Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque

Définition

• Incapacité du ventricule gauche à assurer, avec des pressions de remplissage normales, un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins métaboliques de l’organisme au repos ou à l’effort.

• Problème de santé publique ( 1 à 2 % de la population)

Formes cliniques

• Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ou à fonction systolique conservée (diastolique).

• IC à débit augmenté ou abaissé.

• IC aiguë ou chronique.

• IC gauche, droite ou globale.

Type d’insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque gauche

• Dyspnée d’effort à quantifier– Classe NYHA– épreuve de marche des 6 minutes

• Dyspnée de décubitus : orthopnée• Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou

formes frustes.• Toux, hémoptysie. • Altération de l’état général,

amaigrissement

Signes fonctionnels et généraux

• Stade I : patient asymptomatique

• Stade II : dyspnée pour des efforts inhabituels

• Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne

• Stade IV : dyspnée permanente de repos et s’aggravant au moindre effort

Classification de la NYHA

Insuffisance cardiaque gauche

• Déviation du choc de pointe.

• Tachycardie.

• Pouls pincé voire alternant.

• Double galop.

• Souffle d’IM fonctionnelle.

• Signes pulmonaires: râles crépitants, signes d’épanchement pleural.

Signes physiques

Valeur pronostique du B3

Etude SOLVD . 2565 patients

Drazner. NEJM. 2001; 345: 574

Electrocardiogramme

• Absence de signes spécifiques * bloc de branche gauche * surcharge ventriculaire gauche• Dépistage des troubles du rythme.• Un ECG normal possède une grande

valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic.

Radiographie pulmonaire

• Cardiomégalie, mais volume cardiaque normal en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l’ insuffisance cardiaque diastolique.

• Signes d’hypertension veino-capillaire, mais chez un sujet donné il est difficile d’apprécier la pression capillaire.

• Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.

Prévalence des signes cliniques en fonction du type d’IC

IC diastolique IC systolique

DPN 55 50

Orthopnée 60 73

Crépitants 72 70

B3 45 65

B4 45 66

Cardiomégalie 90 96

HTVCP 75 80

Zile et al. Circulation. 2002. 105: 1387

Echocardiogramme

• Appréciation de la fonction systolique.• Appréciation de la fonction diastolique.• Renseignements étiologiques.• Appréciation des pressions pulmonaires.• Echogénicité souvent médiocre chez le

bronchopathe chronique.• Examen opérateur dépendant

Examen complémentaire essentiel pour le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie

Estimation des diamètres VG

Mesure de la fraction d’éjection

Evaluation échocardiographique de la fonction diastolique VG

• Analyse du flux mitral

• Analyse du flux veineux pulmonaire

• Vitesse de propagation du flux de remplissage en TM couleur

• Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en doppler tissulaire

• Indices combinés

Insuffisance cardiaque diastolique

Autres examens complémentaires

• Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD. Meilleure reproductibilité que l’écho.

• IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la plus reproductible pour déterminer les volumes et l’épaisseur pariétale du VG. Problème de disponibilité.

• L’épreuve d’effort métabolique a surtout une valeur pronostique.

• Les explorations invasives sont surtout utiles dans un but étiologique.

Les peptides natriurétiques

Le peptide natriurétique B

• Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où son nom: Brain Natriuretic Peptide.

• Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme d’un précurseur: le pro-BNP clivé secondairement en BNP et séquence N-terminale.

• Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion est l’étirement des myocytes.

• Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.

Evaluation échocardiographique de la fonction systolique VG

• Mesure des diamètres diastolique et systolique du VG.

• Pourcentage de raccourcissement du petit axe insuffisant en cas de trouble segmentaire de la contractilité.

• La fraction d’éjection VG est le paramètre le plus important (méthode de Simpson).

• Variabilité interobservateur.

Valeur pronostique du BNP85 patients avec une IVG systolique (FE <45%)

Tsutamoto et al. Circulation.1997; 96: 509

BNP Multinational Study

McCullough et al. Circulation. 2002; 106: 416

Insuffisance cardiaque droite

• Hépatalgie d’effort.

• Hépatalgie spontanée.

• Hépatalgie permanente.

• Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie.

Signes fonctionnels

Signes physiques de l’IC droite (1)

• Signes de dilatation du VD– Harzer : chambre de remplissage– Soulèvement infundibulaire: chambre – d’éjection.

• Tachycardie.• Galop xiphoïdien présystolique.• Souffle d’insuffisance tricuspidienne

fonctionnelle.• Signes d’HTAP

Signes cardiaques

Signes physiques d’IC droite (2)

• Turgescence jugulaire.

• Foie cardiaque.– hépatomégalie douloureuse, – donnant un reflux hépato-jugulaire– foie accordéon.

• Dans les formes chroniques : subictère, splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.

Signes périphériques

BNP et insuffisance cardiaque droite

• 16 patients avec embolie pulmonaire dont 5 avec une IVD. 12 témoins.

• Dosage du BNP par méthode radio immunologique.

• Taux de BNP plus élevé en cas d’EP : 7.2 vs 1.4 pmol / l.

• Taux de BNP plus élevé en cas d’IVD : 40.2 vs 3.3 pmol / l.

Tulevski et al. Thromb Haemost. 2001; 86: 1193

Diagnostic de l’insuffisance cardiaque

• Symptômes au repos ou à l’effort

et

• Présence objective d’une dysfonction VG

et

• Réponse thérapeutique (en cas de doute diagnostic )

Remme et al. Eur Heart J.2001; 22: 1527

Eléments diagnostiques

nécessaires en faveur contre

Symptômes +++ ++si absent

S Cliniques +++ + si absent

Dys VG echo

+++ +++ si absent

ECG +++ si nl

RxP ++ si Htvc

BNP + +++ si nl

Test Tt +++ +++ si < 0

Algorithme pour le diagnostic d’IC

Suspicion d’une ICG sur la clinique

Diagnostic d’une cardiopathie: ECG, RP, BNP

Nl : Dg éliminé

Echocardiogramme (angio isotopique, IRM)

Dg étiologique, facteur déclenchant

Traitement adapté

Autres examens (ETO,coronarographie)

Etiologie de l’IC gauche

• Hypertension artérielle• Insuffisance coronarienne.• Cardiopathies valvulaires.• Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive.• Cardiopathies congénitales.• Etiologies rares

Etiologie de l’IC droite

• Insuffisance cardiaque gauche.

• Rétrécissement mitral.

• Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou embolique.

• Cardiopathies congénitales.

• Valvulopathies isolées du cœur droit.

Buts du traitement

• Prévention des récidives: traitement étiologique ou d’un facteur déclenchant.

• Traitement d’une dysfonction VG asymptomatique.

• Amélioration de la qualité de vie.

• Prolongation de la survie.

Traitement de l’insuffisance cardiaque

• Traitement symptomatique.

• Traitement d’un facteur déclenchant;

• Traitement étiologique.

Facteurs déclenchants

• Fibrillation auriculaire.

• Autre trouble du rythme .

• Bradycardie.

• Insuffisance mitrale.

• Ischémie myocardique.

• Réduction excessive de la pré charge.

Cardiaques

Facteurs déclenchants

• Mauvaise adhérence au traitement.• Ecarts de régime (sel, alcool).• Infection, anémie.• Embolie pulmonaire.• Dysthyroidie.• Insuffisance rénale.

Non cardiaques

Traitement non médicamenteux

• Surveillance pondérale.• Restriction hydro sodée.• Arrêt alcool et tabac.• Adaptation de l’activité.• Compliance thérapeutique.• Médicaments déconseillés: AINS,

antiarythmiques de classe I, anticalciques, corticoïdes, lithium, antidépresseurs tricycliques.

IEC et insuffisance cardiaque

• Les IEC sont recommandés en cas d’altération de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45 %).

• Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en association avec les diurétiques en cas de rétention hydro sodée.

• Les doses s’étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.

Posologie des IEC

Dose initiale (mg)

Entretien (mg)

Benazepril 2.5 5 – 10 * 2

Captopril 6.25 * 3 25 – 50 * 3

Enalapril 2.5 20 - 40

Lisinopril 2.5 5 - 40

Perindopril 2 4

Ramipril 1.25 – 2.5 2.5 - 5 * 2

Mise en œuvre des IEC

• Eliminer une contre-indication: sténose d’une artère rénale ou antécédent d’angio-œdème sous traitement.

• Diminution ou arrêt des diurétiques.

• Début à faible dose le soir.

• Augmentation progressive des doses jusqu’à la dose thérapeutique ou la dose maximale tolérée.

Surveillance d’un traitement par IEC

• Hypotension orthostatique.

• Hyperkaliémie

• Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ).

• Toux chronique.

Classification des diurétiques

• Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henle.

• Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal.

• Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux d’action directe et diurétiques distaux antialdostérone.

Diurétiques

Furosémide

Bumetanide

Lasilix

Burinex

C 20, 40 G 60 mg

C 1 et 5 mg

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Esidrex

Fludex

C 25mg

C 2,5 et 1,5mg

Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75

Amiloride Modamide C 5 mg

Diurétiques et insuffisance cardiaque

• Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée.

• Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace.

• Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale.

• Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères

Spironolactone et insuffisance cardiaque

• Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC.

• La spironolactone est recommandée dans les formes sévères (classe 3 et 4) en association avec les IEC et les diurétiques de l’anse à la posologie de 12.5 à 50 mg/j.

• Surveillance kaliémie et créatinine .• En cas de gynécomastie : eplerenone.

Eplerenone et IC chez le diabétique

• Etude EPHESUS.• 6 642 pts ayant une

dysfonction VG (FE < 40%) et des signes d’IC en post -IdM randomisés entre eplerenone ou placebo.

• 32 % de diabétiques.• Traitement aussi efficace

en présence ou non d’un diabète.

Pitt et al. NEJM. 2003; 348: 1309

Effets indésirables des diurétiques

• Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels avec la spironolactone.

• Hypokaliémie habituellement modérée.• Hyperkaliémie avec les diurétiques

distaux.• Hyperlipidémie.• Hyperglycémie.• Hyper uricémie avec possible crises de

goutte.

Bêta bloquants et insuffisance cardiaque

• Les bêta bloquants sont recommandés dans le traitement des insuffisants cardiaques (CF 2 à 4), à fonction systolique altérée, en association avec les IEC (et les diurétiques).

• Leur introduction doit être faite chez un sujet hemodynamiquement stable, à petites doses avec une augmentation très progressive de la posologie.

Posologie des bêtabloquants

1 ère dose (mg)

Dose cible (mg)

Bisoprolol 1.25 10

Metoprolol 5 150

Carvedilol 3.125 50

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

• Ils constituent une alternative aux IEC.

• En association avec les IEC, ils semblent avoir un effet synergique.

• Comme pour les IEC, les doses s’étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.

Posologie des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Dose (mg/j)

Losartan 50 - 100

Valsartan 80 - 320

Irbésartan 150 - 300

Candesartan 4 - 16

Telmisartan 40 - 80

Eprosartan 400 - 800

ARA II et IC du diabétiqueEtude VALIANT. 14 808 pts randomisés en post IdM avec IC ou dysfonction VG entre Captopril (50 mg * 3), Valsartan (160 mg * 2) et Captopril (50 * 3 mg) plus Valsartan ( 80 mg * 2). Critère de jugement : décès de toute cause.

Pfeffer. NEJM. 2003. 349: 1893

VALIANT (2)

• Le Valsartan est aussi efficace que le Captopril chez les patients ayant une dysfonction VG en post-infarctus.

• L’association des 2 agents augmente les effets secondaires sans apporter aucun bénéfice supplémentaire

CHARM Added

CHARMPreserved

Programme CHARM

3 études indépendantes comparant candesartan au placebo chez les patients avec une IC symptomatique

CHARMAlternative

n=2028

FEVG 40%intolérants aux

IEC

n=2548

FEVG 40%traités par IEC

n=3025

FEVG >40%traités ou non par

IEC

Critère principal de l ’analyse combinée des 3 études: mortalité totale (toutes causes)

Critère principal de chaque étude: mortalité CV ou hospitalisation pour ICC

CHARM-Overall Mortalité CV ou hospitalisation pour ICC

0 1 2 3 années0

10

20

30

40

50%

Placebo

Candesartan

RR 0.84 (95% IC 0.77-0.91), p<0.0001RR ajusté 0.82, p<0.0001

3.5Patients exposés

Candesartan 3803 3563 3271 2215 761

Placebo 3796 3464 3170 2157 743

1310 (34.5%)1150 (30.2%)

Digitaliques et insuffisance cardiaque

• Les digitaliques ont un effet neutre sur la mortalité de l’insuffisance cardiaque.

• Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire pour ralentir la cadence ventriculaire.

• L’association de digitaliques et de bêtabloquants serait plus efficaces que chaque agent isolément.

Inotropes positifs et insuffisance cardiaque

• Les inotropes positifs sont utilisés dans le traitement des poussées d’insuffisance cardiaque terminale.

• Leur usage prolongé entraîne un surcroît de mortalité.

• Dobutamine ou inhibiteur de la phosphodiestérase.

Traitement antithrombotique et insuffisance cardiaque

• HBPM en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse dans les poussées aiguës.

• AVK en cas de fibrillation auriculaire.

• Traitement spécifique de la cardiopathie sous-jacente.

• En rythme sinusal, discussion au cas par cas.

Chronologie du traitement de l’insuffisance cardiaque

CF Survie Symptômes

I IEC, BB en post IDM

II IEC, BB Diurétiques

III IEC, BB, Aldactone Diu, Dig

IV IEC, BB, Aldactone Diu, Dig, Inot +

ARA II alternative aux IEC

Traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique

conservée

• Traitement étiologique.

• Bêta bloquants.

• Inhibiteurs calciques bradycardisants.

• IEC ? ARA II

• Diurétiques