Marie Lequoy, DES 11 décembre 2009

Diagnostic d'hépatite Autoimmune

(HAI)

AIH = maladie du foie à progression rapide vers la cirrhose sans traitement :

1. Le diagnostic d’HAI n’est pas toujours facile (absence de signe pathognomonique ) 2. Il existe des débats concernant la classification.

Intérêt de la question

Czaja AJ, Davis GL, Ludwig J, et al. Autoimmune features as determinants of prognosis in steroid-treated chronic active hepatitis of uncertain etiology. Gastroenterology 1983;85:713–7.

Introduction

  Groupe de maladies hétérogènes, cause inconnue

  Caractérisées par: -  Lésions hépatocytaires nécrotico

inflammatoires -  Présence Anticorps particuliers -  Grande sensibilité au traitement par

corticoïdes

HAI: Mode de révélation

• Une autre maladie auto immune peut précéder / révéler une HAI

2) Hépatite chronique

5) Cirrhose 10%

3) Hépatite aigue 40% 4) Hépatite fulminante …rare

6) Post transplantation Hep

1) Asymptomatique, BH systématique 34%

7) Overlaps/F. Frontiéres

70%

Expert Viewpoint May 2005, Hot Topics in Autoimmune Hepatitis, Albert J. Czaja, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Mayo Clinic and Mayo Foundation Rochester, Minnesota

Épidémiologie

Prévalence : 0,1 à 1,2 pour 100 000 personnes   Prédominance féminine (4:1)   2 pics d’age (10-30 ans et 40-50 ans)   Association HLA DR3/4 (Europe du nord)   Le type ‘sérologique’ 1 est le plus fréquent

Primo, J., Merino, C., Fernandez, J., Moles, J.R., Llorca, P., Hinojosa, J. 2004. Incidence and prevalence of autoimmune hepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain). Gastroenterol. Hepatol. 27 (4), 239–243.

Caractéristiques cliniques

  Signes d'hépatite aiguë -  Asthénie -  Ictère -  Arthralgies …

  Forme fulminante ou sub fulminante   Signe de cirrhose, d'insuffisance hépato cellulaire

Manns MP, Strassburg. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001; 120 : 1502-17 Ben-Ari. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001; 49 : 589-94

Caractéristiques biologiques   Cytolyse hépatique, intensité variable   Possible Hyperbilirubinémie   Augmentation des gammaglobulines sériques type Ig

G >1,5 N   Présence d'auto anticorps à un taux significatif

-  Ac anti noyaux, Ac anti muscle lisse : HAI type 1 (>80%)

-  Ac anti LKM1 (anti microsomes), Ac anti LC (anti cytosol) : HAI type 2 (<10%)

-  Anti SLA: HAI « type » 3 (< 10%)   HLA DR3 ou DR4

Des transaminases ,bilirubine , IgG normales n’exclue pas le diagnostic Ac peuvent être initialement negatifs !! refaire bilan pdt le suivi. Forme séronégative = pas d’A-Corps = HAI Type1 Séronégative.

International Autoimmune Hepatitis Group. Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929–938

Caractéristiques Histologiques

  PBH recommandée : -  Faire le diagnostic -  évaluer gravité des lésions -  indication de traitement -  Rechercher Hépatopathie sous jacente (ex

overlap Sd)   Pas de signes spécifiques

Caractéristiques Histologiques

Lésions des HAI

Hépatite d'interface • infiltrat lympho-plasmocytaire portal- péri-portal ou para-septal

cas sévères : Nécrose en pont ( porto-portale ou porto-centrale), • formation des rosettes hépatocytaires •  régénération nodulaire • prolifération des ductules biliaires

Manifestations extra hépatiques auto immunes

(15-50%)

  Fréquentes: -  thyroïdite, -  colite ulcéreuse, -  arthrite, -  syndrome sec

  Plus rares: -  Polyarthrite

rhumatoïde, -  Lichen plan, -  diabète, -  PTI, -  vitiligo...

Hépatites autoimmunes :actualités , O Chazouilléres - 2003

Diagnostics différentiels

  Si forme chronique: -  Hépatite B,C -  NASH -  Hépatites

médicamenteuse -  Maladies de

Wilson -  Hémochromatose -  Déficit AT -  OH chronique -  CBP, CSP

  Si forme aiguë -  Hépatite A, -  Hépatite B, B-D, -  Hépatite C, -  Hépatite E -  EBV -  HSV -  CMV -  Médicaments

Avant tout un diagnostic d'exclusion, importance des critères diagnostiques négatifs

Overlap Syndromes

Czaja (Ann Intern Med 1996) Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301 (*)Syndrome de chevauchement CBP-HAI Expérience Algéroise : Une série de 18 cas, Dr. Nani (AFEF/SAHGE ‘07)

les éléments caractéristiques de 2 pathologies sont présents chez un même patient :

CBP-HAI 7% HAI-CSP 6%

Hépatite chronique C 15% (62/413)

Hépatite chronique B 14% (7/48)

Hépatite aiguë B 0% (0/10)

Hépatite auto-immune 69% ( 154/223)

Cirrhose cryptogénétique 36% (12/33)

Maladie alcoolique 5% (1/19)

Maladie de Wilson 25% (5/20)

Contrôle (sans maladie du foie) 6% (12/200)

Clifford et al. Hepatology 1995 Grogorio et al. Clin Exp Immunol 1998

Anticorps et Hépatopathies

Cas de l'hépatite C

•  Cause la plus fréquente de positivité des anti-tissus –  10% AAN et les AML –  3 % pour les anti-LKM1 –  1 % pour les anti-M2 –  0,4 % pour les anti-LC1 –  exceptionnellement pour les anti-actine

•  présence isolée de ces auto-anticorps : pas de CI au trt antiviral

CSP vs Cholangite aux Ig G4

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Cholangite associée aux Ig G 4

•  Diagnostic de cholangite associée aux IgG4 –  sténose biliaire inexpliquée –  élévation sérique des IgG4 –  atteinte pancréatique concomitante –  accessible à un traitement par les

corticostéroïdes •  Reconnaissance d'un groupe de pathologies

AI de mécanismes probablement communs aux voies biliaires, pancréatiques, salivaires et sans doute d'autres canaux encore

Revue Médicale Suisse Revue Médicale Suisse N° 169 publiée le 03/09/2008 Maladies biliaires, pancréatiques et systémiques associées aux IgG4 Article de J.-L. Frossard L. Spahr L. Rubbia-Brandt A. Hadengue

Classification

Classification IAIHG

HAI diagnostic certain

HAI diagnostic probable

Definition and Classification of Autoimmune Hepatitis Ian G. McFarlane, D.Sc.(Med.), Ph.D.

1) Selon score

Type 1 Type 2 Type 3 ? négatif 2) Selon A-corps

3) Selon HLA DR3 DR4

HAI de TYPE 1 (80%)

  AAN, AML, spécificité anti actine   Prédominance féminine   Cirrhose d'emblée 25% cas   Bonne réponse au traitement corticoïdes   Prédisposition génétique: HLA A1, B8, DR3

et DR4

HAI de type 2 (5 à 20%)

  Ac anti LKM1   Enfant   Manifestations extra hépatiques

autoimmunes fréquentes   Taux de concentration de gammaglobulines

modéré   Prédisposition génétique: HLA B14, DR3,

DRB

HAI de type 3 (<5%)

  Ac anti SLA   Adulte, prédominance féminine (20-40 ans)   Cirrhose d'emblée 25% cas   Bonne réponse au traitement par corticoïdes

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Caractéristiques des 3 types d'HAI

Type I II III

AutoAc AAN, AML (anti-actine)

ALKM1 (A-LC1)

A-SLA / LP

Femme 70 % 90 % 90 %

Age adulte 2-14 ans 30-50 ans

M.AI assoc. < 40 % 40 % 50 %

Cirrhose 25 % 50 % 25 %

Fréquence 80 % 5 - 20 % 5 - 10 %

AAN : Ac anti-nucléaires; AML : Ac anti-muscle lisse; ALKM1 : Ac anti-Liver & kidney microsomes

Guidelines AASLD 2002 (basées sur IAIHG):critères ou score HAI+++

1.  La présence de critères d’HAI 2.  Le diagnostic d’HAI est d’élimination 3.  PBH est nécessaire

Score International d'HAI (1999)

Alvarez et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report. J Hepatol 1999; 31 : 929-938

Score HAI simplifié Autoantibodies

• ANA or SMA

• ANA or SMA

• Antibodies to liver kidney microsome type 1

• Antibodies to soluble liver antigen

• Absent autoantibodies

+1:40

+1:80

+1:40

Positive

None

+1

+2

+2

+2

0

Immunoglobulin level

• Immunoglobulin G +UNL

+1.1 ULN

Normal

+1

+2

0

Histological Findings

• Morphological features of AIH

Compatible

Typical

Incompatible

+1

+2

0

Viral Disease

• Absence of viral hepatitis No viral markers

Viral markers present

+2

0

Score pré- traitement +=7 Dg certain Score pré- traitement 6 Dg probable

Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al.Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. HEPATOLOGY 2008;48:169-176.

Score HAI IAIHG vs Score IAIHG simplifié

Performance Parameters of the Diagnostic Scoring Systems for Autoimmune Hepatitis Albert J. Czaja / Hepatology , november 2008

• Les 2 scores sont efficaces • Score simplifié plus spécifique • Un score pourra être utilisé pour compléter l’autre

Comparaison des scores

Diagnostic d'HAI en pratique

  Contexte auto immun   Sexe féminin   Pas d'autre cause   Auto Ac à un taux significatif   Gamma globuline ou Ig G >1,5 N   Hépatite d'interface d'activité moyenne ou sévère   Utilisation du score d'HAI

Conclusion

L’hépatite auto-immune est une maladie rare , mais avec une évolution vers la cirrhose compliquée sans traitement.

Le diagnostic est basé principalement sur le score classique ou simplifié d’IAIHG

La classification selon les anticorps n’a pas d’ intérêt car il n’y a pas de différence pour le choix du traitement qui reste le même.

Bibliographie

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