Diagnostic de

l’hypovolémie peropératoire

Bernard CHOLLEY

Département d’Anesthésie-réanimationHôpital Lariboisière

Paris

Hypovolémie ???

• Quelle est la valeur « normale » de

la volémie ?

• Est-ce vraiment l’hypovolémie qui

est notre problème ?

Hypovolémie

Hypoperfusion

Perfusion « adéquate »

1. PRESSION– Pression intra-luminale >pression externe

2. DEBIT– Apports d’O2 et de métabolites

– Epuration du CO2 et des catabolites

Perfusion adéquate ?

• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion que nous

monitorons est la pression artérielle systémique

• La PAS étant étroitement régulée, ses variations sont

relativement indépendantes de celles du débit, même

sous anesthésie

• La connaissance du débit est très utile pour évaluer

l’autre aspect de la perfusion (i.e.: « transport »)

Quand la perfusion est-elle « adéquate » ?

• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?

• Réponse: celui qui satisfait la demande en O2 de chaque cellule

• Comment le savoir ?

• Réponse: impossible

Débitcardiaque

PréchargeA B

•Peut-on prédire la réponse au remplissage ?•Peut-on la quantifier ?

Augmentation du % de volume contraint

Remplissage Veinoconstriction

Abaissement de la pression d’opposition au retour veineux

Agent inotrope

Venous reservoir characteristics& right atrial pressure

Cardiac failureLong distance runner

Pressions de remplissage ?

CVP (mmHg)

0 5 10 15 20 25

% In

crea

se in

SV

-40

-20

0

20

40

60

80

Can Echo help ?

LV End-Diastolic Area

• End-diastolic Area is related to end-

diastolic volume: proportional to the stretch

of cardiac fibers ( preload)

• Easy to measure (TEE), reproducible

• Reduction in LVEDA proportional to blood

volume spoliation during hemorrhage Swenson et al., Anesth Analg 1996Cheung et al., Anesthesiology 1994Reich et al., Anesthesiology 1993

LV End-Diastolic Area

In ICU patients:

• If cardiac cavities are not “empty”, or if

baseline size is not known: ?????

• EDA is not influenced by fluid challengesAxler et al., Crit Care Med 1997

• EDA value is not predictive of % increase in stroke volume after a fluid challenge

Tousignant et al., Anesth Analg 2000

Tousignant et al., Anesth Analg 2000

Estimation of filling pressures1) Using M mode echo

Askenasi et al., JACC 1983

2) Using pulsed-wave Doppler • PCWP: transmitral and PV flow velocities

Kuecherer et al., Circulation 1990Nomura et al., Anesth Analg 1997

• RAP: tricuspid and supra-hepatic vein flowNagueh et al., Circulation 1996Ommen et al. Mayo Clin Proc 2000

3) Using the diameter of inferior vena cavaKircher et al., Am J Cardiol 1990Jue et al., JASE 1992

EA

E

AE

A

dt: dt dt:

Hypovolemia Normal Excess Fluids

Transmitral flow velocity patterns

: Direct correlation between E/A and PCWP

ITVsz

ECG

ITVd

Pulmonary venous flow pattern

PV velocity

When LAP increases, the systolic fraction decreases

: inverse correlation between %ITVs and PCWP

Estimation of filling pressures using pulsed wave Doppler

• Characteristic changes in Doppler flow patterns are only produced by very high filling pressures

• Only rough estimations of filling pressures can be obtained (bias ± 5 mmHg !!!)

• Need a trained operator

Diameter of the Inferior Vena Cava

• Vessel diameter and its variation with spontaneous breathing are correlated with RAP

Nagueh et al., Circulation 1996

Kircher et al., Am J Cardiol 1990

• No correlation in mechanically ventilated patients

• IVC diameter<12mm, RAP<10mmHg (sensitivity = 25%)

Jue et al., JASE 1992

Diameter of the Inferior Vena Cava

• Reflects the distension of large veins, one of the determinants of venous return

• Patients who have a reduction in RAP during inspiration increase their cardiac output in response to fluids

Magder et al., J Crit Care 1992

• Patients who have a reduction in IVC diameter during inspiration have a reserve in venous stressed volume that can be recruited

Variations respiratoires

du VES ou de la PAS

• POD ou PAPo• Surface du VG en télédiastole• Volume d’éjection systolique ou débit

cardiaque• Pression artérielle (down; %PP)

Aucun de ces paramètres ne peut nous permettre d’affirmer que la volémie est « suffisante » ou pas.

CardiacOutput

PreloadA B

C D

« Optimal » cardiac output

Str

oke

Vo

lum

e (

ml)

0

20

40

60

80

100

120

Ba

selin

e

25

0 cc

50

0 cc

Mesurer le débit cardiaque

représente le seul moyen

effectif de déterminer la

limite supérieure du

remplissage tolérable pour

le patient

Intérêt de maximaliser le débit cardiaque et le transport en

oxygène ?

• 14 études randomisées ayant testé l’optimisation du transport en O2

• 6 études: réduction de mortalité

• 4 études: réduction de morbidité

• Probablement oui chez les patients chirurgicaux à “haut risque”

Elective cardiac surgeryPerioperative plasma volume expansion

Mythen, et al; Arch Surg 1995

Max SV Control Pvalue

Low pHi (%) 7 56 <0.01

Majorcomplications

0 6 <0.01

Days in hospital 6.4 10.1 =0.011

Proximal femoral fracture Perioperative plasma volume expansion

Sinclair, et al; BMJ 1997

Max SV Control P value

SV (ml) +13 -6 <0.001

CO (L/min) +1.0 -0.25 <0.05

Crystalloid (ml) 725 1000 NS

Colloid (ml) 750 0 <0.001

Hospital Stay After Proximal Femoral Fracture

Sinclair et al; BMJ 1997

Monitorage du débit cardiaque

• Indispensable chez le patients les plus « à risque »

• La thermodilution associée au cathétérisme de l’AP

reste une technique incontournable

• De nouvelles techniques facilitent l’obtention du débit

et peuvent trouver leur place chez les patients chez qui

les pressions droites et la SvO2 ne sont pas

nécessaires

Venous Reservoir

RightHeart

Lungs LeftHeart

Arteries

Arterioles+

Capillaries

StressedVolume

UnstressedVolume

Au total:

• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients

• Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce aux nouvelles techniques de mesure du débit cardiaque

• Une stratégie basée sur l ’optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque

• A-t-on le droit de s’en passer ?