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LAURA COHEN (DES) LE 7 JUIN 2013 Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines

Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines · Tumeur fonctionnelle: manifestations cliniques en rapport avec hypersécrétion hormonale tumorale (60% cas) ... -Lithiase vésiculaire

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L A U R A C O H E N ( D E S ) L E 7 J U I N 2 0 1 3

Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines

Définitions

  Tumeur sécrétante: taux hormonal élevé   Tumeur fonctionnelle: manifestations cliniques en rapport

avec hypersécrétion hormonale tumorale (60% cas)   Sécrétion : -unique/multiple -non liée à la taille de tumeur primitive -non liée à la malignité de tumeur (sauf syndrome carcinoïde)   Les différentes tumeurs neuro-endocrines: -pancréatiques: àorthocrine : insulinome, glucagonome, somatostatinome àectopique : gastrinome -TNE grêle

Les circonstances diagnostiques

  Syndrome hormonal (tumeur fonctionnelle)   Signes aspécifiques (masse tumorale)   Recherche systématique ( NEM1)   Fortuite (imagerie)   Diagnostic tardif des tumeurs non fonctionnelles

Les syndromes hormonaux

  TNE pancréatiques : -insulinome -gastrinome (syndrome de Zollinger Elison) -glucagonome -VIPome -somatostatinome   TNE grêle : syndrome carcinoïde

Les syndromes hormonaux : Insulinome

  Organe cible: métabolisme glucidique   10% association NEM1   Bénigne (90%), petite (1-2cm)   Délai entre premières manifestations et diagnostic: -32%cas : < 1an -25%cas : 1 à 5ans -43%cas: >5ans

Insulinome

  La triade de Whipple:   Tous les éléments observés au même moment -signes cliniques d’hypoglycémie -glycémie basse -correction des symptômes par apport de glucose   Prise de poids   Éliminer prise de médicaments hypoglycémiants

Insulinome

Signes de neuroglucopénie: Manifestions neuropsychiques transitoires (en %)

Signes de décharge adrénergique (en %)

-coma ( 58) -confusion (54) -coma très profond (40) -épisode de semi-coma /stupeur (35) -impression de tête vide (30) -troubles visuels (30) -amnésie (28) -convulsions cloniques (24) -conduites bruyantes (20) -céphalée (20) -tremblements (18) -signe de Babinski (13) -paresthésies (13) -irritabilité (11) -hémiplégie gauche (10)

-asthénie extrême (41) -sueurs froides, pâleur (36) -fringales (14) -tachycardie , palpitations (3)

Syndrome hormonal: Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)

  95% cas où tumeur fonctionnelle, 30% malignité   25% association à NEM1   Pancréatique ou duodénale   Syndrome de ZE associe: -ulcérations du tube digestif supérieur -diarrhée

Physiopathologie du syndrome de Zollinger-Ellison

Gastrine (normalement synthétisée par les cellules gastriques antrales) àaction sur les cellules pariétales et entérochromaffine like du fundus gastrique à Sécrétion d’HCl à Ulcères multiples +

diarrhée

à Hypertrophie du muqueuse gastrique

Gastrinome, syndrome de Zollinger Ellison

  Situations évocatrices du diagnostic : -UD et/ou UG avec hypersécrétion acide gastrique -UD et/ou UG résistant à éradication HP -UD HP- -UD et /ou UG associé à diarrhée -diarrhée chronique inexpliquée ++ -UD et /ou UG avec hyperparathyroidie primaire -oesophagite sévère -MH avec +/- UD (ou UG) et sans adénoK primitif -famille de SZE ou NEM 1

Diarrhée du syndrome de ZE

  Présente dans 65% des cas   Volumogénique , liée à : -Augmentation volume sécrétions digestives (acides) -maldigestion (pH intraluminal acide) -malabsorption (jéjunite)   Cède sous IPP ++

Syndrome de Zollinger-Ellison

  Signes endoscopiques évocateurs (85%cas) : -ulcères au delà genu superius -oesophagites sévères, circonférentielles, sténosantes -abondance du lac muqueux gastrique   Retard au diagnostic par utilisation large des IPP

Les syndromes hormonaux: glucagonome

  Organe cible: -métabolisme glucidique -peau: métabolisme des acides aminés (catabolisme azoté)

Glucagonome : manifestations cutanées

  Atteinte cutanée dans 90% cas   Érythème nécrolytique migrateur ++ -nécrose superficielle de l’épiderme sur zones de friction -évolution en 1 à 4 semaines : macule àbulleàérosion àcroûte -guérison centrale, figures polycycliques puis pigmentation cicatricielle -chronique/ récurrent , surinfection, prurit -précède le diagnostic de 6 à 8 ans en moyenne +++ -diagnostic différentiel: maladie coeliaque et carence zinc

Érythème nécrolytique migrateur

Glucagonome : autres manifestations

  Amaigrissement (96% cas) massif, > 20kg (65% cas)   Manifestations thrombo-emboliques (25%cas)   Diarrhée (14% cas ) : sans malabsorption, +/-

hypertrophie villositaire   Douleurs abdominales non spécifiques   Troubles psychiques

Les syndromes hormonaux : VIPome

  Vaso Actif Intestinal Peptid   Physiopathologie: −êsécrétion gastrique à hypochlorhydrie −ésécrétion hydro-électrolytique du grêle et ésécrétion k+ à diarrhée +++ -é glycogénolyse et énéoglucogenèse àdiabète modéré -  Vasodilatation (tb vasomoteur) à flush

VIPome

  Diarrhée : hydrique, profuse ++ (100%) -  >10selles /j (51%) -  >5L/j (37%)   Cutané : flush ( 23%)   Neuropsychique: -parésie, paralysie ( 25%) -tb psychiques (19%)   Généraux: -amaigrissement (90%) -déshydratation (83%)

Les syndromes hormonaux: Somatostatinome

  Développée aux dépens cellules D des ilôts pancréatiques ou des cellules endocrines du tractus digestif

àsiège pancréatique ou intestinal   Somatostatine: diminue concentration d’hormones

(insuline, glucagon, gastrine)   80-90% cellules tumorales endocrines expriment R à

la somatostatine

Somatostatinome

  Association avec la neurofibromatose   +/- hyperparathyroïdie et hyperplasie médullaire

surrénale   Manifestations cliniques inconstantes, peu

spécifiques à diagnostic tardif: -Diabète -Lithiase vésiculaire -Stéatorrhée -Amaigrissement -Hypochlorhydrie

Prédispositions héréditaires

  NEM 1 -Gène codant pour la ménine, protéine impliquée dans voie de signalisation du TGFbéta -Association d’atteintes endocrines: àHyperparathyroïdie primaire (quasi constante) àTNE pancréatiques (insulinome et gastrinome) àAdénome hypophysaire (prolactinome)

  Maladie de Von Hippel Lindau (hémangioblastome cervelet/rétine, cancer rénal, phéochromocytome)

  Neurofibromatose de type 1 (tâches café au lait, gliome du nerf

optique, déformations osseuses)

Les syndromes hormonaux: syndrome carcinoïde

  Cellules entérochromaffines   Sécrétion de sérotonine, bradykinine, histamine,

substance P, …   Siège : -digestive : intestin grêle (iléon++) -bronchique (10 à 20%)   Manifestations cliniques seulement si métastases

hépatiques ++

Syndrome carcinoïde

  Diarrhée motrice: -selles post prandiales, impérieuses, peu abondantes -efficacité des ralentisseurs du transit   Flush : érythème paroxystique vasomoteur Spontané ou déclenché (émotion, exercice, stress, alimentation)

Syndrome carcinoïde

  Cardiopathie carcinoïde: -40% cas -cause majeure de morbi-mortalité -échographie cardiaque++: bilan initial puis suivi -physiopathologie: sérotonine àTGFβ à collagène àplaques carcinoïdes -valvulopathie: insuffisance tricuspidienne ++ -insuffisance cardiaque droite

Syndrome carcinoïde

  Cachexie: multifactorielle -diarrhée avec malabsorption -carence en tryptophane (déficit de synthèse protéique, hypoalbuminémie) -ischémie mésentérique   Troubles psychiatriques: Anxiété, dépression hyperproduction périphérique de sérotonine à carence en tryptophane à  déficit de sérotonine intra cérébrale (ne passe pas la

barrière hémato-encéphalique)

La crise carcinoïde

  Liée aux « manipulations tumorales » (chirurgie, …)   Association de: -bronchospasme -flushs sévères -hypotension artérielle, tachycardie -coma

Mécanisme de diarrhée selon le type de TNE

Motrice Sécrétoire maldigestion

-accélération transit -post-prandial -cède à jeun -impérieuses -aliments non digérés

-sécrétions hydro-électrolytiques par muqueuse digestive -ne cède pas à jeun -nocturne -aqueuse, afécale

-stéatorrhée -selles fragmentées -graisseuses

-syndrome carcinoïde -VIPome -gastrinome

-gastrinome -somatostatinome

Les tumeurs non fonctionnelles

  40% cas   Majorité de tumeurs sécrétantes   Révélées par: -syndrome tumoral (métastases hépatiques, tumeur pancréatique) -symptômes : douleurs, AEG -fortuite

Conclusion

Type de tumeur Clinique Insulinome Signes neuroglucopénique

Prise de poids

Gastrinome (SZE) Ulcères gastro-duodénaux récidivants Diarrhée volumogénique

Glucagonome Érythème nécrolytique migrateur cachexie

VIPome Diarrhée hydrique flush

Somatostatinome Diabète Lithiase vésiculaire stéatorrhée

TNE grêle Syndrome carcinoïde: -diarrhée motrice -flush -cardiopathie

Tumeur non fonctionnelle Syndrome de masse, découverte fortuite