DIAGNOSTIC HEMATOLOGIQUE DES …€¦ · -GR jeune contenant encore un peu d'ARN + ribosomes - mophologie ≈ GR adulte, volume un peu plus gand - pas de noyau

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Page 1 Powerpoint Templates

DIAGNOSTIC

HEMATOLOGIQUE DES

HEMOGLOBINOPATHIES

Dr RAJA ZNAZEN Ben JAAFAR

Laboratoire d’Hématologie

HCN

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Rappel physiologique



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Hémoglobine

Constituant principal des GR (33% du poids) .

Pigment respiratoire: transport O2 / CO2

Lieu de synthèse:

- Adulte = Moelle Osseuse

(Erythroblaste réticulocyte)

- Embryon et foetus = rate + foie



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Synthèse de l’hémoglobine

Alpha beta



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Moelle osseuse

- Equilibre entre la production médullaire et l'hémolyse physiologique. - Hémolyse = destruction des GR dans la moelle osseuse+++, accessoirement dans rate et foie



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Globule rouge

• Cellule anucléé dépourvue d’organites intra- cytoplasmiques.

• Structure : adaptée à sa fonction essentielle

assurée par l’hémoglobine (Hb) = transport O2 / CO2 • Durée de vie GR : 120j • Lieu de destruction physiologique/ Macrophages : 90% Moelle Osseuse +++ 10% Rate et foie



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MORPHOLOGIE DU GR AU MICROSCOPE OPTIQUE

GR adulte normal

Forme d'un disque biconcave,

facilement déformable.

Au May Grunwald Giemsa (MGG) :

disque homogène coloré en beige-rosé

(acidophile, due à son contenu en Hb), plus

clair au centre ; épaisseur plus faible au

centre (1µm) qu’au bord (2 µm) : dénué de

tout organite cytoplasmique et de noyau.



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Réticulocyte (Rc)

- GR jeune contenant encore un peu d'ARN + ribosomes

- morphologie ≈ GR adulte, volume un peu plus grand

- pas de noyau

- 24 à 48 heures après son passage dans le sang => maturation (perte de l'ARN) => GR adulte.

- Numération des Rc => par 2 techniques :

* au microscope optique après coloration vitale au bleu de Crésyl brillant mettant en évidence l'ARN qui précipite sous forme de substance "granulo-filamenteuse" => réseau coloré en prune.

* cytométrie en flux, après coloration de l'ARN par un fluorochrome (méthode la plus précise).



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RÉTICULOCYTES

Numération des Rc par coloration vitale au bleu de crésyl ou

Nouveau bleu de méthylène, ou par Cytométrie de flux

(autmatisée)

Nombre normal de Rc: (cytomètre en flux) :

0,5 à 2,5 % ou 20 à 120 x 109/l (20 à 120 000/mm3 )

- Rc = le reflet de l’érythropoïèse (régénération) .

Réticulocytes



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HEMOGRAMME



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HEMOGRAMME = NFS

•Numérations: GR, GB, Plaquettes.

•Valeurs et constantes:

-érythrocytaires:

- Nb GR

- Taux Hémoglobine sanguin Hb +++ g/dl

-Hématocrite Ht VG/VST %

-Volume Globulaire Moyen VGM +++ Hte / nb GR fl

-Concentration Corpusculaire Moyenne en Hb CCMH Hb/Ht g/dl

-Taux Corpusculaire Moyen en Hb TCMH +++ Hb/nbGR pg/fl

-Indice de Distribution des Rouges IDR +

- Taux Rc



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Numération Formule Sanguine (NFS) : prélèvement de sang total sur

anticoagulant, EDTA

Volume globulaire / volume sanguin total (%)

g / dl



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GR Homme 4,5 à 6 .106 /mm3

Femme 3,8 à 5,5 .106 /mm3

Hématocrite Homme 40 à 54 %

Femme 37 à 47 %

Hémoglobine Homme 13 à 17 g/100ml

Femme 12 à 16 g/100ml

VGM 80 à 99 fl

CCMH 32 à 36 %

TCMH > 27 pg

IDR <15 %

Plaquettes 150 000 à 450 000 /mm3

GB 5000 à 10 000 /mm3

Granulocyte neutrophile 1500 à 7000 /mm3

Granulocyte éosinophile 0 à 400 /mm3

Granulocyte basophile 0 à 100 /mm3

Lymphocyte 1500 à 4000 /mm3

Monocyte 200 à 800 /mm3



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Anémie = diminution du taux d’hémoglobine (Hb)

Hb < 13 g/dl (homme)

Hb < 12 g/dl (femme, enfant)

Hb < 10,5 g/dl (femme enceinte)

Hb < 14 g/dl (nouveau né) Microcytose: VGM < 80fl Régénération : Rc ≥ 120 G/L

DEFINITIONS



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120 000/mm3

<120 000/mm3

Régénération

Pas de régénération

RETICULOCYTES

Rc de 120 – 150 109/l : faiblement régénérative Rc ≥ 150 109/l : fortement régénérative



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FROTTIS SANGUIN

FS de bonne qualité : réalisé à partir du tube ou

mieux au doigt => identification des C/s et leurs

anomalies



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FROTTIS SANGUIN

FS de bonne qualité : réalisé à partir du tube ou

mieux au doigt => identification des C/s et leurs

anomalies



Page 21

Hémoglobine (Hb): exploration par

électrophorèse d’Hb + HPLC =>

Profil normal chez l’adulte (> 1 an) :

Hb A = 97 %

Hb A2 = 2 – 3 %

Hb F < 1 %



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Hémoglobinopathies

2 grands groupes qui se distinguent par :

• Mécanismes moléculaires

• Plan clinique

• Prise en charges thérapeutique



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SYNDROMES THALASSEMIQUES

Anomalies quantitatives: les thalassémies

défaut de production des chaînes de globine

α (α thalassémies) ou ß (ß thalassémies)



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HEMOGLOBINOSES

Anomalies qualitatives ou structurales de l’Hb:

Sd Drépanocytaires :

Hb S +++

HbC , HbE,…



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Répartition géographique:

- Thalassémie : thalassa = mer Pourtour du bassin méditerranéen

Sud est asiatique (Thaïlande)

- Drépanocytose : ethnies noires

- Mouvements de populations migrant vers l’Amérique et l’Europe occidentale => Hémoglobinopathies répandues dans le monde entier



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Figure 1. Répartition des thalassémies α et β dans le monde. La

répartition géographique des α thalassémies se superpose à celle de

Plasmodium falciparum (les patients homozygotes sont plus résistants

au paludisme).



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Répartition géographique de Hb S J.Bernard et J. Ruffié



Page 28

Répartition géographique:

- Thalassémie : thalassa = mer Pourtour du bassin méditerranéen

Sud est asiatique (Thaïlande)

- Drépanocytose : ethnies noires

- Mouvements de populations migrant vers l’Amérique et l’Europe occidentale => Hémoglobinopathies répandues dans le monde entier



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En Tunisie

Fréquence globale 5 %

2 foyers principaux:

Nord Ouest : 10,9 %

Seliana, Kef, Jendouba, Beja, Nefza,

AinDraham, Sejnen,…

Sud Ouest: 5,3%

Véritable problème de santé public



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ß THALASSEMIES 1. Forme homozygote HMZ

2. Trait thalassémique HTZ

3. Forme intermédiaire



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ß THALASSEMIES

Physiopathologie :

Maladies héréditaires récessives

Mutation ponctuelle portant sur un des gènes ß:

-ß ° pas de chaîne ß produite

- ß + diminution de production des chaînes ß



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Conditions normales: équilibre α / ß

ß Thalassémies: déséquilibre α / ß



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ß THALASSEMIES

Physiopathologie :

• Accumulation de chaînes α favorise l’apoptose des Érythroblastes (dysérythropoïèse) entraînant une hémolyse prématurée intra- vasc, et l’augmentation de synthèse d’HbF (chγ)

• Hyperplasie érythroblastique (os plats) responsable de déformations squelettiques

• Hépato-splénomégalie HSMG (hémodilution)

• Surcharge en Fer (hémolyse) aggravée par l’↗ de l’absorption digestive de Fer (anémie + ↘ très importante de la synthèse d’une hormone « hepcidine » )



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Manifestations clinico-biologiques



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Forme homozygote:

ß THALASSEMIE MAJEURE MALADIE DE COOLEY

Signes cliniques

1ères manifestations cliniques : 6 – 18 mois. Signes de l’anémie hémolytique

Signes Osseux

Complications liées à la surcharge martiale



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Forme homozygote:


Signes de l’anémie hémolytique

• Pâleur constante + asthénie,… L’anémie n’apparaît pas dès la naissance car HbF majoritaire

• Subictère, ictère conjonctival , ictère CM

• HSMG : volumineuse et gênante => hypersplénisme+++ (enfants mal transfusés)



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Forme homozygote:


Signes Osseux: malformations

1- Déformations osseuses progressives par expansion des espaces intra-médullaires (secondaire à l’érythropoïèse excessive) =>

Aspect particulier des os : facies mongoloïde

- Crâne triangulaire en tour (turricéphalie) - Front saillant - Dents mal implantés

Imagerie : une voûte crânienne en « poils de brosse »



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Clinique



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Forme homozygote:


Signes Osseux: malformations

2- Retard staturo-pondéral / pubertaire Retard de croissance important => mortalité accrue avant 2 ans en l’absence de transfusions.



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Enfant thalassémique



Page 41

Forme homozygote:


Complications:

1- Hémochromatose = surcharge martiale grave Age de 8 à 10 ans, en dehors de prise en charge transfusionnelle Atteinte cardiaque, hépatique, endocrinienne,… Ferritinémie ↗↗

2- Autres complications : - Crises de déglobulisation - Infections à répétition - Risque thrombo-embolique - Ostéoporose



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Forme homozygote:


Chez le patient pris en charge précocement et régulièrement transfusé :

- SMG reste modérée

- Croissance est plus ou moins normale

- Puberté, l’enfant ayant reçu une chélation martiale efficace entre dans la vie adulte avec SMG modérée et poursuit un développement presque normal.

- Absence de chélation martiale efficace => signes de surcharge en fer et décès vers 20 – 30 ans par insuffisance cardiaque



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Forme homozygote: ß THALASSEMIE MAJEURE

MALADIE DE COOLEY

Signes Biologiques :

Dg biologique relativement simple avant toute transfusion : Données de l’hémogramme (NFS) + frottis sanguin (FS)

Bilan biochimique d’hémolyse

Diagnostic phénotypique: EPHb+HPLC



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MALADIE DE COOLEY


Hémogramme: élément essentiel pour le diagnostic

- Anémie sévère constante Hb = 4-7g/L

microcytaire VGM = 60 – 70 fl

hypochrome CCMH= 28 – 30 g/dL

Réticulocytes normaux ou peu élevés = 100 – 150 G/L

(faiblement régénérative : érythropoïèse inefficace augmentée)

- Plaquettes : normal, ↗ ou ↘ (hypersplénisme). - Leucocytes : normal ou ↗ par érythroblastes circulants lus comme lymphocytes



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MALADIE DE COOLEY


Frottis sanguin : poikilocytose +++

Anisocytose/microcytose Annulocytes

(hypochromie)

Hématies cibles

(hypochromie)

Fig : anomalies sur frottis de sang



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Hématies

polychromatophiles

Ponctuations

basophiles schizocytes

Corps

de Jolly

Fig : anomalies sur frottis de sang

Éb

circulants


MALADIE DE COOLEY


Frottis sanguin : +++

Corps de Heinz

(cristal violet)



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MALADIE DE COOLEY


Signes biochimiques d’hémolyse :

- Bilirubine totale ↗ / bilirubine libre ↗

- LDH ↗

- Haptoglobine ↘ ↘

- Fer sérique (sidérémie) ↗

- Ferritine ↗

=> Confirmation : EPHb /HPLC + Enquête familiale



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MALADIE DE COOLEY


Electrophorèse de l’HB : Acétate de cellulose à pH alcalin

ß0 thalassémie homozygote - Hb A = 0 % - Hb A2 = ↗ (3 à 7 %) - HbF ≈ 95 % (cette Hb a une affinité accrue pour l’O2)

ß+ thalassémie homozygote - Hb A = 5 à 45 % - Hb A2 = ↗ - HbF ≈ 50 à 90 % (3 à 7 %)

NB: ↗ d'Hb A2 s'interprète après avoir éliminé les causes acquises : hyperthyroïdie, traitements antirétroviraux, carence B9/B12, pseudoxanthome élastique.



Page 49

hypochrome

martiale

Rc ↘

VS ↗ CRP ↗

Rc ↘ Rc ↗

Syndromes

myélodysplasiques

(SMD)

EPHb



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ß THALASSEMIE INTERMEDIAIRE

Pas ou peu de dépendance transfusionnelle

HMZ ou HTZ combinésCpour des mutations de β thal modérée

Parfois : porteur du trait avec 1 seul gène β anormal mais présentant une anémie



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Manifestations cliniques :

– Anémie plus tardive (1 à 4 ans)

– Ictère, SMG

– Anomalies osseuses

– Pas de retard de croissance

– Risque thrombo-embolique accru (2 fois plus que dans β thal majeure)



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Manifestations biologiques :

– NFS: Anémie moins profonde (HB >7,5 g/dl), microcytaire, hypochrome, Réticulocytes < 120 G/L

– FS : qq cellules cibles + qq hématies en larme + qq hématies ponctuées anisopoïkilocytose absente ou modérée Parfois 1-2% d’érythroblastes circulants.

– Electrophorèse de l’hémoglobine: Se rapproche de celle des β+ thal - Hb A = 5 à 45 %

- Hb A2 = ↗ - HbF ≈ 50 à 90 % (3 à 7 %)



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ß THALASSEMIE MINEURE OU TRAIT THALASSEMIQUE

– HTZ

– Asymptomatique

– Découverte fortuite / Enquête familiale



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ß THALASSEMIE MINEURE

Diagnostic biologique:

– NFS très évocatrice :

Pseudo polyglobulie +microcytose sans hypochromie Taux d’Hb limite inférieure de la Nle - GR: 6 millions / mm3 - Hb: 11 – 12 g/dl - VGM : < 70 fl – Confirmation : EPHb + HPLC -↑Hb A2 (3,5 - 8 %) - Hb F (1 à 2 %)

Attention si carence martiale, le profil peut se normaliser

baisse de production de toutes les chaînes contrôler après correction



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α THALASSEMIES



Page 56

α THALASSÉMIE 2 gènes α sur chaque chromosome 16



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HYDROPS FŒTAL --/--

- α° thal HMZ : aucun des 4 gènes n’est fonctionnel (incompatible avec la vie extra-utérine) - Asie du SE - Clinique: Anasarque foeto-placentaire avec MFIU ou très rapidement après la naissance . - Hémogramme : anémie majeure, Hb = 3 – 8 g/dL ; VGM < 80 fl - FS: Eb sanguins +++, avec anisopoïkilocytose majeure, hématies cibles, hypochromie… - EP Hb+HPLC : Nce HbA et d’HbF = nulles Hb Bart’s (γ4) = 80 % HbH (β4) = 10 % Hb Portland = 10 %.

)



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α thalassémie majeure - -/- α ou hémoglobinose H

Manifestations clinio-biologiques:

– Anémie hémolytique +/- modérée

Microcytose (55 à 60 fl) et hypochromie

FS: Corps de Heinz, hématies en balle de golf

– Risque infectieux

– Crises hémolytiques (médicaments)



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α thalassémie majeure --/-α ou hémoglobinose H

ÉPHb+HPLC :

– Chez l’adulte :

Hb H (β4) = 1 à 30%

– Chez le nouveau-né:

Hb Bart’s (γ4) = 10 à 30 %



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α thalassémie mineure ou Type 1 --/αα ou -α/-α

• Asymptomatique

• Pas d’anémie, pseudopolyglobulie et microcytose hypochrome

• EPHb +HPLC :

– A la Nce : Hb Bart’s (γ4) jusqu’à 5 % – Adulte : Nle , parfois ↘ de A2 (< 2%)



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α thalassémie silencieuse ou Type 2 -α/ αα

• Totalement asymptomatique et silencieuse

• Biologiquement normal

• Parfois discrète microcytose

• EPHb : Nle chez l’adulte => 1% d’Hb Bart’s à la naissance (pas constant, mais utile pour le diagnostic de porteur silencieux)



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SYNDROMES DREPANOCYTAIRES

1. Syndromes Drépanocytaires majeurs: - S/S - Composites: S/Thal, S/C,...

2. Trait drépanocytaire



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DREPANOCYTOSE S/S

Définition

• + fréquente et + grave

• Anémie hémolytique corpusculaire constitutionnelle

• Anomalie de structure de la chaîne β de la globine.

• Mutation (transmission autosomique) :

β 6 glu val (segment A de la chaîne β)



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DREPANOCYTOSE



Page 65

DREPANOCYTOSE



Page 66

DREPANOCYTOSE



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DREPANOCYTOSE

Physiopathologie

En milieu désoxygéné : (↘ de la Pp en O2, acidose,

déshydratation, ↗température) :

polymérisation de l’Hb S

altération membranaire (↑ perméabilité)

déshydratation du GR et cristallisation de l’Hb

déformation en faucille (drépanocytes)

hémolyse et hyperviscosité (GR rigide et durée de vie ↓)

=> Risque majeur d ’accident vaso-occlusif+ ANEMIE hémolytique régénérative



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DREPANOCYTOSE

Physiopathologie



Page 69

Accident vaso-occlusif



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Manifestations clinico-biologiques



Page 71

DREPANOCYTOSE S/S

Signes cliniques

1ères manifestations cliniques : 3 – 9 mois.

Oedèmes douloureux et fébriles des mains et des pieds

Signes d’anémie hémolytique

+/- retard staturo-pondéral

Complications aiguës

Complications chroniques



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DREPANOCYTOSE S/S

Signes d’anémie hémolytique Pâleur + sub-ictère

SMG constante jusqu’à l’âge de 5 ans, puis involution splénique : asplénisme spontané

HMG souvent importante.



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DREPANOCYTOSE S/S

Complications aiguës

Anémie aiguë par hyperhémolyse +++

Infections +++ (pneumopathies, méningites, septicémies) à pneumocoques, salmonelles (ostéomyélites), staphylocoques dorés… asplénisme fonctionnel

Crises douloureuses fébriles : fréquentes, de siège et d’intensité variable

Facteurs favorisants : hypoxémie, déshydratation, effort intense, fièvre, froid, HTA, diabète…



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DREPANOCYTOSE S/S

Complications aiguës: Crises vaso-occlusives

AVC (enfants et adultes)

CVO osseuses et ostéo-articulaire : Dl + fièvre

Douleurs abdominales

Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire)

Priapisme (risque d’impuissance ultérieure)

Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant , infarctus splénique avec douleur++, ↗ du volume de la rate brutale, majoration de l’anémie



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DREPANOCYTOSE S/S

Complications chroniques: vasculopathies diffuses

Ulcères de jambe adolescent +++

ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

cardiopulmonaires : myocardiopathie, HTAP, insuffisance respiratoire

rénales : insuffisance rénale

hépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhose

neurologiques : comitialité, déficits moteurs, cécité, surdité

ophtalmiques : rétinopathie proliférative, cécité



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DREPANOCYTOSE S/S

Cas particuliers :

Grossesse (3ème trimestre) : crises douloureuses,

infection, HTA, ↑ mortalité maternelle + risques pour

l’enfant de RCIU, prématurité, ↑ mortalité périnatale.

Anesthésie générale : risque de syndrome thoracique

aigu post-opératoire.



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DREPANOCYTOSE S/S

Diagnostic biologique

Hémogramme:

- Anémie normochrome, normocytaire :Hb 7 – 9 g/dL

fortement régénérative: Rc 10 – 30 % (600 G/L)

- Hyperleucocytose à PNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infection.

Frottis sanguin :

Anisopoïkylocytose, drépanocytes spontanés, corps de

Jolly (asplénisme), érythroblastes circulants.



Page 78

DREPANOCYTOSE S/S




Page 79

DREPANOCYTOSE S/S


Érythroblastes circulants

Corps de Jolly



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DREPANOCYTOSE S/S


Signes biochimiques d’hémolyse :

- Bilirubine totale / bilirubine libre ↗

- Haptoglobine ↘↘

- LDH ↗

- Fer sérique (sidérémie) ↗ + Ferritine ↗

Résistance globulaire osmotique ↗

Test de falciformation = test d’Emmel +

Test d’Itano positif



Page 81

DREPANOCYTOSE S/S


Test de falciformation =

test d’Emmel +

- Examen du FS négatif => déclencher au laboratoire la falciformation : métabisulfite ou atmosphère pauvre en O2.

- Observer au microscope à l'état frais, entre lame et lamelle, les hématies qui prennent progressivement la forme typique en "faucille"



Page 82

DREPANOCYTOSE S/S


Test d’Itano = test de solubilité ou de précipitation +

- Hb S, réduite par action d'hydrosulfite de sodium, précipite dans une solution de phosphate 2,24 M. - Test non spécifique car d'autres Hb, plus rares, peuvent également précipiter.

AA présence d’HbS



Page 83

DREPANOCYTOSE S/S


Confirmation = EPHB + HPLC

- HbS > 40%

Iso-électro focalisation

IEF avant âge 3 mois +++ ???

Enquête familiale +++



Page 84

DREPANOCYTOSE S/S

Orientation diagnostic

- Ethnie

- Caractère familial

- Signes cliniques apparaissant qq mois après la naissance (diminution de l’Hb F et augmentation de l’Hb S)

- Dépistage néonatal ciblé

- Lors d’une enquête familiale (dépistage des sujets porteurs du trait)

- Dg anténatal lorsque les parents sont porteurs du trait, par PCR.



Page 85

Syndromes Drépanocytaires majeurs/ COMPOSITES S/βTHAL

Expression clinique variable: dépend du taux de synthèse

résiduelle de l’HbA.

S/β0 : Symptomatologie sévère , semblable à SS

S/β+ : Symptomatologie atténuée

Dg de confirmation :

- EPHb + HPLC

- Enquête familiale:

* un parent porteur du trait Drépan

* l’autre ayant un trait thalass



Page 86

TRAIT DREPANOCYTAIRE A/S

Signes cliniques

Asymptomatique sauf situation d’hypoxie sévère : CVO abdominales ++ / infarctus spléniques

Anesthésie générale

Plongée sous-marine

Avion mal pressurisé



Page 87

TRAIT DREPANOCYTAIRE


Bilan biologique Nl

pas de drépanocytes circulants (falciformation provoquée in vitro)

EPHb: - Hb S = 35 à 40 % - Hb A = 55 à 60 % - Hb A2 = Nle 2 à 3%

Intérêt : - Détection des porteurs du trait - Conseil génétique



Page 88

HÉMOGLOBINOSES Hb C: β6 Glu → Lys, race noire,

- HTZ (AC) asymptomatique

- HMZ(CC) => syndrome anémique modéré, SMG, lithiase

biliaire. Hb =10 à 13 g/dL, Rc= 100-200 G/L, hématies cible

50 à 90%.

- Double HTZ SC = drépanocytose moins sévère.

Hb E: β26 Glu → Lys, Asie du sud-est, 2ème dans le monde après Hb S, confère une certaine résistance au paludisme.

- HTZ (AE) : microcytose sans anémie ou une pseudo

polyglobulie microcytaire.

- HMZ (EE) : microcytose +AH modérée.

- Double HTZ HbE/β thal ≈ thalassémie majeure.



Page 89

HÉMOGLOBINOSES

Hb D Pundjab: β121 Glu → Gln, Inde

HMZ (DD) SMG + une anémie modérée.

Hb O Arab : β121 Glu → Lys, rare (Balkans, Bassin méditerranéen, Moyen-Orient, Afrique, Antilles).

Hb Lepore: crossing over δβ

Variants asymptomatiques

Hb instables (corps de Heinz)



Page 90

Techniques d’analyse et arbres décisionnels

des anomalies de l’hémoglobine

Dr.Kahena BOUZID GHOZZI

Laboratoire de Biochimie Clinique

Hôpital Charles Nicolle – Tunis



Page 91

PRISE EN CHARGE

THERAPEUTIQUE DES

HEMOGLOBINOPATHIES



Page 92

Grands axes du traitement de la thalassémie majeure

• Le traitement conventionnel

- Transfusions ± splénectomie

- Chélation du fer

- Traitement des complications

- Prise en charge médico-sociale et psychologique

• La transplantation médullaire allogénique



Page 93

TRANSFUSION Corriger l’anémie et freiner l’érythropoïèse inefficace par un

régime transfusionnel adapté

=> croissance staturo-pondérale et vie normales.

Maintenir en permanence un taux de:

- Hb > 9-10 g/dL chez l’enfant

- Hb > 8 - 9 g/dL chez l’adulte

Concentrés érythrocytaires : CGR

- déleucocytés, phénotypés Rh-Kell , compatibilisés

- 15 à 20 ml/kg / les 3 à 4 semaines.

Observation de la réponse clinique et hématologique (NFS)



Page 94

0

5

10

15

Hb (

g/1

00 m

l)

Hb pré T = 10,1 g/dl

Q (Fer) = 3,2 g

600 400 400 450 330 500 400 500 600 600 450 ml

J F M A M J J A S O N D

866 493 921 629 800 941 557 949 914 1261 945 1181

Ferritine ng/ml

C.E.

P = 25 kg 0,13 g/kg

Diagramme transfusionnel chez un malade thalassémique (Poids 25 kg)

= 871 m

Robert GIROT

Hôpital TENON - Paris



Page 95

TRANSFUSION

Organisation et Surveillance:

Bilan initial : NFS+Rc, FS, GS ABO /RH Kel

Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) : / 3mois

- Allo-immunisation anti- érythrocytaire => impasse

transfusionnelle si anti-public +++

- Auto-Ac + Allo-Ac

Consommation annuelle = 150-200 mL/kg/an de CGR

Ferritinémie / 3mois (hémochromatose)

Sérologies virales VIH, VHC , VHB, CMV, …



Page 96

Traitement chélateur du fer

1 CGR apportant environ 200 mg de fer => Hémochromatose

Débuté après 10 à 20 transfusions ou lorsque la ferritinémie > 1 000 μg/L, en règle après l’âge de 2 ans. buts du traitement :

- Maintenir un stock martial proche de la Nle - Réduire la surcharge constituée - Prévenir les complications de la surcharge chez les malades polytransfusés:

- Le décès - Les complications cardiaques, hépatiques,

endocriniennes



Page 97

Traitement chélateur du fer

Déféroxamine

Desferal® Défériprone

Ferriprox®

Déférasirox

Exjade®

PM 560 139 373

T ½ 20 mn 1 – 3 heures 16-19 heures

Absorption orale 0 Pic à 45 – 60 mn Pic 1-2.9 heures

Elimination du fer urine + fèces urines fèces

Dose/jour 10-50 mg/kg 75 mg/kg 20-40 mg/kg

Voie et mode

d’administration

parentérale

injection sous-cutanée

de 8-12 h/jour

orale

3 prises/ jour

orale

1 prise/jour

AMM France : 1965 Europe : 2002

à usage hospitalier 2007

Principales caractéristiques des trois agents chélateurs du fer

actuellement disponibles



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AUTRES MOYENS TTT

Splénectomie : - hypersplénisme : ↗ des besoins transfusionnels + leucopénie / thrombopénie. - Vaccination anti-pneumococccique +++

TTT des complications / ATB infections

Supplémentation en acide folique : systématique (5 mg/j)

Greffe de cellules souches hématopoïétiques: - Seule thérapeutique curative - Recommandation est de greffer dès que possible : frère ou une sœur HLA-compatible probabilité de survie sans maladie < 80 % pour les enfants de moins de 14 ans.



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AUTRES MOYENS TTT Inducteurs de l’HbF / hydroxyurée (Hydréa® ) - Principales indications : anémie sévère et/ou les tumeurs Hématopoïétiques

extra-médullaires. - Doses : 16 mg/kg/j

Nouveaux traitements médicamenteux -Les « pièges à ligands » du récepteur de l’activine (Sotatercept®): ↘ significative de l’érythropoïèse inefficace

Amélioration de l’anémie, ↘ volume de la rate et du niveau d’hémochromatose

- Les agonistes de l’hepcidine: bloquer l’hyper-absorption chronique de fer,

limiter l’hémolyse extra-vasculaire

La thérapie génique Vecteur inséré au niveau du gène HMGA2



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Grands axes du traitement de la maladie drépanocytaire

1- Prise en charge de la maladie drépanocytaire:

- Centre spécialisé

- Education : patient, parents, personnel santé

- Hygiène de vie : bonne hydratation, éviter le froid, les efforts importants

- Vaccinations (pneumocoques, HI …)

- l’antibioprophylaxie des infections à pneumocoques

- Supplémentation en folates

- Hydréa (augmentation de l’HbF),…

Pr Pierre Aubry, Dr Bernard-Alex Gaüzère. 09/10/2015



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2- Le traitement symptomatique médical et / ou chirurgical :

• CVO : repos au chaud, hydratation abondante, antalgiques, O2,…

• Infections: ATBpie

• Autres complications aiguës ou chroniques



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3- Le traitement de fond :

3-1 La transfusion sanguine :

Distinguer deux situations

La correction de la diminution du taux d’Hb

Le remplacement les hématies drépanocytaires par des

hématies contenant de l’Hb A



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3- Le traitement de fond : 3-1 La transfusion sanguine :

Modalités

1) La transfusion sanguine simple

- correction de la diminution du taux d'hémoglobine habituel

2) L'échange transfusionnel unique

- remplacement des hématies drépanocytaires par des hématies normales

- / Sd thoraqiue aigü, priapisme,…

3) Les échanges transfusionnels itératifs

- de courte ou de moyenne durée

- de longue durée

- / grossesse, AVC



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Tableau III - Transfusions sanguines chez l'enfant drépanocytaire Transfusions sanguines simples Indications : anémie aiguë mal tolérée ou taux d’Hb < 5 g/dL, crise douloureuse hyperalgique résistante à la morphine, ou syndrome thoracique aigu avec un taux d'hémoglobine > 9 g/dL et sans défaillance viscérale associée. Objectifs : ramener le taux d’Hb à sa valeur de base ou obtenir un taux d’HbS de 60% Modalités : transfuser 3 ml/kg de culot globulaire ou 6 ml/kg de sang total pour obtenir un gain de 1 g/dl d’hémoglobine Echanges transfusionnels Indications : AVC, crise douloureuse hyperalgique résistante à la morphine ou syndrome thoracique aigu avec un taux d'Hb > 9 g/dL ou s'il existe une défaillance viscérale associée, priapisme aigu résistant à l'injection d'étiléfrine et au drainage, préparation à une anesthésie générale prolongée, Objectif : obtenir un taux d’HbS de 30 à 40% Modalités : soustraire 45 ml/kg de sang du patient et transfuser 30 ml/kg de culot globulaire en 3 étapes : - première étape : soustraire 10 ml/kg de sang du patient et perfuser simultanément 10 ml/kg de sérum, - deuxième étape : soustraire 35 ml/kg de sang du patient et transfuser simultanément 35 ml/kg de culot globulaire - troisième étape : réajuster l’hématocrite à 45% par une perfusion de sérum physiologique.





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L’échange transfusionnel

But

- Remplacer les hématies drépanocytaires par des hématies normales

- L'hématocrite final ne doit pas dépasser 40 %

Méthodes

A - Taux Hb S souhaité Soustraire Apporter < 25 % ± 60 ml/kg ± 45 ml/kg

< 40 % ± 40 ml/kg ± 30 ml/kg

B - Techniques manuelles

* Deux voies d'abord (ou une voie d'abord chez le petit enfant comme pour une EST)

C - Techniques utilisant des séparateurs de cellules (érythraphérèse)



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- Hb de 8 ± 1 g/dL permet une activité et une croissance

normales.

- Pas nécessité de transfuser un patient drépanocytaire

bien portant avec Hb = 6 g/dL



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Grands axes du traitement de la drépanocytose S/S


3-2 Autres :

La réactivation de la synthèse de l’hémoglobine foetale (HbF) par l'hydroxyurée (Hydrea®)

L'allogreffe de CSH, seul thérapeutique curative : AVC chez le jeune enfant et donneur géno identique (fratrie +++) => 95% de bons résultats.

La thérapie génique



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CONCLUSION

• Diagnostic= Biologie + interrogatoire

• Renseignements précis accompagnant la

• demande d'examens:

• •Origine géographique du patient

• •ATCD familiaux connus d'Hbpathies

• •Clinique

• •Toute transfusion récente (<3mois doit

être

• indiquée)



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• Conclusion • Dans les pays industrialisés, le dépistage néonatal et l’optimisation de la

prise en charge ont considérablement amélioré l’espérance de vie des patients β-thalassémiques majeurs, celle-ci passant d’une vingtaine d’années avant l’ère de la chélation sanguine systématisée à plus de 60 ans aujourd’hui. Au niveau du diagnostic biologique, le génotypage des gènes modificateurs va sans doute considérablement se développer dans les prochaines années pour tenter de prédire dès la petite enfance le degré de sévérité d’une β-thalassémie homozygote, ce afin d’aider à la décision clinique pour l’instauration d’un traitement HU ou la réalisation d’une greffe de moelle osseuse. La modulation d’un résultat de DPN positif de β-thalassémie majeure par les QTL de l’HbF et le génotype alpha, exemple moderne d’application de la médecine personnalisée, n’est pas encore utilisée en routine mais pourrait être envisagée dans un proche avenir.


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DIAGNOSTIC HEMATOLOGIQUE DES …€¦ · -GR jeune contenant encore un peu d'ARN + ribosomes - mophologie ≈ GR adulte, volume un peu plus gand - pas de noyau