Diabète et grand âge - Longue Vie et Autonomie...1 Diabète et grand âge Dr C Verny, Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en

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Diabète et grand âge

Dr C Verny,

Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre

Prévalence du diabète traité pharmacologiquementen France en 2009, par âge et sexe

(3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou insuline sur 1 an)

4,4 % ou 2,9 M de personnes diabétiques

Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:425-431

65-74 ans: 14% 75 à 79 ans: 20% des hommes, 14% des femmesEn institution gériatrique : 13 à 20% des patients sont diabétiques

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Spécificités de la population diabétique âgée

Prévalence importante des complications du diabète…

-microvasculaires (fonction de la durée d’évolution du diabète)

-macrovasculaires (accumulation des facteurs de risque)

Et des complications plus spécifiquement gériatriques…

Hypoglycémies et iatrogénie plus fréquentes +++…..avec des conséquences plus graves!

Vischer,Diabetes&Metab 2009

Une prise en charge difficile…

Difficultés dans le choix des objectifs et des modalités du traitement- espérance de vie, comorbidités- surconsommation médicament, mais aussi « underuse »- risque iatrogène augmenté

Difficultés dans l’organisation des soins et de la surveillance- dépendance fonctionnelle- troubles cognitifs / démence- isolement social

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Evidence-based medecine?

- nombre très restreint d’études

- quasiment pas d’études dans le grand âge

- pas d’étude permettant de comparer différentes stratégies thérapeutiques

mais ça commence à venir !!

Diabète = facteur de risque de « fragilité » et de « dépendance »

(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

Sujet âgé monopathologique Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant

DIABETE

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Prise en charge du diabétique âgé:PREVENTION:

• des complications « dégénératives »

- microangiopathiques

- vasculaires

• Des syndromes « gériatriques » plus fréquents chez les diabétiques

• Des complications métaboliques aigues liées au diabète

• Des complications iatrogènes

Objectif et moyens : ne pas se tromper de type de patient âgé!

Objectifs de la prise en charge du diabétique âgé

DIABETE

Sujet âgé vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant

Prévention vasculairePrévention µangiopathie

Prévention compl gériatPrévention compl métabPrévention vasculairePrévention iatro

Prévention ΣtPrévention iatroPrévention compl métab

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Prise en charge du diabétique âgé Tout repose sur l’évaluation gériatrique!

- Patient monopathologique?

Objectifs et prise en charge non différents des plus jeunes

- patient fragile (polypatho, troubles cognitifs, pas complètement autonome…)

Objectifs = freiner l’évolution vers la dépendance

- patient « dépendant »?

Objectifs = éviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort (sympômes++)

Patient autonome, monopathologique(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

ObjectifsPrévention des complications du diabète CV et µangiopathiques

MoyensSuivi des recommandations générales

Objectifs thérapeutiquesHbA1C , tension artérielle, bilan lipidique avec LDLc sous contrôle

Règles hygiénodiététiques

SurveillanceSelon recommandations

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Prise en charge du diabétique âgé « fragile »(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

Objectifs

Prévention des incapacités et de la dépendance, prévention CVStratégie de prévention guidée par l’évaluation gériatrique globale

- chutes

- dénutrition- dépression et troubles cognitifs

prévention des complications iatrogènes- objectif glycémique raisonnable - objectif tensionnel: PA < 140/80 voire 150/90 sans hypoTA orthostat- évaluation correcte de la fonction rénale- répérer l’incapacité du patient à gérer seul son traitement

Prévention de l’hyperosmolaire

Prise en charge du diabétique âgé « dépendant »

Objectifséviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort (sympômes++)

Les moyensSurveiller l’état d’hydratation, prévention de la dénutrition, attention à la dépressionObjectif glycémique = pas d’hypoglycémie, pas de glycosurie…mais renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent. Attention aux contre indications des médicaments, et ne pas passer à côté de la surveillance!Insulinothérapie de confort (1 ou 2 injections par jour)

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Objectifs de prise en charge du diabétique âgé vigoureux

Diabétique âgé vigoureux :

- Diabétiques dont la maladie évolue depuis plusieurs années, sans complication

- Diabétiques dont le diabète a été découvert récemment

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Impact du diabète sur l’état de santé….

Diabète … à 50 ans …..….. Obstacle au vieillissement réussi!!

- complications cardio-vasculaires

- complications microangiopathiques

œil

rein

- complications podologiques

- risque de dépression x 2, risque de démence x2

Impact du diabète sur l’état de santé….

Réussir le vieillissement malgré le diabète : possible?Prise en charge globale de tous les facteurs de risque

vasculaire

Prise en charge précoce de l’hyperglycémie (le temps perdu ne se rattrape pas!)

Education et surveillance

= ↓ incidence des complications µ et M angiopathiques

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Les complications du diabète

33000 sujets de 65 à 95 ans en 1994, avec un diabète diagnostiqué en 1994 / 33000 sujets non diabétiques

Suivis 10 ans (Bethel, Arch Intern Med 2007)

db Non db

IDM 26,5% 13,2%

IC 57,6% 34,1%

AVC 31,3% 19,1%

IRnC 21,2% 9%

↓ AV 5,3% 3,7%

Pb podo 72,8% 51,7%


DIABETE


Prévention vasculairePrévention µangiopathiePrévention de la démence ??



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Le diabétique âgé est à haut risque cardiovasculaire

= > 20% de risque d’IDM dans les 10 ans=> risque d’AVC x 2=> risque d’artérite des MI x 10

80% sont HTA, 50% sont dyslipidémiquesClairance créatinine < 60 ml/min = FR vasculaire+++

Evaluation du risque vasculaire

Situations de prévention CV 2aire ou risque

équivalent:-atcd cardiovasc : maladie coronaire avérée, AVC, AMI stade 2 et plus

-Patients sans atcd CV mais :

- atteinte rénale: albuminurie >300mg/24h ou Cockroft < 60 ml/min

- diabète depuis >10 ans et au moins 2 autres FR (dont âge, µalbu, HTA, tabac, HDL < 0,40)

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Prévention cardiovasculaire

Un des objectifs prioritaires de la prise en charge du diabétique âgé +++

Comment?

- ne pas passer à côté des situations de prévention secondaire

- évaluation correcte du risque vasculaire

- HbA1C optimale pour prévention cardiovasculaire?

- Place de l’aspirine

- Traitement de l’HTA et statine

Traitement de l’HTA chez le diabétique

Association diabète et HTA : ↑considérable du risque vasculaire et du risque rénal +++

Traitement de l’HTA chez le diabétique : diminue l’incidence des événements CV, de la mortalité cardiovasculaire, et de la mortalité globale en fonction des études

Traitement de l’HTA chez le diabétique : retarde l’apparition de la microalbuminurie, de la protéinurie, de l’insuffisance rénale

Objectifs stricts: < 130/80. Difficiles à atteindre. Plurithérapie le + svt nécessaire. Intérêt des ARA2

CHEZ LE SUJET AGE??? Rapport bénéfice / risque???

Zanchetti, J Hypertens 2002, 20: 2099

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Surveillance cardio-vasculaire

� Surveillance+++- clinique,

- ECG annuels

- échodoppler troncs supra-aortiques et membres inférieurs (tous les 3 ans si normaux, tous les ans si pathologiques)

- recherche d’ischémie myocardique silencieuse…adaptée à chaque patient!

Prévention de la microangiopathie

- Rétinopathie diabétique : directement liée à l’exposition au risque glycémique =

* durée d’évolution du diabète

* qualité de l’équilibre glycémique

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Etude UKPDS : analyse observationnelle(Stratton, BMJ 2000)

Maintien de l’autonomie visuelle

Prévention primaire- bénéfice contrôle strict de la glycémie : 8 - 10 ansqd aucune atteinte : risque de devenir aveugle dans

les 10 ans < 5%, Prévention secondairebénéfice du contrôle gly … chez < 75 ans : oui…

après : probable! + traitement HTASurveillance ++ par fond d’œil 1 / an ….

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Mais autres facteurs de handicap visuel chez le diabétique âgé…

Cataracte (40% des diabétiques âgés)

Risque X 3 entre 50 et 69 ans, X 2 après 70 ans

Glaucome(7% des diabétiques âgés)

Dégénérescence maculaire liée à l’âge(28%)

� Examen ophtalmologique complet+++ et traitement des pathologies associées

Atteinte rénale diabétique2 types :

- micro-angiopathique = glomérulopathie diabétique

Evolution sur une vingtaine d’années:

- microalbuminurie (30 à 300 mg / 24h)

- macroalbuminurie

- insuffisance rénale, puis dialyse

Importance de l’équilibre glycémique mais aussi du traitement de l’HTA +++ (IEC ou ARA2)

- Origine vasculaire : néphroangiosclérose.

Lien plus lointain avec l’équilibre glycémique

Plus fréquent chez les sujets âgés. Attention aux IEC et ARA2

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Atteinte rénale : surveillance +++

- Dosage de la créatininémie et calcul de la clairance 1 fois par an ou plus si besoin

- Dosage microalbuminurie 1 fois par an

* FR vasculaire : optimiser la prévention cardiovasculaire

* néphropathie incipiens: évolution prévisible vers l’Irénale.

* mais faux positif en cas d’uropathie ou d’infection urinaire

Complications podologiques

(Hamalaïnen, J Intern Med 1999)

Taterstall : « le SA et son pied sont divorcés: il ne peut le voir, le toucher et il ne le sent pas »

Taux d’amputation:

< 44 ans : 12 / 100000db

> 65 ans : 100 / 100000db

Age = FR indépendant ++

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Prévention du risque podologique

Repérer les patients à risque +++

Eduquer patient / entourage / soignant

Déterminer qui s’occupe des pieds

prescrire des soins de pédicurie+++

Gradation du risque podologique

grade 0 : pas d’artérite ni de neuropathie

grade 1 : non perception du monofilament (sous têtes méta + pulpe gros orteil): risque x 5 /an

grade 2 idem + artérite ou troubles morphostatiques risque x 10/an (4 séances pédicurie remboursées/an)

grade 3: atcd d’ulcération chronique > 3 mois: risque x 25/an (6 séances pédicurie remboursées/an)

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Diabète et déclin cognitif(bauduceau diabetes&Metabolism 2005;Bruce Diabetes Care 2008;

Qiu JAGS 2006; Gold Diabetologia 2007; Sakurai JAGS 2006)

Etudes longitudinales : Diabète = facteur de risque

- de déclin cognitif accéléré

- de démence (RR = 2)

Liens ?

- diabète = FR de pathologie cérébrovasculaire

- atteinte microvasculaire

Profil cognitif particulier?

- description atteinte fonctionnelle et atrophie hippocampique

- profil sous cortico-frontal avec atteinte visuospatiale et troubles des fonctions exécutives

Relation avec l’équilibre glycémique (hypo / hyper) ???

Equilibre glycémique et altération cognitive(JNHA 2011; 15: 445-9)

2160 patients >55 ans (âge moyen = 70 ans)

- 1 groupe « intervention »:

- HbA1C ≤ 7% (ou 8% si hypo ou si espérance de vie réduite)

- PA ≤ 135/85 ou ≤ 125/80 si atteinte rénale

- LDLc ≤ 1,3 ou ≤ 1 si atcd vasculaire

- 1 groupe prise en charge classique

Sur 5 ans, déclin cognitif plus faible dans le groupe intervention. Rôle de l’HbA1C +++

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Equilibre glycémique et altération cognitive(Rawlings, Ann Intern Med 2014)

13351 sujets patients de 48 à 67 ans entre 1990 et 1992

- dosage d’HbA1C

- 3 tests neuropsy (langage et fn exécutive) baseline puis 20 ans plus tard

�Déclin cognitif + important chez les prédiabétiques (HbA1c entre 5,7 et 6,4%) / non diabétiques et + important encore chez les diabétiques

�Chez les diabétiques, déclin cognitif + important si diabète mal équilibré.

Objectifs de prise en charge du diabétique âgé fragile

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Diabétique âgé fragile

Plusieurs possibilités:

- Soit fragilisé par des complications dégénératives du diabète, accumulées, du fait de diabète ancien

- Soit fragilisé par une pathologie indépendante du diabète (diabétique âgé a en moyenne 5 autres pathologies)


DIABETE



Prévention compl gériatPrévention compl métabPrévention vasculaireAttention œil et piedPrévention iatro


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Objectif de la prise en charge du diabétique âgé fragile

Maintien ou amélioration de l’autonomie et de la qualité de vie+++

Prise en charge diabétologique indissociable de la prise en charge gériatrique

Traitement de l’hyperglycémie ne peut se concevoir qu’au sein de la prise en charge globale!

nécessairement individualisée +++

Prise en charge du diabétique fragile

- Prévention cardiovasculaire

- Vigilance sur le plan ophtalmo pour éviter d’ajouter un déficit sensoriel +++

- Attention aux complications podologiques chez ce patient qui n’est pas totalement autonome ++

- Prévention des complications gériatriques du diabète +++

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Complications « gériatriques » du diabète :déclin fonctionnel moteur

Diabète = facteur de risque de chutes et de fractures

- retentissement musculaire du diabète… mais aussi

hypotension orthostatique dysautonomique et/ou iatrogène

↓ acuité visuelle

neuropathie périphérique, déformations pieds, polymédication…

Complications rhumatologiques, neurovasculaires

Diabète = facteur de moins bonne récupération fonctionnelleaprès

fracture du col( Lieberman, Disabil Rehabil 2007)…

diabète = FR d’institutionnalisation chez les non déments(Andel, J Aging Health, 2007)

Diabète et déclin fonctionnel en pratique…

Etude cas/témoins chez 403 diabétiques vs 403 non diabétiques de 75 ans en moyenne: (médecine générale)(Sinclair Diabetes Care 2008)

diabétiques non diabétiques

En institution 7% 4%

Barthel entre 0 et 5 / 20

4% 1%

Barthel entre 6 et 11 / 20

4% 2%

Médiane IADL 0,5 5

Aide technique pour marche

46% 31%

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Les autres complications gériatriques du diabète(Vischer, Diabetes&Metabolism 2009)

Diabète associé à une forte prévalence d’incontinence urinaire, surtout chez la femme (neuropathie, équilibre médiocre du diabète �polyurie…et incontinence?)

Diabète = facteur de risque de dépression et interactions délétères entre les 2…

Le diabétique âgé est à risque de dénutrition

- régime inadapté

- traitement inadapté

- activité physique insuffisante

- hospitalisations plus fréquentes

- mauvais état bucco-dentaire

Prévention des complications gériatriques du diabète

(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

ObjectifsPrévention des incapacités et de la dépendance

Stratégie de prévention guidée par l’évaluation gériatrique globale

- chutes- dénutrition- Evaluation thymique - evaluation cognitive- Evaluation de l’autonomie

Prévention de l’hyperosmolaire

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Prise en charge du diabétique âgé fragile

Adaptation des aides :

Qui fait quoi??

Soins d’hygiène et pieds +++

Alimentation (des courses à la prise des repas)

Aide à la gestion du traitement +++

………

Prise en charge du diabétique âgé dependant

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DIABETE



Prévention compl gériatPrévention compl métabPrévention vasculaireAttention œil et piedPrévention iatro


Prise en charge du diabétique âgé « dépendant »

ObjectifsPrévention des symptômes liés à l’hyperglycémie

- polyurie osmotique- mycoses?- infections urinaires?- pb de cicatrisation

Attention à la dénutrition, à la dépressionPrévention de l’hyperosmolaire = état de

déshydratation globale et d’hyperglycémie majeures

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Prise en charge du diabétique âgé dépendant

Les moyensSoins de base:

Surveiller l’état d’hydratation +++Surveillance du poids, de l’état cutanéSurveillance de l’état buccal

Objectif glycémique = pas d’hypoglycémie, pas de glycosurie…mais renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent ++++ Pas de régime !!!! Prévention de la dénutrition = seul objectif!

Attention aux complications iatrogènes!

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Les hypoglycémies sont-elles fréquentes chez les diabétiques âgés?

• Les études manquent dans le grand âge

• Pb de définition : seuil biologique? Seuil clinique? Notion d’hypoglycémies « sévères »

• Pb de méthodologie : le plus souvent, informations rétrospectives par l’interrogatoire

• Dans toutes les études: âge = FR d’hypoglycémie sévère

• Etude GERODIAB

987 diabétiques T2, ≥ 70 ans :

Dans les 6 mois précédant l’entrée dans l’étude, 33,6% des patients rapportent au moins 1 hypo

(Doucet, Diabetes&Metab 2012)

Modifications des seuils de perception des symptômes(Matika, 1997)

Impact cognitif de l’hypoglycémie + important et plus durable chez SA

Seuil glycémique identique entre perception des symptômes et dysfonction cognitive � difficultés de réaction?

� Le sujet âgé est à risque d’hypoglycémie grave asymptomatique

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Facteurs de risque d’hypoglycémies

Etude rétrospective de cohort, 19932 patients ≥ 65 ans, sous insuline ou sous sulfamides. Hypo sévères :

- 1,23 / 100 patient-années sous sulfamides

- 2,76 / 100 patient-années sous insuline

Facteurs de risque :

- Âge > 80 ans (RR=1,8)

- Mois suivant la sortie d’une hospitalisation (RR=4,5)

- Longueur de l’ordonnance: ≥ 5 médicaments …(Shorr, Arch Intern Med 1997)

Facteurs de risque d’hypoglycémies

Mais aussi:

- Altération de la fonction rénale…

- Dénutrition…(review by Lassmann-Vague, Diabetes&Metab 2005)

Et surtout, les troubles cognitifs et / ou démences !

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Fremantle Diabetes Study302 db ≥70 ans, 5 ans

Démence : 9,3% Troubles cognitifs sans démence : 19,9%

normal Tb cog Démence p

Age 75,4+4,4 76,5+4,5 79,6+5 <.001

HbA1c 7,1(6,5-8) 7,2(6,6-8,3) 7,3(6,7-8,3) 0,49

Hypo sévère 3% 11,6% 20,8% .003

Amb/urgences/hospit

0,9% 6,7% 17,9% <.001

(Bruce, Diabetologia 2009)

Les troubles cognitifs favorisent les hypoglycémies / sévères

- Dysfonction exécutive : incapacité du patient à gérer seul son traitement

- Troubles du jugement : irrégularité des repas

- Absence de reconnaissance des signes d’hypoglycémie

- Difficultés d’éducation : quasi impossibilité d’apprentissage

- Schémas insuliniques inadaptés ?

- Objectifs glycémiques inadaptés?

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Plus l’objectif HbA1c est strict, plus le risque hypo est important

(Etude VADT. N Engl J Med 2009)

Conséquences des hypoglycémies chez les diabétiques âgés

- Conséquences cardio-vasculaires

- IDM

- troubles du rythme

-AVC …

- Conséquences neurologiques

- syndrome confusionnel aigu

- confusion « chronique » liée à hypo répétées

-Augmentation du risque de démence?

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Les hypoglycémies favorisent le déclin cognitif?

- 16700 db (65 ans). Incidence de démences sur 5 ans, en fonction de l’existence ou non d’hypo sévère dans les 20 ans précédents:

� de 2,39% /an du risque absolu de démence chez patient avec hypo

(Whitmer, JAMA 2009)

- Edinburgh T2 Diabetes Study: 831 db 60-75 ans: évaluation cognitive à l’inclusion et à 4 ans : ATCD d’hypo ou hypo pdt les 4 ans � accélération du déclin cognitif

(Feinkohl, Diabetes Care 2014)

Prévention des hypoglycémies

Evaluation correcte de la fonction rénaleEvaluation cognitive +++ Respect des contre-indications et des précautions d’emploiVérification systématique du risque d’interactions

médicamenteusesEducation des patients et de leur entouragerépartition glucides en fonction du schémaAdapter l’objectif glycémique au profil du patient +++Attention aux nuits sous insuline, à la fin d’AM sous

sulfamides

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Prise en charge diabétologique

Quel objectif glycémique

Quelle cible d’HbA1c?


DIABETE




HbA1c ?


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Equilibre glycémique et mortalité(Lancet 2010; 375:481-489)

2 cohortes de patients diabétiques de type 2 de 55 ans ou plus

- cohorte de 27900 patients sous ADO

- cohorte de 20000 patients sous insuline +/- ADO

Suivi moyen = 4,5 ans

Analyse mortalité en fonction de HbA1C :

- Courbe en U pour les 2 cohortes

- Mortalité la plus basse pour HbA1C = 7,5%

- mortalité la plus importante = groupe insuline avec HbA1C très basse (< 6,5%)

Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes : a retrospective cohort study

Craig J Currie, Lancet 2010

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Diminuer le risque vasculaire

Objectif glycémique pour prévention CV après 75 ans?

Etude Advance : 11140 db T2 > 55 ans avec au moins 1 FR CV.2 bras : Contrôle intensif (HbA1C < 6,5%, 1 bras conrôle standard).Etude observationnelle: association entre HbA1C moyenne et complications

a: évén. cor majeurs b: évén.cérébrovasc majeurs c: décès CV

d: évén. vasc périph e: appar/aggrav néphrop f: appar/aggrav rétino(Zoungas, diabetologia 2012)

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Association of HbA1c levels with vascular complicationsand death in patients with type 2 diabetes: evidenceof glycaemic thresholds

S. Zoungas & J. Chalmers & T. Ninomiya & Q. Li &M. E. Cooper & S. Colagiuri & G. Fulcher &B. E. de Galan & S. Harrap & P. Hamet & S. Heller &S. MacMahon &M. Marre & N. Poulter & F. Travert &A. Patel & B. Neal & M. Woodward &for the ADVANCE Collaborative Group

Diabetologia, 2012, 55: 636-43

Chez des diabétiques avec au moins 1 autre FR CV, de 55 ans ou plus (en moyenne 66 ans), avec durée moyenne d’évolution du diabète de 7 ans :-Le risque de complications µ et M est fortement associé à l’exposition glycémique- mais il existe un seuil en dessous duquel il n’y a plus de relation, - et au dessus duquel la relation devient linéaire- ce seuil est de 6,5% pour la µangiopathie et de 7% pour la Mangiopathie et le décès

3 études interventionnelles récentes…

ACCORD (NEJM 2008, 358: 2545)

ADVANCE ( NEJM 2008, 358: 2560)

VADT (NEJM, 2009; 360:129)

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Objectifs glycémiques chez les sujets âgés?

Bénéfices d’un équilibre strict?- prévention primaire ou secondaire de la microangiopathie

- rein : mais atteinte mixte chez le sujet âgé- œil : atteinte maculaire (HTA)

- Effets sur la cognition ?.., sur la dépression ?, sur la survie? Etc…

Risques liés à un équilibre strict- majoration du risque iatrogène (hypo++)- ↑ risque de chutes

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Equilibre glycémique et chutes(J Am Ger Soc 2007;55: 21041-44)

Etude rétrospective chez 111 patients de 75 ans ou plus- chute ou non au cours de l’année précédente- HbA1C au cours de l’année précédente

Chez les patients « fragiles »- HbA1C ≤ 7% : 77% = chuteurs- HbA1C > 7% : 58%

Chez les non fragiles- HbA1C ≤ 7% : 30% = chuteurs- HbA1C > 7% : 12%

Prise en charge de l’hyperglycémie

2012 : Traduction par la SFD de la prise de position émise par l’ADA et par l’EASD sur la

prise en charge de l’hyperglycémie chez les DT2:

Une stratégie centrée sur le patient…..2013: recommandations HAS et ANSM:

L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients…

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Fonction rénale, interactions médicamenteusesEtat nutritionnel, cognition, autonomie, dépression…

Equilibre glycémique

ADA - EASD 2012Neumilles, Am J Geriatr Pharmacother 2009

Objectifs glycémiques…(HAS-ANSM, janvier 2013)

• Patients diabétiques de type 2 en général: HbA1C < 7%

• Pour les patients diabétiques de type 2

* avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie <5ans

* ou avec des complications macrovasculaires évoluées

* ou avec un diabète évoluant depuis plus de 10 ans (HbA1C > 7% difficile à obtenir sans risque hypo)

* ou patients avec insuffisance rénale sévère ou terminale (cl < 30)

HbA1c < 8%

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Objectifs glycémiques…(HAS-ANSM, janvier 2013)

• Personnes âgées de 75 ans et plus:

* personnes âgées « vigoureuses », avec espérance de vie jugée satisfaisante, même cible que les plus jeunes

* Personnes âgées « fragiles » HbA1C ≤ 8%

* personnes âgées dites « malades », dépendantes, objectif = éviter les complications aiguës liées au diabète:

glycémies préprandiales entre 1 et 2g/l

HbA1c < 9%

Recommandations pour la pratique clinique 2011 du groupe de travail européen du diabète de type 2 de la personne âgée.

(diabetes&Metabolism, 2011; 37: 1-13)

Contrôle de la glycémie:

- Diabétique de type 2 sans autre comorbidité majeure:

objectif = HbA1C entre 7 et 7,5% , GAJ autour de 6,5-7,5 mmol/l

- Diabétique de type 2 fragiles (dépendants, plusieurs comorbidités, patients institutionnalisés, déments)

objectif = HbA1C 7,5% - 8,5%, GAJ autour de 7,6 – 9 mmol/l

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Traitement de l’hyperglycémie

Une stratégie centrée sur le patient…..

Physiopath du diabète T2 et possibilités thérapeutiques (1)

Insulinorésistance

- hépatique : ↑ PHG métformineAltération insulinosécrétion

- altération pulsatilité

- disparition phase précoce

- ↓ masse cellules β (apoptose)

sulfamides, glinides

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Physiopath du diabète T2 et possibilités thérapeutiques (2)

Anomalies glucagon :

- ↑ glucagon à jeun

- ↓ inhibition du glucagon après charge en glucose

analogue du GLP1 (glucagon like peptide)

anti DPP4 (↓ dégradation des incrétines GLP1 et GIP = glucodependent insulinotrop peptide)

Inhibiteurs des α glucosidases intestinales

Insuline

Les ADO chez les diabétiques âgés

Pas de contre indication liée à l’âge seul, mais strict respect des contre-indications et des précautions d’emploi!

Réévaluation répétée de l’état médical du patient (toujours les mêmes objectifs? Toujours pas de contre-indication?)

Interruption au moins transitoire des ADO dès que pathologie aiguë intercurrente sévère

Symptomatologie nouvelle sous ADO, d’étiologie non évidente = liée aux médicaments jusqu’à preuve du contraire +++

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Metformine

Traitement de choix du diabète de type 2- bénéfice en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire (étude UKPDS, prospective, contrôlée mais sujets trop jeunes!Cohorte REACH: bénéfice jusqu’à 80 ans : Roussel, Arch Intern Med 2010)

- Pas de risque d’hypoglycémie- Elimination rénale:

entre 30 et 60 ml/min, pas plus de 1500 mg/j surveillance de la fonction rénale et attention chez les fragiles!

- effets secondaires digestifs et attention à l’anorexie chez le patient âgé- problème de l’acidose lactique ??

Les insulinosécréteurs

Les sulfamides- Prévention des hypoglycémies+++- éducation, patient, entourage, soignant- évaluation correcte et répétée de fonction rénale- arrêt si clairance < 50-30 ml/min ou si repas irrégulier- attention aux interactions médicamenteuses

Les glinides-1/2vie courte, élimination biliaire- après 75 ans ? Cinétique?

Doucet, Diabetes&Metab 2005

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Les autres antidiabétiques

Les inhibiteurs des α glucosidases intestinales:- action sur la glycémie post prandiale

- pas d’hypoglycémie

- pas de passage systémique

- intolérance digestive fréquente, liée à son mode d’action

AntiDPP4 et analogues du GLP1

Les « pro incrétines »

« incrétines » :

- GLP = Glucagon like peptid type 1

� ↓ sécrétion de glucagon et ↑ insulinosécrétion

� retarde la vidange gastrique

� ↑ sensation de satiété

- GIP = peptide insulinotrope glucodépendant

� ↑ insulinosécrétion

Ces 2 hormones sont gluco-dépendantes +++

DPP4 = dipeptidyl peptidase: enzyme qui dégrade et inactive les incrétines

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Les « pro incrétines »

2 types de médicaments:

� les inhibiteurs de la DPP4: restaure les taux physiologiques de GLP1 et de GIP

- ↑ GLP1

- ↑ GIP

� les analogues du GLP1

- ↑ GLP1 (taux pharmacologiques)

L’insulinosécrétion est dépendante de la glycémie ++++

Les analogues du GLP1

Exenatide: Byetta° 2 injections sous-cutanées /jour

Liraglutide: Victoza° 1 injection Scut /j

� ↓ sécrétion de glucagon

� retarde la vidange gastrique

� augmente la sensation de satiété…, � poids….

CI = Irénale

gastroparésie diabétique

Indications HAS : bithérapie avec met ou sulf

trithérapie avec metformine et sulfamide

Chez le sujet âgé ???

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Les inhibiteurs de la DPP4(Bourdel-Marchasson, Hospital Practice 2011;39)

Contrairement aux analogues du GLP1:

- pas d’effet sur la vidange gastrique

- pas de diminution significative du poids

- pas d’effet secondaire gastro-intestinal majeur

Pharmacocinétique variable en fonction des molécules

Pas d’étude de morbi-mortalité

Les inhibiteurs de la DPP4

sitagliptine = Januvia° 100mg/j en une prise

Elimination : 70% sous forme inchangée dans urinesCI dans IR modérée et sévère….pas d’étude spécifique chez le sujet âgé

vildagliptine = Galvus° 100 mg/j en 2 prisesMétabolite inactif, éliminé par les urines. Etude chez clairance < 50 ml/min avec 50mg /jRares cas d’hépatite : CI si > 3N avant traitement et surveillance tous les 3 mois la première annéeEtude spécifique chez les > 75 ans (77ans): efficacité et tolérance comparable à celles chez les plus jeunes (constipation, céphalées)

saxagliptine= Onglyza° 5 mg/j en 1 priseCYP3A4 � attention aux interactions médicamPas d’étude spécifique chez le sujet âgé

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Stratégie thérapeutique?(reco européennes, Diabetes&Metabolism 2011;37

Reco HAS – ANSM 2013)

Objectif glycémique individualisé

A la carte….

Metformine à chaque fois que possible

+ insulinosécréteur(sulfamide hypo, glinide)Ou, si risque hypo trop important, antiDPP4

Quand et comment passer à l’insuline chez les sujets âgés?

Quand?- A l’occasion d’un épisode aigu- Objectif non atteint avec les ADO- Contre indication des ADO (insuffisance rénale)- polypathologie instable- dénutrition protéinoénergétique- autogestion du traitement oral impossible

Comment?Tous les schémas sont possibles… mais à adapter à

l’autonomie du patient et à l’organisation des soins

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Sujet âgé autonome non fragileobjectif = HbA1C < 7-7,5% (gly préprandiales entre

1,4 et 1,6)

Efficacité en théorie :

basal-bolus (4inj/j)

> NPH ou premix x2

> 1 injection d’analogue …

Education+++

SA fragile, non autonomeobjectif = pas d’hypo, HbA1C < 8-8,5% (gly préprandiale entre 1,6 et 1,8)

En théorie : pas de différence entre NPH et analogues lents?

Intérêt analogues lents : 1 injection /j

Intérêt NPH : 2 passages IDE/j, dissociation des besoins jour et nuit…

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Et toujours…..

- Réévaluation répétée des objectifs des soins

- Réévaluation répétée du rapport bénéfice / risque de chaque médicament

- Ne pas hésiter à revoir à la baisse le traitement, voire l’arrêter, si l’HbA1C est trop basse!

- Etre très prudent quand le diabète évolue depuis longtemps

Importance de l’évaluation globale

Evaluation diabétologique

Evaluation gérontologique

==> pour chaque diabétique âgé :

- fixer les objectifs glycémiques- organiser les soins au quotidien- organiser le suivi

Documents

Diabète et grand âge - Longue Vie et Autonomie...1 Diabète et grand âge Dr C Verny, Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en