5
DOSSIER 340 Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74 U n quart des patients dia- bétiques en France a plus de 75 ans (1). La quasi- totalité de ces patients a un dia- bète de type 2 mais 26 % d’entre eux sont traités par insuline. Sept pour cent seulement de ces pa- tients consultent un diabétologue en complément des soins apportés par leur médecin généraliste. En revanche, un tiers des patients de cette tranche d’âge a déjà été hos- pitalisé une fois et on peut sup- poser que les complications de la maladie représentent une bonne part des motifs d’hospitalisation. Enfin, parmi la population âgée vivant en EHPAD, 20 % des rési- dents sont diabétiques et 70 % pré- sentent des troubles cognitifs. Le but de cette mise au point est de décrire les principes de la prise en charge des patients diabétiques âgés en fonction de leur profil gé- riatrique et des recommandations thérapeutiques actuelles émises par les sociétés savantes. PARTICULARITÉS DU PATIENT DIABÉTIQUE ÂGÉ La première difficulté rencon- trée dans la prise en charge est due à l’existence de nombreuses comorbidités toujours présentes avec l’avancée en âge. Certaines comorbidités sont la conséquence directe du diabète, d’autres sont simplement plus fréquentes chez les patients diabétiques, d’autres enfin sont simplement liées à l’âge. La conséquence est le déficit d’une fonction, dont il faut tenir compte pour le traitement médicamenteux. INSUFFISANCE RÉNALE L’insuffisance rénale est la plus préoccupante, conséquence de la réduction néphronique liée au vieillissement, de l’hyperten- sion artérielle, de la néphroan- giosclérose diabétique, voire des obstacles sur la voie urinaire, des infections urinaires ascendantes ou de la succession d’épisodes d’insuffisance rénale fonction- nelle. Il n’est jamais possible de faire la part des différentes étio- logies. Sa surveillance est étroite afin de choisir le traitement antidiabétique et d’en adapter la ©vm – iStockphoto 1 Diabète chez le patient âgé Quelle prise en charge ? n Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycé- miques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés. La diététique, l’activité physique et l’éducation thérapeutique font toujours partie du traitement du diabète de type 2, en les adaptant aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’insuffisance rénale (gé- néralement calculée) est fréquente et limite l’usage des antidiabétiques oraux (ADO), obligeant la mise en route d’une insulinothérapie parfois encore associée à certains ADO. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort et de risque de décompensation. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. Toutes les décisions thérapeutiques sont prises en concertation avec le patient. Pr Thierry Constans*, Dr Marc Mennecart** *Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours ; Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours **Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours

Diabète chez le patient âgé - Diabète et Obésité

  • Upload
    others

  • View
    14

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Diabète chez le patient âgé - Diabète et Obésité

DO

SSIER

340 Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74

Un quart des patients dia-bétiques en France a plus de 75 ans (1). La quasi-

totalité de ces patients a un dia-bète de type 2 mais 26 % d’entre eux sont traités par insuline. Sept pour cent seulement de ces pa-tients consultent un diabétologue en complément des soins apportés par leur médecin généraliste. En revanche, un tiers des patients de cette tranche d’âge a déjà été hos-pitalisé une fois et on peut sup-poser que les complications de la maladie représentent une bonne part des motifs d’hospitalisation. Enfin, parmi la population âgée vivant en EHPAD, 20 % des rési-dents sont diabétiques et 70 % pré-sentent des troubles cognitifs.Le but de cette mise au point est de décrire les principes de la prise en charge des patients diabétiques

âgés en fonction de leur profil gé-riatrique et des recommandations thérapeutiques actuelles émises par les sociétés savantes.

PARTICULARITÉS DU PATIENT DIABÉTIQUE ÂGÉLa première difficulté rencon-trée dans la prise en charge est due à l’existence de nombreuses comorbidités toujours présentes avec l’avancée en âge. Certaines comorbidités sont la conséquence directe du diabète, d’autres sont simplement plus fréquentes chez les patients diabétiques, d’autres enfin sont simplement liées à l’âge. La conséquence est le déficit d’une fonction, dont il faut tenir compte pour le traitement médicamenteux.

INSUFFISANCE RÉNALEL’insuffisance rénale est la plus préoccupante, conséquence de la réduction néphronique liée au vieillissement, de l’hyperten-

sion artérielle, de la néphroan-giosclérose diabétique, voire des obstacles sur la voie urinaire, des infections urinaires ascendantes ou de la succession d’épisodes d’insuffisance rénale fonction-nelle. Il n’est jamais possible de faire la part des différentes étio-logies. Sa surveillance est étroite afin de choisir le traitement antidiabétique et d’en adapter la

©vm

– iS

tock

ph

oto

1 Diabète chez le patient âgéQuelle prise en charge ?

n Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycé-

miques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés. La diététique,

l’activité physique et l’éducation thérapeutique font toujours partie du traitement du diabète de

type 2, en les adaptant aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’insuffisance rénale (gé-

néralement calculée) est fréquente et limite l’usage des antidiabétiques oraux (ADO), obligeant

la mise en route d’une insulinothérapie parfois encore associée à certains ADO. Le risque

hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées,

sources d’inconfort et de risque de décompensation. La réduction du risque cardiovasculaire

doit être l’objectif principal du traitement. Toutes les décisions thérapeutiques sont prises en

concertation avec le patient. Pr Thierry Constans*, Dr Marc Mennecart**

*Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours ; Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours **Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours

Page 2: Diabète chez le patient âgé - Diabète et Obésité

DO

SSIE

R

Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74 341

posologie. Le nombre élevé de principes actifs et leurs interac-tions interviennent aussi dans cette réflexion. Rappelons ici que le traitement antihypertenseur prime sur le contrôle glycémique pour prévenir la dégradation de la fonction rénale.

PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRESL’insuffisance cardiaque, l’hyper-tension artérielle et les sténoses vasculaires de toutes localisa-tions sont le deuxième souci. Les liens avec la fonction rénale sont étroits. Il faut rappeler que la macroangiopathie diabétique se manifeste par des infarctus cardiaques et cérébraux itératifs souvent de petite taille. Elle est la première responsable de la mor-talité du patient diabétique.

DIFFICULTÉS SENSORIMOTRICESLes déficits sensoriels (presby- acousie et déficit visuel) et la di-minution de l’habileté gestuelle sont fréquents. Ils compliquent l’éducation et l’aspect technique du traitement : manipulation du lecteur de glycémie, du stylo in-jecteur, voire même simplement extraction des comprimés de leur blister. Les difficultés de déplace-ment et de mobilisation obligent les patients à faire appel aux am-bulanciers et allongent le temps d’examen en consultation.

FONCTIONS COGNITIVES ET TROUBLES DE L’HUMEURLa dégradation des fonctions cognitives, en particulier exécu-tives, et les troubles de l’humeur voient leur prévalence augmen-ter avec l’âge. Outre la diminu-tion de la qualité voire l’abandon du contrôle glycémique, se pose fréquemment la question de l’observance du traitement. Elle nécessite souvent l’interven-

tion du conjoint ou de la famille, quand ils existent et à condition qu’il y ait une volonté d’aider le patient, ce qui n’est pas assuré. À défaut, l’intervention d’une infir-mière à domicile est nécessaire. On imagine les conséquences sur le schéma thérapeutique du diabète : si le passage quotidien d’un soignant peut être un gage de sécurité du patient âgé à domicile, la multiplication des passages à des horaires parfois irréguliers augmente le coût des soins et ampute la liberté du patient sans améliorer son contrôle glycé-mique. Autre problème fréquent, les convictions thérapeutiques des soignants à domicile et les croyances diététiques du patient âgé sont parfois éloignées des consignes fournies par le diabéto-logue. L’isolement social, l’aban-don familial et la mise en danger représentent donc des causes d’admission en institution. Bien que l’admission en EHPAD soit rarement souhaitée, elle est une solution dans les situations diffi-ciles, permettant de reconstituer un entourage affectif et de faire régresser un état de malnutrition.

En résumé, la consultation du patient diabétique âgé dure sou-vent plus longtemps car elle doit tenir compte des nombreux élé-ments médicaux, psychologiques, familiaux, sociaux et environne-mentaux, en lien ou non avec le diabète. Le médecin doit souvent faire preuve de tolérance vis-à-vis de la perte d’autonomie et de l’au-tonomie de décision du patient. Cette approche globale du patient constitue justement le fondement de la prise en charge gériatrique, parfois fastidieuse, mais indispen-sable pour offrir une thérapeu-tique optimale. L’approche globale permet de décrire la typologie du patient diabétique âgé et d’éviter

la mise en échec d’un traitement médical pourtant bien conduit.

TYPOLOGIE DES PATIENTS ÂGÉESLe recensement des comorbidités, les éléments objectifs et subjectifs d’évaluation de l’autonomie fonc-tionnelle et l’autonomie de déci-sion permettent au médecin d’ins-crire le patient diabétique dans une typologie facilitant le choix thérapeutique qui conviendra le mieux au patient.

LE PATIENT ÂGÉ “VIGOUREUX”Le patient est observant, entouré de sa famille, porteur d’un diabète de type 2 et de pathologies asso-ciées bien contrôlées, présente un bon état nutritionnel, a gardé son autonomie fonctionnelle, des ressources suffisantes et des acti-vités sociales. C’est la situation la plus fréquente chez les patients de moins de 80 ans, mais cette popu-lation est également nombreuse au-delà de cet âge. Ces patients vigoureux doivent bénéficier de la même prise en charge que celle qu’on cherche à obtenir des adultes jeunes, d’autant qu’ils sou-haitent gérer leur traitement et en sont capables.

LE PATIENT ÂGÉ “TRÈS MALADE” EN PERTE D’AUTONOMIECette perte d’autonomie impose – ou imposerait – la vie en EHPAD, ce dernier choix relevant de consi-dérations diverses, notamment financières. Le patient est porteur de comorbidités sévères, présente un mauvais état nutritionnel, une dépendance partielle ou totale, n’a pas d’entourage et dispose de faibles ressources intellectuelles et/ou matérielles. Dans cette si-tuation, l’objectif thérapeutique est de soulager les inconforts, d’ai-der et d’accompagner.

Page 3: Diabète chez le patient âgé - Diabète et Obésité

DO

SSIER

342 Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74

LE PATIENT ÂGÉ FRAGILEEntre ces deux extrêmes, se situe le patient fragile. Il vit souvent à domicile et cumule, à des degrés variables, des déficits des fonctions motrices et/ou cognitives. Fried et al. ont décrit des critères de fragi-lité à partir d’une étude de cohorte (2). Quatre des cinq critères rete-nus sont en relation étroite avec des paramètres évaluant la masse et la fonction musculaire. À ce titre, les deux syndromes géria-triques – sarcopénie et fragilité – pourraient être très proches l’un de l’autre (3). Cependant, l’étude de Fried et al. est souvent critiquée dans la mesure où elle ne fait pas apparaître les troubles cognitifs ni les facteurs socio-environnemen-taux, pourtant à l’origine d’une dégradation de l’état de santé, d’hospitalisations et d’entrées en institution. Dans ce contexte, le patient âgé fragile doit être rapi-dement repéré, aidé, traité et sur-veillé afin d’éviter qu’il ne bascule dans la perte d’autonomie du fait de la survenue d’un événement pathologique médical, psycholo-gique, environnemental ou social. Cet événement est habituellement à l’origine d’un syndrome géria-trique (voir Encadré) conduisant le patient vers une hospitalisation en urgence dans un service de géria-trie où la cascade de pathologies est élucidée.

TRAITEMENT DU DIABÈTE CHEZ LE PATIENT ÂGÉLes choix thérapeutiques vis-à-vis du diabète s’appuient sur cette distinction schématique décrite dans le chapitre précédent. Nous verrons plus loin qu’ils peuvent être modulés en fonction de fac-teurs propres au patient de façon à répondre au mieux à ses besoins réels. Il ne faut plus parler d’un équilibre glycémique choisi en fonction de “l’âge physiologique”, notion trop imprécise pour être utilisée en 2013. Des critères objec-tifs existent.

CHEZ UN PATIENT ÂGÉ VIGOUREUXLe traitement ne diffère pas nota-blement de ce qui est proposé à un patient plus jeune porteur d’un diabète de type 2 d’autant que, libé-ré des obligations professionnelles, le patient âgé qui le souhaite a plus de facilités pour suivre scrupuleu-sement les conseils d’hygiène de vie (diététique et activité physique) que le patient adulte jeune. L’effet des mesures non médicamen-teuses étant réel mais limité (4), les traitements oraux sont prescrits avec la même hiérarchie que chez le patient jeune : metformine, sul-famide puis un 3e ADO si besoin. L’insulinothérapie apparaît en cas d’inefficacité des ADO, si le patient perd du poids involontairement, à

l’occasion d’un épisode aigu (infec-tion sévère, chirurgie) ou quand survient une contre-indication aux ADO. Les mesures de prévention ciblent l’état des pieds, la pression artérielle, le taux de lipides circu-lants et les vaccinations. La réduc-tion du risque vasculaire est aussi importante que le contrôle glycé-mique. Outre la fonction rénale toujours suivie de près, en parti-culier dans ce contexte, le médecin du patient diabétique âgé doit aus-si être attentif aux risques de dénu-trition, aux symptômes dépressifs, aux troubles cognitifs débutants et aux autres médicaments, afin d’évi-ter les accidents iatrogènes.

CHEZ UN PATIENT ÂGÉ EN PERTE D’AUTONOMIEMême dans ces situations asso-ciant un âge avancé, des handicaps physiques de toutes origines et des fonctions cognitives souvent défaillantes, une activité physique modérée, adaptée aux possibi-lités du patient, tenant compte de ses préférences et des contre- indications limite l’aggravation de la perte d’autonomie, même chez des nonagénaires (5). Il faut tolé-rer une alimentation-plaisir aux dépens des contraintes diététiques (4). Les ADO sont souvent contre-indiqués du fait de la comorbidité et l’insuline les remplace. Selon l’objectif glycémique recherché, un traitement de type basal-bolus s’impose rarement. Une insulino-thérapie faite d’une seule injection par jour, de type NPH ou premix le matin, suffit souvent pour obtenir un équilibre glycémique satisfai-sant quand l’objectif glycémique a été relevé. Il vaut mieux éviter les insulines d’action longue comme la glargine, responsable d’hypogly-cémies nocturnes quand elle est le seul agent hypoglycémiant de tout le nycthémère. Les mesures de prévention des complications

Les syndromes gériatriques sont un ensemble de manifestations cliniques et biologiques aspécifiques, communes à de nombreuses maladies d’organes identifiées ou non. L’intrication de plusieurs syndromes chez le même patient est fréquente.- Chutes, troubles de la marche et réduction de la mobilité- Fragilité- Dénutrition et sarcopénie- Altération de l’état général- Confusion, troubles cognitifs et dépression- Incontinence urinaire- Isolement familial ou social, faiblesse des revenus et maltraitance- Perte d’autonomie fonctionnelle et “difficulté de maintien à domicile”

Encadré - Définition des syndromes gériatriques.

Page 4: Diabète chez le patient âgé - Diabète et Obésité

DO

SSIE

R

Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74 343

visent à éviter les plaies des pieds, les hypotensions orthostatiques et la dénutrition. Les hypo et hyper-glycémies peuvent être facilement limitées quand le patient séjourne en EHPAD, sans pour autant viser un taux d’HbA1c à 9 % (6), valeur qui nous semble excessive dans un contexte où la présence d’une infirmière garantit la possibilité de contrôles glycémiques quoti-diens. C’est probablement moins facile à domicile. Les vaccinations, le contrôle des douleurs et la vigi-lance vis-à-vis de la iatrogénicité des médicaments sont des objec-tifs tout aussi importants que l’équilibre glycémique. L’éduca-tion des soignants représente une tâche importante du médecin, les connaissances sur le diabète et son équilibre étant de qualité très diverse selon les soignants.

CHEZ UN PATIENT FRAGILEC’est un patient difficile à traiter car il peut être encore à son domi-cile et souhaite y rester, mais des dangers le menacent de toutes parts : ils sont liés à la comorbidité, à la perte d’autonomie physique et/ou cognitive, à la volonté d’aide de l’entourage. Un mauvais équilibre glycémique ou des malaises hypo-glycémiques risquent de compro-mettre son maintien à domicile. Il faut exiger une ration glucidique quotidienne minimale, au moins égale à 200 g de glucides/jour, ré-partis dans la journée, plus qu’un “régime” strict. L’insulinothérapie, quand elle est nécessaire, doit être simple pour éviter que la journée du patient ne soit rythmée par des passages d’infirmières irréguliers. L’association insuline-ADO lui redonne parfois un peu de liberté. Rappelons que la metformine peut être prescrite à condition de ne pas dépasser la posologie de 1500 mg/j chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise

entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 (6). Toutes les mesures de prévention vues précédemment s’appliquent à ce patient. En résumé, c’est donc un patient qu’il faut surveiller, ai-der et traiter, tous les événements intercurrents tels que chute, in-fection ou agression climatique devant le faire bénéficier d’une prise en charge rapide. La perte d’autonomie du patient lui permet de demander au Conseil général de son domicile une aide financière (Allocation personnalisée d’auto-nomie) dont le but est de la com-penser partiellement. Les achats d’aliments et la préparation des repas peuvent en bénéficier.

OBJECTIFS GLYCÉMIQUESLes objectifs glycémiques recom-mandés par la HAS en janvier 2013 (6) tiennent compte de la typologie des patients diabétiques âgés décrite selon un consensus international. Il est souhaitable de rechercher un taux d’HbA1c infé-rieur ou égal à 7 % chez un patient

vigoureux, inférieur ou égal à 8 % chez un patient fragile et inférieur à 9 % chez un patient très malade. Cette dernière recommandation est critiquable pour trois raisons.1. Si le choix de la surveillance se porte sur le contrôle de l’HbA1c, l’abandon des glycémies capil-laires ne permet pas de préciser les moments de la journée où les glycémies sont régulièrement trop basses ou trop élevées. Dans le pre-mier cas, l’éventualité d’hypogly-cémies sévères est possible même avec un taux d’HbA1c à 9 %. Dans le second, le risque de décompensa-tion n’est pas exclu car l’attention n’est plus attirée par des hyper-glycémies apparaissant lors d’épi-sodes infectieux. 2. Un taux d’HbA1c à 9 % ne met pas le patient à l’abri des inconforts liés aux glycémies élevées, telles la polyurie ou les mycoses, ni d’une déshydratation évoluant vers une hyperosmolarité. 3. La personne âgée “très malade” est souvent en perte d’autonomie et bénéficie d’aide(s) humaine(s)

Figure 1 - Critères de décision permettant de personnaliser les objectifs glycémiques

chez le patient diabétique âgé, d’après (7).

Page 5: Diabète chez le patient âgé - Diabète et Obésité

DO

SSIER

344 Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74

(auxiliaire de vie, IDE) pouvant fa-ciliter une surveillance régulière. Fort heureusement, ces recom-mandations peuvent être amélio-rées ou tempérées par celles de l’ADA-EASD de 2012 (Fig. 1) (7).

CONCLUSIONUn patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés en s’appuyant initialement sur la distinction gé-riatrique internationale entre les patients vigoureux, fragiles ou “très

malades”. La diététique, l’activité physique et l’éducation thérapeu-tique font toujours partie du traite-ment du DT2, adaptées aux possibi-lités et à la comorbidité du patient. L’éducation concerne aussi l’entou-rage, qu’il soit familial ou soignant. La metformine reste l’ADO de pre-mière ligne sauf contre-indication. L’insuffisance rénale est fréquente, conséquence d’un contrôle insuf-fisant de l’hypertension artérielle, et limite l’usage de tous les ADO. La réduction du risque cardiovas-culaire doit être l’objectif principal du traitement. La décision d’insuli-nothérapie résulte, comme chez le

Mots-clés : Patient âgé, Diabète, Objectifs

glycémiques, Traitement, Fragilité,

Perte d’autonomie

1. Fagot-Campagna A, Romon I, Fosse S, Roudier C. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France – Synthèse épidémio-logique. In : Institut de Veille Sanitaire, éd. Saint-Maurice (Fra), 2010 ; 12p.2. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56 : M146-156.3. Michel J-P. Vers une définition consensuelle de la sarcopénie. La sarco-pénie. Paris: Springer Healthcare, 2013 ; 46-52.4. Constans T, Lecomte P. Non pharmacological treatments in elderly dia-betics. Diabetes Metab 2007 ; 33 : S79-86.5. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med

1994 ; 330 : 1769-1775.6. Avis n°2013.0069/AC/SBPP du 11 septembre 2013 du Collège de la Haute autorité de santé relatif au projet de mémo sur la stratégie médi-camenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 : situations cli-niques particulières 2013. http://www.has-sante.fr7. Société francophone du Diabète : Présentation de la traduction par la SFD de la prise de position émise par l’Association américaine du Dia-bète (ADA) et l’Association européenne pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. Paris, 2012. http://www.sfdiabete.org

BIBLIOGRAPHIE

patient plus jeune, de l’intolérance ou de l’inefficacité des ADO, d’une perte de poids, d’une insuffisance rénale ou de la survenue d’une affection aiguë. L’insulinothéra-pie peut rester associée à certains ADO. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort pour le patient et de décompensation du diabète. n

AGENDA

30e RÉUNIONS SCIENTIFIQUES DE L’ASSOCIATION FRANÇAISE D’ÉTUDE ET DE RECHERCHE SUR L’OBÉSITÉ (AFERO) 16 et 17 janvier 2014 – Dijon

• Renseignements et inscriptions

Site : www.afero.asso.fr

CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DU DIABÈTE11-14 mars 2014 – Paris

• Renseignements et inscriptions

Site : www.congres-sfd.com

CONGRÈS ANNUEL DE LA SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ET DES MALADIES MÉTABOLIQUES (SOFFCO)22-24 mai 2014 – Versailles

• Renseignements et inscriptions

Site : www.soffco2014.com

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 74RD SCIENTIFIC SESSIONS13-17 juin 2014 – San Francisco

• Renseignements et inscriptions

Site : scientificsessions.diabetes.org

344 Diabète & Obésité • Décembre 2013 • vol. 8 • numéro 74