BIOLOGIE ET PÉRINATALITÉ

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470// 65

article reçu le 23 octobre, accepté le 21 novembre 2014

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RÉSUMÉ

Les laboratoires d’analyses et de biologie médicale ont un rôle clé dans la prévention de la toxoplasmose congénitale en assurant le dépistage sérologique obligatoire des femmes enceintes. La découverte d’une primo-infection ou séroconversion toxoplasmique au cours de la gros-sesse doit faire craindre la possibilité de survenue d’une infection fœtale, la toxoplasmose congénitale. En cas de suspicion d’infection récente au cours de la grossesse, l’infection devra être confi rmée et datée afi n d’estimer le risque de transmission et de sévérité de l’infection fœtale. Les sérums de la patiente pourront être adressés à un laboratoire expert. Si l’infection est confi rmée, la femme devra être orientée vers un centre clinique de référence présentant une expertise reconnue dans le domaine de la toxoplasmose congénitale. En France, le Centre national de réfé-rence de la toxoplasmose a pour mission, entre autres, d’informer sur l’épidémiologie, le diagnostic et la prise en charge de la toxoplasmose congénitale (http://cnrtoxoplasmose.chu-reims.fr).

Toxoplasmose congénitale – diagnostic prénatal – néonatal –

postnatal – sérologie – PCR.

Hélène Yeraa,b,*, Luc Parisc,d, Patrick Bastiene,b, Ermanno Candolfi f,d

Diagnostic biologiquede la toxoplasmose congénitale

a Laboratoire de parasitologie-mycologieFaculté de médecine – Université Paris DescartesHôpitaux universitaires Paris-CentreHôpital Cochin (AP-HP)27, rue du Faubourg Saint-Jacques75679 Paris cedex 14 b Centre national de référence de la toxoplasmose Pôle biologie moléculaire c Laboratoire de parasitologie-mycologieHôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière/Charles-Foix (AP-HP)47 & 83, boulevard de l’Hôpital75651 Paris cedex 13 d Centre national de référence de la toxoplasmose – Pôle sérologie e Laboratoire de parasitologie-mycologieFaculté de médecine – Université de MontpellierCentre hospitalier universitaire de Montpellier39, avenue Charles-Flahault34295 Montpellier cedex 05 f Laboratoire de parasitologie et de mycologie médicalePlateau technique de microbiologieFaculté de médecine – Université de StrasbourgHôpitaux universitaires de Strasbourg1, rue Koeberlé67000 Strasbourg

* Correspondancehelene.yera@cch.aphp.fr

SUMMARY

Biological diagnosis of congenital toxoplasmosis

The laboratories of medical biology play an important role to prevent congenital toxoplasmosis by ensuring the compulsory serological screening of pregnant women. A primo-infection or seroconversion during pregnancy might lead to a foetal infection, congenital toxoplasmosis. In case of acute infection during pre-gnancy, the infection has to be confi rmed and dated in order to evaluate the risks of vertical transmission and severity of the infection. The serum samples of the women would be sent in an expert laboratory. If the infection is confi rmed, the woman would be addressed in a clinical reference center having an expertise in congenital toxoplasmosis. The French national refe-rence center of toxoplasmosis is dedicated, among others, to inform about the epidemiology, the diagnosis and the management of congenital toxoplasmosis (http://cnrtoxoplasmose.chu-reims.fr).

Congenital toxoplasmosis – prenatal – neonatal –

postnatal diagnosis – serology – PCR.

1. Introduction

La toxoplasmose est une parasitose chronique due à un protozoaire Toxoplasma gondii. Le cycle se déroule entre un hôte défi nitif (le chat ou autre félidé) et des hôtes intermédiaires (les oiseaux et tous les mammifères dont l’homme). L’infection est défi nitive, le parasite persistant toute la vie sous forme de kystes dans les tissus mous (muscles, cerveau). Elle est cosmopolite, avec des séro-prévalence variables selon les régions.En France, la séroprévalence chez les femmes enceintes a été estimée à 37 % en 2011 [1]. Celle-ci a diminué ces 50 dernières années (séroprévalence de 84 % dans les années 60), probablement du fait des modifi cations des habitudes alimentaires et de l’élévation du niveau d’hygiène. La parasitose est souvent bénigne chez les personnes immunocompétentes. Elle est asymptomatique dans environ 80 % des cas. Sinon, lors de la primo-infection, il peut survenir une fébricule (38,5 °C), une asthénie et des adénopathies, majoritairement cervicales. Au niveau biolo-gique, on peut observer un syndrome mononucléosique à la numération formule sanguine. La sérologie permet dans ce cas de confi rmer le diagnostic de toxoplasmose (profi l d’infection récente).L’infection peut être sévère chez les immunodéprimés (sida, transplantation ou immunodépression thérapeutique) au cours de la primo-infection ou d’une réactivation locale ou

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le suivi sérologique des séronégatives, auxquelles doivent être exposées les mesures prophylactiques (annexe 1). La nomenclature des actes de biologie médicale de la sérologie toxoplasmose est présentée dans l’annexe 2. Le biologiste à l’issue de chaque examen de dépis-

tage ou de suivi doit apporter une conclusion sur la

présence ou l’absence d’anticorps antitoxoplasmes

et sur l’ancienneté probable de l’infection en cas de

positivité ; et proposer les modalités du suivi séro-

logique éventuel. L’interprétation des profi ls sérolo-giques obtenus par les méthodes de dépistage et la conduite à tenir, bien détaillées dans l’article récent du Centre national de référence [3], est résumée sur la fi gure 1. Afi n d’éviter les problèmes liés à l’absence de standardisation des réactifs, un même sérum pouvant être considéré comme IgG antitoxoplasmiques positif, négatif ou équivoque en fonction de la technique et de la trousse utilisées, le suivi sérologique devra être fait dans le même laboratoire.

généralisée. L’infection peut être sévère également chez le fœtus, lorsqu’elle est transmise au cours de la primo-infection maternelle : on parle alors de la toxoplasmose congénitale. La sérologie permet dans ces cas d’évaluer les risques de réactivation (immunodéprimés) et de primo-infection (femmes enceintes et immunodéprimés).En 2012, 204 cas de toxoplasmoses congénitales ont été diagnostiqués en France ; la prévalence globale de la toxoplasmose congénitale observée en France est autour de 2,6 pour 10 000 naissances [2].

2. Diagnostic de l’infection

maternelle

La France a mis en place en 1978 un programme national de prévention de la toxoplasmose congénitale qui oblige à déterminer le statut immunitaire vis-à-vis du toxoplasme avant la fi n du premier trimestre de la grossesse et organise

Figure 1 – Résumé de l’interprétation des profi ls sérologiques de la toxoplasmose

obtenus par les méthodes de dépistage et de la conduite à tenir.

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Le risque de transmission verticale, chez les femmes immu-nocompétentes, est, sauf très rares exceptions, lié à la pri-mo-infection au cours de la grossesse. Cette primo-infection est affirmée par la séroconversion autrement dit le passage d’une sérologie négative à une sérologie positive chez une patiente dont le dépistage initial est négatif. C’est l’apparition des IgG qui permet d’affirmer la séroconversion, la présence d’IgM isolées pouvant être liée à des IgM naturelles, une interférence ou une réaction non spécifique [4]. En pratique, en cas de primo-infection, les IgM apparaissent à la fin de la première semaine, et les IgG dans un délai habituellement inférieur à 1 mois. En cas d’apparition d’IgM au cours du suivi sérologique d’une patiente non immunisée, le CNR recommande de confirmer la présence d’IgM en utilisant une deuxième technique. En cas de persistance d’IgM, il faut faire un contrôle toutes les deux semaines sur 6 semaines ; l’apparition d’IgG spécifiques dans ce délai permet d’affir-mer la séroconversion. En l’absence d’apparition d’IgG spécifiques, on conclura à une interférence ou une réaction non spécifique et on reprendra le suivi mensuel jusqu’à la délivrance. Il est nécessaire dans ce cas d’utiliser des techniques sensibles de détections des IgG (techniques de dosage avec un seuil de détection bas < 5 UI/mL ou technique du western blot de confirmation).Avec les méthodes modernes toutes basées sur le prin-cipe de l’immunocapture, la longue persistance des IgM, au-delà d’un an, est habituelle [5] ; si la sérologie initiale est positive à la fois en IgG et IgM, on ne peut donc pas conclure à une infection récente et des techniques complémentaires doivent être réalisées pour proposer une datation de l’infection. La technique la plus utilisée est la mesure de l’index d’avidité des IgG pour laquelle il existe plusieurs réactifs commercialisés, marqués CE, bien que cet acte soit hors nomenclature (annexe 2). Chaque réactif a ses critères de détermination de l’avidité des IgG. En pratique, si l’avidité est élevée, cela permet d’exclure une infection récente, la durée d’exclusion variant entre 3 et 5 mois selon les réactifs. Si l’avidité est faible, on ne peut pas conclure, cette situation pouvant corres-pondre soit à une infection récente, soit à une infection ancienne sans maturation de l’avidité [6]. Dans ce cas, la seule solution pour proposer une datation partielle est l’étude d’un second sérum espacé de trois semaines. Si le titre des IgG sur les deux sérums repris en parallèle reste stable, on conclut à une infection datant de plus de 2 à 3 mois selon les techniques (chaque technique a sa propre cinétique d’évolution des IgG lors d’une séroconversion). Si on met en évidence une élévation significative du titre des IgG, on assimile cette situation à une infection récente (datant de moins de 2 mois lors du premier prélèvement). On considère qu’une élévation du titre des IgG est significative si elle est supérieure à 2 dilutions de raison deux avec les méthodes par dilu-tion ; avec les méthodes de type continu comme l’ELISA, chaque réactif a sa propre cinétique mais il faut être alerté par un doublement du titre entre les deux sérums repris ensemble dans la même série. La rédaction par le biolo-giste d’une conclusion argumentée incluant l’appréciation du risque de transmission verticale nécessite une bonne coopération clinico-biologique, les prescripteurs devant informer le biologiste du terme de la grossesse en cours

ou un item équivalent (date des dernières règles ou date de début de grossesse).Selon les recommandations de la Haute Autorité de

Santé (HAS), en cas de doute sur une infection récente

au cours de la grossesse, les sérums de la patiente

doivent être adressés à un laboratoire expert (éven-tuellement laboratoire relais, http://cnrtoxoplasmose.

chu-reims.fr/wp-content/uploads/2014/04/CNR_Dif-

fusion_Activites-des-Labos-2013.pdf) afin de confirmer l’infection récente, la dater, et apporter des conseils sur une prise en charge adaptée au terme de la grossesse (indication éventuelle du traitement, des diagnostics pré-natal et néonatal) [7].Les dispositions légales prévoient le suivi des mères séronégatives jusqu’à l’accouchement. Toutefois, afin de mener cette démarche jusqu’au bout, il est conseillé de

faire un dernier contrôle de la mère 2 à 3 semaines

après l’accouchement [8], une sérologie négative lors du dernier contrôle légal pouvant tomber dans la fenêtre sérologique d’une séroconversion de l’extrême fin de la grossesse qu’il ne faut pas méconnaître en raison du risque très élevé de transmission verticale à ce stade. Compte tenu de la disparition du certificat prénuptial, on ne saurait trop conseiller le dépistage de toutes les

femmes ayant un projet de grossesse afin d’éviter le problème de l’interprétation d’un dépistage initial trop tardif et dont le profil induit une suspicion d’infection récente [7]. De la même façon, et bien que cela ne soit pas obligatoire, la conservation des plasmas sur lesquels a été fait le

dosage initial de β-HCG permet parfois de résoudre

des situations sérologiques délicates en permettant de dater l’infection par rapport à la conception.

3. Diagnostic de l’infection fœtale

La découverte d’une primo-infection ou séroconversion toxoplasmique chez une femme enceinte doit faire craindre la possibilité de survenue d’une infection fœtale. La gravité de la toxoplasmose congénitale est variable, et essentiel-lement liée à la date de survenue de l’infection par rapport à l’âge gestationnel. Le risque de transmission du parasite augmente avec l’âge de la grossesse au moment de la contamination maternelle. À l’inverse, la gravité de l’infec-tion fœtale évolue de façon opposée. Ainsi au cours du 1er trimestre de la grossesse, l’infection fœtale survient dans 4 à 14 % des cas mais se traduit dans la majorité des cas par une forme sévère ou une perte fœtale. À l’inverse, lors du 3e trimestre de la grossesse, le passage transplacen-taire se produit dans plus de 50 % des cas mais n’est à l’origine, le plus souvent, que d’une forme infraclinique. Au total, le risque de transmission materno-fœtale au cours de la grossesse est d’environ 30 % [9]. De très rares cas de toxoplasmose congénitale ont été décrits suite à une toxo-plasmose aiguë survenant en période antéconceptionnelle (2 mois avant la conception). De façon très exceptionnelle, des cas de toxoplasmose congénitale ont été décrits alors que l’infection maternelle remontait à 6 mois avant la gros-sesse [10]. Dans un contexte d’immunodépression, une toxoplasmose congénitale peut survenir chez une femme enceinte immunisée contre la toxoplasmose (exemple des femmes infectées par le VIH) [11].

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Si la femme enceinte consent à ce DPN, l’amniocentèse est effectuée par consensus à partir de la 18e semaine d’aménorrhée (SA) et 4 semaines au minimum après la date estimée de l’infection maternelle. Ces 4 semaines correspondent au délai minimum théorique de transmis-sion du parasite de la mère au fœtus. Ce délai permet-trait d’éviter des faux négatifs dus à une amniocentèse trop précoce. En cas d’infection péri-conceptionnelle prouvée ou supposée (de 2 mois avant la conception et jusqu’à la 6e SA), certains praticiens réalisent le DPN par amniocentèse alors que d’autres ne le proposent pas. La plupart des praticiens prescrivent de la spiramycine. Tous préconisent un suivi échographique mensuel et un dépistage néonatal. En cas d’infection tardive après 36 SA, la réalisation d’un DPN par amniocentèse peut être discutée au même titre que la possibilité de la mise en place d’un traitement curatif par l’association pyri-méthamine et sulfamide d’emblée. Certains praticiens réalisent un DPN jusqu’au terme. Dans tous les cas, le DPN doit être discuté avec le gynécologue (et la patiente), voire en CPDPN (Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal) dans des situations particulières.Seul un laboratoire autorisé par l’Agence de la bio-médecine (https://www.chureims.fr/profession-

nels/cnr-toxoplasmose-1/laboratoires-experts-du-

cnr/2011-09-30.7580271513/download) peut effectuer les analyses du DPN. Ce diagnostic est remboursé par la Sécurité sociale (annexe 2). Sa réalisation nécessite le consentement de la patiente et une attestation d’informa-tion par le prescripteur. La recherche directe du para-

site dans le LA est basée sur la détection de l’ADN

Selon les recommandations de la HAS, en cas de séro-conversion, la femme devra être orientée vers un centre clinique de référence présentant une expertise recon-nue dans le domaine de la toxoplasmose congénitale. L’équipe spécialisée devra (i) lui fournir une information adaptée sur la maladie, les conséquences pour l’enfant à naître, et les incertitudes concernant les avantages du traitement prénatal et ses inconvénients, (ii) envisager une amniocentèse en expliquant ses avantages et ses risques, en tenant compte des aspects psychologiques, et (iii) lui conseiller la prise en charge la plus adéquate en fonction des risques d’infection fœtale [7]. La prise en charge en cas de primo-infection ou séroconversion au cours de la grossesse, bien détaillée sur le site du CNR de la toxoplasmose (http://cnrtoxoplasmose.chu-reims.

fr/wp-content/uploads/2012/06/Recommandations-

Diagnostic-TC-biomol-janvier-2012.pdf), est résumée dans la fi gure 2. La prescription de spiramycine (antipa-rasitaire parasitostatique avec concentration placentaire) pourrait diminuer le risque de transmission fœtale [12].Le diagnostic prénatal (DPN) de la toxoplasmose

congénitale repose sur (1) une surveillance échogra-

phique mensuelle à la recherche d’anomalies fœtales

morphologiques et (2) la recherche directe du para-

site dans le liquide amniotique (LA) recueilli après

amniocentèse. En cas de contamination toxoplasmique survenant après la 6e SA et jusqu’à la 36e SA, le DPN est systématiquement proposé à la patiente. Le risque lié au geste est faible (environ 0,5 % de fausses couches) et de toute manière inférieur au risque de survenue d’une toxoplasmose congénitale dans cette indication.

Figure 2 – Résumé de la prise en charge en cas de primo-infection

ou séroconversion toxoplasmique au cours de la grossesse.

SA : semaine d’aménorrhée ; S : semaines ; NFS : numération formule sanguine.

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toxoplasmique par PCR sur 10 à 20 mL de LA. En cas de difficultés de prélèvement, le minimum de volume sur lequel puisse s’effectuer l’examen est de 4 mL, en sachant qu’un volume plus faible peut réduire la sensibi-lité de l’examen. Sa sensibilité est aujourd’hui d’envi-

ron 85 % et sa spécificité proche de 100 % [13, 14]. Une inoculation du LA à la souris peut être réalisée en complément. Elle n’est réalisée que par quelques labora-toires agréés. Sa spécificité est « absolue », mais sa plus faible sensibilité et le retard du résultat (4 à 6 semaines après inoculation) rend cet examen peu utile en pratique. Cependant, l’inoculation à la souris reste le moyen d’isoler des souches de toxoplasmes, pour pouvoir conduire des études ultérieures (génotypage en lien avec la pathogénicité, résistance médicamenteuse) [15]. Si le DPN est positif, il signe l’infection fœtale et rend licite la prescription d’un traitement parasiticide qui, bien que partiellement curatif, pourrait limiter les séquelles fœtales [16]. Ce traitement repose sur l’association de pyriméthamine et d’un sul-famide (sulfadiazine ou sulfadoxine) avec prescription d’acide folinique pour limiter les effets secondaires héma-tologiques. Une surveillance de la numération formule sanguine sera réalisée au début du traitement, puis toutes les 2 ou 3 semaines. Si le DPN est négatif, il y a une forte probabilité d’absence d’infection fœtale au moment du prélèvement (valeur prédictive négative, VPN 97 %) [14]. Toutefois, un DPN négatif n’excluant pas la possibilité d’une toxoplasmose congénitale ; il est conseillé de poursuivre le traitement par spiramycine et la surveillance échographique, et de proposer les diagnostics néo- et post-natals chez l’enfant. Ces faux négatifs du DPN pourraient s’expliquer par l’absence du parasite dans le liquide amniotique au moment de l’amniocentèse (transmission du parasite de la mère au fœtus postérieure à la date de l’amniocentèse en raison du délai de transfert placentaire ou absence de circulation du parasite dans le LA) ou bien par une charge parasitaire dans le LA inférieure au seuil de détection de la méthode utilisée.

4. Diagnostic

en France étant asymptomatiques [2], c’est la biologie qui est la clé de ce diagnostic.En cas de DPN positif, le diagnostic néonatal est essen-tiellement clinique et radiologique afin d’évaluer la sévérité de l’infection congénitale. Le diagnostic biologique ici n’est plus contributif, il permet de confirmer le résultat prénatal. L’enfant est traité pendant 12 mois par l’association de pyriméthamine et d’un sulfamide (sulfadiazine ou sulfado-xine) avec prescription d’acide folinique. Une surveillance de la numération formule sanguine sera réalisée au début du traitement, 15 jours après puis tous les mois. La durée du traitement pourrait être raccourcie, lorsque l’étude TOSCANE (étude randomisée multicentrique comparant la durée du traitement 3 mois versus 12 mois) sera finalisée.

4.1. Le diagnostic sérologique néonatalLe diagnostic sérologique néonatal de la toxoplasmose congénitale repose sur le profil immunologique comparé mère/enfant à la naissance, puis un suivi à 1 mois (M1), M2, M3, puis tous les 2-3 mois jusqu’à négativation sérologique. La règle est de ne traiter que les enfants pour lesquels le diagnostic est certain. La prescription habituelle dans le passé de spiramycine chez les nou-veau-nés suspects, inefficace et possiblement délétère, doit être proscrite au profit d’une surveillance sans traitement qui ne sera instauré qu’une fois le diagnostic formellement acquis.Le profil immunologique comparé IgG et IgM mère/enfant se fait le plus souvent par western blot [17] ou en ELIFA (enzyme linked immunofiltration assay) [18] dans les laboratoires experts. La comparaison se fait entre le sérum de la mère à l’accouchement et le sang du cordon et/ou le sérum du nouveau-né entre J1 et J5. La présence d’anticorps propres à l’enfant (anticorps néosynthétisés) (figure 3) permet d’affirmer la toxoplas-mose congénitale. Cet examen, dont le coût est élevé et hors nomenclature (annexe 2), peut être pris en charge

Figure 3 : Profils immunologiques comparés IgG et IgM mère/enfant

par western blot

(A) Enfant non infecté, (B) enfant infecté, ( ) anticorps néosynthétisés

néonatal (DNN)

Le diagnostic néonatal doit être réa-

lisé chez tous les nouveau-nés dont

la mère a fait en cours de grossesse

une séroconversion documentée avec

un diagnostic prénatal négatif ou non

fait ainsi que chez tous les nouveau-

nés de mère avec une histoire séro-

logique suspecte ne permettant pas

d’éliminer formellement une infection

péri-conceptionnelle ou une sérocon-

version per gravidum. Ce diagnostic

repose sur (1) la clinique (examen

clinique approfondi), (2) l’imagerie

(fond d’œil et échographie transfonta-

nellaire) et (3) la biologie (sérologie et

biologie moléculaire). La grande majo-rité des toxoplasmoses congénitales

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isolée ou concomitante de l’un de ces isotypes au-delà de quelques jours de vie permet d’affirmer la toxo-plasmose congénitale. La technique utilisée doit être validée pour les sangs de cordon et de nouveau-né ; la méthode la plus sensible dans cette indication est l’immunocapture-agglutination, plus connue sous son acronyme anglais, ISAgA, pour immunosorbent agglu-tination assay. La sensibilité de cette recherche est au mieux de 65 à 70 % [23]. Ces isotypes sont le plus souvent détectés en cas de séroconversion maternelle tardive au cours de la grossesse (dernier trimestre) ; la sensibilité de cette recherche est beaucoup plus faible en cas de séroconversion au cours des deux premiers trimestres de la grossesse ou si la mère a été traitée par pyriméthamine et sulfamides.Le diagnostic peut être également acquis par le profil immunologique comparé, de l’enfant avec lui-même à la naissance ou avec le sérum de sa mère à l’accou-chement. En western blot, il est réalisable pour les IgG jusqu’à l’âge de 3 mois, et seulement jusqu’à 1 mois pour les IgM, délais au-delà desquels l’interprétation peut être perturbée par la présence possible de bandes non spécifiques. En ELIFA, il est utilisé sans délai particulier.L’association des méthodes de diagnostic anténatal, néo-natal et postnatal permet l’acquisition du diagnostic dans près de 95 % des cas au cours des deux premiers mois de vie de l’enfant (bilan des cas de toxoplasmose congé-nitale de 2007 à 2012, données du CNR toxoplasmose).

5.2. Diagnostic au-delà de 3 mois de vieEn l’absence d’infection congénitale, le taux des IgG maternelles transmises diminue au moins de moitié tous les 2 ou 3 mois. Le diagnostic de toxoplasmose congé-nitale sera acquis par la non-inflexion de la courbe des IgG, la clairance progressive des anticorps maternels transmis étant compensée par la synthèse des anticorps propres de l’enfant.Le seul critère qui permet d’éliminer formellement

la toxoplasmose congénitale est la négativation de

la sérologie chez un enfant suivi sans traitement au

cours de la première année de vie ou au plus tard à

l’âge de un an, confirmée sur deux sérums consécutifs avec une méthode de sensibilité et spécificité suffisantes. La persistance d’une sérologie positive à l’âge de un an suffit pour affirmer le diagnostic.Après un an, l’enfant contaminé devra faire l’objet d’une surveillance ophtalmologique tous les ans jusqu’à une dizaine d’années. Il sera, à cet âge, dans la capacité de signaler des troubles de la vision, qui nécessiteront une consultation rapide.

6. Conclusions

Tout cas de toxoplasmose congénitale doit faire l’objet d’une notification anonymisée au réseau de surveillance de la toxoplasmose congénitale en France (ToxoSurv) sous la responsabilité du CNR de la toxoplasmose. Entre 200 et 300 cas de toxoplasmose congénitale sont déclarés chaque année [2]. Le nombre de cas est probablement sous-estimé du fait (1) de la difficulté d’un suivi postnatal chez des enfants asymptomatiques

dans le cadre des MIGAC (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) de l’établissement de santé qui prescrit le bilan néonatal. La présence d’IgM et/ou d’IgA chez l’enfant à la naissance n’est pas un argument suffisant pour affirmer la toxoplasmose congé-nitale, la présence de ces isotypes pouvant être liée à une effraction de sang maternel vers l’enfant au moment de l’accouchement.

4.2. Le diagnostic moléculaire néonatalÀ l’heure actuelle, les modalités du diagnostic de la toxoplasmose congénitale par biologie molécu-laire à la naissance ne font pas encore l’objet d’un consensus national. Différents prélèvements peuvent être réalisés et analysés par PCR et éventuellement par inoculation à la souris : placenta, liquide amnio-tique recueilli à l’accouchement et sang du cordon ou du nouveau-né.La découverte du parasite dans le liquide amniotique pré-levé à l’accouchement et/ou le sang de l’enfant (cordon ou sang périphérique) affirme la toxoplasmose congénitale [13, 19, 20]. Elle permet dans certains cas un diagnostic plus précoce que la sérologie. La découverte du parasite dans le placenta ne permet pas de conclure définitivement à une toxoplasmose congénitale [21], en raison de cas documentés de « placentite isolée » (sans transmission du parasite au fœtus) ; seul le suivi sérologique de l’enfant au cours de la première année permettra d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic. Cependant, c’est un argument à prendre en compte [22]. D’autre part, le traitement pré-analytique du placenta plus lourd rend l’analyse de ce prélèvement plus délicat.Même si le diagnostic par biologie moléculaire de la toxoplasmose congénitale à la naissance s’inscrit tout à fait dans la démarche diagnostique, et bien qu’il soit très utile pour rattraper des grossesses peu ou mal suivies, sa sensibilité semble inférieure à celle du DPN. Le diagnostic biologique néonatal est donc principale-ment sérologique.

5. Diagnostic postnatal

Le diagnostic postnatal repose principalement sur la surveillance sérologique de l’enfant et est indispensable chez un enfant à risque de toxoplasmose congénitale avec un DPN et un DNN négatifs ou non faits.En cas de DPN ou DNN positif, le diagnostic postnatal est essentiellement clinique en particulier ophtalmolo-gique (dépistage de lésions oculaires tardives). Une sur-veillance hématologique (numération formule sanguine) est réalisée au début du traitement, 15 jours après puis tous les mois.

5.1. Diagnostic entre la naissance et 3 mois de vieAu cours de cette période, le diagnostic biologique de toxoplasmose congénitale peut être affirmé de plusieurs façons.La demi-vie d’élimination des IgM et IgA spécifiques étant très courte (5 à 7 jours), la persistance ou la présence

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Annexe 1 – Recommandations hygièno-diététiques en cas de grossesse.

Afin d’éviter de contracter une toxoplasmose pendant votre grossesse et de protéger votre futur enfant

Éviter la consommation de viande crue ou saignante ; préférer la viande très cuite ou préalablement congelée.

Laver soigneusement les fruits, les légumes et les plantes aromatiques ainsi que les ustensiles et les surfaces ayant servi à la préparation des repas.

Se laver les mains avant chaque repas, avant et après toute manipulation d’aliments.

Nettoyer régulièrement le réfrigérateur.

Lors des repas pris en dehors du domicile, éviter les crudités et préférer les légumes cuits.

Porter des gants pour jardiner et se laver les mains après toute manipulation de terre.

Faire nettoyer tous les jours, par une autre personne, le bac à litière du chat (ou porter des gants) ; ne pas lui donner de viande crue.

Faire effectuer un examen sérologique de la toxoplasmose tous les mois jusqu’à la fin de la grossesse. Une sérologie 2-3 semaines après l’accouchement serait souhaitable.

Références

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et (2) d’une sous-déclaration (suivis néonatal et postna-tal dans des laboratoires ne participant pas au réseau de surveillance de la toxoplasmose congénitale). Si les laboratoires d’analyses et de biologie médicale ont un rôle clé dans la prévention de la toxoplasmose congénitale en assurant le dépistage sérologique des

femmes enceintes, ils pourraient permettre un meilleur diagnostic de la toxoplasmose congénitale en période postnatale en participant mieux à ses modalités.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de

conflits d’intérêts en relation avec cet article.

72 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470

Annexe 2 – Nomenclature des actes de biologie médicale du diagnostic de la toxoplasmose.

D’après la nomenclature BHN des CHU, DIM CHRU de Montpellier, 09/04/2009 ; p50.

Sérologie

1420 Toxoplasmose (cas général) : dépistage : sd initial (2 isotypes différents) B 40G114 Recherche d’autres marqueurs de toxoplasmose évolutive pour datation et évaluation

du risque si sérologie de dépistage évoquant une infection évolutive : IgG BHN 30G115 Recherche d’autres marqueurs de toxoplasmose évolutive pour datation et évaluation

du risque si sérologie de dépistage évoquant une infection évolutive : IgM BHN 30G116 Recherche d’autres marqueurs de toxoplasmose évolutive pour datation

et évaluation du risque si sérologie de dépistage évoquant une infection évolutive : IgA BHN 30G117 V : avidité des IgG BHN 1201421 Toxoplasmose cas général : dépistage : contrôle du sd initial sur autre prélèvement B 601422 Toxoplasmose cas général : suivi : sd de surveillance (2 isotypes différents) B 401423 Toxoplasmose cas général : suivi : sd de contrôle (2 sérums en parallèle) B 601424 Toxoplasmose cas général : culture cellulaire B 3001425 Toxoplasmose cas général : inoculation souris B 3001426 Toxoplasmose cas général : culture et inoculation B 5001430 Toxoplasmose grossesse : dépistage : sd initial (2 isotypes différents) B 401431 Toxoplasmose grossesse : dépistage : contrôle du sd initial sur autre prélèvement B 601432 Toxoplasmose grossesse : suivi : sd de surveillance (2 isotypes différents) B 401433 Toxoplasmose grossesse : suivi : sd de contrôle (2 sérums en parallèle) B 601434 Toxoplasmose grossesse : culture cellulaire B 3001435 Toxoplasmose grossesse : inoculation souris (par prélèvement) B 3001436 Toxoplasmose grossesse : culture et inoculation B 5001437 Toxoplasmose nouveau-né : sd de surveillance par plusieurs techniques B 40G118 Toxoplasmose nouveau-né : dépistage chez nouveau-né d’une mère à risque toxoplasmique :

profils immunologiques comparés mère-enfant, enfant-enfant, par enzyme-linked-immunofiltration assay (ELIFA) ou par immuno-empreinte (WB) pour un isotype [maximum de trois isotypes] BHN 320

G119 Toxoplasmose : suivi du nourrisson ou du jeune enfant né d’une mère à risque toxoplasmique : sd de surveillance avec titrage des IgG et recherche de 2 autres isotypes dont obligatoirement IgM : cotation globale BHN 100

G120 Toxoplasmose : suivi du nourrisson ou du jeune enfant né d’une mère à risque toxoplasmique : sd de surveillance avec titrage des IgG et recherche de 2 autres isotypes dont obligatoirement IgM : si reprise en parallèle du sérum précédent : cotation globale BHN 120

G122 Toxoplasmose : autres liquides biologiques (humeur aqueuse, LCR…) : deux techniques décelant des Ac de 2 isotypes dont IgG BHN 60

G123 Toxoplasmose : charge immunitaire BHN 100G124 Toxoplasmose : profils immunologiques comparés compartiment/sérum

par enzyme-linked-immunofiltration assay (ELIFA) ou par immuno-empreinte (WB) pour un isotype [maximum de deux isotypes] BHN 320

Détection du génome parasitaire

N150 Prétraitement avant extraction (broyage mécanique, trypsine, etc.) d’un placenta ou d’un caillot de sang de cordon BHN 80

4063 Diagnostic prénatal : recherche de l’ADN toxoplasmique B 600N151 Détection par PCR de champignons ou parasites (hors diagnostic prénatal de la toxoplasmose)

(inclus : extraction d’ADN, dosage, stockage, PCR (2 à 3 tubes « patient » et 1 tube témoin d’inhibition), analyse ; exclu : contrôle pré-analytique éventuel BHN 480

Diagnostic prénatal

4060 DPN : toxoplasme : culture cellulaire B 3004061 DPN : toxoplasme : inoculation souris B 3004062 DPN : toxoplasme : culture cellulaire + inoculation souris B 5004063 DPN : recherche de l’ADN toxoplasmique B 600