Dialogues autour des dysfonctions sexuelles masculines

Pr. Thierry LEBRETHôpital Foch

Université Versailles St Quentin en Yvelines

Les dysfonctions sexuelles

a - Homme

Troubles de la libido

Troubles de l ’éjaculation et de l ’orgasme

Troubles de l ’érection

b - Femme

Troubles de la libido (frigidité)

Dyspareunies

Troubles de l ’orgasme

Comment aborder la sexualité ?

Pas de norme = pas de dépistage

Plainte

Exprimée

Cachée

Refoulée

Conditions de Consultation ?

Ambiance (téléphone, porte, entrée sortie… externes…)

Temps (minimum 30 minutes)

Écoute – Explications

Empathie mais pas copinage

Comparaison / propre sexualité, …a priori …

Attention aux pervers logorrhéiques … celui qui intéresse

Médicaliser

Adapter le dialogue des le début de l’entretien

• Et sur le plan sexuel… ?• Et avec les femmes… ?• Et sur le plan du couple… ?• Et avec votre femme… ?

Avez vous débuté une acticité sexuelleAvez vous eu des rapports ?

as tu déjà eu des rapports ?

Homme 60 ans :

Avec un jeune

Et par masturbation … quand vous vous masturbez …

REPONSE +++ écoute + regard … 2 à 3 minutes minimum

Pas de problème

Refuse d’en parler : noter dans dossier … pour plus tard

Justement…

Justement…

! Surtout garder la porte ouverte +++

Écouter et relancer …à chaque étape

1. Que connaît-il du sexe (anatomie, physio…)2. Quelle représentation de la femme 3. Est il en couple ? Projet ?4. Que trouve-t-il anormal ?5. MEDECIN 6. Identification – sémiologie7. Explications8. But de la prise en charge (PPS)9. A-t-il compris ?10. Reprendre le normal … et RV

Rester médical

Pénis, verge … zizi …!!!PénétrationRapportPérinée…

Exemples J’ai un sexe trop petit : Taille

Je n’y suis pas arriver

J’ai moins de sperme

Je ne peux pas recommencer

1. Que connaît-il du sexe (anatomie, physio…)2. Quelle représentation de la femme 3. Est il en couple ? Projet ?4. Que trouve-t-il anormal ?5. MEDECIN 6. Identification – sémiologie7. Explications8. But de la prise en charge (PPS)9. A-t-il compris ?10. Reprendre le normal … et RV

Écouter et relancer …à chaque étape

Quels examens de 1ere intention

1. Pharmaco doppler pénien2. Pléthismographie nocturne3. Cavernographie / metrie4. Dosage hormonaux5. Aucun examen : je traite !

Partenaires nombreuses entre 18 et 21 ans : aucun problème, érection OKrapports fréquents.

La partenaire actuelle a 24 ans, il est « très amoureux »d’elle1 première panne lors du début de la relationpuis maintenant gros trouble du maintien

Examen clinique RAS

A l’interrogatoire vous recherchez :

1. Les traitements qu’il prend2. Erection nocturne ou non3. Interrogatoire sur le début

de ses activités sexuelles4. Efficacité de la Masturbation5. Demander à voir sa partenaire

Angoisse de performance…

Pourquoi rechercher une étiologie ?

Rarement DE révèle une pathologie

pourquoi moi ? est-ce réversible ?est-ce traitable Sevrage ?

1 - pour expliquer

2 - pour rassurer

3 - pour éviter l ’aggravation

4 - pour adapter un traitement spécifique

Répondre au patient

TabacEquilibre Db…

Angoisse de performance (catécholamine..)

Tt hormonal

Culpabilité

Système nerveux centralMoelle épinièreNerfs périphériques

CoeurAorteIliaqueArt. caverneusesDrainage veineux

2 corps caverneux•tissu caverneux•albuginée

1 corps spongieux

!

Hormones

Anatomie 1

Eponge activeEponge active

Flacidité Erection

NO

GMPcrelachement des fibres musculaires

Anatomie 2

Contraction Relaxation

Etiologies 1

Psychogène

Séparation artificielle

Organique

Multifactorielle

Etiologies des D. E.

Organique prédominant Psychogène prédominant

Début progressif Apparition brutaleDisparition des érect. nocturnes Conservation des érect. noct.Conservation de la libido Diminution de la libidoEjaculation à verge molle Absence d'éjaculationPartenaire stable Conflits conjugauxAbsence de facteur déclenchant Facteur déclenchantEtiologie organique évidente DépressionExamen clinique anormal Examen clinique normalExploration complèmentairePersonn.stable à humeur normale Anxiété, trouble de l'humeur

Endocrinopathie - Insuline

Neurogène

Vasculaire

Tissulaire

Psychogène

Neuropathie périphérique

Artérite distale

Frein à la libération de NO

AnxiétéConnaissance

LE DIABETE

Troubles de l ’érection

Initiation

Maintien

Quantité : FréquenceQualité : Dureté /5

Etiologies

Vasculaire

Neurologique

Hormonale

Tissulaire

Psychogène

ConstitutionnelleAcquise

IatrogènePathologie

Psychothérapie

Expliquer Rassurer

AnalyseRééducation

Réorganisation de la sexualité

MG, URO, ANDROL…

SEXOLOGUE

Comprendre la plainte

Associer la femme

TechniqueTemps

Comportementale

Psychologique

Epidémiologie

• Peu d'étude sur le comportement sexuel• En France 10 % des hommes ---> D. E.

40 % des hommes de plus de 70 ans ---> D. E.

70 % des couples se plus de 70 ans ---> actifs

15 30 45 60 75

nrapports

ans

Déclin progressifAge

Comorbidité

Interrogatoire

1 - Préciser les symptômes sexuels

• Réel problème d'érection ?

- primaires ou secondaires ?- début soudain ou progressif ?- intermittents ou constants ?- rigidité et durée maximales des érections

- si franchement réduit -> dosage hormonaux

• les problèmes d'érection

• l'intérêt sexuel

• les perturbations de l'éjaculation

•Analyser

Interrogatoire

2 - Etude des antécédents

• Tous atcd médicaux et chirurgicaux

• Alcool, tabac

• Autres facteurs de risques vasculaires

• Médicaments à impact sexuel potentiel

Interrogatoire

3 - Contexte psychologique et socio-conjugal

• ChronologieChronologie des évènements

• Personnalité

• Vécu sexuel (angoisse de performance)

• Couple et sa relation

- difference d'âge- particularités sexuelles de la partenaire- communication- conflit

Faut-il demander à voir la partenaire ?

Au moins une fois pour :

• Confirmer des dires de l'homme• Rechercher des facteurs contributifs• L'informer

Si motivée : proposer de revenir

L'examen clinique

IndispensableIndispensable

TesticulesVerge

Pouls M. Inf.Reflexes M. inf.

Pilosité Car. Sex. II

Hépatomégalie

Toucher Rectal

•Volume•Consistance•Sensibilité

•Elasticité•Pouls•Nodule•Plaque

Quel bilan biologique ?

• Testostéronémie matinale totale• PSA (patient > 50 ans)• Prolactinémie et LH : si testost.

ou

Systématique ? Hypo-androgénie

• Libido émoussée• Age > 50 ans• Signes d'hypogonadisme

Homme

Troubles de la libido

Troubles de l ’éjaculation et de l ’orgasme

Hyper-sexualisme : pb légaux

Perte de la libidoPsychogèneDALAConjugopathie

HemospermieEjaculation rétrogradeEjaculation prématuréeEjaculation retardée

Pourquoi moi ?

Quelle en est la cause ?

Est-ce réversible ?

Devrai-je prendre un traitement à vie ?

Conclusions … fin de CS