Embed Size (px)
Citation preview
Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492
Article original
Diagnostic de l’acidose metabolique a la naissance par ladetermination du pH eucapnique
Diagnosis of neonatal metabolic acidosis by eucapnic pH determination
C. Racinet a,f,*, G. Richalet b, C. Corne c, P. Faure c, J.-F. Peresse d, X. Leverve e,1
a Universite J-Fourier, Grenoble, Franceb Laboratoire de biologie medicale MEDIBIO, 48, avenue de Grugliasco, 38130 Echirolles, Francec Departement de biochimie, toxicologie et pharmacologie, CHU de Grenoble, BP217, 38043 Grenoble cedex 09, Franced Medi-Cedres, 48, avenue de Grugliasco, 38130 Echirolles, Francee Unite Inserm de bioenergetique fondamentale, appliquee, universite J.-Fourier, Grenoble, Francef Registre des handicaps de l’enfant et observatoire Perinatal-Isere, 23, avenue Albert-1er-de-Belgique, 38100 Grenoble, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article :
Recu le 27 juin 2013
Accepte le 8 juillet 2013
Disponible sur Internet le 27 aout 2013
Mots cles :
Nouveau-ne
Valeurs de reference
Acidemie
Acidose metabolique
Acidose respiratoire
Lactatemie
PH eucapnique
Deficit de base
Asphyxie fœtale perpartum
Paralysie cerebrale
Keywords:
Newborn
Reference values
Acidemia
R E S U M E
L’acidose metabolique represente un critere essentiel pour etablir une relation causale entre une
asphyxie fœtale perpartum et une encephalopathie neonatale et/ou une paralysie cerebrale. Les moyens
de diagnostic utilises a ce jour (mesure du pH et calcul du deficit de base ou dosage du lactate) sont
imprecis et peu specifiques.
Objectif. – L’etude avait pour seul objectif, a partir d’une cohorte de nouveau-nes issus d’une population
a bas risque (n = 867), de selectionner le meilleur marqueur de l’acidose metabolique parmi les
parametres sanguins ombilicaux du pH, des gaz du sang et de la lactatemie.
Materiel et methode. – Les donnees ont ete obtenues a partir d’un automate de gazometrie. Puis par
l’etude des correlations simples et partielles entre les donnees, on a cherche a definir le meilleur
parametre pour caracteriser une acidose metabolique.
Resultats. – Les resultats montrent une legere modification de tous les parametres en comparaison des
parametres adultes : acidemie (pH a 7,28 � 0,01), hypercapnie (56,5 � 1,59 mmHg) et hyperlactatemie
(3,4 � 0,05 mmol/L). Tous les parametres sont correles entre eux (p < 0,001), en particulier la
pCO2 represente le principal pourvoyeur d’acidemie. Sept cas (0,81 %) ont montre une acidemie severe
(pH < 7,00) avec hypercapnie marquee. La correction de cette composante respiratoire par la methode
d’EISENBERG aboutit au pH eucapnique revelant que six cas sur sept etaient dus a une acidose respiratoire
pure. Les correlations partielles permettent d’affiner les resultats, demontrant que le lactate n’est pas
specifique de l’acidose metabolique.
Discussion et conclusion. – Il est demontre que les criteres ACOG-AAP d’acidose metabolique sont
incomplets, imprecis et generateurs d’erreurs par exces. Il en est de meme pour le lactate, dont la
signification a ete revisee et remet en cause la conception erronee qu’il existe une acidose lactique,
marqueur specifique d’hypoxie. Il apparaıt que le pH eucapnique, temoin de la part metabolique d’une
acidemie, represente le marqueur le plus fiable d’une acidose metabolique. Nous proposons un schema
decisionnel simple pour definir une acidose metabolique en cas d’acidemie inferieure a 7,00.
� 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.
A B S T R A C T
The identification of a metabolic acidosis is a key criterion for establishing a causal relationship between
fetal perpartum asphyxia and neonatal encephalopathy and/or cerebral palsy. The diagnostic criteria
currently used (pH and base deficit or lactatemia) are imprecise and non-specific.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Racinet).1 In memoriam.
1297-9589/$ – see front matter � 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.020
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492486
Objective. – The study aimed to determine among a low-risk cohort of infants born at term (n = 867), the
best diagnostic tool of metabolic acidosis in the cordonal from the following parameters: pH, blood gases
and lactate values at birth.
Materials and methods. – The data were obtained from arterial blood of the umbilical cord by a blood gas
analyser. The parameter best predicting metabolic analysis was estimated from the partial correlations
established between the most relevant parameters.
Results. – The results showed a slight change in all parameters compared to adult values: acidemia (pH:
7.28 � 0.01), hypercapnia (56.5 � 1.59 mmHg) and hyperlactatemia (3.4 � 0.05 mmol/L). From partial
correlation analysis, pCO2 emerged to be the main contributor of acidemia, while lactatemia was shown to be
non-specific for metabolic acidosis. Seven cases (0.81 %) showed a pH less than 7.00 with marked
hypercapnia. The correction of this respiratory component by EISENBERG’s method led to the eucapnic pH,
classifying six out of seven cases as exclusive respiratory acidosis.
Discussion and conclusion. – It has been demonstrated that the criteria from ACOG-AAP for defining a
metabolic acidosis are incomplete, imprecise and generating errors in excess. The same is true for
lactatemia, whose physiological significance has been completely revised, challenging the misconcep-
tion of lactic acidosis as a specific marker of hypoxia. It appeared that eucapnic pH was the best way for
obtaining a reliable diagnosis of metabolic acidosis. We proposed to adopt a simple decision scheme for
determining whether a metabolic acidosis has occurred in case of acidemia less than 7.00.
� 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Metabolic acidosis
Respiratory acidosis
Lactatemy
Eucapnic pH
Base deficit
Fetal perpartum asphyxia
Cerebral palsy
1. Introduction
L’acidose metabolique neonatale peut etre le marqueur d’uneasphyxie fœtale, largement decrite depuis Little [1] commeresponsable de mort perinatale, mais aussi comme facteurprincipal de sequelles neurologiques a type de paralysie cerebraleou PC [2,3]. Cette asphyxie peut s’installer pendant la grossesse,evoluant de facon chronique et/ou intermittente, secondaire a despathologies maternelles, placentaires ou fœtales, mais aussisurvenir de facon aigue pendant l’accouchement, secondaire acertaines complications obstetricales qui compromettent brutale-ment l’oxygenation fœtale. Le mecanisme est parfois mixte,associant asphyxie chronique et aigue.
La responsabilite d’une mauvaise pratique obstetricale lors del’accouchement est tres souvent retenue, parfois a juste titre maisaussi de plus en plus souvent contestee. En effet, des considera-tions demographiques et temporelles significatives [4] ainsi quedes donnees epidemiologiques en population, qui sont les pluspertinentes pour estimer l’incidence de la PC et son etiologie [5],ont etabli que la part de l’asphyxie perpartum est inferieure a 5 %des cas de PC [6–8].
Des societes et organisations sanitaires internationales ontetabli les criteres pour considerer qu’une asphyxie fœtale aigueperpartum (AFAPP) puisse etre a l’origine d’une PC [9,10]. Lasensibilite de ces criteres est forte, avoisinant les 100 % [11], maisen revanche leur specificite reste encore a etablir. Un premiergroupe de quatre criteres dits essentiels doit etre present dans satotalite pour affirmer la responsabilite de l’asphyxie, puis undeuxieme groupe de cinq criteres permet alors de preciser sil’asphyxie fœtale est survenue en perpartum ou etait anterieure acelui-ci.
Parmi le premier groupe de criteres, le constat d’une acidosemetabolique est obligatoire pour conforter ce lien de causalite. Ledernier consensus de l’ACOG-AAP en 2003 [10] precise que ceparametre doit etre mesure dans le sang arteriel du cordonombilical preleve a la naissance et qu’il est defini par un pHinferieur a 7,00 et un deficit de base ou DB superieur ou egal a12 mmol/L.
En revanche, certains pronent l’utilisation preferentielle dudosage du lactate dans le sang arteriel du cordon, dont ils ontdemontre la forte correlation negative avec le pH cordonal etont fixe un seuil de pathogenicite qui varie de 6 a 9 mmol/L[12,13]. Cette derniere preconisation n’est pas soutenue par leCollege francais des Gynecologues et Obstetriciens (CNGOF)dans ses Recommandations de 2007 sur la surveillance fœtale
pendant le travail [14] : « . . .la mesure du lactate au cordon nepeut etre consideree. . .comme equivalente a une gazometrieclassique. . . et sa determination n’est pas recommandee »(accord professionnel).
Il paraıt donc necessaire de realiser une etude complementairepour comparer ces approches du diagnostic d’une acidosemetabolique, choisir la plus pertinente voire proposer une autremethode.
Cette etude a pour but d’apporter une contribution au choixdu meilleur parametre biochimique neonatal permettant d’eta-blir ou d’exclure le diagnostic d’acidose metabolique neonataled’intensite suffisante pour etablir un lien de causalite entre uneAFAPP et une PC. Le choix de ce marqueur a ete fait a partir desmesures dans le sang arteriel cordonal du pH, de la pCO2 et dulactate et des valeurs derivees (deficit de base ou DB) surdes prelevements cordonaux a la naissance de nouveau-nes aterme ou proches du terme (> 34 semaines d’age gestationnel)et de l’etude de leurs correlations eventuelles (simples etpartielles).
2. Materiel et methode
2.1. Site de l’etude et materiel utilise
L’etude a ete realisee a la maternite de la clinique des Cedresavec le laboratoire MEDIBIO, situe dans le meme etablissement(Echirolles, France), qui est une clinique privee de 200 lits dont lamaternite de niveau I realise 1400 accouchements par an. Il s’estagi d’une serie continue, tous modes d’accouchement confondus,sur une population a bas risque.
Le CNGOF recommande la mesure systematique du pH et desgaz du sang a chaque naissance. Il s’agit ici d’une pratiquehabituelle : cette etude n’a donc pas necessite de prelevementsupplementaire. La delocalisation d’un automate de gazometriedans le bloc obstetrical, grace a la rapidite d’obtention des resultatset a leur fiabilite liee a la maintenance et au controle biologiques,ameliore la prise en charge du nouveau-ne et permet une meilleuretracabilite des resultats immediatement annexes au dossierneonatal.
Les mesures ont ete effectuees sur un appareil GEM Premier3000 de la marque IL. Quatre niveaux de controle de qualite internesont effectues a chaque changement de cartouche, qui contient leselectrodes et les calibrateurs embarques, garantissant la stabilitede cette derniere. Des calibrations sont generees automatiquementa plusieurs reprises dans la journee.
Tableau 1Donnees de la gazometrie arterielle au cordon chez 867 nouveau-nes en 2008–2009
(MediBio-Clinique des Cedres–Echirolles, France) (valeurs moyennes � ecart-type
de la moyenne).
pHaa DB(ecf)
mmol/L
pCO2
mm Hg
pHcb La�
mmol/L
7,280 � 0,01 0,05 � 0,04 56,5 � 1,59 7,309 � 0,02 3,4 � 0,05
DB : deficit de base ; ecf : fluide extracellulaire ; La : lactatemie.a pHa : pH actuel (mesure).b pHc : pH eucapnique (valeur corrigee avec pCO2 a 50 mmHg).
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492 487
2.2. Prelevements a la naissance
Les prelevements ont porte sur une cohorte de 867 accouche-ments survenus du 03/08/2008 au 04/09/2009 (Tableau 1) et ontete realises quel que soit le type d’accouchement. Les seringues deprelevement etaient preheparinees, steriles, premontees avecaiguilles securisees et permettaient un prelevement dans desconditions de maıtrise des accidents d’exposition au sang.
Les prelevements ont ete realises au niveau de l’une des arteresombilicales puis de la veine ombilicale apres clampage du cordonen amont et en aval d’un segment cordonal d’environ 10 cm auvoisinage du nombril du nouveau-ne. Le double clampageconservait une pression suffisante dans les vaisseaux sanguinsafin de favoriser leur turgescence. Le volume minimal de sangnecessaire a l’analyse etait de 150 mL.
Ce clampage permettait aussi de preserver une gazometriestable dans le cordon pendant 30 minutes si l’examen ne pouvaitetre realise immediatement. Une difference arterioveineuse du pHsuperieur ou egal a 0,02 permettait de valider le fait qu’un desprelevements a bien ete arteriel. [15].
Le prelevement n’etait conserve que tres peu de temps atemperature ambiante puisqu’il etait introduit dans l’automateimmediatement apres avoir ete realise. Le resultat etait rendu en30 secondes sur un ticket genere automatiquement. Toutes lesdonnees etaient sauvegardees dans le systeme informatique dulaboratoire et faisaient l’objet d’une validation biologique tenantcompte des controles de qualite interne.
Les parametres etudies etaient les suivants : pH ou pHa (« a »pour pH actuel selon la proposition de Saling [16]), pCO2, lactate-L,hematocrite. A noter que la pO2, qui n’est pas impliqueedirectement dans l’estimation du DB, n’a pas ete etudiee car ellen’est pas predictive de morbidite neonatale [17]. Le terme pH estplus couramment utilise que pHa : il est la somme des diversesinfluences qui s’exercent sur la concentration des protons (H+) etrepresente une approche globale de l’equilibre acido-basique.
Les parametres derives (calcules par l’automate) sont :CO2 total, exces de base ou EB du fluide extracellulaire (ou« EBlec » ou « SBE » ou « EB in vivo ») et EB du sang (ou « EB(s) » ou« EB in vitro »), hemoglobine et bicarbonate. Les deux formes de EB(donc du DB) ne doivent pas etre confondues : des que le pH
Tableau 2Donnees de sept cas de pHa inferieur ou egal a 7,00 soit 0,81 % des nouveau-nes vivan
France). NA : donnee manquante.
No. pHa DB (s)
mmol/L
DB (ecf)
mmol/L
17 7,00 11,8 NA
27 6,98 13,5 NA
279 6,98 12,8 10,2
336 6,85 17,7 15
371 6,98 12 9,5
513 6,80 22,6 21
627 6,88 15,3 NA
s‘eloigne notablement de 7,40 la difference observee entre les deuxquantites s’accroıt (Tableau 2).
2.3. Analyse des donnees
2.3.1. PH et gaz du sang
Pour toute acidemie importante (pH < 7,00), il importe desavoir si elle est d’origine respiratoire, metabolique ou mixte, cequi sera determine par les valeurs de la pCO2 pour la composanterespiratoire et de EB calcule par l’automate ou du pH eucapnique(ou pHc) egalement calcule, pour la composante metabolique (voirplus loin). Notons qu’un EB inferieur a –12 mmol/L peut s’exprimeraussi par un DB superieur a 12 mmol/L, ce qui est identique maisapparaıt plus facile a utiliser : c’est ce dernier parametre que nousutiliserons dorenavant comme le preconise l’ACOG-AAP.
Il est egalement possible, en l’absence d’automate, d’utiliser lediagramme modifie par RACINET a partir de celui de GROGONO[18] qui est d’utilisation tres simple et adapte a la periodeneonatale (Fig. 1). Il fournit la valeur du DB qui peut etre lue parcroisement des valeurs du pH et de la pCO2. Mais a la difference dudiagramme de GROGONO, construit pour l’adulte, qui donne un DBa 0 lorsque la pCO2 est a 40 mmHg et le pH a 7,40, notre diagrammeest adapte aux valeurs normales neonatales et fixe un DB a0 lorsque le nouveau-ne presente a la naissance un pH a 7,28 et unepCO2 a 50 mmHg.
La correlation des divers parametres est recherchee eteventuellement affinee par le calcul des correlations partiellesentre deux variables, toutes les autres variables restant constantes[21].
2.3.2. Calcul du pH eucapnique.
Si la pCO2 montre une hypercapnie, l’operateur peut proceder« manuellement » a la suppression de la composante respiratoireselon le procede d’ EISENBERG (in [19]) qui consiste a ajouter0,08 unite pH par tranche excedentaire de 10 mmHg de pCO2 parrapport a la valeur normale chez le nouveau-ne soit 50 mmHg [19].
Par exemple si la pCO2 est a 100 mmHg et le pH a 6,90, onrajoutera 5 � 0,08 = 0,40 a 6,90 et l’on obtiendra 7,30 qui est le pHeucapnique (encore appele pH standard).
2.3.3. Lactatemie
L’anion lactate est une base faible tres sensible aux conditionsde prelevement : si son dosage ne peut etre fait dans les cinqminutes, il est imperatif de bloquer sa liberation massive a partirdes hematies en conservant le prelevement dans de la glace jusqu’al’analyse. Cette condition est imperative, souvent difficile arespecter en cas de transfert du prelevement ce qui pourraitexpliquer en partie ou en totalite la frequence des taux de lactateeleves trouves dans la litterature [20]. Rappelons que, dans notreetude, l’automate delocalise a proximite immediate du blocobstetrical a toujours permis une analyse rapide excluant cetteeventualite.
ts chez 867 nouveau-nes en 2008–2009 (MediBio-Clinique des Cedres–Echirolles,
La
mmol/L
pCO2
mmHg
pHc BA5
10,1 89 7,312 8
8,7 87 7,276 10
8,6 91 7,308 10
13,9 107 7,306 10
12 94 7,332 NA
15 87 7,096 10
9 104 7,312 10
-30
-20
-10
0
10
20
30
10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0
7.6 7.5 7.47.3
7.2
7.1
7.06.96.8
DBmmol/L
PCO2mmHg
Courbe s iso-pH
Fig. 1. Diagramme de GROGONO (modifie par RACINET) pour la determination du deficit de base (DB).
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492488
3. Resultats
3.1. Valeurs moyennes des parametres de l’equilibre acido-basique et
de la lactatemie
Un tiers des obstetriciens n’a systematiquement prelevequ’un seul vaisseau et a donc ete exclu de l’etude. Seuls les deuxtiers restants ont preleve systematiquement veine et artereombilicales.
On constate que le nouveau-ne presente en moyenne uneacidemie tres moderee (pH a 7,28 � 0,01), une hypercapnie a56,5 � 1,59 mmHg, et une hyperlactatemie a 3,4 � 0,05 mmol/L.
Parmi cette cohorte, nous relevons sept cas de pH inferieur a7,00, valeur qualifiee d’acidemie severe, soit 0,81 % des nouveau-nes d’une maternite representative d’une population a prioridepourvue de grossesses a haut risque (Tableau 2), et dont l’etudedes antecedents n’a pas revele de pathologie medicale ouobstetricale significatives. Dans tous les cas d’acidemie, il existeune hypercapnie definie par une pCO2 superieure a 50 mm Hg.Lorsqu’on neutralise cette composante respiratoire, on constateque le pH eucapnique (pHc) rejoint la zone de normalite(pH > 7,20), sauf pour un cas ou le pHc (corrige a 7,09) reste dansla zone d’acidemie, temoignant donc d’une acidose mixte. Tous lesnouveau-nes acidemiques ont eu des suites post-natales normaleset sont sortis en bonne sante.
La lactatemie est constamment et tres largement augmenteedans les cas d’acidemie inferieure a 7,00 qui resultent,rappelons-le, dans six cas sur sept d’une acidose respiratoirepure.
Tableau 3Matrice de correlation des parametres de la gazometrie arterielle au cordon chez
867 n-nes en 2008-2009 (MediBio-Clinique des Cedres–Echirolles, France).
pHa pCO2
mm Hg
pHc DBM
mol/L
LaM
mol/L
pHa 1
pCO2 –0,85 1
pHc 0,20 –0,33 1
DB 0,74 –0,35 0,75 1
La –0,75 0,46 –0,49 –0,79 1
Toutes les correlations sont significatives (p < 0,001).
3.2. Correlation des parametres entre eux
Les indices diagnostiques associes a une morbidite neonatale nepeuvent pas etre calcules sur une telle cohorte limitee en effectifs.En revanche, elle se prete parfaitement a l’etude des correlationsentre tous les parametres mesures ou derives, qui sont desvariables aleatoires quantitatives. La matrice de correlation estdeveloppee dans le Tableau 3, et l’on doit souligner que tous lesparametres sont completement correles de facon tres significative(p < 0,001) et que l’intensite de la liaison est maximale entrepCO2 et pH (ici negative avec r = –0,85) et diminue sensiblemententre les autres parametres.
De meme le DB est tres fortement correle au pHa, au pHeucapnique et au lactate, mais aussi — de facon moins nettecertes — a la pCO2 (argument supplementaire qui justifiera que soncalcul soit fait apres elimination de la composante respiratoire del’acidemie).
Le lactate est egalement tres correle aux marqueurs de l’acidosemetabolique mais aussi a celui de l’acidose respiratoire.
Devant le constat d’une correlation totale entre tous lesparametres, l’etude des correlations partielles, moyen d’investiga-tion puissant selon Schwartz [21], peut apporter une certaineclarification pour apprecier la persistance et l’intensite de certainesliaisons en neutralisant l’effet d’une covariable liee a chacun desdeux parametres etudies.
Dans le Tableau 4, la pCO2 apparaıt toujours tres fortement lieeau pH, selon une relation negative quasi lineaire. Elle est aussi tres
Tableau 4Correlations partielles de la pCO2, de la lactatemie et du deficit de base avec d’autres
parametres chez 867 n-nes en 2008-2009 – MediBio-Clinique des Cedres–
Echirolles, France.
(pCO2–pHa), La� –0,86 (p < 0,001)
(pCO2–La�), pHa 0,51 (p < 0,001)
(pCO2–La), pHc 0,37 (p < 0,001)
(pCO2–pHc), La� � 0,13 (p < 0,01)
(La–pHa), pCO2 �0,77 (p < 0,001)
(La–DB), pCO2 �0,75 (p < 0,001)
(La–pHc), pCO2 �0,40 (p < 0,001)
(DB–pHa), La� 0,36 (p < 0,001)
(DB–La�), pHc 0,73 (p < 0,001)
(DB–pHc), La� 0,67 (p < 0,001)
(pCO2–DB), La� 0,02 ns
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492 489
liee au lactate, liaison qui se renforce apres neutralisation de sarelation avec le pH. Ceci temoigne que la production de lactaten’est pas specifique de l’acidose metabolique, comme on lesoupconnait deja dans le Tableau 3, puisqu’elle est egalementnotable en cas d’hypercapnie generant une acidose respiratoire.
En revanche, la pCO2 qui avait une liaison modeste avec le DBvoit celle-ci disparaıtre totalement lorsque sa liaison avec le lactateest neutralisee : ce constat est parfaitement logique puisqu’ilrevele l’absence attendue de liaison propre entre pCO2 et DB ettemoigne de la pertinence de l’etude des correlations partielles.
On confirme le renforcement des liaisons du lactate avec tousles parametres marqueurs exclusifs ou non d’une acidosemetabolique, mais egalement avec la pCO2 marqueur exclusifd’une acidose respiratoire.
Sur l’ensemble des donnees, on remarque enfin que le pHeucapnique conserve une liaison tres faible avec la pCO2 (–0,13),moyenne avec le lactate (0,40) et surtout forte avec le deficit debase (–0,67), ce qui est logique puisque le DB est une valeurderivee, partiellement du pH mais totalement du pHc.
4. Discussion
4.1. Prelevements et analyses
L’etude realisee a porte sur un echantillon certes limite, maisdont la rigueur des prelevements et des analyses est system-atiquement validee par un controle de qualite (labellisationBioqualite). Tous les prelevements ont ete effectues dans les cinqpremieres minutes apres la naissance et analyses dans la premiereminute qui suivait. Rigueur dans la technique, absence de transporthors site de prelevement, rapidite dans l’analyse et homogeneitedes pratiques de l’equipe preleveuse et de l’equipe biologique ontcontribue a conferer un haut degre de confiance dans les resultatsobtenus, a priori superieur a celui des etudes multicentriques, pardefinition difficiles a controler et a homogeneiser concernant lesmodalites de prelevement et d’analyse.
Les valeurs obtenues sont specifiques de l’etat neonatal etcontribuent a confirmer que l’accouchement est un veritable stressphysiologique pour le nouveau-ne, non seulement physique maisaussi biochimique, qu’il est habituellement apte a surmonter. Nosresultats ont montre un pH moyen a 7,28.
Dans notre serie, on peut estimer qu’une acidemie severe(pH < 7,00 dans le sang arteriel du cordon, qui est classiquement lemarqueur d’une acidemie potentiellement deletere [22–25]) estobservee dans pres de 1 % des accouchements tout venant d’unematernite de niveau 1, dont plus de 80 % resultent d’une acidoserespiratoire exclusive, laquelle a ete sans consequence cliniquedeletere (score d’Apgar toujours � 7 a 5 minutes de vie, aucuntransfert en neonatologie), comme cela a ete deja souligne par Low[26].
4.2. Calcul du DB
Les abaques pour le calcul du DB encore utilisees courammenten reanimation perinatale font reference a la quantite de base aajouter pour ramener le pH a la valeur normale de l’adulte de7,40 sous une pCO2 a 40 mm Hg, valeurs assez differentes de cellesdu nouveau-ne normal a 7,28 sous une pCO2 a 50 mmHg. Chez lenouveau-ne, une acidose metabolique de valeur identique a cellede l’adulte, est donc theoriquement compensee par l’ajout d’unequantite de base plus faible donc un DB plus faible. Cependantnotre diagramme prend en compte ces remarques car le DB est egala 0 dans chaque situation (adulte et nouveau-ne) lorsque lesvaleurs sont normales.
La presence d’une acidose metabolique ne permet ni d’affirmerune asphyxie neonatale ni, en cas d’asphyxie, de preciser le
moment de l’installation de l’evenement hypoxique. En outre, lapresence d’une acidemie inferieure a 7,00, notee dans 0,81 % de noscas, survient dans 0,5 a 3 % des accouchements dont la majorite nepresente aucune sequelle neurologique [27], car elle est le plussouvent d’origine hypercapnique pure.
4.3. Definition de l’acidose metabolique
La definition de l’acidose metabolique proposee par l’ACOG-AAP a partir de deux parametres (pH < 7,00 et DB > 12 mmol/L)est sujette a discussion.
� En effet on note l’absence de reference a la mesure de la pCO2,alors que ce parametre est, pour tous les reanimateurs,indispensable a l’interpretation d’une acidemie.� Elle est imprecise car le mode de calcul du DB n’est pas precise :
s’agit-il d’un DB extra-cellulaire ou du DB dans le sang ? Onrappelle les valeurs de plus en plus divergentes de ces 2 types deDB lorsqu’on s’eloigne d’un pH a 7,40. Un consensus semble sedegager pour preferer l’utilisation du DB lec ou extra-cellulaire[28].� Surtout elle peut etre trompeuse car si l’on se contente de ces
2 valeurs (pH et DB), on peut aboutir a un faux diagnosticd’acidose metabolique.
Prenons un exemple extrait de la cohorte etudiee (cas 627). Le pH
est a 6,88 et le DB est a 15,3 mmol/L : ces 2 valeurs qualifient donc une
acidose metabolique severe selon les criteres de l’ACOG-AAP.
Connaissant les valeurs du pH et du DB, on peut facilement rechercher
sur notre diagramme la valeur estimee de la pCO2, que l’on peut situer
a environ 100 mm Hg, valeur tres proche de celle qui a ete en fait
mesuree par l’automate et qui etait de 104 mm Hg (Fig. 2a).Ceci demontre bien que le DB de l’ACOG-AAP a une valeur trop
elevee car il mesure l’acidite liee aux deux composantes respiratoire et
metabolique. Il ne prend pas en compte l’importante composante
respiratoire du pH liee a l’hypercapnie, dont on rappelle que -ce que
l’on sait depuis SALING [15]- la disparition est tres rapide apres la
naissance des les premieres ventilations et qui n’a donc pas de
consequences deleteres.Apres correction par la methode d’EISENBERG, le pHc (ou pH
eucapnique) est a 7,312 et le DB est presque annule (Fig. 2b). Ce cas de
figure, tout a fait demonstratif, correspondait bien a une importante
acidose respiratoire pure avec adaptation neonatale rapide et correcte
(score d’Apgar a 9 puis 10 a 1 et 5 minutes) et non a une acidose
metabolique qu’avaient affirme les criteres ACOG-AAP. A noter que la
lactatemie etait tres elevee a 9mmol/L alors qu’i n’y avait qu’une
acidose respiratoire.
Il paraıt donc utile de trouver une autre definition non ambiguede l’acidose metabolique.
4.4. La mesure de la lactatemie est-elle un marqueur fiable de
l’acidose metabolique ?
4.4.1. Evolution des conceptions sur le lactate
Les physiologistes, nutritionnistes et reanimateurs ont nota-blement revise le concept d’acidose lactique introduit par Hill etMeyerhoff en 1922. Ce concept est tres controverse depuis lesannees 1970, car il ne repose sur aucun fait biochimique demontre[29]. Le lactate est assimilable a un nutriment ubiquitaire produiten exces dans toutes les situations de stress metabolique, quel quesoit le niveau d’oxygenation et le niveau du pH (que le pH soitnormal, acide ou alcalin) : il n’est plus considere comme etant lacause d’une acidose, mais plutot le reflet eventuel de celle-ci contrelaquelle il contribue a lutter par son effet tampon d’amont car laproduction d’une molecule de lactate a partir du pyruvateconsomme deux protons [29–31] : autrement dit la production
-30
-20
-10
0
10
20
30
10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0
7.6 7.5 7.47.3
7.2
7.1
7.0
6.9
6.8
DBmmole/L
PCO2
mmHg
Courbe s iso-pH
-30
-20
-10
0
10
20
30
10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0
7.6 7.5 7.47.3
7.2
7.1
6.9
6.8
DBmmole/L(a)
(b)
PCO2
mmHg
Courbe s iso-pH
Fig. 2. a : diagramme de GROGONO (modifie par RACINET). Estimation de la pCO2 (a 100 mmHg) dans un cas avec pH a 6,88 et DB a 15 mmol/L (fleches rouges) : acidose
respiratoire majeure isolee car le pH eucapnique est ramene apres calcul a 7,312 (selon la methode d’Eisenberg) ; b : diagramme de GROGONO (modifie par RACINET).
Nouvelle determination du deficit de base pour le cas 2a apres elimination de la composante respiratoire (fleches rouges ; pH eucapnique a 7,312 et pCO2 corrigee a 50 mmHg,
d’ou DB a 0).
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492490
de lactate est un moyen de lutte contre l’acidemie, et non lecontraire.
Notre etude conforte la notion que si le lactate est effectivementtres sensible a l’acidemie, il n’est pas specifique de l’acidosemetabolique comme cela a parfois ete avance [13]. En effet, il estremarquable de noter que la lactatemie est tres augmentee dansles six cas d’acidemie severe dus a une composante respiratoireexclusive (Tableau 2) : ceci n’est pas nouveau mais — a notreconnaissance — n’a jamais ete mis en evidence, ou interprete a sajuste valeur dans la litterature perinatale.
4.4.2. Labilite de la lactatemie
Sur le plan pratique, rappelons que la lactatemie est tresvariable en fonction des conditions de prelevement. La principalelimitation de certaines etudes reside dans l’intervalle de temps nonprecise entre prelevement et analyse biochimique. En moyenne, ilest probable que les valeurs de la lactatemie sont surestimees (cequi accroit sa variance) : la lactatemie peut croıtre de 3,2 mmol/Len 40 minute en l’absence de precautions de stockage [19].
4.4.3. La faible specificite du lactate
Par ailleurs, la sensibilite du lactate pour les issues neonatalespathologiques (de meme que celle de l’acidemie) et leur specificite
sont pauvres et ceci a ete demontre meme dans les situations ahaut risque [32]. De plus, dans le domaine des soins intensifs et dela medecine du sport, disciplines impliquees de longue date par ceconcept, il apparaıt que si la correlation entre DB et lactate paraıtbonne, la contribution de l’hyperlactatemie a l’acidemie est niee,celle-ci etant essentiellement expliquee par le turn-over accelereATP-ADP [29]. Il en est de meme pour sa contribution controverseeaux issues pathologiques post-natales [33].
Ainsi donc, la lactatemie, malgre sa correlation avec lesmarqueurs de l’acidose metabolique, souffre d’un manque despecificite et d’une valeur predictive faible. Elle ne represente pasun temoin fiable de l’acidose metabolique severe puisqu’il existede tres nombreux faux positifs, comme cela apparaıt nettementdans nos donnees.
4.5. Le choix du pH eucapnique paraıt donc s’imposer pour definir
l’acidose metabolique
Celui-ci est l’equivalent du terme adopte dans les annees 60 parSaling sous l’appellation de pHqu40, c’est-a-dire pH « equilibre »par barbotage de l’echantillon sanguin dans un gaz contenant 5,6 %de CO2 ce qui equivaut a une pCO2 de 40 mm Hg et ce qui entraınel’elimination de l’excedent de CO2 dans l’echantillon [15].
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492 491
EISENBERG a donc substitue un calcul tres simple a la manipula-tion assez complexe proposee par Saling.
Le pH eucapnique est consensuellement considere commeetant le reflet de la composante non respiratoire ou metabolique dupH actuel, laquelle est la seule composante potentiellement nocivepour le cerveau neonatal [18].
D’ores et deja cette connaissance apparaıt suffisante pourcaracteriser une acidose metabolique severe si le pH eucapniqueest inferieur a 7,00. Mais si sa valeur est superieure a 7,00, il fautalors verifier que la valeur calculee du DB est bien superieure ouegale a 12 mmol/L.
On peut constater sur notre diagramme que le croisement desvaleurs du pH eucapnique et de la pCO2 fixee par definition a50 mmHg (puisqu’on a « elimine » l’excedent de CO2 qui depassaitcette valeur) fournit un DB superieur a 12 mmol/L tant que le pHeucapnique est inferieur ou egal a 7,10. Au-dessus de cette valeurle DB est inferieur a 12 mmol/L, et ne correspond plus au critered’acidose metabolique severe (ce qui n’exclut pas son roleeventuel dans des pathologies cerebrales moins invalidantesque la PC).
Le simple calcul du pH eucapnique paraıt la solution simple etefficace (eventuellement confortee par l’utilisation de notrediagramme) pour determiner l’existence d’une reelle acidosemetabolique neonatale potentiellement associee a une AFAPPP et aune PC.
5. Conclusion
Le diagnostic de l’acidose metabolique a la naissance fait partiedes criteres essentiels dont la presence est necessaire pour etablirune relation causale entre une asphyxie fœtale perpartum et uneencephalopathie neonatale et une paralysie cerebrale. En sonabsence, la relation de causalite ne peut etre retenue.
La definition de l’acidose metabolique doit donc etre precise etnon ambigue. Or la definition du consensus ACOG-AAP n’est passatisfaisante, car elle comporte des erreurs par exces, liees a la non-prise en compte de la composante respiratoire toujours presente aun degre variable, mais sans consequence pathologique apresl’etablissement de la ventilation a la naissance.
L’hyperlactatemie n’est pas interpretable a l’etat isole. Correleeavec les deux formes d’acidose donc non specifique de l’acidosemetabolique, elle represente en fait un moyen de lutte contrel’acidemie en exercant un veritable effet tampon. Elle ne peut etreretenue comme un argument de diagnostic fiable de l’acidosemetabolique.
En revanche, le calcul du pH eucapnique en utilisant la methoded’EISENBERG, permet tres facilement de mesurer la part metabo-lique de l’acidemie, ce qui correspond au but recherche. Il impose laconnaissance necessaire et suffisante du pH et de la pCO2.
Notre diagramme permet de conforter les resultats estimes enverifiant le niveau du deficit de base par croisement du pHeucapnique et de la pCO2 a 50 mm Hg.
En pratique, deux situations sont possibles :
� le pH est inferieur a 7,00 et le pH eucapnique est inferieur ou egala 7,10, alors le DB est toujours superieur a 12 mmol/L : lediagnostic d’acidose metabolique est confirme dans le domaineetudie ;� le pH est inferieur a 7,00 et le pH eucapnique est superieur a 7,10,
alors le DB est toujours inferieur a 12 mmol/L. : le diagnosticd’acidose metabolique n’est pas retenu.
On peut donc en conclure que le diagnostic d’acidosemetabolique neonatale severe peut etre retenu tant que lepH eucapnique du sang arteriel ombilical est inferieur ou egal a7,10.
Declaration d’interets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.
Remerciements
A messieurs les Professeurs Jean-Paul Richalet (physiologie,universite Paris XIII) et Michel Guignier, reanimation medicale,ancien chef de service du CHU de Grenoble et a monsieur leDocteur Pierre Andrini (Neonatologie, CHU de Grenoble) pour leurrelecture et leurs conseils.
References
[1] Little WJ. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, prema-ture births and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition ofthe child, especially in relation to deformities. Trans Obstet Soc London 1861-62;3:293.
[2] Racinet C. L’expertise judiciaire obstetricale en question (a propos de l’IMOC). JGynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:219–22.
[3] Racinet C, Hoffmann P. Asphyxie perinatale et paralysie cerebrale : implica-tions medico-legales. Bull Acad Natl Med 2010;194(6):891–901.
[4] Clark S, Hankins G. Temporal and demographic trends in cerebral palsy – Factsand fiction. Am J Obstet Gynecol 2003;188:628–33.
[5] Kurinczuck J, White-Koning M, Badawi N. Epidemiology of neonatal encepha-lopathy and hypoxic–ischaemic encephalopathy. Early Hum Dev 2010;86:329–68.
[6] Strijbis EMM, Oudman I, Van Essen P, MacLennan AH. Cerebral palsy and theapplication of the international criteria for acute intrapartum hypoxia. ObstetGynecol 2006;107:1357–65.
[7] Himmelmann K, Hagberg G, Wiklund LM, et al. Dyskinetic cerebral palsy: apopulation-based study of children born between 1991 and 1998. Dev MedChild Neurol 2007;49(4):246–51.
[8] Ettori C, Arnould P, Racinet C, et al. Dans quelle proportion la paralysiecerebrale peut-elle etre liee a une asphyxie fœtale aigue per-partum ? Prixde la communication orale.. Montpellier: Journees de la SFMP; 2012[Abstractsur demande a [email protected]].
[9] MacLennan A, for the International Task Force on Cerebral Palsy. A template fordefining a causal relationship between acute intrapartum events and cerebralpalsy: international consensus statement. BMJ 1999;319:1054–9.
[10] Hankins G, Speer M. Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatalencephalopathy and cerebral palsy. Obstet Gynecol 2003;102:628–36.
[11] Phelan J, Korst L, Martin G. Application of criteria developed by the task forceon neonatal encephalopathy and cerebral palsy to acutely asphyxiated neo-nates. Obstet Gynecol 2011;118:824–30.
[12] Westgren M, Divon M, Horal M, Ingemarsson I, Kublickas M, Shimojo N, et al.Routine measurements of umbilical artery lactates levels in the prediction ofperinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995;1416–22.
[13] Linet T, Laporte J, Gueye H, Boog G. Evaluation du bien-etre neonatal parmicro-dosage rapide des lactates au sang du cordon. J Gynecol Obstet Biol Repr2002;31:352–7.
[14] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique : modalites de surveil-lance fœtale pendant le travail. In: Mises a jour en Gynecologie-ObstetriqueDiffusion. Paris: Vigot; 2012.
[15] Kro G, Yii B, Rasmussen S, et al. A new tool for the validation of umbilical cordacid-base data. BJOG 2010;1544–52.
[16] Saling E. Das Kind im Bereich der Geburtshilfe. Stuttgart: Georg ThiemeVerlag; 1966.
[17] Yeomans EW, Ramin SM. Umbilical cord blood sampling. Up to date Octobre;2012. www.uptodate.com.
[18] Schistig R, Grogono AW, Severinghaus JW. Human pCO2 and standard baseexcess compensation for acid-base imbalance. Crit Care Med 1998;26(7):1173–9.
[19] Blickstein I, Green T. Umbilical cord blood gases. Clin Perinatol 2007;34(3):451–9.
[20] Khoshnow Q, Mongelli M. Cord blood lactate and pH values at term andperinatal outcome: a retrospective cohort study. Webmed Central ObstetGynaecol 2010;1(9):WMC00694.
[21] Schwartz D. Methodes statistiques a l’usage des medecins et des biologistes.Flammarion Medecine-Sciences: Paris; 1963.
[22] Goldaber KG, Gilstrap LC, Leveno KJ, et al. Pathologic fetal acidemia. ObstetGynecol 1991;78:1103–7 [NP II-3].
[23] Winckler CL, Hauth JC, Tucker JM, et al. Neonatal complications at term asrelated to the degree of umbilical arterial acidemia. Am J Obstet Gynecol1991;164:637–41 [NPII-2].
[24] Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris J, et al. Diagnosis of birth asphyxia on the basis offetal pH, Apgar score, and newborn cerebral dysfunction. Am J Obstet Gynecol1989;161:825–30 [NPII-3].
[25] Sedhev HM, Stamilio DM, Macones GA, et al. Predictive factors for neonatalmorbidity in neonates with an umbilical arterial cord pH less than 7.00. Am JObstet Gynecol 1997;177:1030–4 [NPII-2].
C. Racinet et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 485–492492
[26] Low JA, Panagiotopoulos C, Derricck EJ. Newborns complications after intra-partum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. Am J ObstetGynecol 1994;170:1081.
[27] Low J, Lindsay B, Derrick J. Threshold of metabolic acidosis associated withnewborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1391–4.
[28] Ross MG, Gala R. Use of umbilical artery base excess: algorithm for the timingof hypoxic injury. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1–9.
[29] Gladden LB. Lactate metabolism: a new paradigme for the third millenium. JPhysio 2004;558(1):5–30.
[30] Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercice-induced meta-bolic acidosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;287:R502–16.
[31] Leverve X. Lactate in the intensive care unit: pyromaniac, sentinel or fireman?Crit Care 2005;9(6):622–3.
[32] Westgren M, Kruger K, Ek S, Grunevald C, et al. Lactate compared with pHanalysis at fetal scalp blood sampling: a prospective randomized study. Br JObstet Gynaecol 1998;105:29–33.
[33] Maciel AT, Park M. Unmeasured anions account for most of the metabolicacidosis in patients with hyperlactatemia. Clinics 2007;62(1):55–62.
