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Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale

Universités Paris Descartes, Pierre et Marie Curie, Paris Sud et Paris-Est Créteil Val de Marne

Antibiothérapie pour les internes non spécialistes : Rôle pédagogique d'une équipe transversale en infectiologie

Victoire de Lastours

Service de Médecine Interne Hôpital Beaujon

Année Universitaire 2015-16

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Table des Matières Résumé .................................................................................................................................................... 3

Introduction ............................................................................................................................................. 4

Méthodes ................................................................................................................................................ 6

Lieu de l’enquête. ............................................................................................................................... 6

Organisation de l’ETIMI. ...................................................................................................................... 6

Modalités de l’enquête. ...................................................................................................................... 6

Résultats .................................................................................................................................................. 7

Population d’internes. ......................................................................................................................... 7

Questionnaire de satisfaction de l’ETIMI. ........................................................................................... 7

Attentes des internes en termes d’enseignement ............................................................................. 7

Niveau des internes en infectiologie................................................................................................... 7

Discussion ................................................................................................................................................ 9

Références ............................................................................................................................................. 11

Tables et Figures .................................................................................................................................... 13

Table 1. .............................................................................................................................................. 13

Figure 1.............................................................................................................................................. 14

Figure 2.............................................................................................................................................. 15

Annexes ................................................................................................................................................. 17

Questionnaire satisfaction ................................................................................................................ 17

Questionnaire n°2 (questions à choix multiples d’antibiothérapie) ................................................. 20

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Résumé

Introduction

La résistance aux antibiotiques est un enjeu de santé publique majeur. Un des moyens de lutter contre la résistance aux antibiotiques est d’optimiser leur prescription, particulièrement en milieu hospitalier. Les équipes mobiles en antibiothérapie ont été mise en place et montré leur succès dans l’amélioration des pratiques en antibiothérapie. L’enseignement de l’antibiothérapie aux prescripteurs est essentiel. Les équipes mobiles nous paraissent être un excellent outil pour la mise en place de projets pédagogiques envers les prescripteurs, qui sont dans la majorité des cas des internes en 3ème cycle d’études médicales. Or ces internes (de spécialités autre que l’infectieux) ne sont pour la plupart pas particulièrement intéressés par l’antibiothérapie et ont peu de temps. Afin de mettre en place un programme pédagogique dans cette population il est indispensable de connaître leurs attentes, leur satisfaction envers les équipes mobiles et d’évaluer leur niveau en infectieux.

Méthodes Nous avons donc conduit une enquête sur l’ensemble des internes non interniste ou infectiologue de l’hôpital Beaujon sur deux semestres successifs. Deux questionnaires étaient à remplir : l’un qui portait sur la satisfaction et l’utilité de l’équipe mobile ainsi que sur les attentes et les demandes en termes de pédagogie et un second pour tester leur niveau en infectiologie (en reprenant uniquement des items traités à l’ECN). Résultats Un total de 75 internes (79% des internes ciblés) a répondu à l’enquête. Plusieurs points importants ont été mis en évidence : - les internes étaient globalement très satisfaits de l’activité de l’équipe mobile et la trouvaient très utile. - ils étaient demandeurs d’enseignements mais en nombre limité et beaucoup souhaitaient plutôt des enseignements au lit du malade ou lors de staff dédié pour leur service que des cours théoriques - le niveau des internes était plutôt bon (64% de réponses positives au QCM en moyenne) mais avec des disparités importantes. - les seules variables associées à un meilleur niveau était un meilleur rang à l’ECN et le fait de préparer un DES de spécialités médicales ou chirurgicales par rapport à un DES de médecine générale ou les internes ayant fait leur formation initiale à l’étranger. Conclusion Ce travail a permis de nous faire connaître les attentes et les besoins des internes non spécialisés en infectiologie en termes de formation en infectiologie et en antibiothérapie. Nous allons à partir de ce travail pouvoir mettre en place un programme pédagogique adapté à ses besoins et ces attentes, appuyé sur l’équipe transversale en infectiologie.

Mots clés : pédagogie, infectiologie, troisième cycle, internes, équipe mobile d’infectiologie.

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Introduction

Depuis leur introduction en thérapie humaine il y a 60 ans, les antibiotiques ont rencontré un succès remarquable et constituent l'une des inventions médicales majeures en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité. Malheureusement, l'utilisation intensive et parfois abusive des antibiotiques a provoqué l’émergence rapide de souches bactériennes résistantes. La résistance bactérienne aux antibiotiques est ainsi devenue un problème de santé publique et socio-économique majeur, considéré par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme l’une des plus grandes menaces pour la santé publique au XXIème siècle [1]. Parallèlement à l’augmentation des souches bactériennes résistantes, le développement de nouvelles classes d’antibiotiques ayant une activité sur les bactéries résistantes est actuellement très réduit [2], conduisant à l’utilisation d’antibiotiques à plus large spectre, eux-mêmes responsables d’une sélection de souches toujours plus résistantes, d’une augmentation des coûts et d’un risque accru d’infections incurables. Dans son rapport de 2011, l’OMS insiste sur le fait que la formation des étudiants en médecine à utiliser les antibiotiques avec prudence est un point clé pour enrayer la propagation dangereuse de la résistance aux antibiotiques [1]. Or, bien qu’il ait été bien établi que l’optimisation de la prescription d’antibiotiques requiert une expertise, la grande majorité des antibiotiques sont prescrits directement par des médecins non spécialistes en infectiologie, et le plus souvent par des médecins en formation [3]. Plusieurs solutions ont été proposées pour améliorer les prescriptions d’antibiotiques en intra-hospitalier et en particulier l’intervention d’équipes mobiles d’infectiologie ou de conseil en antibiothérapie. Les équipes transversales d’infectiologie sont ainsi de plus en plus mises en place pour optimiser la prescription d'antibiotiques dans les hôpitaux [4]. Le principe central de ces programmes est de mettre en place des protocoles, de diffuser des recommandations de bonne pratique et de conseiller au cas par cas les prescripteurs [3,4]. Elles ont montré leur efficacité pour améliorer l’utilisation des antibiotiques, diminuer les durées de traitement et diminuer l’émergence de résistance bactérienne au moins au niveau d’un site hospitalier [5,6]. Elles sont également des moteurs pour la recherche clinique en infectiologie [5–9]. Un deuxième outil majeur à prendre en compte pour améliorer les pratiques de prescriptions d’antibiotiques est l’enseignement des prescripteurs [4]. Dans la majorité des cas de prescriptions d’antibiotiques à l’hôpital, ceux-ci sont prescrits par des internes ou médecins non spécialisés en infectiologie; ce n’est en général que dans les situations les plus compliquées et/ou sévères que le spécialiste est consulté. Les internes sont les premiers prescripteurs d’antibiotiques dans les hôpitaux en France. Au-delà de la clinique et de la recherche, les équipes transversales en antibiotiques nous apparaissent comme un outil pédagogique particulièrement pertinent, tant pour les internes et étudiants participant directement aux équipes transversales qu’auprès des prescripteurs dans les différents services où les avis sont donnés. Certaines équipes aux Etats-Unis ont ainsi développé des outils de formation et de pédagogie à destination des prescripteurs afin d’optimiser les prescriptions et de pérenniser l’impact de l’équipe transversale sur les prescripteurs [10,11]. A l’hôpital Beaujon, une équipe mobile en antibiothérapie, appelée équipe transversale en Infectiologie et en médecine Interne (ETIMI) a été mise en place à partir de 2011, mais ne donnait qu’une quarantaine d’avis par mois, du fait de l’absence de personnel médical dédié. Depuis Novembre 2015, un sénior infectiologue et un interne de spécialité médicales (en général de médecine interne ou de maladies infectieuses) est venu renforcer l’équipe. L’activité de l’ETIMI a fortement progressé avec en moyenne 150 avis donnés par mois depuis Novembre 2015. Un des objectifs de cette équipe en plus de l’activité clinique et de recherche clinique est de mettre en place de façon structurée des enseignements en infectiologie envers les internes prescripteurs des autres spécialités, qui ne sont à priori pas particulièrement sensibilisés au problème de la résistance aux antibiotiques mais qui sont malgré tout les premiers prescripteurs. Afin de déterminer les besoins en termes d’enseignement et les désirs et attentes des internes, nous avons donc effectué une enquête lors de deux semestres successifs. Les objectifs de ce travail ont été

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(i) d’évaluer la satisfaction des internes de spécialités différentes sur l’ETIMI et son utilité d’une part pour la prise en charge clinique des patients et d’autre part en termes d’enseignement en infectiologie; (ii) d’évaluer le niveau en antibiothérapie générale des internes et en particulier les points faibles ; (iii) de déterminer les besoins et les attentes des internes en termes d’enseignement. Le but est d’implémenter à partir de la rentrée 2016 des programmes d’enseignement destinés aux internes non infectiologues à Beaujon qui soient adaptés à leurs attentes et leur niveau.

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Méthodes

Lieu de l’enquête.

L’hôpital Beaujon qui se situe à Clichy est un centre hospitalier universitaire de l’Assistance-Publique Hôpitaux de Paris, appartenant aux Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine (GHUPNVS) rattaché à l’UFR de médecine de l’université Paris Diderot. Il y a 471 lits d’aigu, une activité médico-chirurgicale importante avec deux grands axes de spécialité : un large pôle digestif avec 2 services de gastro-entérologie, un service d’hépatologie et deux services de chirurgie digestive comprenant notamment des activités de greffe hépatique et intestinales, et un pôle tête cou –rachis avec l’orthopédie, la neurochirurgie, la stomatologie et une réanimation chirurgicale avec trauma center. Se rajoutent, une importante activité de cancérologie, une maternité, un service de gériatrie et de médecine interne.

Organisation de l’ETIMI.

L’ETIMI est constituée d’une senior infectiologue travaillant dans le service de médecine interne et d’un interne préparant un diplôme d’études spécialisé (en général de médecine interne) dépendant du service de médecine interne de Beaujon. L’ETIMI se déplace quotidiennement dans les services pour le rendu des hémocultures ou tout autre prélèvement normalement stérile, sur demande des cliniciens ou sur alerte provenant de la pharmacie. En outre, les membres de l’ETIMI passent tous les matins dans le laboratoire de microbiologie pour prendre connaissance des prélèvements positifs et récupérer les antibiogrammes. L’ETIMI se déplace actuellement sur environ 130-150 avis par mois. Les avis sont donnés au lit du malade, sur dossier ou par téléphone. Par ailleurs, l’ETIMI assure un staff hebdomadaire en orthopédie pour discuter de tous les patients infectés, en présence des internes et d’un senior d’orthopédie, ainsi que des microbiologistes. Enfin, un staff pour les cas compliqués d’infectiologie en présence des microbiologistes a lieu une fois par semaine avec l’ensemble du service de médecine interne et d’un radiologue. Les différents cliniciens de Beaujon peuvent venir présenter leurs cas et l’ETIMI est souvent à l’initiative des présentations de cas. La grande majorité (90%) des interlocuteurs sont les internes des différents services de Beaujon. L’ETIMI a un DECT qui est communiqué très largement en début de semestre à tous les internes et ensuite répété régulièrement. Tous les internes qui arrivent à Beaujon se voient remettre une plaquette de recommandations de prise en charge des infections publié par le comité des anti-infectieux des HUPNVS (annexe 1).

Modalités de l’enquête.

L’enquête a été réalisée à deux périodes : - Avril 2016 (fin de semestre d’hiver) - Juillet 2016 en milieu de semestre d’été avec une 2ème ‘fournée’ d’internes.

Nous avons ciblé les internes directement responsables des prescriptions d’antibiotiques pour leurs malades et avons exclus les internes du service de médecine interne car ils participent eux-mêmes à l’ETIMI. Nous avons également exclu les internes d’anesthésie qui ne prescrivent pas les antibiotiques des patients hospitalisés en salle. Deux questionnaires ont été distribués par l’ETIMI lors de leurs passages dans les services et remplies en direct sans aide.

- questionnaire 1 (Q1) : satisfaction, intérêt ETIMI, besoins en termes d’enseignement - questionnaire 2 (Q2): QCM portant sur les connaissances en infectiologie (items de l’ECN en

infectiologie générale, gastroentérologie, orthopédie et gynécologie). Note sur 12, 14, 18 selon le nombre de questions remplies. Rapportées à une note sur 20.

Une correction des questions du Q2 était fournie par l’ETIMI aux internes avec une discussion le jour même.

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Résultats

Population d’internes.

A l’hôpital Beaujon, entre 60 et 65 internes se succèdent dans les différents services à chaque semestre. Parmi eux, 10 sont des internes d’anesthésie et 6 des internes de médecine interne et ont été exclus du travail. Une quarantaine d’internes par semestre est donc directement responsable des prescriptions d’anti-infectieux à leurs patients alors qu’ils ne sont pas spécialement sensibilisés à la prescription d’antibiotiques de part leur choix de spécialités. Parmi les 95 internes environ sur les deux semestres concernés, nous avons pu faire remplir les deux questionnaires à 75 d’entre eux (79%). Parmi les 20 qui n’ont pas participé, 5 étaient déjà à Beaujon le semestre précédant donc n’ont pas rempli le questionnaire deux fois, 15 ont refusé par manque de temps ou étaient absents les jours de l’enquête. La répartition des internes ayant participé à l’enquête selon leur DES de choix est représenté en Figure 1. La moitié environ d’entre eux préparait un DES dans une spécialité chirurgicale, et l’autre moitié en spécialité médicale.

Questionnaire de satisfaction de l’ETIMI.

Les résultats sont présentés dans la Figure 2. Parmi les internes interrogés, 100% connaissaient l’ETIMI, 100% les ont déjà rencontrés et 80% connaissaient par cœur le numéro du DECT. En ce qui concerne la plaquette de recommandation de traitement des infections de l’HUPNVS, enfin 64% l’avait dans leur poche. Au total, 40% des internes disent ne jamais utiliser la plaquette, 8% au moins une fois dans le semestre, 24% entre une fois par mois et une fois par semaine, 20% une fois par semaine environ et 8% tous les jours (Figure 2a). En termes d’utilité de l’ETIMI, 76% des internes trouvent l’ETIMI très utile (Figure 2b). De façon intéressante, quand on leur demande à quoi sert l’ETIMI, la plupart répondent des choses positives (« m’apprends à mieux prescrire, 70% ; m’aide a prescrire les antibiotiques (88%) et très peu y voient une modalité de contrôle ou de surveillance (« m’empêche de prescrire ce que je veux » : 0%; « surveille mes prescriptions d’antibiotiques » : 29%). Enfin, plus de 60% des internes considèrent que l’ETIMI sert à enseigner des notions d’infectiologie et d ‘antibiothérapie (Figure 2c). La Figure 2d montre les résultats de la question spécifiquement des enseignements apportés par l’ETIMI dans son fonctionnement actuel. 60% des internes disent avoir beaucoup appris, mais 35% disent qu’ils n’ont rien appris de nouveau ou qu’ils auraient appris ces notions de toutes façons dans leur formation.

Attentes des internes en termes d’enseignement

En termes de modalités d’enseignement demandé par les internes, 76% souhaitaient avoir des cours en antibiothérapie ciblés sur leurs spécialités et leurs problématiques, 20% disent ne pas avoir le temps et 4% ne pas être intéressés; 52% souhaitaient des staffs de dossier spécifiques dédiés par service, 51% pensent que l’enseignement au lit du malade est suffisant. En termes de cours, moins de 3 séances par semestre était préféré par 85% des internes, essentiellement par manque de temps. 100% souhaitaient des cours adaptés à leur spécialité, 67% disent qu’ils ne viendraient pas en cours s’ils étaient ouverts à tous les internes de l’hôpital.

Niveau des internes en infectiologie

Résultats du questionnaire 2 (QCM sur des items de l’ECN). Les questions posées étaient tous des items de l’ECN. 8 QCM étaient pour tous les internes, 4 étaient destinés spécifiquement aux internes d’orthopédie et 3 spécifiquement aux internes de spécialités digestives (médicales et chirurgicales). Enfin une question était destinée spécifiquement aux internes de gynécologie. Les internes des urgences et de gériatrie répondaient à toutes les questions sauf

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celles d’orthopédie. Au total 73 QCM ont été remplis, 70 totalement et 3 partiellement (ils ont été notés au prorata des questions répondues). Chaque QCM était noté sur 2 points, -1 points par réponse fausse (deux réponses fausses= 0 point). Les notes étaient ensuite rapportées sur 100 pour tous les internes. La moyenne des réponses favorables au QCM était de 67% (médiane 64.2%), allant de 40,1% à 90,9%. Il n’y a pas eu de différence majeure retrouvée entre les réponses aux différents QCM ou entre les spécialités. Pour déterminer les facteurs associés à un mauvais score, nous avons séparé deux groupes d’internes à partir de la médiane (64%) et comparé les deux groupes (Table 2). Aucune différence n’a été mise en évidence selon le semestre des internes, que les internes étaient du semestre d’été (où ils ont bénéficié d’une ETIMI plus structurée, avec des cours dédiés aux urgences notamment), que les internes aient une connaissance de l’ETIMI, qu’ils utilisent régulièrement la plaquette de l’ETIMI ou qu’ils aient effectivement assisté à un cours dédié pendant le semestre. Les deux seuls paramètres qui étaient associés à un moins bon score était le DES en préparation (avec des meilleurs scores pour les internes de spécialités médicales et chirurgicales que ceux de médecine générale et les internes étrangers) et le rang à l’ECN qui était significativement plus bas parmi les internes ayant une note au-dessus de la médiane.

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Discussion

Ce travail avait pour but de déterminer les besoins et les attentes en termes d’enseignement en infectiologie des internes ne relevant pas de la spécialité spécifique et travaillant dans un hôpital universitaire avec une équipe mobile d’avis en infectiologie.

Grâce à une très bonne exhaustivité des internes de Beaujon sur deux semestres successifs, nous avons une idée claire du niveau des internes en infectiologie en fonction de leur spécialité et de leurs désirs en termes d’enseignement. Ceci va nous permettre d’élaborer des stratégies d’enseignements différents selon les internes et leur spécialité. Cette enquête a permis de relever plusieurs points importants. D’abord, nous avons été surpris de l’enthousiasme des internes envers l’équipe mobile en termes de son utilité pour les soins aux patients mais aussi en termes pédagogiques. Bien entendu, une des limites est que les internes remplissaient le questionnaire en notre présence. Dans les récentes recommandations de l’Infectious Disease Society of America (IDSA), les bonnes relations avec les prescripteurs d’antibiotiques comme l’enseignement au lit du malade sont mis en avant et sont déterminants pour le succès et l’efficacité des équipes mobiles en infectiologie [4]. Deuxièmement, bien que le questionnaire d’infectiologie soit relativement simple, puisque reprenant uniquement des items traités à l’ECN, de grandes disparités de niveau ont été mises en évidence. De façon intéressante, alors que des cours d’infectiologie générale ont été donnés à certains groupes d’internes (urgences), que des staffs dédiés (en orthopédie 1x/semaine) existent, les seuls facteurs associés à des meilleures connaissances en infectiologie étaient le rang à l’ECN et le DES en préparation, les internes de médecine générale et les internes ayant fait leur deuxième cycle à l’étranger ayant de moins bons scores. Aucune différence entre internes chirurgiens et médecins n’a été mise en évidence. Ceci souligne que le niveau des internes en antibiothérapie même en milieu de cursus (médiane entre 3 et 4ème semestre) est plus lié à leur niveau à la fin du deuxième cycle d’études médicales qu’à la spécialité choisie ou aux cours ou staffs auxquels ils ont accès pendant leur semestre. Ceci souligne l’importance de l’enseignement en deuxième cycle d’études médicales, comme montré par une large étude multicentrique effectuée chez 519 étudiants en médecine en fin de deuxième cycle [11]. Dans ce travail, les auteurs soulignent l’importance majeure de l’enseignement initial en microbiologie et en antibiothérapie. De plus, même si les effets à court terme d’interventions didactiques pour améliorer les prescriptions sont efficaces à court terme, il semblerait que celles-ci s’estompent dans le temps rapidement [12]. L’amélioration de l’enseignement en deuxième cycle est donc indispensable pour améliorer la qualité des prescriptions d’antibiotiques. Nous n’avons pas pu montrer ici que le fait d’avoir eu des cours ciblés pendant le semestre ou d’avoir des staffs hebdomadaires en antibiothérapie (comme en orthopédie par exemple) permettait d’améliorer le niveau des internes, probablement à cause d’un manque de puissance de ce travail. En effet, il faudrait pour cela inclure de façon prospective un plus grand nombre d’internes et faire une étude avant-après qui ne pouvait être réalisé ici. L’ETIMI de Beaujon est relativement récente dans son organisation actuelle, et un des objectifs de ce travail était donc de connaître les besoins, les désirs et les attentes des internes non spécialistes en infectiologie mais qui sont malgré tout les premiers prescripteurs d’anti-infectieux. Les internes se sont clairement exprimés sur le sujet puisque la majorité seraient d’accord pour assister à des cours en antibiothérapie, s’ils ne sont pas trop nombreux (<3 cours par semestre) et surtout s’ils sont ciblés sur leur spécialité, et donc sur leurs attentes. Plus de la moitié des internes considèrent que l’enseignement au lit du malade est suffisant et le plus utile. La question de la modalité de l’enseignement en troisième cycle est complexe, car les internes ont peu de temps et en particularité quand il s’agit d’un domaine qui ne dépend pas de leur spécialité directement. Pour améliorer les pratiques en antibiothérapie, les approches multimodales et longitudinales ou encore le « spiral learning » ont été mis en avant par plusieurs équipes (le même concept est repris fréquemment mais avec un degré supplémentaire de complexité à chaque fois)[10,13,14].

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L’apprentissage par les cas est reconnu comme une excellente modalité pédagogique en particularité en troisième cycle, mais manque parfois d’exhaustivité. Une des limites de ce travail est que nous n’avons pas évoqué dans ce travail l’enseignement auprès des externes, donc étudiants en deuxième cycle d’études médicales qui sont également présents dans les services où passe l’ETIMI. Ce sera une deuxième étape de la réflexion sur le rôle pédagogique de l’ETIMI. Le point le plus important que nous avons constaté avec ce travail est la nécessité de la mise ne place d’une pédagogie multi-modale, adaptée aux besoins et surtout aux attentes des internes dans chaque service. C’est pourquoi plusieurs modes de pédagogie seront mis en place, en fonction des services et des internes et feront l’objet d’une évaluation ultérieure. A l’issu de ce travail il a été décidé de mettre en place : - un cours en début de semestre pour tous les internes de Beaujon d’environ 30 minutes dans les 10 jours après leur prise de fonction dont le but sera de donner des grandes bases de recommandations de traitement pour les infections fréquemment rencontrées, de décrire le fonctionnement de l’ETIMI et de distribuer et d’expliquer les plaquettes de recommandations, de donner des notions sur l’ampleur du problème de la résistance bactérienne aux antibiotiques ainsi que sur les moyens de lutter contre. - poursuite les cours (5 au total dans le semestre) pour les internes des urgences. - mise en place de 2 cours supplémentaires pour les internes du pôle digestif (gastro- entérologie et chirurgie digestive) sur deux thématiques particulières : infections intra-abdominales et infections de cathéter centraux. - poursuite des staffs hebdomadaires en chirurgie orthopédique et pour les 5 à 6 premiers staffs faire un rapide point de 5-10 minutes sur un point particulier (prélèvements à faire au bloc opératoire, prescription de la vancomycine, relai oral des infections osseuses et surveillance nécessaire). En conclusion, ce travail nous a permis d’avoir une vision d’ensemble de la satisfaction des internes des différents services de notre hôpital sur l’équipe mobile en infectiologie et leurs attentes en particulier en termes d’enseignement. Nous avons également pu tester leur niveau par rapport à des connaissances qui auraient dû être acquises à l’issu du deuxième cycle, dans le but de pouvoir déterminer les lacunes à combler. L’enseignement auprès des étudiants en troisième cycle nous apparait indispensable, car ils sont les premiers prescripteurs d’antibiotiques. Pourtant, il s’agit d’une population difficile à cibler car ils sont très occupés et l’antibiothérapie est rarement leur priorité. Cette enquête nous a ainsi montré qu’il fallait trouver des modes d’enseignement différents et adaptés service par service aux attentes et au temps disponible. Ce travail est une première étape en vue de la mise en place d’enseignements à travers l’ETIMI. Dans un deuxième temps les étudiants en médecine en stage hospitalier seront ciblés.

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Références

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Tables et Figures

Table 1. Caractéristiques des internes selon leur score au questionnaire de connaissances par rapport au score médian (64%).

Score < 64% Score ≥ 64% P-value n= 39 36

Age moyen (années) 26,7 26,2 0.8 Semestre (médiane) 4 3 Rang ECN (moyenne; SD) 2805 (2348) 1506 (2120) 0.02 DES en préparation 0.03 Spécialités médicales 9 (23) 15 (42) Spécialités chirurgicales 21 (54) 18 (50) Médecine générale 6 (15) 3 (8) Interne étranger 6 (15) 0 Connaissance ETIMI n (%) 39 (100) 39 (100) 1 Numéro DECT; n (%) 31 (79) 33 (92) 0.7 Utilisation plaquette au moins 1x/semaine; n (%) 25 (64) 24 (67) 0.9 Appel ETIMI >

1x/semaine, n (%) 8 (20) 6 (16,7) 0.8 Staff dédié dans le service (orthopédie) 6 (15.3) 3 (8.3) 0.7 Enseignements par l’ETIMI durant le semestre 6 (15) 3 (8.3) 0.4 Semestre de participation Eté 2016, n(%) 18 (46) 20 (55) 0.8

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Figure 1.

Répartition par spécialité des internes de Beaujon ayant répondu aux questionnaires (à gauche les spécialités chirurgicales, à droite les spécialités médicales). Total 75 internes.

3

7

10

9

723

7

2

9

9

9oncologie

assistance nutritive

urgences

gastro-entérologie

hépatologie

gériatrie

neurochirurgie

gynecologie

maxillo-facial

orthopédie

chirurgie hépato-pancréatique

chirurgie digestive

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Figure 2. Réponses au questionnaire n°1. n=75 internes

Utilisation Plaquette Antibiotiques du GH

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

tous les jours

au moins une fois par

semaine

une a deux fois par mois

au moins une fois dans

le semestre

jamais

l'ETIMI est-elle utile?

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Je ne pourrais m'en

passer

très utile

assez utile

pas vraiment utile, je

pourrais m'en passer

ne sert à rien

Proportion des internes

16

Enseignements par ETIMI

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

pas du tout

rien de ce que je ne

savais déjà

oui, mais je les aurais

appris pendant mon

cursus

oui, beaucoup

ca me servira toute ma

carrière

l'ETIMI sert à...

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

avoir les résultats

microbiologiques plus vite

m'aider à prescrire les

antibiotiques

m'empêche de prescrire ce que je

veux

surveille mes prescritpions

d'antibiotiques

me conseille

m'apprends à mieux prescrire

m'enseigne des notions

d'infectiologie/antibiothérapie

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Annexes

1. Questionnaire satisfaction

Petit questionnaire d’infectiologie (Anonyme !) Date :

1. Qui es-tu ?

- dans quel service travailles-tu ? - en quel semestre es tu ? - Quel DES prépares tu ? - En quelle année as-tu passé l’ECN ? - Quel est ton âge ? - Rang ECN

2. Equipe mobile de Beaujon :

- en as-tu entendu parler ? - les as-tu rencontrés pendant ton semestre ? - connais-tu le numéro du DECT ? - avez-vous la plaquette de traitement des infections du GH ? - l’utilises-tu ?

o tous les jours o au moins une fois par semaine o une a deux fois par mois o au moins une fois dans le semestre ? o jamais

- l’ETIMI est elle utile pour la prise en charge des infections dans ma pratique clinique ?

o pas du tout utile o pas vraiment utile, je pourrais faire aussi bien sans o assez utile o très utile o je ne pourrais pas m’en passer

- L’ETIMI me sert à

o Avoir les résultats de bactério plus vite o M’aider à prescrire les antibiotiques o M’empêche de prescrire ce que je veux o Surveiller mes prescriptions d’antiinfectieux

ETIMI

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o Me conseiller o M’apprendre à mieux prescrire / m’enseigner des notions d’infectieux

- en termes d’enseignement, l’ETIMI t’a-t-elle enseigné des choses ? o pas du tout o pas vraiment, je n’ai rien appris que je ne savais déjà o oui, mais je les aurai appris de toutes façons pendant mon cursus o oui, j’ai beaucoup appris o l’ETIMI m’a beaucoup appris, ca me servira toute ma carrière

Serai-tu intéressé par

- des cours dédiés pendant le semestre adaptés à votre spécialité ? o oui o non o pas le temps

- des staffs formalisés pour vos patients du service ? o oui o non o pas le temps

- un enseignement au lit du malade, lors du passage de l’ETIMI ?

o oui o non o pas le temps

- des cours pour tous les internes de Beaujon ? o oui o non o pas le temps

- ferais tu l’effort de venir en cours s’il s’agissait de cours théoriques pour l’ensemble des internes de l’hôpital ?

o oui o non o pas le temps

- s’il s’agissait de cours en petit groupe ciblé sur ta spécialité

o oui o non o pas le temps

- S’il s’agissait de cas cliniques de ta spécialité discutés ?

o oui o non

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o pas le temps - quel rythme d’enseignement souhaiterais-tu ?

o une fois par semaine o Une fois par mois o <3 cours dans le semestre ? o Un seul cours dans le semestre ?

As-tu des conseils pour améliorer

- l’activité de l’ETIMI ? - les enseignements que l’ETIMI peut vous apporter ?

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Questionnaire n°2 (questions à choix multiples d’antibiothérapie)

1. Comment traites- tu une pneumopathie communautaire non compliquée chez un patient sans

allergie aux urgences ? A. augmentin pendant 7 jours B. clamoxyl + un macrolide pendant 7 jours C. C3G + flagyl (par exemple rocephine + flagyl) pendant 7 jours D. levofloxacine (tavanic) pendant 7 jours E. amoxiclline pendant 7 jours

2. une bactériurie asymptomatique chez une femme de 80 ans ?

A. rocephine pendant 5 jours B. clamoxyl pendant 15 jours C. clamoxyl dose unique D. pas de traitement E. fosfomycine dose unique

3. quelle est la réponse exacte :

A. la vancomycine se prescrit en 1 fois par jour, l’important est d’atteindre un pic serique très élevé

B. la vancomycine est un antibiotique temps-dépendant, que l’on peut prescrire en continu à la seringue électrique

C. il ne sert à rien de doser la vancomycine, tous les patients auront des concentrations à peu près équivalentes

D. la vancomycine a une toxicité hépatique importante E. la vancomycine a un très large spectre sur les Gram négatif et les Gram positif

4. en cas de suspicion d’infection de port-a-cath (PAC)

A. Il faut systématiquement retirer le PAC B. Les hémocultures sur le PAC suffisent a faire le diagnostic C. On peut s’aider de la différentielle de pousse entre les hémocultures périphériques et sur le

PAC D. Un différentiel de pousse avec hémocultures sur PAC qui pousse 3 heures avant la

périphérique est en faveur d’une infection de PAC E. La colonisation du PAC est défini par des hémocultures sur PAC positive et des hémocultures

périphériques qui poussent plus de 5 heures après. 5. en cas d’infection de PAC

A. les verrous sont recommandés si on ne retire pas le PAC B. une antibiothérapie systémique est systématique C. en cas d’infection à staph blanc, 15 jours d’antibiothérapie systémique est

recommandé D. en cas d’infection à candida il faut retirer le PAC et faire un bilan à la recherche de

localisation secondaires E. En général, quand il s’agit d’une infection à Staphylococcus aureus, on peut

conserver le PAC grâce aux verrous

6. quel est le traitement recommandé pour les neutropénies fébriles ?

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A. pas d’antibiotique empirique tant que l’on n’a pas d’identification microbien ou de foyer infectieux évident

B. Tazocilline + vancomycine + amiklin en urgence C. En cas d’absence de signes de gravité : monothérapie par ceftriaxone ou cefotaxime D. Ils sont à haut risque d’infection fongique : traitement par caspofungine (cancidas)

systématique E. En cas d’absence de signes de gravité : monothérapie par vancomycine

7. quel est/sont le(s) traitement(s) recommandé(s) en première intention de la diarrhée à Clostridium difficile ?

A. augmentin 1g x 3/jour pendant 10 jours B. Vancomycine per os 1ere intention C. Metronidazole (flagyl) pendant 10jours D. C3G + Fluoroquinolone en cas de forme grave E. Aucun traitement n’est généralement nécessaire

8. A propos des aminosides : A. les aminosides étant des antibiotiques concentration –dépendante, une injection

deux fois par jour est la règle. B. Les aminosides sont toujours contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale C. Une fois qu’on a débuté des aminosides il faut les poursuivre au moins 5 jours

pour éviter de voir émerger des souches résistantes. D. En cas de traitement prolongé, on ne doit réinjecter un aminoside que si le

dosage est en dessous de la résiduelle recommandée pour éviter els toxicités E. Il faut en donner systématiquement dans les neutropénies fébriles

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Questions spécifiques par spécialité : DIGESTIF 9. Une infection du liquide d’ascite est traitée

A. 15 jours B. 45 jours C. 5-7 jours D. Par C3G E. Par C3G + fluoroquinolone

10. Quelles sont les propositions exactes ?

A. Une infection intraabdominale doit être traitée de façon prolongée, au moins 15 jours, car c’est une infection profonde

B. Una angiocholite drainée peut être traité pendant 5 à 7 jours C. En cas de péritonite communautaire opérée, une antibiothérapie courte de l’ordre de 3-5

jours est suffisante D. L’appendicite nécessite une antibiothérapie par augmentin au moins pendant 7 à 10 jours E. Un abcès du foie peut être traité 7 jours si il est secondaire à une angiocholite

11. A propos des germes digestifs :

A. Dans les infections digestives, il faut toujours couvrir les entérobactéries B. Les entérocoques sont la plupart du temps sensibles aux cephalosporines de troisième

génération, c’est pourquoi ce sont les antibiotiques de choix des infections digestives C. Les BLSE sont des entérobactéries qui sont toujours résistantes à toutes les pénicillines D. En cas de BLSE, il n’y aucun alternative à part les pénemes (imipenem, meropenem,

ertapenem) E. La tazocilline est l’antibiotique de choix dans les infections communautaires digestives ORTHOPEDIE :

12. Les arthrites septiques sans matériel sont

A. le plus souvent polymicrobiennes B. le plus souvent à staphylocoque ou streptocoque C. nécessitent souvent un lavage chirurgical D. l’antibiothérapie doit être poursuivie 3 mois E. une antibiothérapie de 6 semaines est recommandée

13. Dans les infections du site opératoire (ISO) sur matériel :

A. il faut très vite débuter la rifampicine qui est le meilleur antibiotique à pénétration osseuse B. l’antibiothérapie initiale est en intraveineuse, on fait un relai per os vers le 15ème jour C. l’antibiothérapie doit être prolongée pendant au moins 6 mois sinon les malades sont à haut

risque de rechuter D. La présence de matériel étranger nécessite de prolonger l’antibiothérapie de 6 à 12

semaines E. Les ISO ne sont jamais polymicrobiennes

14. Une patiente de 78 ans est hospitalisée en orthopédie pour une fracture du col du fémur qui a été ostéosynthésée. A J4 elle a de la fièvre. Que fais-tu ?

A. Je lui mets des antibiotiques à visée urinaire, pour éliminer une infection urinaire B. J’examine bien sa cicatrice, et au moindre doute je la reprends au bloc C. Je lui fais des hémocultures

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D. j‘appelle l’ETIMI (7997) E. je l’envoie le plus vite possible en SSR

15. La vancomycine se prescrit ainsi :

A. 1 gramme x 3/jour en IVL B. 15mg/kg en IVL puis 30/MG/KG/J en IVSE continue C. Surveillance de la vancocinémie à H48 et adaptation posologique D. L’objectif de vancocinémie est de 1mg/litre E. La vanco est surtout toxique pour le rein, donc je fais particulièrement attention a la fonction

rénale et j’essaie de limiter les autres néphrotoxiques Gynécologie : 16. quelles sont les propositions vraies ?

A. En cas de cervicite aigue, les germes les plus fréquemment en cause sont le gonocoque et les Chlamydia spp.

B. Une cervicite aigue se traite par azithromycine seulement C. Une cervicite aigue se traite systématiquement par ceftriaxone et azithromycine ou

doxycycline D. Une bactériurie asymptomatique pendant la grossesse doit être traitée E. La cause la plus fréquente de fièvre chez une femme enceinte est la listériose