MISE AU POINT / UPDATE

Diagnostic et prise en charge des hémorragies coliques diverticulaires

Diagnosis and management of colonic diverticular bleeding

D. Lorenzo · S. Nahon

© Springer-Verlag France 2013

Résumé L’hémorragie diverticulaire est la cause la plus fré-quente d’hémorragie digestive basse et est en cause dans35 % des cas. Elle touche le plus souvent la personne âgée.Elle cesse spontanément dans la majorité des cas (90 %),mais peut être sévère et nécessiter le recours à un traitementspécifique et des transfusions. Les hémorragies diverticulai-res peuvent engager le pronostic vital avec une mortalitépouvant atteindre 5 % des cas. La coloscopie précoce estun examen de choix pour le diagnostic et le traitement deshémorragies diverticulaires. Une récidive hémorragiques’observe jusque dans 25 % des cas à quatre ans. Les facteursde risque de récidive sont à ce jour mal connus. Le traitementdes hémorragies diverticulaires n’est pas clairement codifié,le traitement endoscopique fait appel aux injections de sérumadrénaliné, à la pose de clips ou à la ligature endoscopique.L’embolisation supra-sélective est une alternative efficace encas d’impossibilité ou d’échec du traitement endoscopique.Une colectomie d’hémostase est rarement nécessaire et nedoit se discuter qu’en cas d’hémorragie non contrôlée parles traitements endoscopiques et/ou radiologiques et aprèsavoir au mieux localisé le siège du saignement.

Mots clés Hémorragie digestive basse · Hémorragiediverticulaire · Coloscopie · Traitement endoscopique ·Embolisation supra-sélective · Chirurgie

Abstract Colonic diverticular bleeding is the most commoncause of lower gastrointestinal bleeding representing 35% ofcases. It is predominantly a disease of the elderly. Bleedingstops spontaneously in the majority of cases (90%), butsometimes it can be severe and requires specific treatmentand blood transfusion. Diverticular bleeding can be life-threatening with a mortality rate of up to 5% of cases. Earlycolonoscopy is the main examination for diagnosis and treat-ment of diverticular bleeding. Recurrence occurs in up to

25% of cases within 4 years. Risk factors for recurrenceare not clearly understood. Treatment of diverticular bleed-ing is not clearly codified: serum adrenaline injection, endo-clips or endoscopic band ligation have been proposed with ahigh rate of initial success. Supra-selective embolization isan effective alternative treatment in case of failure of endo-scopic treatment. Colectomy to control bleeding is uncom-mon and should be discussed if bleeding is uncontrolled byendoscopic treatment and/or radiological procedure and ifpossible after locating bleeding site.

Keywords Lower gastrointestinal bleeding · Colonicdiverticular bleeding · Colonoscopy · Endoscopichemostasis · Supraselective embolisation · Surgery

Introduction

Une hémorragie digestive basse (HDB) est définie par unsaignement dont l’origine se situe au-delà de l’angle deTreitz. Environ 20 % des hémorragies digestives sont desHDB. Dans 90 % des cas, il s’agit d’une hémorragie d’ori-gine colique et dans 20 à 50 % des cas elle est secondaire àune diverticulose colique [1-3]. Cette pathologie atteint pré-férentiellement la personne âgée et est associée à une morta-lité pouvant atteindre 5 % [1,4-7]. Les HDB cessent sponta-nément dans la majorité des cas (80 à 90 %), mais peuventnécessiter une prise en charge spécifique, notamment endo-scopique [1,7]. Dans cette mise au point, nous aborderonsles données récentes sur les prises en charge diagnostiqueet thérapeutique des hémorragies diverticulaires.

Aspects diagnostiques

Épidémiologie

Les diverticules coliques représentent la première cause desHDB, soit 20 à 50 % des cas selon les séries [2,3,8]. Dansune étude française de l’ANGH (Association Nationale des

D. Lorenzo · S. Nahon (*)Service d’hépatogastroentérologie,groupe hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil,10 avenue du Général Leclerc, F-93370 Montfermeile-mail : snahon@ch-montfermeil.fr

Acta Endosc. (2013) 43:166-174DOI 10.1007/s10190-013-0337-x

hépatogastroentérologues des hôpitaux généraux) réaliséeen 2008 et qui a inclus 2462 patients ayant une HDB,l’hémorragie diverticulaire représentait 32 % des causesd’HDB et était la cause la plus fréquente [4]. Lamaladie diver-ticulaire est rare avant 40 ans (<10 %), sa fréquence augmenteavec l’âge pour être observée chez plus de 60 % des individusde plus de 80 ans [9-11]. La majorité des diverticuloses coli-ques sont asymptomatiques, 20% se compliquent d’une infec-tion et 3 à 5 % d’une hémorragie digestive [9,10]. La fré-quence des hémorragies diverticulaires est la même chezl’homme et chez la femme avec un âge moyen de survenueentre 70 et 78 ans [4-12]. Cependant, l’hémorragie diverticu-laire apparaîtrait plus précocement chez la femme [12]. Lesdonnées épidémiologiques figurent dans le Tableau 1.

Physiopathologie

L’hémorragie diverticulaire est d’origine artérielle et secon-daire à l’amincissement de la media des vasa recta des diver-ticules coliques. Elle est liée à la rupture des branches intra-murales d’artérioles marginales, situées sur le dôme ou lecollet diverticulaire consécutivement aux agressions mécani-ques répétées par des stercolithes [1,13,14].

Diagnostic endoscopique

Les hémorragies diverticulaires qui ne sont associées à desdouleurs abdominales sont de survenue brutale et cèdentspontanément dans 80 à 90 % des cas [1,13,14]. Le saigne-ment provient le plus souvent d’un seul diverticule. Du fait desa prévalence importante, la découverte d’une diverticulosecolique au cours d’une coloscopie pour rectorragies ne suffitpas à affirmer que l’hémorragie est d’origine diverticulaire(Fig. 1A). Cette absence de certitude diagnostique est fré-quente, en effet seulement 20 % à 50 % des patients présen-tent des signes patents d’hémorragie diverticulaire [4,7]. Jen-sen et al. [7] ont proposé des critères endoscopiques en faveurd’une hémorragie diverticulaire active : saignement actif au

niveau d’un diverticule (Fig. 1B), vaisseau visible non hémor-ragique, caillot adhérent (Fig. 1C), sang frais dans un segmentlocalisé du côlon, ulcération diverticulaire avec sang frais àproximité, absence de sang frais dans l’iléon avec sang fraisdans le côlon. Dans l’étude de l’ANGH, seulement 26,4 %des hémorragies diverticulaires répondaient à un de ces critè-res endoscopiques [4]. En l’absence d’une autre cause de sai-gnement et de ces signes endoscopiques, l’hémorragie diver-ticulaire est un diagnostic d’élimination [1].

Localisation

La localisation de la maladie diverticulaire au côlon droit estrare en Europe et aux États-Unis (1 à 2 % des pièces de

Tableau 1 Épidémiologie des hémorragies diverticulaires.

Auteur Année Nombre

de patients

Type d’étude % des HDB Hommes Âge moyen

Longstreth [3] 1997 91/219 Rétrospective 41,6 58,2 % 71,5

Jensen [7] 2000 27 Prospective 66,4

Bour [4] 2008 789/2462 Prospective 32 50,9 % 78,95

Jansen [18] 2009 30 Rétrospective 30 % 73,4

Poncet [12] 2010 133 Prospective 54,9 % 75,7

Strate [19] 2011 256 Prospective 100 %

Kaltenbach [5] 2012 64 Rétrospective 25,6 95 % 76

Gralneck [8] 2013 76186 Rétrospective 38,6 57,1 % <60 ans :12068 (41 %)

>60 ans : 17 369 (59 %)

Fig. 1 Stigmates d’hémorragie (photographies : Gilles Lesur).

A : hémorragie diverticulaire active ; B : diverticulose colique

hémorragique : caillot dans un diverticule ; C : diverticulose

colique non hémorragique incidente

Acta Endosc. (2013) 43:166-174 167

colectomie). Elle est observée jusque dans 43 à 50 % des casd’hémorragie diverticulaire dans les séries asiatiques[15,16]. Dans l’étude de Faucheron et al. [17], la localisationcolique droite était associée en analyse multivariée à unrisque de saignement indépendant de l’âge.

Facteurs de risque d’hémorragie diverticulaire

La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) etd’antiagrégants plaquettaires est associée à une augmenta-tion du risque d’hémorragie diverticulaire de 2 à 6 selonles études, l’augmentation du risque étant dose-dépendante[18-21]. En 1997, Wilcox a montré que la prise d’AINS aug-mentait le risque d’hémorragie diverticulaire de 3,4 (IC[intervalle de confiance] à 95 % : 1,9-6,2) [22]. En 2011,Strate et al. [19] ont étudié prospectivement l’effet de la prised’aspirine et d’AINS sur le risque de diverticulite et d’hé-morragie diverticulaire à dans une cohorte américaine de47 210 hommes âgés de 40 à 75 ans au moment de l’inclu-sion. Après un suivi de 22 ans, 939 cas de diverticulites et256 cas d’hémorragies diverticulaires ont été identifiés.Après un ajustement sur les facteurs de risque, les hommesprenant régulièrement de l’aspirine (au moins deux prisespar semaine) avaient un risque significativement plus impor-tant de développer une hémorragie diverticulaire comparati-vement à ceux ne prenant pas d’aspirine (hazard ratio [HR]de 1,7 ; IC à 95 % : 1,21–2,39). Ceux prenant de l’aspirine àdose intermédiaire (deux à six fois par semaine) ou à doserégulière (quatre à six jours/semaine) avaient un risqueencore plus élevé d’avoir une hémorragie diverticulaire(HR de 2,3 ; IC à 95 : 1,34–4,02 ; et HR de 3,1 ; IC à95 % : 1,82–5,38 respectivement). Ceux prenant des AINS(aspirine exclue) avaient un HR d’hémorragie diverticulairede 1,74 (avec un IC à 95 % : 1,15–2,64) comparativement àceux n’utilisant pas ces traitements [19].

La responsabilité des anticoagulants (héparine et antivita-mine K) a fait l’objet d’un nombre limité de publications.Selon les études, 7 à 30 % des patients ayant une hémorragie

diverticulaire suivent un traitement par AVK [4,18,23]. Dansl’étude de Strate et al. [24] publiée en 2008, les patients rece-vant des anticoagulants avaient une augmentation significa-tive du risque d’hypovolémie (9,0 % sous anticoagulants vs3,3 % sans anticoagulation efficace, p <0,001) et de mortalitéhospitalière (9,7 % sous anticoagulants vs 3,6 % sans anti-coagulation efficace ; p=0,001) [24]. Dans l’étude de Lee etal. [25], un INR >1,5 au cours d’une hémorragie diverticulaireétait un facteur prédictif de gravité, gravité définie par unehypotension ou plus de six concentrés globulaires transfusésou par une colectomie en urgence. Le rôle favorisant des anti-coagulants dans la récidive hémorragique est discuté, notam-ment en raison du faible effectif de patients inclus dans cesétudes ne permettant pas d’atteindre une puissance statistiquesuffisante [12,24,25]. Toutefois, un antécédent d’hémorragiediverticulaire ne contre-indique pas l’anticoagulation efficacesi celle-ci est nécessaire. Le rôle des nouveaux anticoagulants(Pradaxa® et Xarelto®) dans les hémorragies diverticulairesn’est pas encore connu. Les données concernant les rapportsentre hémorragie diverticulaire et traitements modifiantl’hémostase sont résumées dans le Tableau 2.

Des études récentes ont montré que certains facteurs derisque cardiovasculaire sont également des facteurs de risqued’hémorragie diverticulaire [26-28]. Parmi les 383 incidentsd’hémorragie diverticulaire recensés par Strate et al. [26] avecun suivi de 18 ans, l’obésité était un facteur de risque indé-pendant d’hémorragie diverticulaire. Les hommes ayant unindice de masse corporelle ≥30 kg/m2 avaient un risque relatifd’hémorragie diverticulaire de 3,2 (IC à 95 % : 1,45-7,0) parrapport aux hommes ayant un indice de masse corporelle de<21 kg/m2. Okamoto et al. [27] ont montré, parmi 62 patientsqui ont présenté 99 épisodes d’hémorragies diverticulaires,que le diabète sucré (OR 2,5 ; IC à 95 %: 1,02-5,02 ;p=0,03), les maladies cardiaques et cérébrovasculaires(OR 4,2 ; IC à 95 %: 1,07-11,03 ; p=0,003) étaient des fac-teurs de risque indépendants d’hémorragie diverticulaire.Suzuki et al. [28] ont montré chez 103 patients atteintsd’hémorragie diverticulaire et appariés à 103 témoins quel’obésité (p=0,0065), l’hypertension artérielle (p=0,0242) et

Tableau 2 Traitements anti-inflammatoires et non stéroïdiens antiagrégants ou anticoagulants et hémorragie diverticulaire.

Auteur Année Nombre

de patients

Type d’étude AINS Anticoagulation efficace Antiagrégant

plaquettaires

AVK

Jensen [7] 2000 27 Prospective 22 %

Bour [4] 2008 789 Prospective 11,9 % AVK (26,0 %)

Héparine (6 %)

43,3 % 75,9 %

Jansen [18] 2009 30 Rétrospective (7 %) 30 % 37 %

Poncet [12] 2010 133 Prospective 78,9 %

Strate [19] 2011 256 Prospective 25,4 % 36,3 %

Kaltenbach [5] 2012 64 Rétrospective 77 % 11 % 95 % 100 %

168 Acta Endosc. (2013) 43:166-174

l’existence d’une cardiopathie ischémique (p=0,0015) étaientdes facteurs de risque d’hémorragie diverticulaire [28].

Facteurs pronostiques

Facteurs de mortalité et de sévérité

La mortalité varie selon les études et les critères d’inclusionentre 0 % et 7 % (Tableau 3). Strate et al. [2] ont mis enévidence certains facteurs associés à une sévérité plus impor-tante des HDB : un pouls ≥100/min, une pression artériellesystolique ≤115 mmHg, une syncope, une absence de dou-leur abdominale, des rectorragies dans les quatre premièresheures avant l’évaluation, la prise d’aspirine et la présencede plus de deux comorbidités. Dans un deuxième travailpublié en 2005, ces facteurs ont été validés dans une étudeprospective permettant de classer les patients en trois gradesde sévérité : risque faible (aucun facteur de risque), risquemodéré (un à trois facteurs de risque) et risque élevé (plus detrois facteurs de risque) [29]. Ces facteurs étaient associés àun risque plus élevé de mortalité, d’intervention chirurgicaleet d’hospitalisation prolongée. Pour les patients ayant unrisque faible, les taux de mortalité et de chirurgie étaient de0 %, pour ceux ayant un risque modéré ces taux étaient de2,9 et 1,5 % et pour ceux ayant un risque élevé ils étaient de9,6 et 7,7 % [29]. Ces facteurs de morbidité et de mortalitésont aisément applicables aux hémorragies diverticulaires.Lee et al. [25] ont identifié chez 99 patients atteints d’hémor-ragie diverticulaire des facteurs prédictifs de sévérité (sévé-rité définie par une pression artérielle systolique ≤90 mmHg,la transfusion ≥6 culots globulaires ou une interventionchirurgicale en urgence) : le taux d’hémoglobine initial

(p=0,001), un INR ≥1,5 (p=0,003), la pression artériellediastolique (p=0,024), la fréquence cardiaque (p=0,047) etun traitement antihypertenseur (p=0,049) [25].

Le pourcentage de malades transfusés est élevé aucours des HDB, il varie de 40 à 45 % des cas dans lesétudes prospectives pour les hémorragies diverticulaires à100 % pour les études portant sur les hémorragies sévè-res (Tableau 3).

Chirurgie

Les taux de malades opérés varient selon les séries entre 3 %et 7 % (Tableau 3). La chirurgie doit être réservée auxpatients dont le pronostic vital est en jeu, notamment en l’ab-sence de possibilité d’un traitement endoscopique ou radio-logique. Certains auteurs ont proposé les facteurs suivantspouvant conduire à une chirurgie en urgence : un choc mal-gré une réanimation, un saignement continu nécessitant latransfusion de plus de six culots globulaires, un saignementactif d’une lésion segmentaire avec hémostase possible etdéfinitive par la chirurgie [6]. La localisation du saignementavant la chirurgie est fondamentale afin de réaliser unecolectomie la plus segmentaire possible et éviter une colec-tomie à l’aveugle dont la morbidité et la mortalité sont plusélevées [30]. Dans l’étude de Jensen et al. [7], la coloscopieen urgence associée à un traitement endoscopique permettaitune diminution très significative du taux de colectomie (0 %vs 35 %, p=0,03).

Durée d’hospitalisation

La durée moyenne d’hospitalisation est variable selon lesétudes allant de 5 à 17 jours (Tableau 3). Dans l’étude de

Tableau 3 Morbidité et mortalité des hémorragies diverticulaires.

Auteur Année Type d’étude Nombre

de patients

Mor-

talité

Récidive

précoce

Récidive

tardive

Chirurgie Transfu-

sion

Durée

d’hospi-

talisation

moyenne

Antécé-

dent

d’hémor-

ragie

diverticu-

laire

Longstreth [3] 1997 Rétrospective 91/219 2,2 % 4,4 % 6,6 % 41,6 % 5,0±0,7 11 %

Jensen [7] 2000 Prospective 27 0/27 33 % 63 % 100 %

Bour [4] 2008 Prospective 789/2462 2,6 % 9,25 % 3,8 % 46,9 % 7 13,4 %

Jansen [18] 2009 Rétrospective 30 6,7 % 17±10

Poncet [12] 2010 Prospective 133 2,25 % 13,8 % 9,8 %

(10 ans)

3,76 % 55,6 % 9,2

Kaltenbach [5] 2012 Rétrospective 64 0/64 12,5 % 22 % 3,1 % 0-15 unité /

patient

6,4±5,6 35,9 %

Gralneck [8] 2013 Rétrospective 29437/

76186

0,10 %

Acta Endosc. (2013) 43:166-174 169

Strate et al. [29], les facteurs associés à une durée d’hospi-talisation plus longue était : un pouls ≥100/min, une pressionartérielle systolique ≤115 mmHg, la présence d’une syn-cope, l’absence de douleur abdominale, la présence de rec-torragies dans les quatre premières heures avant l’évaluation,la prise d’aspirine et la présence de plus de deux comorbidi-tés [29].

Récidive hémorragique

La récidive hémorragique après un premier épisode d’hé-morragie diverticulaire varie selon les séries de 6 % à 25 %à cinq ans [1,12]. La définition de la récidive hémorragiqueprécoce n’est pas consensuelle, expliquant la grande dispa-rité du taux de récidive selon les études. Dans l’étude del’ANGH, qui a recensé 789 patients ayant une hémorragiediverticulaire, une récidive précoce (définie par une récidivedurant l’hospitalisation) était observée dans 9,3 % des cas[4]. Poncet et al. [12] ont suivi prospectivement 133 patientsatteints d’hémorragie diverticulaire, le taux de récidivehémorragique était de 3,8 % à un an, 6,9 % à cinq ans et9,8 % à dix ans avec un arrêt spontané de l’hémorragie dans92,4 % des cas. Ces taux sont plus bas que ceux rapportésdans d’autres études où un taux de récidive était noté jusquedans 25 % des cas à quatre ans [1].

Plus le nombre d’épisode hémorragique est important,plus le risque de récidive ultérieure augmente, ainsi dansune étude après un deuxième épisode hémorragique 50 %des patients présentaient un nouvel épisode hémorragique[31].

Les facteurs de risque de récidive hémorragique sont malconnus, beaucoup d’études manquant de puissance [32]. Lesfacteurs de risques indépendants de récidive hémorragiqueidentifiés étaient : la prise régulière d’AINS (OR 6,3 ; IC à95 % : 1,7-20,7 ; p=0,007) [27,33], un indice de masse cor-porelle élevé [23], la prise d’antiagrégants plaquettaires(OR : 2,39 ; IC à 95 % : 1,01-5,67 ; p=0,05) [33] et unehypertension artérielle (OR : 4,16 ; IC à 95 % : 1,22-14,2 ;p=0,02) [33]. Un traitement endoscopique est associé à unediminution du taux de récidive hémorragique au moins pré-coce [34].

Place respective des différentes techniquesd’exploration et de traitementsinterventionnels

Différentes stratégies diagnostiques et thérapeutiques sontdisponibles pour la prise en charge des hémorragies diverti-culaires. Il s’agit de la coloscopie et des techniques d’ima-gerie, l’angioscanner, l’angiographie et la scintigraphie auxglobules rouges marqués. Une endoscopie œsogastroduodé-nale doit être réalisée avant toute exploration du côlon chez

tout patient ayant des rectorragies abondantes associées à dessignes de choc. En effet, 10 à 15 % des patients inclus dansles études portant sur les hémorragies digestives basses ontdes lésions digestives hautes responsables d’un tableauclinique d’HDB [1].

La coloscopie

La coloscopie est l’outil diagnostique le plus utilisé dans laprise en charge des HDB. Elle a un rendement diagnostiquede 42 à 97 % selon les études et un geste thérapeutique estpossible dans 5 à 35 % des cas [1]. Le taux de complicationsest généralement inférieur à 1 % et principalement dominéepar le risque de perforation [1,6,35]. Une préparation estnécessaire car une préparation optimale augmente le rende-ment diagnostique et réduit probablement le risque decomplication. Elle est réalisée par du polyéthylène glycol, leplus souvent considéré comme sûr [36]. La coloscopie enurgence est parfois difficile à réaliser, mais elle doit être réa-lisée rapidement (entre 12 et 48 h) si un traitement endosco-pique est envisagé (recommandations de l’ASGE de 2005).

L’imagerie

Bien que la coloscopie ait pris une place majeure dans laprise en charge des HDB, les examens radiologiques sont àenvisager notamment en cas d’hémorragie sévère active.L’angioscanner et l’angiographie permettent d’aider à loca-liser l’origine du saignement et pour l’angiographie de réa-liser une embolisation sélective [1,37,38]. L’angioscannerpermet de localiser une hémorragie dont le débit est d’aumoins 0,3 à 0,5 cc par minute [39]. Le rendement diagnos-tique de l’angioscanner est de 60 %, avec des extrêmes de25 % à 95 % [38]. Le rendement est plus élevé chez lespatients ayant une hémorragie sévère active [39]. L’avantagede la tomodensitométrie est sa grande disponibilité, soninconvénient par rapport à l’angiographie est qu’il nécessiteun deuxième examen si un traitement interventionnel estnécessaire.

L’angiographie est le seul examen radiographique quipeut être à la fois diagnostique et thérapeutique. Elle nenécessite aucune préparation. Le débit du saignement doitêtre d’au moins 0,5 à 1 cc par minute pour être détecté avecsuccès, débit plus important que pour la détection en angios-canner [38]. Dans l’ensemble, l’angiographie permet delocaliser l’origine du saignement dans 25 % à 70 % des cas[38]. Cette variabilité reflète la diversité des critères de sélec-tion des patients. Dans une étude publiée en 2005, une pres-sion artérielle systolique <90 mmHg et la transfusion de plusde cinq culots globulaires ont été identifiés comme des fac-teurs prédictifs d’angiographie positive [38]. Les patientsexplorés par angiographie doivent donc être bien sélection-nés et avoir une hémorragie sévère et active.

170 Acta Endosc. (2013) 43:166-174

Imagerie ou coloscopie ?

Peu d’études ont comparé la coloscopie à la stratégie radio-logique dans la prise en charge des HDB. En effet, un seulessai randomisé incluant 50 patients comparant une stratégieradiologique (scintigraphie aux globules rouges marqués sui-vie d’une angiographie) à une stratégie endoscopique (délaimoyen de réalisation de la coloscopie en urgence : 7 hs) dansles HDB sévères actives est disponible [40]. Cet essaiconcluait à une supériorité de la coloscopie en termes de diag-nostic avec un rendement supérieur à la stratégie radiologique(OR 2,6; IC à 95 % : 1,1–6,2). En effet, un des inconvénientsde l’angiographie est l’absence de la visualisation de lamuqueuse et donc de diagnostic étiologique. Cet essai man-quait de puissance pour conclure à une différence statistiquesur les risques de mortalité, d’intervention chirurgicale et derécidive hémorragique. Cependant, on notait une tendance àla diminution du nombre de transfusion sanguine et à unedurée d’hospitalisation plus courte dans le groupe des patientsayant eu une coloscopie en urgence. Les résultats de cet essaisont difficiles à généraliser en raison du faible effectif danschaque bras (25 patients) et à l’utilisation de la scintigraphieaux globules rouges marqués, technique largement diffuséeaux États-Unis, mais confidentielle en France. Dans une autreétude prospective non randomisée, 17 patients présentant uneHDB sévère ont eu à la fois une angiographie et une colo-scopie [34]. L’angiographie permettait un diagnostic étiolo-gique dans 14 % des cas alors que la coloscopie était jugéecontributive dans 86 % des cas. Un traitement endoscopiqueétait pratiqué dans 39 % des cas contre seulement 1 % d’em-bolisation en angiographie, de plus, 9 % des patients ayant euune angiographie ont eu des complications contre seulement4 % après coloscopie. D’autres études rétrospectives vontdans le même sens montrant la supériorité de la coloscopie,tant sur le plan diagnostique et thérapeutique, tout en occa-sionnant un nombre plus restreint de complications [29].

Traitement des hémorragies diverticulaires

Il n’y a pas de consensus sur la prise en charge thérapeutiquedes hémorragies diverticulaires. Ces hémorragies cessent dans90 % des cas spontanément, ainsi que les récidives hémorragi-ques. La réalisation d’une coloscopie précoce permet d’aug-menter le taux de traitement endoscopique [7,29]. Selonles études, une hémostase initiale est obtenue dans près de95 % des cas [7,38,40]. En revanche, les résultats en termesd’hémostase définitive sont très variables d’une étude à l’autre.

Traitement endoscopique

Malgré l’absence d’études randomisées, le traitementhémostatique endoscopique est une option à la fois effi-

cace et peu risquée. Plusieurs modalités de traitementendoscopique existent : injection de sérum adrénaliné,méthodes thermiques (pince chaude, coagulation bipo-laire), plasma d’argon, clips et ligature endoscopique(Tableau 4). Le traitement endoscopique des diverticuleshémorragiques peut être proposé chez les patients ayantune hémorragie diverticulaire active et chez ceux ayantdes stigmates de saignement récent [7]. La première étuderapportant un traitement endoscopique dans le cadre d’unehémorragie diverticulaire fut publiée en 1985 par Johnstonet al. [41] qui rapportaient chez quatre patients le traite-ment avec succès d’une hémorragie diverticulaire parcoagulation de contact. De nombreuses publications ayantinclus un nombre restreint de patients ont rapporté diver-ses techniques endoscopiques chez 164 patients sanscomplication notable [5,7,35,41-58]. Seulement 13 récidi-ves hémorragiques précoces (7,9 %) ont été observéesavec une durée de suivi variable selon les études (Tableau4). L’étude publiée en 2000 par Jensen et al. [7] est lapremière à avoir proposé la coloscopie en urgence encomparant deux cohortes prospectives de patients ayantune hémorragie diverticulaire grave et chez lesquels unecoloscopie en urgence (6h-12h) était réalisée. Dans lapremière cohorte (73 patients), aucun patient ne recevaitde traitement endoscopique et dans l’autre cohorte(48 patients), tout patient ayant des stigmates d’hémorra-gie recevait un traitement endoscopique (injection desérum adrénaliné et coagulation bipolaire). Cette étude amontré la faisabilité et la sécurité (pas de complication) dela coloscopie en urgence ainsi que son intérêt thérapeu-tique puisque les patients traités par endoscopie avaientsignificativement moins de récidive hémorragique (0 vs53 %, p<0,05), d’hémorragie grave (35 % vs 0, p<0,05)et de recours à la chirurgie (0 % vs 35 %, p=0,03) que lespatients non traités [7]. Des études plus récentes ont éva-lué de nouvelles techniques endoscopiques dans le traite-ment des hémorragies diverticulaires, notamment la posede clips et la ligature élastique (Tableau 4). Les habitudesde chaque centre doivent être prises en compte dans lechoix de la technique endoscopique. En 2012, l’étuded’Ishii et al. [58] a montré l’efficacité et la sécurité de laligature élastique chez 27 patients où seulement trois réci-dives précoces ont été notées pour un temps moyen deprocédure de 47 ± 19 minutes [58]. Setoyama et al. [59]ont étudié, chez 66 patients, le taux de récidive hémorra-gique après un traitement endoscopique par clips ou parligature élastique. Après un mois de suivi, le taux de réci-dive hémorragique était significativement moins important(p=0,018) chez les patients traités par ligature (1 récidivepour 18 ligatures) comparativement à ceux traités par lapose de clips (13 récidives hémorragiques pour 48 posesde clips). Le choix du traitement dépend essentiellementdes habitudes de chaque centre.

Acta Endosc. (2013) 43:166-174 171

Traitement par voie radiologique

L’embolisation supra-sélective est une alternative au traite-ment endoscopique des hémorragies diverticulaires, notam-ment quand la coloscopie n’est pas possible. Dans une revuede la littérature incluant 20 études, une hémostase immédiateétait obtenue chez 96 % des patients et le risque de récidive

hémorragique à 30 jours était de 22 % [38]. Des études sug-gèrent que l’embolisation serait plus efficace en cas de sai-gnement diverticulaire que pour d’autres sources de saigne-ment (p=0,01) [60]. Cette technique est efficace en cas desaignement actif, un échec pouvant être secondaire à unvasospasme. Des complications mineures sont observéeschez 26 % des patients et des complications majeures

Tableau 4 Différents traitements endoscopiques et leur efficacité.

Auteur Année

de publication

Nombre

de patients

Type d’étude Traitement

endoscopique

Récidive

hémorragique

précoce

Complication Période

de suivi

(mois)

Johnston [41] 1985 4 Case report Coagulation de contact 0 0 -

Pardoll [42] 1989 1 Case report Injection d’adrénaline 0 0 -

Bertoni [43] 1990 1 Case report Injection d’adrénaline 0 0 2

Kim [44] 1993 1 Case report Injection d’adrénaline 0 0 6

Andres [45] 1993 1 Case report Colle de fibrine 1 0 6

Savides [46] 1994 3 Case report Coagulation de contact 0 0 9

Foutch [47] 1996 4 Case report Coagulation de contact 1 0 13

Ramirez [48] 1996 4 Case report Injection d’adrénaline 0 0 -

Hokama [49] 1997 3 Case report Clips 0 0 -

Prakash [50] 1999 3 Case report Coagulation de contact 0 0 5

Jensen [7] 2000 10 Prospective Injection d’adrénaline

et/ou coagulation

de contact

0 0 30

Ohyama [51] 2000 6 Rétrospective Injection d’adrénaline

± clips ± coagulation

0 0 -

Bloomfeld

[52]

2001 13 Rétrospective Injection d’adrénaline

et/ou coagulation

de contact

5 0 35

Cuilleries [53] 2003 2 Case report Injection d’adrénaline 0 0 3-18

Smoot [54] 2003 7 Rétrospective Injection d’adrénaline

(4), thermocoagulation

(1), clips (2)

0 0 -

Simpson [55] 2004 2 Case report Injection d’adrénaline

+ clips

0 0 4-30

Jensen [35] 2006 31 Rétrospective Injection adrénaline 2/8 0 -

Combothérapie

(adrénaline +

coagulation)

1/18

Injection d’adrénaline

+ clips

0/5

Yen [56] 2008 11 Rétrospective Injection d’adrénaline

+ clips

0 0 11

Ishii [57] 2010 5 Rétrospective Ligature 0 0 3

Setoyama [59] 2011 66 Rétrospective Ligature 18/66 1/18 0 1

Clips 48/66 16/48

Ishii [58] 2012 31 Rétrospective Ligature 3/27 0 -

Adrénaline ou clip 0/4

Kaltenbach [5] 2012 21 Rétrospective Clip 0 0 22

TOTAL 164 13 0

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(nécessité d’un geste chirurgical ou décès du patient) chez17 % des patients [38]. Ces complications graves sont plusrares en cas d’embolisation réellement sélective et lorsque cegeste est réalisé dans des centres experts [1,6,14,60].

Traitement chirurgical

La chirurgie d’hémostase est une option thérapeutique qu’ilfaut savoir envisager dans le cadre d’un saignement abon-dant nécessitant la transfusion de plus de six culots globulai-res en moins de 24 heures ou après un échec des autrestraitements [48]. La localisation du saignement avant lachirurgie doit permettre d’éviter une colectomie totale sou-vent inutile quand l’origine du saignement est localisé àune partie du côlon, ce qui est le plus souvent le cas au coursdes hémorragies diverticulaires.

Conclusion

Les hémorragies diverticulaires sont la cause la plus fré-quente d’HDB. Ces hémorragies peuvent être sévères etengager le pronostic vital avec une mortalité pouvant attein-dre 5 % des cas. Cette pathologie touche préférentiellementle sujet âgé ayant des facteurs de risques cardiovasculairesou prenant des antiagrégants plaquettaires ou des anticoagu-lants. La majorité des hémorragies diverticulaires cessentspontanément dans 90 % des cas. La coloscopie est l’examenessentiel à la prise en charge diagnostique et thérapeutiquedes hémorragies diverticulaires. Dans plus de 50 % des cas,il n’est pas identifié de stigmates de l’hémorragie. Un traite-ment endoscopique est possible dans près d’un tiers des casquand la coloscopie est réalisée précocement et, dans lesétudes récentes, il fait appel à la pose de clips ou à la ligatureélastique. En cas d’échec du traitement endoscopique ou si lacoloscopie est impossible, un repérage du site du saignementpar une angiographie (qui permettra dans les centres spécia-lisés un traitement sélectif) ou un angioscanner est néces-saire avant d’envisager un traitement chirurgical.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir deconflit d’intérêt.

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