DIAGNOSTIC  DE  LA  MALADIE  ALCOOLIQUE  DU  FOIE  

Aymeric  BECQ  08.02.14  

SOMMAIRE  

I.  CLINIQUE  

II.  BIOLOGIE  

III.  TESTS  NON  INVASIFS  

IV.  IMAGERIE  

V.  HISTOLOGIE  

INTRODUCTION  

•  DiagnosFque  HISTOLOGIQUE    •  4  enFtés  définies:  –  Stéatose    –  Fibrose  –  Cirrhose  –  +  HAA  

•   ALD  =  alcohol  excess  +  liver  disease  (AASLD  2010)  

I.  CLINIQUE  

INTERROGATOIRE  •  Mode  de  consommaFon/Anciennetée  •  QuanFficaFon  en  g/j    –   Critères  OMS    >  40  g/j  chez  l’homme          >  30  g/j  chez  la  femme  

 

•  CAGE  •  AUDIT  (Alcohol  Use  Disorders  Inventory  Test)  –  ConsommaFon  –  Dépendance  –  Problèmes  liés  à  l’alcool  

•  AUDIT  C  (simplifié):  3  premières  quesFons  

Abus  et  dépendance  =  même  enGté  

CAGE  

AUDIT  

EXAMEN  CLINIQUE  

•  AsymptomaFque  dans  les  formes  modérées  +++  

•  Signes  d’éthylisme  chronique  – Hypertrophie  des  paroFdes  – Signes  de  dénutriFon  – Signes  de  Dupyutren  – Neuropathie  périphérique  – Autres  organes  cible:  neuro  central  /  coeur  /  pancréas    

EXAMEN  CLINIQUE  (2)  

•  Signes  de  cirrhose  – HTP  (CVC,  SMG,  ascite+++)  –  IHC  (angiomes,  ictère,  gynécomasFe)  –  EH  

•  Signes  d’HAA  –  Ictère  et/ou  ascite  et/ou  EH  d’appariFon  récente  –  Perte  de  poids  –  Critères  de  SRIS  (fièvre+++)  –  Syndrôme  d’hépaFte  alcoolique  =  OHisme  +  clinique  

II.  BIOLOGIE  

•  Ethylisme  chronique  –  GGT        NB:  CDT  cher  et  pas  mieux  –  VGM  /  Hb  

•  Cirrhose  –  TP/FV  –  Bili  T  –  ASAT/ALAT          ASAT/ALAT  >  1  –  Albu,  EPP  (bloc  βγ)  –  Plaq  

•  HAA  –  ASAT  2-­‐6N  ASAT/ALAT  >  2  –  Bili  T  –  TP  –  Créat  (SHR)  

III.  TESTS  NON  INVASIFS  

FIBROTEST  •  Biomarqueur  de  fibrose  •  α2microglobuline,  haptoglobine,  GGT,  ApoA1,  BT,  âge  et  sex  

•  0  à  1  

•  Etude  sur  221  paFents  avec  MAF  à  la  PBH:  – 0.29  en  absence  de  fibrose  – 0.88  avec  cirrhose  – cutoff  0.7  (Se  91%  et  Sp  87%)  

Naveau  S,  Raynard  B,  Ratziu  V,  Abella  A,  Imbert-­‐Bismut  F,  Messous  D,  et  al.  Biomarkers  for  the  predicFon  of  liver  fibrosis  in  paFents  with  chronic  alcoholic  liver  disease.  Clin  Gastroenterol  Hepatol  2005;3:167–174.  

AUTRES  TESTS  

•  FIBROMETER  A  – TP,  α2microglobuline,  acide  hyaluronique,  âge  

•   HEPASCORE  – BT,  GGT,  α2microglobuline,  acide  hyaluronique,  âge  et  sex  

•  Tests  iniFalement  developpés  dans  le  contexte  du  VHC  

•  Comparaison  des  3  tests:  – Performances  diagnosFques  similaires  – AUROC  0.8  pour  la  fibrose  (>F2)  et  0.9  pour  la  cirrhose  

– Combinaison  des  tests  inuFle  – Même  taux  d’erreure  que  dans  la  PBH  – Supérieur  aux  Biomarqueurs  non  brevetés  ABRI,  Forns,  FIB4  

Noninvasive  markers  of  fibrosis  in  alcoholic  liver  disease  P.  Nahon  Gastroentérologie  Clinique  et  Biologique  (2009)  33,  1154—1156  

Fibrose  avancée  vs  modérée  AUROC    0.83  +/-­‐  0.03  

Cirrhose  vs  non  cirrhose  AUROC    0.92  et  0.94  +/-­‐  0.02  

DiagnosFc  and  prognosFc  values  of  noninvasive  biomarkers  of  fibrosis  in  paFents  with  alcoholic  liver  disease.  Naveau  S,  Gaudé  G,  Asnacios  A,  AgosFni  H,  Abella  A,  Barri-­‐Ova  N,  Dauvois  B,  Prévot  S,  Ngo  Y,  Munteanu  M,  Balian  A,  Njiké-­‐Nakseu  M,  Perlemuter  G,  Poynard  T.  Hepatology.  2009  Jan;49(1):97-­‐105.  doi:  10.1002/hep.22576.  

INTERET  PRONOSTIC  DU  FT  

FT  <  0,32  

0,32  ≤  FT  ≤  0,58  

FT  >  0,58  

-­‐  218  paFents  -­‐  Suivi  de  5  ans  

DiagnosFc  and  prognosFc  values  of  noninvasive  biomarkers  of  fibrosis  in  paFents  with  alcoholic  liver  disease.  Naveau  S,  Gaudé  G,  Asnacios  A,  AgosFni  H,  Abella  A,  Barri-­‐Ova  N,  Dauvois  B,  Prévot  S,  Ngo  Y,  Munteanu  M,  Balian  A,  Njiké-­‐Nakseu  M,  Perlemuter  G,  Poynard  T.  Hepatology.  2009  Jan;49(1):97-­‐105.  doi:  10.1002/hep.22576.  

FIBROSCAN  

•  Mesure  de  l’elasFcité  (Liver  SFffness  Measurement)  

•  CorrélaFon  avec  le  degré  de  fibrose  •  Cutoff  pour  F3/F4  plus  élevé  que  dans  les  hépatopathies  virales  

•  LSM  augmentée  quand:  – HAA  (inflammaFon)              donc  azenFon  si  ASAT  >  100  U/L  –  Cholestase  –  CongesFon    –  ConsommaFon  d’OH  

Fibrose  avancée  vs  modérée  AUROC    0.94  

Cirrhose  vs  non  cirrhose  AUROC    0.87  

174  paFents  

Assessment  of  liver  fibrosis  using  transient  elastography  in  paFents  with  alcoholic  liver  disease.  Nahon  P,  Kezaneh  A,  Tengher-­‐Barna  I,  Ziol  M,  de  Lédinghen  V,  Douvin  C,  Marcellin  P,  Ganne-­‐Carrié  N,  Trinchet  JC,  Beaugrand  M.  J  Hepatol.  2008  Dec;49(6):1062-­‐8.  doi:  10.1016/j.jhep.2008.08.011.  Epub  2008  Oct  7.  

IV.  IMAGERIE  

Écho-­‐TDM-­‐IRM  

•  DetecFon  de  stéatose  (TDM/IRM  >  Écho)  

•  Signes  d’hépatopathie  chronique  et  ses  complicaFons  +  autres  causes  de  perturbaFons  du  BHC  

•  Mais  aucun  apport  en  termes  de  diagnosFc  éFologique  et  hépatopathie  débutante  

V.  HISTOLOGIE  

LÉSIONS  ELEMENTAIRES  

•  Stéatose  majoritairement  macro-­‐vésiculaire  

•  Lésion  hépatocytaire  avec  ballonnement  

•  Infiltrat  inflammatoire  prédominant  dans  les  lobules  

•  Fibrose  et  distorFon  lobulaire  pouvant  aller  jusqu’à  la  cirrhose  

EVOLUTION  •  Précoce:  Stéatose  macro-­‐vésiculaire    –  Vacuoles  graisseuses  dans  le  cytoplasme  –  Cirrhose  après  10  années  en  moyenne,  chez  10%  –  Progression  plus  rapide  vers  la  fibrose  

•  Puis:  Fibrose    

•  Enfin:  Cirrhose  micro-­‐nodulaire  (fibrose  diffuse  et  annulaire,  destrucFon  architecturale,  micro-­‐nodules  (voir  macro)  de  régénéraFon  

CAS  DE  LA  HAA  

•  Stéatose    +  •  Ballonnement  hépatocytaire    +  •  Infiltrat  inflammatoire  à  PNN  

•  Corps  de  Mallory-­‐Denk  et  méga-­‐mitochondries  souvent  associés  (non  Sp)  

INTERET  PRONOSTIC  DANS  LA  HAA?  

•  Alcoholic  HepaFFs  Histologic  Score  (AHHS)  •  Score  pronosFc  (survie  J90)  •  4  paramètres  – Degré  de  fibrose  – Stase  bilirubine  –  InfiltraFon  par  PNN  – Megamitochondries  

Alcoholic  HepaGGs  Histologic  Score    

94%  vs  72%  de  survie  MELD  16  vs  23  selon  AHHS  <  ou  >  5  95%  vs  70%  de  survie  

=>  StraFfier  les  paFents  considérés  à  faible  risque  de  mortalité  grâce  au  AHHS  

EN  PRATIQUE  

•  PONCTION  BIOPSIE  HÉPATIQUE  (gold  standard)  

•  Voie:    –  Per-­‐cutanée  échoguidée  –  Trans-­‐jugulaire  ++++  (ascite,  troubles  de  l’hémostase)  

•  Invasif  avec  risque  de  complicaFon  +  coûteux  – Morbidité  1/200  – Mortalité  1/1000  

INTÉRÊTS  

•  Lésions  hépaFques  

•  DiagnosFc  différenFel  

•  PronosFc  

•  ThérapeuFque:  HAA  /  Surveillance  et  prophylaxies  dans  la  cirrhose  

INDICATIONS  DE  LA  PBH  

•  Non  recommandée  chez  tous  les  paFents  avec  suspicion  de  MAF  

•  IndicaFons  – Formes  aggressives  de  MAF:  HAA  sévère  (i.e  Maddrey  >  32)  avec  répercussions  thérapeuFques  

– Cofacteurs  – Cirrhose  incertaine  avec  discordance  tests  non  invasifs  

CONCLUSION  

•  DiagnosFc  histologique  

•  PBH  =  gold  standard  

•  Non  recommandé  chez  tous:  arguments  clinico-­‐bio-­‐morphologiques  peuvent  suffir  

•  Intérêt  si  incerFtude/cofacteurs/HAA  sévère  

•  Intérêt  des  tests  non-­‐invasifs  

Biblio  

•  EASL  clinical  pracFcal  guidelines:  Management  of  Alcoholic  Liver  Disease  (2012)  

•  AASLD  praFce  guidelines:  Alcoholic  Liver  Disease  (2010)  

THANX