penseras

• Un suivi post-natal, tu assureras

• Un suivi diabétologique régulier, tu conseilleras.

Merci

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