DIABETEDIABETE TYPE 2TYPE 2

On ne peut se satisfaire de la situation actuelle.

LE DIABETELE DIABETE

A nos côtés depuis toujours,A nos côtés depuis toujours,

connu depuis connu depuis 35003500 ans ans,,

traité depuis traité depuis 8080 ans ans..

La descriptionLa descriptionÉtymologiquement signifie passer à travers

(Dia = à travers et Betes = aller)

Affection connue depuis l'antiquité :

1ère description en 1550 av. J.-C. dans un manuscrit égyptien, défini comme "urines très abondantes"

Arétée de Cappadoce, médecin grec donnant une définition plus précise du diabète (1er siècle) :

polyurie et polydipsiepolyurie et polydipsie

Le traitementLe traitement

XIXè siècle :

Mise au point par Apollinaire Bouchardat d'une cure diététique et hygiénique du diabète, association du diabète aux excès alimentaires

Mise en évidence par Paul Langerhans du rôle du pancréas dans le diabète

19221922 : :

Découverte de l'insuline par Banting et Best

La définition biologiqueLa définition biologique

► Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l)

à deux reprises

► Glycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l)

à n’importe quel moment de la journée

LE TYPE 2LE TYPE 2

• Celui qui ne fait pas peur

• Celui qui est mal pris en charge

• Celui qui n’est pas bien traité

• Le plus ignoréLe plus ignoré

• Le plus répanduLe plus répandu

EpidémiologieEpidémiologie

250 millions 250 millions MondeMonde 2,5 millions 2,5 millions FranceFrance

Taux d’augmentation = Taux d’augmentation = + 5% / an+ 5% / an

Double phénomène : Vieillissement de la population diabète sujet âgé Obésité chez les jeunes diabète à 40

ans

Diabète de type 2 : épidémiologie des complicationsDiabète de type 2 : épidémiologie des complications

• Principale cause d’insuffisance rénale terminale (1) : 2 300 prises en charge en dialyse / an* (2)

• 1ère cause d’amputations des membres inférieurs (3) : 8 500 amputations / an* (2)

• 1ère cause de cécité acquise de l’adulte (3) : 5000 à 10 000 cécités / an* (2)

(1) Amos AF et al. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diab Med 1997;14:S7-S85.(2) Grimaldi A. Diabète de type 2 : l’épidémie annoncée est en cours. Rev Prat 2003;53:1067-8. (3) Passa Ph. Diabète de type 2 : Le diabète, une maladie fréquente et grave. Rev Prat Med Gen 1999;13(451):345-6. (4) Joseph T, Dubourg O. Diabète de type 2 : complications cardiovasculaires. Entretiens de Bichat. Thérapeutique 2003:162-4.

* Résultats en France** de la population diabétique par rapport à la population non diabétique

• X 4X 4 le risque relatif** de mortalité cardiovasculaire (1) ; 30 000 IDM / an* (2)

• X 2X 2 le risque relatif** d’AVC (4) et entraîne 10 à 15 000 AVC / an* (2)

• X 3X 3 le risque relatif** d’insuffisance coronaire (4)

• X 6X 6 le risque relatif** d’artérite des membres inférieurs (4)

MicrovasculairesMicrovasculaires : :

MacrovasculairesMacrovasculaires : :

Diabète de type 2 : Diabète de type 2 : les atteintes cardiovasculaires lors du diagnosticles atteintes cardiovasculaires lors du diagnostic

(1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1)

►Hypertension (1)

►Antécédents d’AVC ou d'AIT (1)

►ECG anormal (1)

►Absence de pouls pédieux (1)

►Claudication intermittente (1)

18 %

13 %

1 %

35

%

3 %

Diabète de type 2 : Diabète de type 2 : Les complications micro vasculaires lors du diagnosticLes complications micro vasculaires lors du diagnostic

Neuropathie (1) 12 %

Rétinopathie (1) 21 %

Insuffisance rénale 3 %Dysfonction érectile (1)20 %

(1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

MACROANGIOPATHIE MACROANGIOPATHIE DIABETIQUEDIABETIQUE

1) 1) ISCHEMIE MYOCARDIQUEISCHEMIE MYOCARDIQUE

► Indolore

► Y penser devant :- troubles digestifs- dyspnée d’effort- asthénie d’effort- déséquilibre aigu du diabète

► ECG de Repos (bilan annuel)

► Dépistage systématique par ECG d’effort et/ou scintigraphie si :- artérite des membres inférieurs- néphropathie- troubles érectiles

2) 2) ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURSARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

► Distale : jambes et pieds

► Indolore ( + Neuropathie sensitive des membres inférieurs)

► Ulcération gangrène amputation

► Examen clinique + + (+/- doppler artériel)

3) 3) AVCAVC

► + fréquent chez les diabétiques

► Prévention par Anti-HTA et Anti LDL Cholestérol

* p < 0,0001 ** p = 0,021

Exploration épidémiologique des bénéfices à 12 ans Exploration épidémiologique des bénéfices à 12 ans d’une réduction de 1 % du taux moyen d’HbA1cd’une réduction de 1 % du taux moyen d’HbA1c

Réd

ucti

on

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du

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Amputation ou décès

consécutifs à une

vasculopathie périphérique

*

Toute pathologie

liée au diabète

Complications microvasculair

es

Infarctus du myocarde Cataracte

Insuffisance

cardiaque

-40

-30

-20

-10

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43%43%

*

21%21%

*

37%37%

*

14%14%

*

19%19% 16%16%

**

(%)

Quels sont les bénéfices d'un bon Quels sont les bénéfices d'un bon contrôle glycémique ?contrôle glycémique ?

UKPDS

L’insulino résistanceL’insulino résistance

Le Type 2

Trop de sucreTrop d’insuline

Trop d’insuline …Trop d’insuline …Mais pas au bon moment !Mais pas au bon moment !

DEFAILLANCE INSULINOSECRETOIREDEFAILLANCE INSULINOSECRETOIRE

Aggravation obligatoire du diabèteAggravation obligatoire du diabète

HbA1c = + 0,2 % / anHbA1c = + 0,2 % / an

► processus précoce même au stade de l’intolérance aux hydrates de carbone

► théorie lipotoxicité► théorie du défaut de plasticité pancréatique

Insulinorésistance constante

Hyperstimulation insulinosecrétoire

Augmentation de la masse dans les cellules Béta► multiplication► néogénèse► diminution de l’apoptose

L’organisme n’utilise plus sa propre insulineL’organisme n’utilise plus sa propre insuline comme il le devrait comme il le devrait

Diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, muscles principalement (ou insulinorésistance) (3).(1) Stumvoll M et al. Type 2 diabetes : principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365:1333-46.

(2) Girard J. Physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Med Ther 1997;35(HS):33-47.(3) Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). AFSSAPS, Février 1999.

INSULINORESISTANCEINSULINORESISTANCE

Diabète de type 2 :l’association d’une insulinorésistance et d’une dégradationde la fonction ß-cellulaire pancréatique(1,2,3)

1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependant diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current statusand therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51:33-94. 2) Beck-Nielsen H, Groop LC. Metabolic and genetic characterization of prediabetic states. J Clin Invest1994;94:1714-21. 3) DeFronzo R et al. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992;15(3):318-68.

Schéma d’après (1,2)

Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev 1999;7(3):139-53.

Diabète de type 2 : Diabète de type 2 : association d’une insulinorésistance association d’une insulinorésistance et d’une dégradation de la fonction et d’une dégradation de la fonction

pancréatiquepancréatique

Modélisation de l’évolution de la fonction -cellulaire en fonction du temps chez un patient atteint de diabète de type 2, non traité. Les valeurs entre le moment du diagnostic et la 6e année (sous forme de points sur le schéma) sont issues de l’étude UKPDS : étude multicentrique randomisée contrôlée pendant 6 ans chez 4 209 patients diabétiques de type 2. La fonction -cellulaire a été évaluée selon le modèle HOMA*. La droite de régression, (extrapolée dans le temps à partir de ces données), est figurée en pointillés.

* Homeostasic Model Assessment. Evaluation basée sur un modèle homéostasique.

Identifier un patient insulinorésistantIdentifier un patient insulinorésistant

National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.

Obésité abdominale : > 94 cm chez les hommes, > 80 cm chez les femmes

Pression artérielle 130/80 mmHg

Glycémie à jeun 1,1 g/l

HDL-cholestérol :

< 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes

Triglycérides 1,50 g/l

Eléments cliniques pouvant être associés chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant

Dépistage du Diabète de Type 2Dépistage du Diabète de Type 2

Population à risque Population à risque dépistage ciblé dépistage ciblé

► > 45 ans► Origine non caucasienne ou migrant► Signes métaboliques :

IMC > 28 HTA > 140/90 HTA traitée HDL < 0,35 g/L TG > 2 g/L Dyslipidémie traitée

► Diabète gestationnel ou PN > 4 kg► Diabète familial

Syndrome métabolique d’insulinorésistanceSyndrome métabolique d’insulinorésistance

DyslipidémieDyslipidémie

HypofibrinolyseHypofibrinolyse

Dysfonction Dysfonction endothélialeendothélialeInflammation Inflammation

chroniquechronique

MicroalbuminurieMicroalbuminurie

HyperglycémieHyperglycémie

AthéroscléroseAthérosclérose

Cardiopathie ischémiqueCardiopathie ischémique

Hypertension Hypertension artérielleartérielle

Insulino Insulino résistancerésistanceInsulino Insulino

résistancerésistance

Schéma adapté d’après Reaven G., Syndrome X 10 years after, Drugs 1999, 58, suppl.1:19-20.

Obésité viscéraleObésité viscérale

Les objectifs et principes de traitementLes objectifs et principes de traitement

► Dépendent de l’âge, des comorbidités , du contexte

► Corriger tous les facteurs de risques CV

► L’objectif est une HbA1c < 6,5 % sans hypoglycémie

► Si l’objectif n’est pas atteint après 3 mois :1 – rechercher une cause au déséquilibre2 – augmenter les posologies3 – puis passer à l’étape suivante

► Empêcher l’HbA1c de monter et non « courir » après

L’approche nutritionnelleL’approche nutritionnelle

► Réduction du poids réaliste et individuelle s’inscrivant dans la durée

-5 à 8 % du poids initial

► Réduction modérée des apports alimentaires

-20 à 30 % « tenable »-50 % faim +

► Réduction des matières grasses +/- alcool

► Trop en demander … c’est souvent ne rien obtenir

► Aide diététique +/- psychologique (fréquents troubles du comportement alimentaire).

La plupart des patients de l'étude ne La plupart des patients de l'étude ne parviennent parviennent

pas à un contrôle glycémique fixé à 7 % pas à un contrôle glycémique fixé à 7 %par les seuls changements hygiéno-par les seuls changements hygiéno-

diététiquesdiététiques

Années depuis le diagnosticAnnées depuis le diagnostic

Patients avec un régime Patients avec un régime seulseul

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Étude chez des patients de poids « normal » et en surpoids.Turner RC et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281(21):2005-12.

UKPDS