DIABETE:GENERALITES

TRAITEMENT et SUIVI

Dr Droumaguet C.

Service Endocrinolgie

CHU Bicetre

DIABETE ET TRAITEMENT• PHYSIOPATHOLOGIE, DEFINITION; DIAGNOSTIC

• DIABETE TYPE 1ÉpidémiologiePhysiopathologieCliniqueExamens complémentaires• DIABETE TYPE 2

• TRAITEMENTSRègles hygiéno-diététiquesAntidiabétiques orauxInsulineAutres

• HYPOGLYCEMIES

PHYSIOPATHOLOGIE

GLYCEMIE≈ 1g/l

MUSCLESglycogène

TISSU ADIPEUX

Triglycérides

glycogénolyse

APPORT ALIMENTAIRE

PRODUCTIONHEPATIQUE

FOIEglycogène

Combustion énergétiqueSystème nerveux

réserves

néoglucogénèse

Glucose

Insuline

+

SANG CELLULE

1 Hormone hypoglycémiante: l’insuline

PHYSIOPATHOLOGIE

4 Hormones hyperglycémiantes:

• GLUCAGON (pancréas)

• CATECHOLAMINES (surrénales)

• CORTISOL (surrénales)

• GH (hypophyse)

Définition- Recommandations de l’OMS

• Glycémie à jeun normale < 1,10g/l

• Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie >1,10g/l et ≤1,26g/l = seuil d’augmentation du risque vasculaire

• Diabète sucré si :- GAJ ≥ 1,26g/l à 2 reprises (7 mmol/l) = seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique

(rétinopathie)- ou glycémie aléatoire ≥ 2g/l et signes cliniques

EPIDEMIOLOGIE

180 Millions dans le monde 23 Millions en Europe 2,5 Millions en France (+ 50000 s’ignorent!!)

PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

PREVENTION +++

DIABETE TYPE 11) épidémiologie

• Prévalence en France: 250 000 en 1999

(15% des diabétiques)• Incidence: 7,8 pour 100 000 habitants et par

an• < 35 ans habituellement• Pic à l’adolescence• Sexe ratio = 1• pas d ’ATCD fx

Diabète type 12) Physiopathologie

• diabète insulinodépendant (DID) Carence absolue en insuline par destruction des cellules ß

pancréatiques• Processus auto-immun:

Infiltration lymphocytaire du pancréas. anticorps anti-ilôts (ICA), anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline.• Processus étalé sur plusieurs années avant et après

l’apparition du diabète

• Prédisposition génétique: HLA DR3 ou DR4

100%

Masse des cellules Bêta

Période d’évolution

I II III IV

I prédisposition génétiqueII phase latenteIII diabète clinique (90% de cellules détruites)IV destruction complète des ilôts

Evolution chronologique de la destruction des cellules β

10%

diabète

Diabète type 13) Présentation clinique initiale

habituelle• Début rapide ou explosif• Syndrome cardinal ++• asthénie• Polyurie, polydipsie• Perte de poids• Appétit conservé• absence de surpoids

• Glycémie capillaire élevée• BU+++: glycosurie, +/- cétonurie = URGENCE

Diabète type 13) Présentation clinique :l’acidocétose confirmée

• Altération de l’état général amaigrissement +++• Troubles digestifs (pseudo chirurgicaux)• Déshydratation• Odeur acétonique de l’haleine• Dyspnée de Kussmaul (acidose)• Glycémie capillaire élevée• BU+++: glycosurie++++ cétonurie+++URGENCE VITALE

Diabète type 15) examens complémentaires

• Glycémie veineuse• Ionogramme sanguin• GDS artériels (acidose)• Bandelette urinaire (cétonurie)

• HbA1c• Recherche d ’un facteur déclenchant...

• Auto anticorps anti-ilôts (ICA), anti-IA2, anti-GAD

DIABETE TYPE 21) épidémiologie

• 175 millions dans le monde (2000)• > 2,5 millions en France• Âge moyen: 63 ans• prévalence augmentée avec l’âge: 10% des 65-

79 ans

• ATCD Fx ++• Facteur de risque cardiovasculaires associés • Obésité

Diabète type 22) physiopathologie

• Insulino-résistance:- favorisée par l’obésité abdominale- incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale

au niveau de ses organes cibles- prédomine au niveau du muscle

• Insulinopénie relative:

- perte par apoptose des cellules Béta

DIABETE DE TYPE 2

0%

100%

Insulinorésistance

Insulinosécrétion

1Années

Diabète

Diabète type 23) clinique- dépistage

Signes cliniques:- Absents ++ (sauf si glycémie >2,5g/l)- OU stade des complications (20%)- OU dépistage

Dépistage: GAJ veineuse- tous les sujets > 45 ans- ou ayant un ATCD fam- si 1 ou plusieurs facteurs de risque- diabète gestationnel, PN>4000g

Facteurs de risques cardiovasculaires

• Diabète sucré

• Tabac en cours (≥ 1 cig/j)

• HTA permanente

• Hypercholestérolémie: LDLchol.

• HDL cholestérol < 0,40g/l

• ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce: IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père/frère, avant 65 ans

chez la mère/sœur

• H: age ≥ 50 ans• F: age ≥ 60 ans ou ménopausée sans THS

Facteur protecteur: HDL cholestérol ≥ 0,6g/l

Retard diagnostique ++Retard diagnostique ++

Wisconsin

Western Australia

DiagnosticDiagnostic

Le début du diabète précède de 4 à 7 ans le diagnostic de la maladie

Harris MI et al. Diabetes Care 1992;15:815

UKPDSUKPDS (UK Prospective Diabetes Study)

– rétinopathie : 21%rétinopathie : 21%–microalb. : 12%microalb. : 12%

–macroangiop. : 20%macroangiop. : 20%–neuropathie : 12%neuropathie : 12%

Diabète type 23) examens complémentaires

• GAJ• BU• HbA1c• Bilan lipidique (LDL cholestérol, HDL cholestérol,

triglycérides)• Retentissement: risque 20% macro/micro

– FO (RD)– Microalbuminurie ou proteinurie/24h, créatinine– ECG ± effort – Echo-doppler artériel MI et TSA

Une question à toujours se poser: s ’agit-il d ’un diabète secondaire ou

génétique? • Type 1 lent: début tardif et progressif comme le type 2, mais anticorps positifs et

insulinodépendance en 5 à 10 ans. 10% des types 2 sont des types 1 lents.

• Atteinte anatomique du pancréas: pancréatite chronique, hémochromatose, pancréatectomie totale, cancer,

mucoviscidose

• Diabète génétique monogénique: MODY (Maturity Diabetes Of the Youth), mitochondrial

• Insulinorésistance secondaire: hypercorticismes, acromégalie

• Diabète iatrogène: corticoides, antiprotéases (VIH), norstéroides…

TRAITEMENT

RAPPELS

-Diabète de type 1:

Carence absolue en insuline par destruction des cellules pancréatiques

-Diabète de type 2:

Insulinorésistance

Insulinopénie relative

TRAITEMENTS

• Règles hygiéno-diététiques:- Régime équilibré- Activité physique

• ttt médicamenteux:- ADO- Insulinothérapie

• « éducation »: prévention des complications

• Lutte contre les autres FRCV

TRAITEMENTS

• DB de type 1:- Objectif: équilibre glycémique optimal = prévention des

complications: microangiopathie et neuropathie (DCCT)

- Insuline - «Éducation » thérapeutique

• DB de type 2:- Objectif: lutte contre les facteurs de risque CV- Les mesures hygiéno-diététiques et les ADO

Diabète de type 1

insuline

• ttt principal du diabétique de type1, à vie• Injectable• objectif: se rapprocher de la sécrétion physiologique

(basale et prandiale): plusieurs injections/j

• Les insulines diffèrent selon leur durée d’action: - besoins prandiaux: les ultrarapides, les rapides - besoins basaux: insulines intermédiaires, analogues lents- Les mélanges fixes: rapide+intermédiaire

• Besoins varient selon alimentation, exercice, stress, médicaments (corticoïdes)

• Plusieurs schémas possibles: 3 à 4 injections/j

insuline

• Implique obligatoirement: - une autosurveillance glycémique: lecteur, carnet

ASG ≥4/jour

- L’éducation des patients:Reconnaître les signes d’hypoglycémie et savoir la CAT (inévitables)CAT en cas d’hyperglycémie (BU)Adaptation de doses; sport; voyage…

Différents types d ’insulineDifférents types d ’insuline

• Les rapides et ultra-rapide: besoins Les rapides et ultra-rapide: besoins prandiauxprandiaux

• Les intermédiairesLes intermédiaires et lentes: besoin basal et lentes: besoin basal

Chez le D. type 1

Schéma basal bolus

Lantus + 3 Ultrarapides (Humalog ou Novorapid)

début pic durée

Analogues RapidesHumalog®/Novorapid®

Apidra ®

< 15 min 1h 3-4h

Rapides(Actrapid ®)

Umuline rapide ®

30 min à 45 min

2-3h 4-6h

IntermédiairesNPH: insulatard ®,

Umuline NPH ®

2-4h 7-8h 10-12h

Analogues lentsLantus ®

Levemir ®

1h30 Aucun

Aucun

24h

16 h

Pharmacocinétique des insulines

Mélanges: rapide + NPH (chiffre indiqué=pourcentage de rapide)

Analogues rapides de l ’insuline=Modification génétique

Lispro (humalog®, Lilly), 1997Aspart (Novorapid®, NovoNordisk), 2000

physiologique

Lispro

Insuline rapide

1 2 4 8

Analogues lents de l ’insuline Modification génétique

Glargine (lantus®, Aventis), 2003

1- point isoélectrique, absence de remise en suspension

2- stabilisation des hexamères

Mélanges fixesultrarapide/NPH

Novo-nordisk Lilly

Novomix 30 ®(30% novorapid)(70% insulatard)

Novomix 50 ®Novomix 70 ®

Humalog mix 25 ®(25% humalog)(75% umuline NPH)

Humalog mix 50 ®

Mélanges fixesRapide/NPH Mixtard 20 ®

(20% actrapid)(80% insulatard)

Mixtard 30, 40 ®

Umuline profil 20 ®(20% umuline rapide)(80% umuline NPH)

Umuline profil 30, 40 ®

insuline

• Stylos:– Jetables: 3 ml à 100 UI/ml– Réutilisable: cartouches 3 ml à 100 UI/ml Utilisation aiguilles 8 mm (5mm si mince et 12,7mm si obésité) Purger l’aiguille à chaque changement de cartouche

• Flacons= presque plus prescrits– 100 UI/ml– Seringue + aiguille SC

• Pompes portables à insuline– injection continue d’insuline ou analogue rapide SC– < 5% des patients

• Stylos jetables, cartouches et flacons– au réfrigérateur avant utilisation– Puis à température ambiante une fois entamés (<25°)

Apprendre l’injectionApprendre l’injection

Insuline = Education

• Auto surveillance glycémique: – Glycémie capillaire systématique avant toute injection d’insuline: – adapter les doses, gérer les situations d’urgences– Noter résultats et doses d’insuline – Choix d’1 lecteur glycémique et apprentissage (exactitude: ±15% par

rapport à la glycémie veineuse et peu fiable si gly<0,2 ou >3,5g/l))

• BU si glycémie ≥ 2,5g/l – Glycosurie: sucre dans les urines – Cétonurie: corps cétoniques

• 1 ampoule de GLUCAGEN ® à conserver au frigo (hypoglycémie)

• Risque de lipodystrophies

Apprendre auto-surveillance Apprendre auto-surveillance glycémiqueglycémique

Choix d’1 lecteur glycémique et apprentissageChoix d’1 lecteur glycémique et apprentissage

Objectifs glycémiques idéaux

à jeun 1 à 1,2 g/l

Avant repas 0,8 à 1,2 g/l

2h après un repas 1,2 à 1,8 g/l

Au coucher 1,2 g/l

Hypoglycémies modérées 0 à 5 / semaine (mais 0 hypo sévère)

HbA1c <7%

DiététiqueDiététique

• Alimentation variée et équilibrée sans interditsvariée et équilibrée sans interdits, mais horaires et apports glucidiques réguliers

• Attention sucre rapides, plutôt index glycémique bas• Collation n’est pas systématique• Jamais d’arrJamais d’arrêt de l’insulineêt de l’insuline

• Insulinothérapie fonctionnelleInsulinothérapie fonctionnelle– Épreuve de jeûn: besoins de baseÉpreuve de jeûn: besoins de base– Apprendre équivalencesApprendre équivalences– Repas testRepas test– Adaptation dose selon glycémie de départ (correction), selon Adaptation dose selon glycémie de départ (correction), selon

quantité de glucidesquantité de glucides

Connaître Connaître les équivalencesles équivalences

Féculents1 portion= 20g100g purée maison, riz100g purée maison, rizsemoulesemoule50g frites50g frites150g petits pois150g petits pois

Pains, céréales,biscottes1 portion 20g40g pain blanc, de mie40g pain blanc, de mie3 biscottes3 biscottes25g frostie, chocopops25g frostie, chocopops½ portion 10g2 wasa2 wasa1 crêpe nature1 crêpe nature

Fruits1 portion 20g1 pomme, 1 poire2 mandarines, 12 cerises

Restauration rapide1+1/2 portion 30g1 hamburger, 1 hot dog200g lasagnes1 mac bacon, 1 friand4 portions 80g1 pizza

Insulinothérapie fonctionnelleInsulinothérapie fonctionnelle

• Repas TEST• Ex: apport glucides 2U/ 10g glucides petit-déj 1U/ 10g glucides déj 1,5 U/ 10 g glucides diner

• Ex: correction1U baisse glycémie de 0,3 à 0,4

g/l

• Ex: glycémie 1,6g/l + repasFaire…

Traitements non médicamenteux

• Accompagnement et soutien psychologique(maladie chronique)

• Utilité des associations (AFD, AJD)• Lutte contre les autres FRCV: tabac….

DIABETE DE TYPE 2

Objectif: HbA1c <6,5%

A moduler selon age

1) mesures hygiéno-diététiques

a) Diététique:

- 1er temps thérapeutique- Objectif: perte de 5 à 10% du poids, si surpoids- Corriger avant tout les troubles du comportement

alimentaire- Tenir compte: du poids du patient (toujours >1500 Kcal/jour) de son activité physique de ses habitudes alimentaires de ses interdits éventuels de ses coutumes ethniques de ses contraintes professionnelles

a) diététiquePrincipes généraux

• Glucides: 50 à 55%- Limiter les sucres purs- Prendre les glucides au sein d’un repas mixte- Privilégier les aliments à index glycémique bas

(pâtes, légumes secs, céréales)- Édulcorants: aspartam dépourvu de calorie

• Lipides: 30 à 35%- Privilégier les graisses mono- ou poly-insaturées (poissons,huiles végétales)- Diminuer les aliments riches en graisses cachées et saturées

• Protides: 15%- Privilégier les proteines d’origine végétales plutôt qu’animales - Produits allégés: souvent un « leurre »

• En 3 repas • Éviter les grignotages

• Alcool: 2 verres de vin/jour possibles

1200 Cal 1500 Cal 2000 Cal 2500 Cal150g Glu 180g Glu 250g Glu 315g Glu

Petit Déjeunercafé ou thé lait 1/2 écrémé 1 bol 250ml 1 bol 250ml 1 bol 250ml 1 bol 250ml

pain ou biscottes 30g ou 2 60g ou 4 80g ou 6 100g ou 8

matières grasses 5g 5g 10g 10g1 œuf ou 50g jambon ou 30 g fromage

non non oui oui

Déjeuner Crudités à volonté à volonté à volonté à volontéDiner viande 100-120g 100-120g 100-120g 100-120g

Légumes verts à volonté à volonté à volonté à volontéféculents (cuits) 100g ou 150g et 150g et 200g etPain 40g 30g 60g 80gLaitages 1 ou 1 ou 1 ou 1 etFromages 30g 30g 30g 30gFruits 1 1 1 1Matières grasses 5g 10g 15g 20g

b) activité physique

• Intérêt: - diminue l’incidence du diabète de type 2 dans une population à

risque- Améliore l’insulinorésistance et les paramètres métaboliques:

(Action hypoglycémiante, dim TG, aug HDL)- Améliore les chiffres tensionnels à l’effort- Augmente la masse maigre, diminue la masse grasse sans

modification pondérale notable

• Type d’exercice: privilégier l’activité d’endurance et les actes de la vie courantes

• Durée: au moins 3 fois par semaine, au moins 30 min.; IDEAL=QUOTIDIEN

• Contre indications: insuffisance coronaire, HTA d’effort, RD proliférante…

2) antidiabétiques oraux

• But: Augmenter la sensibilité des tissus à l’insuline et augmenter la sécrétion en insuline

• 2 classes principales:- Biguanides: améliorent la sensibilité à l’insuline - Sulfamides hypoglycémiants: augmentent

l’insulino sécrétion

• Autres classes:- Glinides- Inhibiteurs des -glucosidases- glitazones

2) antidiabétiques oraux

• Risque d’hypoglycémie avec: - sulfamides hypoglycémiants - glinides ne pas prendre ces médicaments si saut de repas

• Pas de risque d’hypoglycémie avec les autres ttt• Contre-indication des sulfamides en cas

d ’insuffisance rénale

3) Insuline

• ttt de dernier recours du DNID au stade insulinorequérent (50%)

• Implique obligatoirement:une autosurveillance glycémique:

lecteur, carnet

• Associations ADO + insuline– Insuline lente ou intermédiaire au coucher

• Insuline seule

4) Lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires

• HTA (objectif= <130/80 mmHg)

• Hypercholestérolémie

• Obésité

• Tabagisme

HYPOGLYCEMIES

Les hypoglycémies

• Traitement par insuline, sulfamides hypoglycémiants et glinides (attention longue durée action)

• Risque majoré pas l’alcool, effort physique

• Education: – reconnaître les signes– Avoir TOUJOURS 3 morceaux sucre

• Glycémie <0,5g/l• Signes d’alerte (sueurs, palpitations, tremblements…)

• Signes neuroglucopéniques (troubles de concentration, de comportement, ralentissement, somnolence, confusion…coma)

• Risque séquelles: minime• Pb= risque de traumatisme

Les hypoglycémies

• Prendre 3 morceaux de sucre ou un verre de jus de fruits (15 cl)

• Contrôler ASG 15 à 20 minutes après. Nouveau re-sucrage si besoin après 20 à 30 minutes

• Symptômes persistent après normalisation de la glycémie

• Impossibilité par voie orale: 2 ampoule de G30% en IVD ou 1 ampoule de glucagen en IM ou IV ou SC

• Ne pas sauter l’injecton d’insuline suivante• DB2: attention longue durée action du sulfamide

Adaptation des doses d’insuline

- ADO + Lantus (matin ou soir)

8H 12H 19H 22H 8H

Matin2,12,532,7

Patiente de 77ans, Lantus 16 unités le matin

Soir1,41,51,41,6

Matin Soir0,7 1,21,1 1,30,8 0,71,1 1,1

Adaptation des doses d’insuline

• Patient de 66ans• Novomix 30 :26 unités matin- 20 soir

1er ExempleMatin Soir 1,6 1,1 1,5 0,9 1,8 1,2

2er ExempleMatin Soir 1,2 1,7 1,2 1,6 1,1 1,8

Objectifs?

8H 12H 19H

Adaptation des doses d’insuline

• Patient de 70 ans• Humalog mix 25 :16 unités matin- 10 soir

1er ExempleMatin Soir 1 1,4 0,8 1,3 0,6

CAT hypoglycémie?

2er ExempleMatin Soir 1,4 2,5 hypo à 17H 1,5 0,7 1,3 0,6

Surveillance

-Equilibre glycémique-Dépistage des complications-Facteurs de risque associés

Le patient: auto-surveillance glycémique, BU si glycémie >2,5g/l, hygiène pieds (patient à risque: inspecter ses pieds x1/jour, limer les ongles plutôt que les couper, poncer les callosités, sécher entre les orteils, hydrater) …

Le médecin: - examen clinique /6 mois: recherche complications (monofilament), lipodystrophies…- HbA1c (hémoglobine glyquée) / 3mois: moyenne glycémique des 2-3 mois précédents- Lipides - TA tous les 3 mois- FO /an- Créatinine + microalbuminurie des 24 heures (+BU)

- ECG /an (±ECG d’effort)- Echodoppler TSA et MI