Diarrhées du voyageur (DV) - Infectiologie...Immunother. 2013 Jan 16;9(3).! **Steffen et al. Efficacy of a travelers' diarrhea vaccine system in travelers to India.J Travel Med. 2013

BM, DESC Janvier 2014

Diarrhées du voyageur (DV)

Quelle prévention ? Quels traitements ?

Pr Bruno Marchou

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital Purpan, Toulouse


Quizz

•  La DV ne survient que chez les V. se rendant dans un PED

•  Les salmonelles sont la 2ème cause de la DV

•  Les norovirus sont une cause fréquente de la DV

•  Les cryptosporidies peuvent être responsables de diarrhée

prolongée chez le sujet immunocompétent

•  Blastocystis hominis peut être responsable de DV

•  L’eau est stérilisée par ébullition en une minute

•  La lévofloxacine était active sur ~�� 60% des ETEC en Inde

dans les années 2000

•  L’azithromycine n’est pas active sur S. dysenteriae

•  La rifaximine a une AMM dans la prévention de la DV

•  Le Dukoral® peut prévenir 2/3 des cas de DV

Sommaire

•  Diarrhées aiguës ou Turista

•  Diarrhées chroniques


•  Diarrhée = selles ≥ 300gr / 24 h •  > 3 selles liquides en moins de 24 heures,

ou > 2 en moins de 8 heures, •  associées à ≥ 1 signe d’accompagnement :

nausées, vomissements, douleurs abdominales, fièvre, selles glaireuses ou sanglantes

Turista : définitions


“Travel broadens the mind, as it loosens the bowels”

Les différentes appellations de la diarrhée du voyageur :

• Aztec 2-step • Backdoor sprint• Bali bali • Basra belly• Canary disease • Casablanca crud• Delhi belly • G.I.’s• Greek galop • Gippy tummy• Hong Kong dog • Mie de la mer rouge• Malta dog • Montezuma’srevenge• Passion • Poonah pooh• Rangoon runs • Rome runs• San Franciscitis • Tokyo trots• Trotsky’s • Turkey trots• Turista • Zermattitis !


Turista : incidence

•  En 2012, un milliard de touristes internationaux dont

45 % à destination tropicale (+50% en 10 ans).

•  Incidence estimée : 160 millions de cas en 2009 !

•  GeoSentinel 1997-2011 :

–  10,032 US travelers returning from outside US,

–  Diarrhée : 22%, syndrome digestif sans diarrhée :15%

–  Fièvre : 14% dont P.falciparum 19%;Dermatoses : 12%


Jiang ZD et al, J Clin Microbiol 2010 ;48 : 1417-19 ;

World Tourism Organization. Tourism highlights 2009 ed. United Nations World Tourism Organization, Geneva, Switzerland.

MMWR Surveill Summ. 2013 Jul 19;62:1-23.

Turista : fréquence (/ voyageur.mois de séjour)

•  Incidence estimée : 160 millions de cas en 2009

•  Diarrhée sévère + Fièvre : 2 %

•  Shigellose : 1 / 10.000

•  Choléra : < 1 / 100.000

•  Hospitalisation : 1/1000

Références

- Steffen et al, J Infect Dis 1987, 156, 84 ;

- Steffen R et al. J Travel Med 2004 ; 11 :231-8) ;

- Jiang ZD et al, J Clin Microbiol 2010 ;48 : 1417-19 ;

- World Tourism Organization. Tourism highlights 2009 ed. United Nations World Tourism Organization, Geneva, Switzerland.


Etiologie Amérique Latine Afrique Inde

ETEC 34 31 31

EAEC 24 2 16

Shigella 7 9 8

Salmonella 4 6 7

Campylobacter 3 5 8

Aeromonas 1 3 3

Plesiomonas 1 3 5

Norovirus 17 13 Non connu

Protozoaires 3 3 9

Pas de pathogène 49 45 39

ETEC : Escherichia coli enterotoxinogène, EAEC : Escherichia coli entéroadhérent Protozoaires : Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Entamoeba histolytica.

Etiologie de la diarrhée des voyageurs Cabada Bauche J, DuPont HL. New developments in traveler’s diarrhea. Gastroenterol Hepatol 2011 ; 7 (2) : 88-95)

J Travel Med 2014;21(1):6-11



Prevalence of enteric pathogens among travelers with diarrhea acquired in Kenya, India and jamaica DuPont, J Infect Dis 2002, 185 : 497-202


Ouyang Latimer J. et al, Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 874-8 BM, DESC Janvier 2014

Résistance croisée entre quinolones et azithromycine ? Etude réalisée sur des entéropathogènes,��Vietnam et Thaïlande, 1996-1999 Campylobacter

(Thaïlande) Salmonella (Thaïlande)

AZM R

AZM S

AZM R

AZM S

CIP R S

29 (7.4%) 0

358 109

NAL R S

12 (18%) 3

55 122

P : 0.007

p < 0.01

Emerg Inf Dis 2002, 8 : 175-80


Hakanen A, Kotilainen P, Huovinen P, Helenius H, Siitonen A.

Emerg Infect Dis. 2001 Nov-Dec;7(6):996-1003.

A : finlandais B : voyageur finlandais C : voyageur finlandais revenant de thaïlande

Sensibilité réduite à la ciprofloxacine (CMI > 0.125 mg/l) sur des souches de Salmonella enterica isolées chez des voyageurs Finlandais revenant d ’Asie du Sud-Est


Turista : prévention

•  Hygiène alimentaire ++

–  “Boil it, cook it, peel it yourself , or Forget it”

–  9/10 ”succombent aux tentations” : glaçons, salades, buffet

froid,..

–  Ciguatera : caraïbes, océans indiens et pacifique (gros

poissons des zones coralliennes)

•  Boissons: bouteille fermée; eau filtrée, bouillie (1min)

•  Lavage des mains ++

•  Chez le nourrisson :

–  Allaitement au sein privilégié ; hygiène stricte des biberons


Chimioprophylaxie ? en règle, non

Sujets candidats pour une chimioprophylaxie de durée

Vaccination ?

•  WC/rBS* : V. cholerae (Dukoral®), ETEC

–  Efficacité de WC/rBS : 28% (95% CI: 12-42) ; nombre

sujets à vacciner :10, pour prévenir 1 cas

•  LT-ETEC**

DuPont et al. Expert Review of the evidence based for prevention of travelers diarrhea. J Travel Med 2009 ; 16(3) : 149-60.

*Lopez-Gigosos R et al.Effectiveness of the WC/rBS oral cholera vaccine in the prevention of traveler's diarrhea: A prospective cohort study. Hum Vaccin Immunother. 2013 Jan 16;9(3).

**Steffen et al. Efficacy of a travelers' diarrhea vaccine system in travelers to India.J Travel Med. 2013 Nov-Dec;20(6):374-9.


Traitement

• Réhydratation


Electrolytes : selles vs S. R.O.

Selles liquides Na K Cl HCO3 Glucoseenfant 56 25 55 15-30choléra (enfant) 100 25 90 35

S. R.O.OMS 90 20 80 30 20diverses 45/60 20/25 35/50 0-35 20-25


Professor Stanley G. Schultz In the Field of Public Health

PRINCE MAHIDOL AWARDEES 2006


Electrolytes : selles vs S. R.O.

Selles liquides Na K Cl HCO3 Glucoseenfant 56 25 55 15-30choléra (enfant) 100 25 90 35

S. R.O.OMS 90 20 80 30 20diverses 45/60 20/25 35/50 0-35 20-25

Coca-Cola 5

Traitement

• Réhydratation

•  Traitement médicamenteux


Turista : Traitement de 5 à 3 jours

Diarrhée > 4 selles liquides / 24 h

1.  TMP/ SMX (320/1600 mg), 5 jours > Placebo

2.  Ciprofloxacine (500 mg x 2), 5 jours > Placebo

3.  Ofloxacine (600 mg/j) : 3 jours = 5 jours

4.  Norfloxacine (800 mg/j), 3 jours > Placebo

Références 1.  DuPont et al, N. Engl. J. Med., 1982, 307, 841-4. 2.  Ericsson et al, Ann. Intern. Med., 1987, 106, 216-20. 3.  DuPont et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1992, 36, 87-91. 4.  Mattila et al, Clin. Infect. Dis., 1993, 17, 779-82.


Diarrhée > 1-4 selles liquides / 24 heures

Exclus : Fièvre > 38,3°, ou, Rectorragie

1.  Ciprofloxacine : 750 mg x 1 = 500 mg x 6

2.  Ciprofloxacine : 500 mg, 1 prise > Placebo

3.  Norfloxacine : 800 mg, 1 prise > Placebo

Références 1.  Petrucelli et al, J. Infect. Dis., 1992, 165, 557-60. 2.  Salan et al, Lancet, 1994, 344, 1537-9. 3.  Johnson et al, Aviat. Space Environ. Med., 1992, 63, 717

Turista : Traitement « minute »


Adachi… DuPont, Clin Infect Dis 2003, 37 : 1165-71

Azithromycin vs levofloxacin ��dans la diarrhée aiguë du voyageur à Mexico

•  210 sujets randomisés : Azithromycin (1000 mgx1)

vs levofloxacin (500mgx1)

•  Exclues : formes sévères

•  Entéropathogènes :

–  ETEC >50% ;

–  Salmonella sp : 8% ; Shigella sp : 2%

•  Non infériorité de Azithro vs Levoflo


Azithromycine vs levofloxacine dans la diarrhée aiguë du voyageur en Thaïlande

•  156 militaires

•  Etiologie :

–  Campylobacter sp : 64% ; Az_S : 100% vs Levo_S : 50%

–  « Non Typhoïdal » Salmonella sp : 17%

–  E. coli enteropathogène : 11%, dont ETEC : 3%, EIEC : 8%

–  Virus : 4%

–  Absence de pathogène : 20%

•  Azithro (1gr x1) > Levoflo ( 500 mg/j, 3 jours) :

–  Guérison clinique à H48 et H72 : 65% vs 38% et 96% vs 70%

–  Éradication bactério. à H72 post traitement : 96% vs 38%

Trible et al. CID 2007;44(1 feb):338-46 BM, DESC Janvier 2014

Shigelloses : traitement “ minute ” ?

1.  Tétracyclines efficaces en 1 prise

2.  Norfloxacine (800 mg), 1 prise = T/S, 5 jrs

3.  Ciprofloxacine 1 gr, 1 prise = 1 gr, 5 jrs

Sauf, si S. dysenteriae type 1 : 1 prise < 5 jrs

Références 1.  Garfinkel, 1953 ; Lionel, 1969 ; Pickering, 1978 2.  Gotuzzo, Antimicrob. Agents Chemother., 1989, 33, 1101-4 3.  Bennish, Ann. Intern. Med., 1992, 117, 727-34.


Shigelloses ��Azithromycine (500 mg J1, 250mgx1, J2-5) ��vs Ciprofloxacine (500 mg x 2 /j, 5 jours)

Evolution Azithron=34

Ciprofloxn=36

p

Succès clinique (%)S.dysenteriae 1

28 (82)12/17 (71)

32 (89)15/18 (83)

ns

Succès bactério (%) 32 (94) 36 (100) ns

Fièvre > 24h 1 0 ns

Tenesme > 72h 8 2 0.04

Nb selles 29 24 ns

Bennish, Ann Intern Med 1997, 126 : 697-703



Traitement de la shigellose à S. dysenteriae type 1 (OMS, 2008)

cholériforme

modérée sévère Traitement

symptomatique † ; si inefficace > 3° selle

liquide en 24h + Fluoroquinolone

ou azithromycine *

Traitement

symptomatique † +

Fluoroquinolone ou azithromycine*

† lopéramide (si âge > 30 mois), racécadotril (Tiorfan®) * durée : 1 jour

Diarrhée : Traitement médicamenteux


cholériforme

modérée sévère dysenterie

Traitement symptomatique † ;

Fluoroquinolone ou

azithromycine 3 à 5 jours

si inefficace > 3° selle

liquide en 24h + Fluoroquinolone

ou azithromycine *

Traitement

symptomatique † +

Fluoroquinolone ou azithromycine*

Antipéristaltiques contre-indiqués

† lopéramide (si âge > 30 mois), racécadotril (Tiorfan®) * durée : 1 jour

Diarrhée : Traitement médicamenteux

« Antiseptiques » intestinaux : efficacité non prouvée Cotrimoxazole : souches R (Campylobacter, S.Typhimurium, E.coli)


Suggestions d’études cliniques…

•  Efficacité d’une chimioprophylaxie de la DV par ciprofloxacine/azitromycine chez les sujets sous IPP

•  Applicabilité d’un algorithme de traitement selon le tableau clinique


Diarrhées subaiguës et chroniques ��au retour d’un voyage

•  Étiologie :

–  Infectieuse :

•  Parasitaires : protozoaires (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Entamoeba histolytica, Blastomyces hominis), helminthes (schistosomes, strongyloïdes)

•  Bactéries : Campylobacter, E. coli enteroaggregans, Salmonella - C. difficile ?

–  Intolérance aux sucres, pullulation bactérienne, …

Dupont. CID 2008;46:594-9 Neuberger A et al. Clostridium difficile Infection in travelers--a neglected pathogen? J Travel Med. 2013 Jan-Feb;20(1):37-43.


« Syndrome de l’intestin irritable post- infectieux ».

•  Incidence : 3 - 32 % des patients ayant présenté une DV •  Douleurs abdominales (inconfort) > 3 jours par mois,

depuis > 3 mois •  associées à >2 des éléments suivants : amélioration des

symptômes après exonération, modification de la fréquence des selles, ou de la consistance des selles

•  Facteurs de risque : –  durée de la DV, –  tabagisme, –  sexe féminin, –  facteurs psychologiques comme dépression, hypochondrie,

évènements douloureux survenus au cours des derniers mois. DuPont AW. Clin Infect Dis 2008 ; 46 : 594-9. Pitzurra R et al. J Travel Med 2011 ; 18 : 250-6 El-Salhy et al. Irritable bowel syndrome: diagnosis and pathogenesis. J Gastroenterol. 2012 Oct 7;18(37)

Connor BA, et al. Post-infectious sequelae of travelers' diarrhea. J Travel Med. 2013 Sep-Oct;20(5):303-12.


Diarrhées subaiguës et chroniques ��au retour d’un voyage : CAT

•  Coproculture ± C. difficile + EPS x 3

•  Si ex copro négatifs, traitement(s) d’épreuve :

– Métronidazole (si giardiose : en 2ème intention, albendazole, quinacrine)

– Bactrim®

– Fluoroquinolones (?)

•  Si négatif : coloscopie



Quizz

•  La DV ne survient que chez les V. se rendant dans un PED

•  Les salmonelles sont la 2ème cause de la DV

•  Les norovirus sont une cause fréquente de la DV

•  Les cryptosporidies peuvent être responsables de diarrhée

prolongée chez le sujet immunocompétent

•  Blastocystis hominis peut être responsable de DV

•  L’eau est stérilisée par ébullition en une minute

•  La lévofloxacine était active in vitro sur ~�� 60% des ETEC en

Inde dans les années 2000

•  L’azithromycine n’est pas active sur S. dysenteriae

•  La rifaximine a une AMM dans la prévention de la DV

•  Le Dukoral® peut prévenir 2/3 des cas de DV

Take Home Messages Diarrhées aiguës

•  « Turista » •  Origine bactérienne prédominante : E. coli (ETEC++) •  Réhydratation orale : boisson salée et sucrée (pas trop !) •  Antibiotiques :

-  À réserver aux diarrhées cholériformes à partir de la 3ème selle liquide (

Take Home Messages : Diarrhées subaiguës et chroniques

•  Diarrhée au retour •  Etiologie parasitaire prédominante : protozoaires >

helminthes EPS x 3 •  Traitement(s) d’épreuve : métronidazole

(cotrimoxazole) •  Si inefficace(s): endoscopie digestive •  En dernière analyse : « post-infectious irritable

bowel »


Take Home Message : !Don’t forget… !

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Diarrhées du voyageur (DV) - Infectiologie...Immunother. 2013 Jan 16;9(3).! **Steffen et al. Efficacy of a travelers' diarrhea vaccine system in travelers to India.J Travel Med. 2013