lD'E1UDES

Cesag

DIPLÔME UPERIEUR DE GE TION

. Présenté par :

Dr Saïdou SAVADOGO

M0152DSGS02 2

" .... Promotion 2000-2002

' .

12002

Sous la direction du:

Dr Léontine GNASSOU Professeur au CESAG

1

1IIIIIIIIIIIIIIIIIiii 111111

REMERCIEMENTS

Nos sincères remerciements s'adressent: A la direction de l'Institut Supérieur de Santé du CESAG et à tout son personnel enseignant et administratif pour la qualité de l'encadrement et de la formation reçus.

Au Dr Mo Mena, directeur de l'ISS, pour ses enseignements de qualité et sa contribution à la réalisation de ce programme.

A Mme Laurence Codjia, sous directeur de l'ISS, pour sa disponibilité et ses conseils précieux.

Au Dr Léontine Gnassou, pour avoir accepté de nous guider durant tout ce travail, malgré ses multiples occupations.

Au Dr Ly Mohammed, médecin- chef du district, pour son implication affirmée dans tout le processus de réalisation de ce travail.

A Mme Backé Salimata Fa", responsable des Soins de Santé Primaires, pour sa constante disponbilité.

Au Dr Mâ Ouattara à l'OMS Burkina Faso, pour son soutien.

A Mr Windyellé Sawadogo, député à l'Assemblée Nationale

A Mr Zindi Bélem, pour les services rendus. A Mr Tibo Sawadogo, pour son précieux aide durant cette formation. A Mr Eric Ouédraogo, pour son aide.

A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce travail.

ii

LISTE DES ABREVIATIONS

P.E.Y. = Programme Elargi de Yaccination S.S.P. = Soins de Santé Primaires RC.Y. = Enfant Complètement Yacciné LB. = Initiative de Bamako D.P.= Direction de la Prévention A.S.C. = Agent de Santé Communautaire B.C.G. = Bacille de Calmette et Guérin D.T.C. = Diphtérie- Tétanos- Coqueluche Y.A.A. = Yaccin Anti- Amaril Y.A.R. = Yaccin Anti- Rougeoleux Y.P.O. = Yaccin Polio Oral P.D.S.D.= Plan de Développement Sanitaire du District RC.D. = Equipe Cadre de District M.C.D. = Médecin- Chef de District E.S.LS. = Enquêtes Sénégalaises sur les Indicateurs de Santé E.D.S. = Enquêtes Démographiques de Santé E.P.S. = Education Pour la Santé P.M. = Pour Mémoire LC.P. = Infirmier- Chef de Poste LE.C. = Information, Education, Communication LO.Y. = Indicateur Objectivement Yérifiable S.LG. = Système d'Information et de Gestion O.M.S. = Organisation Mondiale de la Santé U.N.LC.E.F. = Fonds des Nations - Unies pour l'Enfance O.N.G. = Organisation Non- Gouvernementale F.A.C. = Fonds d'Aide et de Coopération L.Q.A.S. = Echantillonnage par Contrôle de la Qualité des Lots.

LISTE DES DIFFERENTS TABLEAUX DU TEXTE

Tableau N°l: Cotation des problèmes identifiés. Tableau N°Il : Couverture vaccinale de la Région Médicale de Dakar: 1997-1999. Tableau N°IlI: Couverture vaccinale de la Région Médicale de Dakar: année 2000. Tableau N°IY: Nombre de doses administrées par antigène. Tableau N°Y : Evaluation du taux de perte en vaccins: année 2001. Tableau N°YI : Nombre de cas de rougeole enregistrés dans le district: 1995-1997. Tableau N°YIl : Tableau synthétique des causes et des solutions. Tableau N°YIlI : Tableau synoptique de la mise en œuvre.

111 r

SOMMAIRE PAGES

INTRODUCTION ... ........................................................ 1

1. CONTl?~Tl? ............................................. ................. 3 1.1 Historique du PEV ........................................................... '" 3 1.2 Présentation du District. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. ... 6

1.2.1 Situation géographique.. .. .. .. . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . ... 6 1.2.2 Démographie ............................................................... 6 1.2.3 Situation économique ..................................................... 6 1.2.4 Organisation sociale ........................................................ 6 1.2.5 Organisation administrative ............................................... 6 1.2.6 Engagement communautaire ............................................. 7 1.2.7 Infrastructures sanitaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7 1.2.8 Ressources humaines ...................................................... 7 1.2.9 Ressources matérielles et logistique ..................................... 8 1.2.10 Ressources financières ................................................... 8

IL METHODOLOGIE DE L'ANALYSE SITUATIONELLE DES CAUSES ET DE LA RESOLUTION DU PROBLEME •••.......•••.•••••••..•...••••••••••• 9

2.1 Identification du problème................................................... 10 2.2 Problématique.. . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . . . . . . . .. . . .. 13 2.3 Analyse des causes .............................................................. 13 2.4 Analyse des solutions probables et choix du problème.................. 14 2.5 Plan de mise en œuvre .......................................................... 15 2.6 Mise en œuvre.... .... . ... ............ ....... ......... . ... . .... ........ .... . .. .. 15 2.7 Evaluation ........... , ............................................................. 15

IlL PROBLEMATIQUE ......................................... ......... 16 3.1 Formulation du problème ....................................................... 16 3 2 Analyse du problème........ ................................................. 18

IV. ANALYSl? Dl?S CAUSl?S.......................................... 29 4.1 Au niveau des parents .......................................................... 29 4.2 Au niveau des services de vaccination ........................................ 31 4.3 Les croyances et pratiques ...................................................... 32 4.4 Revue de la littérature ........................................................... 32 4.5 Causes évoquées par les agents de santé ..................................... 35

IV

V. ANALYSE DES SOLUTIONS ...... ................................. 38 5.1 Solutions probables ............................................................ 38 5.2 Choix des solutions ............................................................ 44

VL PLAN DE MISE EN ŒUVRE ......... ........................... 49 6.1 Cadre logique ................................................................... 49 6.2 Plan d'action .................................................................... 53 6.3 Chrono gramme des activités ................................................. 56

VIL MISE EN ŒUVRE................................................ 58 7.1 Les objectifs ................................................................ 58 7.2 Les activités ................................................................. 58

7.2.1 Les activités de services ........................................ 59 7.2.2 Les activités de soutien....................................... 59 7.2.3 Les activités de développement. .............................. 60

7.3 Les ressources et leur provenance.................................... 60 7.3.1 Les ressources humaines ....................................... 60 7.3.2 Les ressources matérielles ...................................... 60

7.4 Les ressources requises et les sources de financement ............... 61 7.5 La budgétisation et l'analyse du budget ................................ 62

7.5.1 Le budget................................................... 62 7.5.2 L'analyse du budget. ............................................ 63

7.6 Le plan d'administration et de gestion....................... ....... 63 7.6.1 L'administration ................................................. 63 7.6.2 Le système d'information ...................................... 64 7.6.3 Les ressources matérielles et financières.................. 64 7.6.4 La gestion des activités ......................................... 64 7.6.5 Le suivi et l'évaluation .......................................... 65

REl70MMANDATIONS ................................................ 73

l70Nl7LUSION............................................ ............. 74

REFERENl7ES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

v

INTRODUCTION

La Conférence Internationale sur les Soins de Santé Primaires (SSP), réunie à Alma- Ata ( Kazakhstan) en septembre 1978, a souligné la nécessité de mettre à la disposition des populations, des soins essentiels, accessibles géographiquement, culturellement, financièrement à tous, et avec leur engagement (20 ). Les SSP ont été renforcés en 1987 avec l'avènement de l'Initiative de Bamako (lB), qui consiste en la promotion des Médicaments Essentiels (M.B.), et la participation des populations au financement de leur propre santé.

La vaccination contre les grandes maladies infectieuses, a été érigée en un programme de santé par l'Organisation Mondiale de la Santé ( OMS ) à la fin des années 1970. Elle est une des huit (8) composantes des SSP. Ce programme a pour mission de protéger les enfants contre les six (6) maladies les plus mortelles. Il s'agit de la tuberculose, de la diphtérie, du tétanos, de la coqueluche, de la poliomyélite et de la rougeole. En effet, elles sont responsables de plus de deux (2) millions de décès par an dans le monde (18). Elles provoquent encore aujourd'hui des incapacités plus ou moins permanentes chez des millions d'enfants (37).

Pourtant, les moyens efficaces pour protéger ces enfants contre ces maladies ont été largement vulgarisés dans le monde. Les vaccins aujourd'hui utilisés sont d'une efficacité indiscutable. La vaccination dans les pays développés a prouvé la mesure du succès, et la réduction de la morbidité et de la mortalité de certaines maladies dans le monde, a permis même d'envisager l'éradication de la poliomyélite ( 34 ). Aussi, il est indéniable que ce problème de survie des enfants pourrait être amélioré par la vaccination.

Cependant, au cours de la dernière décennie, tous les indicateurs de couverture en matière de vaccination n'ont pas cessé de régresser. Cette diminution est plus importante en zone rurale qu'en ville ( 38 ). Au terme de l'année 1990, plus de 20% des enfants dans le monde n'étaient pas vaccinés contre les six (6) maladies cibles du PEY. Dans la région sahélienne, moins de 60% des enfants sont complètement immunisés (34 ). Or, le bon résultat n'est possible que si la couverture de tous les antigènes atteint les 90% fixés par le PEY. Depuis, les statistiques des différentes années relèvent que ce taux est difficilement obtenu en raison de plusieurs facteurs dont les abandons ( 7 ).

1

Les abandons influent négativement sur la couverture des différents antigènes (6). Ce qui a pour conséquence, une diminution de la couverture vaccinale totale, minimisant ainsi les efforts faits en faveur de la survie de l'enfant.

C'est pourquoi, nous nous sommes fixés comme objectif de stage, d'identifier les causes des abandons, et de proposer des stratégies pouvant les réduire chez les enfants de 0 à Il mois dans le district de Dakar - Ouest, cadre de notre étude. Selon l'OMS, les abandons ou perdus de vue, concernent les enfants qui ont eu recours aux services de vaccination par le passé, mais qui ne sont pas revenus recevoir les vaccinations suivantes (25 ). Selon l'UNICEF, la différence entre la couverture par le BCG (premiers contacts) et la couverture par le vaccin antirougeoleux ( derniers contacts ), indique le taux des abandons (18 ). Dans le cadre de notre étude, le concept d'abandon désigne la situation d'un enfant qui a eu au moins un contact avec les services de vaccination, mais pour une ou des raison (s) que nous recherchons, n'a pas pu tenniner la série adéquate de vaccination avant son premier anniversaire.

De la description du contexte, une méthodologie sera proposée, avant de dégager la problématique. L'analyse des causes nous pennettra de discuter les solutions en fonction du contexte. Ensuite, le plan d'intervention est élaboré après la validation des solutions par l'équipe du district. L'analyse de la mise en œuvre est également prévue. Enfin, une conclusion et des recommandations clôtureront notre étude.

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1. CONTEXTE

1.1 Historique du PEV (*) Le PEY, initié par l'OMS à la fin des années 1970, a pour objectif, l'immunisation dans leur première année de vie, de tous les enfants, contre les six (6) maladies contagieuses, responsables pour une part très importante, de la morbidité et mortalité infantile.

Au Sénégal, le PEY a débuté en 1981, avec le concours d'aides extérieures: - le budget national 13 % ; - le Fonds d'Aide et de Coopération ( F AC) 46%; -l'OMS et l'UNICEF 32%; - des Organisations Non Gouvernementales ( ONG ) :Enfance et Partage et

l'Association pour la Promotion de la Médecine Préventive (A.M.P. ) (9%). La stratégie du début privilégiait les équipes mobiles, soit une équipe par région. La période de démarrage effectif a été longue et semée de difficultés. Les régions périphériques ont commencé le PEY seulement en 1983. La vaccination intéressait les enfants de 0 à 23 mois révolus et le calendrier vaccinal était le suivant:

a) dans les centres fixes ( en stratégie fixe) : - au 3ème mois: BCG + DTCPI ; - au 6ème mois : DTCP2 ; - au 9ème mois: Rougeole + Fièvre jaune.

b) au niveau des équipes mobiles ( en stratégie mobile) : - à partir du 3ème mois: BCG + DTCPI ; - à partir du 9ème mois: DTCP2 + Rougeole + Fièvre jaune.

En 1984, l'extension du programme à travers le pays a montré les limites du budget national et de l'aide extérieure, et il a fallu l'intervention de l'UNICEF.

En 1985, se fondant sur les résultats satisfaisants obtenus par les équipes mobiles des ONG dans les régions, un nouveau programme national PEY est élaboré en début d'année 1985. Le budget sera en majorité assuré par l'aide extérieur (86%). A la suite de l'évaluation de la couverture vaccinale, le nombre des enfants de 0 à 23 mois complètement vaccinés était estimé à 50% dans les zones relevant des ONG, et de 20% dans le reste du pays.

* : source :Ministère de la Santé Publique, cabinet, C.T.7 : Le programme élargi de vaccination au Sénégal, mai 1987.

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En 1986, le nouveau programme démarra progressivement. Grâce à la coopération italienne, les centres fixes furent multipliés. En septembre 1986, intervient la décision historique du chef de l'état, de faire réaliser l'immunisation de 75% des enfants de 0 à 23 mois à la date du 7 avril 1987, journée de l'OMS. Le PEV devient la priorité des priorités. Des dispositions sont arrêtées: création de comités de suivi technique et de mobilisation sociale; implication des leaders politiques et administratifs, techniciens de la santé, représentants de l'OMS et de l'UNICEF, spécialistes de la communication. Les actes vaccinaux sont entièrement gratuits. Le calendrier vaccinal est légèrement modifié:

- BCG + DTCPI à 3 mois; - DTCP2 : 1 à 2 mois plus tard; - DTCP3 : 1 à 2 mois plus tard; - Rougeole + Fièvre jaune à 9 mois.

L'année 1987 a été marqué par trois (3) opérations spectaculaires dénommées « opérations coup de poing» qui consistaient à faire un ratissage à la fin de chaque mois. Lors de la deuxième opération, le Sénégal reçoit la visite de délégations étrangères ( Cap Vert, Mauritanie, Congo, Maroc, Guinée- Bissau, Côte-d'Ivoire, Gambie) venues étudier sur place, la stratégie et le déroulement de la campagne de vaccination. A l'évaluation du plan d'action, la couverture vaccinale contre la rougeole et la fièvre jaune s'élevait à plus de 80%, et le taux d'utilisation des services de vaccination à plus de 95%. Les objectifs fixés ont donc été atteints, mais l'opération a englouti l'équivalent de trois budgets annuels.

En septembre 1992, la stratégie «Initiative d'indépendance vaccinale» a été adoptée pour la région Afrique. En avril 1996, la convention de financement pour l'Afrique sahélienne est signée. Selon cette convention, les communautés européennes s'engagent à fournir vaccins et consommables au PEY de routine pour huit (8) pays sahéliens, à savoir: le Burkina Faso, le Cap Vert, la Gambie, le Mali, la Mauritanie, le Niger, le Tchad et le Sénégal ( 42 ).

En 1998, le budget du projet est effectif. Seulement, la lenteur et la lourdeur administratives provoquent parfois des ruptures de stock. Aujourd'hui, les contraintes budgétaires ont conduit à l'intégration de la vaccination aux autres activités de l'Initiative de Bamako.

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Le système sanitaire national suit le découpage administratif, et se présente sous une forme pyramidale, avec du sommet à la base :

- le niveau central, représenté par les Directions Nationales, les Services Centraux dont la Direction de la Prévention ( D.P. ).

- 10 régions médicales, qui sont des structures administratives, chargées de coordonner et de superviser les activités des districts;

- 50 districts sanitaires; le district étant l'unité opérationnelle du point de vue prestation de soins, constituée d'un ensemble de centres et de postes de santé.

- 52 centres de santé; le centre de santé étant l 'hôpital du district. - 800 postes de santé, qui sont des dispensaires dirigés par un infirmier. - 1364 cases de santé; la case de santé étant le symbole matérialisé des

efforts de la communauté villageoise. Elle est gérée par un agent de santé communautaire (A.S.C.) et est à la charge des habitants ( Il ).

La gestion du PEY est très décentralisée du niveau central jusqu'au nIVeau périphérique.

Au niveau central, le chef de la D.P. est le coordonateur national du PEY. Il est chargé de la définition des stratégies et de l'évaluation des besoins. Il est secondé par un comité national de suivi plurisectoriel.

Au niveau régional, le PEY est sous l'autorité du médecin- chef de région, assisté par un médecin-chef des grandes endémies, chargé de l'approvisionnement, du stockage, de la distribution des vaccins, et de la gestion de l'information.

Au niveau du district, l'équipe cadre, dirigée par le médecin- chef, est responsable de la gestion du programme au niveau opérationnel (8 ).

Le but du programme est de réduire la morbidité et la mortalité dues aux sept (7) maladies cibles du PEY d'ici l'an 2007, chez les enfants âgés de 0 à Ilmois. L'objectif assigné au programme est d'assurer et de maintenir une couverture vaccinale de 90% chez les enfants de 0 à Il mois d'ici l'an 2007. Les stratégies pour y arriver sont ( 8 ):

- la stratégie fixe; - la stratégie avancée; - la stratégie mobile.

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1.2 Présentation du District

1.2.1 Situation géographique Le district sanitaire de Dakar- Ouest est l'un des huit (8) districts de santé que compte la région médicale de Dakar, et l'un des quatre (4 ) districts du département de Dakar. Il est limité ( 1 ):

- au nord et à l'ouest, par l'océan atlantique ; - au nord- est, par le district Nord; - au centre- est par le district Centre ; - au sud, par le district Sud.

La superficie est de 27km2•

Le relief, plat en général, est très accidenté du côté de Ouakam. Les principales voies de communication qui relient le district à l'extérieur sont toutes bitumées et en bon état.

1.2.2 Démographie La population du district est estimée à 131 188 habitants. La densité est de 4 859 habitants au kilomètre carré. La population est très jeune. Le taux d'accroissement naturel est de 2.36%. La tranche d'âge de 0 à llmois est de 6 035, soit 22% de la population totale. Les enfants âgés de moins de cinq (5) ans sont au nombre de 24 926, soit 19% de la population totale. Le nombre de femmes en âge de procréer est de 30 174, soit 23% de la population totale (2 ).

1.2.3 Situation économique L'importance de la façade maritime, la proximité de l'aéroport, le réseau routier relativement dense, favorisent les transactions économiques les plus variées. Cependant, la pêche reste l'activité économique la plus importante (2 ).

1.2.4 Organisation sociale L'organisation sociale de la communauté léboue, ethnie majoritaire dans le district, est bien hiérarchisée et repose sur le matriarcat. On note dans chacun des villages traditionnels de Ngor et de Ouakam une administration locale, avec à la tête un chef. Des croyances et des traditions existent (1 ).

1.2.5 Organisation administrative Le district sanitaire de Dakar-Ouest est l'un des quatre (4) districts de santé du département de Dakar. La totalité du district dépend administrativement de la sous­préfecture des Almadies. Il y a quatre (4) communes d'arrondissement au sein du district (Mermoz, Ngor, Ouakam, Yoff) qui gèrent chacune un centre de santé, et / un poste de santé ( 1 ).

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1.2.6 Engagement communautaire La participation communautaire à la santé dans le district se réduit le plus souvent à la création de comités de santé, dont la tâche se limite à collecter et gérer les fonds issus de la participation financière des populations aux soins de santé. On peut noter cependant, une multitude de tontines populaires, qui est d'ailleurs une des caractéristiques de la vie économique dans les villages lébous (2 ).

1.2.7 Infrastructures sanitaires La carte sanitaire du district est caractérisée par l'existence de ( 2 ):

• trois (3) centres de santé: - le centre de santé Philippe Maguilen Senghor ( CSPMS ) ; - le centre de santé municipal de Ouakam ; -le centre de santé de Ngor qui est passé en 1997, du statut de poste de santé en centre de santé, faisant fi des normes usuelles sur le plan technique.

• quatre ( 4 ) postes de santé ( Diamalaye, Mermoz, Ouakam, Yoff) ; • un (1) dispensaire privé catholique; • un (1) cabinet dentaire scolaire ; • six (6) structures militaires; • un (1) centre de promotion et de réinsertion sociale.

Soit les ratios suivants: - un (1) centre de santé pour 43 730 habitants; - un (1) poste de santé pour 32 797 habitants.

Alors que les normes sont de : - un (1) centre de santé pour 50 000 habitants ; - un (1) poste de santé pour 10 000 habitants.

1.2.8 Ressources humaines Dans le district on distingue trois (3) catégories d'agents (2 ):

-les agents relevant de la fonction publique; - les agents relevant des collectivités locales; - les agents pris en charge par les comités de santé.

Parmi les agents qui participent aux activités de vaccination, on note: - médecins généralistes : 4 - infirmiers diplômés d'état: 17 - sage- femmes d'état: 23 - infirmiers brevetés : 2 - aide- infirmiers: 5 - filles de salle: 33

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Soit les ratios suivants: - un (1) médecin pour 32 797 habitants; - un (1) infirmier d'état pour 7 717 habitants; - une sage- femme d'état pour 1 312 femmes en âge de procréer.

Alors que les normes sont de : - un (1 ) médecin pour 10 000 habitants ; - un (1) infirmier diplômé d'état pour 300 habitants; - une (1) sage- femme d'état pour 300 femmes en âge de procréer.

1.2.9 Ressources matérielles et logistique Le district dispose (2 ):

- d'un véhicule de supervision; - du matériel informatique ; - d'une photocopieuse.

Toutes les structures sanitaires du district disposent de téléphone (fixe ou mobile). Chaque formation sanitaire du district dispose d'un réfrigérateur en bon état pour la conservation du vaccin. Mais il n'y a pas de moto de service pour mener les activités en stratégie avancée.

1.2.10 Ressources financières Le district dispose de trois (3) sources de financement (2 ):

- le budget de l'état; - le budget des collectivités locales; - la participation communautaire.

Outre ces sources de financement, le district bénéficie de fonds des bailleurs qui interviennent sur le plan national, pour l'exécution de certaines activités.

8

II. METHODOLOGIE

La méthodologie utilisée pour identifier le problème et le résoudre, est celle de la résolution d'un problème opérationnel. A l'instar de toute organisation, le district sanitaire de Dakar-Ouest rencontre des problèmes de fonctionnement qui nécessitent d'être résolus pour atteindre la performance souhaitée. Les méthodes de résolution des problèmes permettent une démarche rationnelle pour identifier ces problèmes, les analyser, proposer des solutions, dont la mise en œuvre apportera une amélioration durable.

Le choix du problème est le résultat de l'analyse du contexte par la méthode de l'analyse situationnelle. Cette analyse a porté sur l'ensemble de l'organisation. Après avoir listé les activités menées dans le district, nous les avons hiérarchisées en fonction de l'objectif du service sur la vaccination à partir de critères de nécessité. Ce qui nous a donné les activités les plus critiques pour l'atteinte decet l'objectif. Les principales activités étant identifiées, nous avons procédé à leur analyse afin d'identifier les dysfonctionnements. Pour ce faire, les résultats attendus ont été comparés à ceux observés. Les écarts constatés ont été formulés sous forme de problèmes. Ces problèmes ont été hiérarchisés avec les membres de l'ECD à partir de critères que nous avons définis. Chacun des critères étaient côtés sur cinq (5 ) points. Le problème retenu est celui qui a eu le score le plus élevé. Laformulation du problème s'estfaite à partir de recherches documentaires portant sur la définition du problème et de ses dimensions. L'analyse des causes est le résultat:

• des causes identifiées par des études précédentes ( la revue de la li ttérature )

• des causes retenues par les membres de la structure; • et une enquête réalisée sur un échantillon de 75 foyers.

Les causes identifiées ont été hiérarchisées et les principales causes ont été retenues. L'analyse des solutions probables est le résultat d'une recherche documentaire, des entretiens avec les agents de santé et des membres des comités de gestion. Le choix des solutions a été fait après de discussions avec les membres de l'ECD à partir de critères définis. Le plan de mise en œuvre a été conçu à partir d'un cadre logique, d'un plan d'action et d'un chronogramme.

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La mise en œuvre s'est faite sur l'organisation administrative et de l'exécution des activités. Le plan de suivi et d'évaluation estélaboré à partir des indicateurs objectivement vérifiables définis dans le plan de mise en œuvre. Le suivi des activités se fera à partir des rapports mensuels et de supervision.

2.1 Ident~fication du problème

Au district sanitaire de Dakar- Ouest, l'E.C.D. est chargée de la gestion du PEY. Dans son plan opérationnel 2001, tiré du P.D.S.D. (1997-2001), le district s'est fixé comme but, de contribuer à la réduction de 50 à 30 pour mille la mortalité infantile d'ici fin 2001 (1). Pour ce faire, dans le cadre du programme élargi de vaccination, le district s'est assigné comme objectif pour l'année 2001, d'atteindre une couverture vaccinale de 90% pour les enfants de 0 à Il mois. La résolution des problèmes d'une organisation débute par l'analyse du contexte. La méthode de l'analyse situationnelle permet de faire cette analyse du contexte. L'analyse situationnelle a porté sur l'ensemble de l'organisation. Nous avons fait la liste des activités qui y sont menées. Au district sanitaire de Dakar- Ouest, les activités exécutées se résument essentiellement aux huit (8) composantes des SSP qui sont:

• le traitement curatif des affections courantes; • la lutte contre les maladies; • la promotion de la santé de la mère et de l'enfant; • la vaccination; • la promotion de l 'hygiène et de l'assainissement du milieu; • la promotion d'une bonne alimentation; • l'approvisionnement et la promotion des médicaments essentiels; • l'approvisionnement en eau potabl

Ensuite, nous les avons hiérarchisées en fonction de l'objectif du service sur la vaccination à partir de critères de nécessité, qui:

• très nécessaires ; • peu nécessaires.

Ce qui nous a donné les activités qui sont les plus critiques pour l'atteinte de cet objectif, qui sont:

• le traitement curatif des affections courantes; • la lutte contre les maladies ; • la promotion de la santé de la mère et de l'enfant; • la vaccination.

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Les principales activités étant identifiées, nous avons procédé à leur analyse afin d'identifier les dysfonctionnements. De ce fait, les constats ont été comparés aux normes ou aux niveaux que les responsables du district souhaiteraient atteindre. S'il y a un écart entre les résultats attendus et ceux obtenus ou observés, on considère qu'il y a un problème. Les constats faits ont été formulés sous forme de problèmes qui sont:

• taux de perte en vaccins élevé; • faible utilisation des services de vaccination; • taux élevé des abandons; • insuffisance des motos; • insuffisance des postes de santé ; • insuffisance des ressources humaines.

Les problèmes identifiés ont été hiérarchisés avec les membres de l'ECD à partir de critères que nous avons défini, qui sont:

• l'importance du problème; • la volonté de changement des agents; • les risques ; • la faisabilité.

Chacun des critères de sélection était côté sur cinq (5) points. Ce qui a permis de faire le choix du problème prioritaire ( voir tableau ).

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Tableau N°l: Cotation des problèmes identifiés. CRITERES

Problèmes Importance du Volonté de Risques Disponibilité des Total problème changement ressources

Taux de perte en vaccins 2+2+1+1 = 6/20 1+2+2+1 =6/20 1+1+0+1 =3/20 0+1+1+0 =2/20 17/80 élevé

-----

Faible utilisation des services 1+4+2+3 = 10/20 3+2+1+1 =7/20 0+1+3+1 =5/20 1+2+0+1 =4/20 26/80 de vaccination

--- --- ---

Taux d'abandons élevé 5+4+5+5 = 19/20 4+5+4+3 = 16/20 5+5+4+4 = 18/20 5+5+3+4 = 17/20 70/80

--- -----

Insuffisance des postes de, 1 +0+0+0 1/20 1+2+1+1 =5/20 0+0+ 1 +0 = 1/20 0+0+0+0 =0/20 7/80 santé

-- ---

Insuffisance des ressources 2+5+4+3 = 14/20 4+1+2+3 = 10/20 1+2+1+3 =7/20 3+0+2+4 =9/20 40/80 humaines

--- ---

Insuffisance des motos 3+4+ 1 +3 =11/20 2+5+1+3 = 11/20 4+5+2+4 = 15/20 1 +5+3+2 = 11/20 48/80

--- ---

Comme cela apparaît dans le même tableau, le problème des abandons revêt un caractère prioritaire pour le district sanitaire de Dakar- Ouest, avec un score de 70/80.

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2.2 Problématique

.. Formulation du problème. Pour que la spécification d'un problème soit pertinente, il faut bien le formuler. Un problème se manifeste quand il y a un écart entre une situation attendue et une situation observée. Pour formuler notre problème, nous avons procédé à une recherche documentaire portant sur la définition du problème et de ses dimensions, pour préciser les dimensions du problème et délimiter le champ que nous souhaitons couvrir .

.. Analyse du problème. Il s'agit de préciser les différentes dimensions du problème, en appliquant les différentes mesures qui sont connues pour les décrire, la cible sur laquelle le problème s'exerce, ses manifestations et conséquences, l'incidence du problème, les coûts engendrés par ce dernier pour mesurer son ampleur et son importance. Nous avons procédé à une recherche documentaire. Les informations collectées concernent les différentes manifestations du problème et les différents indicateurs permettant de le mesurer. De ce fait, des travaux d'auteurs reconnus pour leur expertise dans le domaine d'étude ont été utilisés pour donner plus de crédibilité au choix des mesures qui seront retenues pour spécifier le problème. Ce sont des revues et des publications spécialisées qui s'intéressent au problème ( OMS, UNICEF, ONG, statistiques du district et du Ministère ). L'analyse de ces informations nous ont permis de préciser les dimensions du problème, de les mesurer et de décrire le processus dans lequel le problème se pose.

2.3 Analyse des causes.

L'objectif de cette étape étant d'identifier les principales causes du problème, nous nous sommes appuyés sur:

• les causes identifiées par des études précédentes ( la revue de la littérature) ;

• les causes retenues par les membres de l'organisation. En plus des informations ou données des services, plusieurs entretiens avec les membres de l'ECD, les agents, les membres des comités de santé ont été menés.

• et enfin sur une enquête. En vue de recueillir l'avis des utilisatrices des services de vaccination, une enquête

L.Q.A.S. ( dénommée «enquête portant sur 75 foyers» ) a été réalisée.

13

L'échantillonnage par Contrôle de la Qualité des Lots ( L.Q.A.S. ) est un outil qui permet aux responsables des services de santé de déterminer si un programme est efficace. Elle permet une évaluation rapide de la couverture vaccinale des enfants de 0 à 23 mois et celle des compétences techniques des agents de santé. Les tailles d'échantillonnage sont très petites. Les synthèses et analyses des données ne sont pas compliquées. L'objectif de cette enquête était de nous renseigner sur l'état des services de vaccination dans les secteurs qui se trouvent à proximité des centres de santé, de vérifier combien de personnes abandonnent la vaccination, combien de personnes restent hors de portée. Elle nous a ainsi permis de :

• vérifier le statut vaccinal des enfants ( non vaccinés, partiellement vaccinés, complètement vaccinés) ;

• recueillir l'avis des mères sur les raisons pour lesquelles elles ne font pas vacciner leurs enfants ou bien ne reviennent pas recevoir les vaccinations suivantes;

• enfin, recueillir leurs suggestions pour améliorer les services. Comme son nom l'indique, l'enquête a porté sur 75 foyers qui sont autour du entre de santé de Yoff. Pour sa réalisation, un questionnaire à l'usage de deux (2 ) enquêteurs a été élaboré au préalable et, testé au niveau de quelques foyers. Des feuilles de pointage destinées à l'enregistrement des données ont été élaborées. Les enquêteurs ont suivi au préalable une petite formation. Après exécution, l'analyse des données a donné les résultats suivants:

• non vaccinés : 3 enfants sur 81, soit 3.7% ; • partiellement vaccinés: 17 enfants, soit 20.98%, • complètement vaccinés: 61 enfants, soit 75.30%.

Quant aux raisons évoquées : • attente très longue: 30% des 75 mères interrogées; • insuffisance du nombre de séances : 13 % ; • négligence des mères : 12% ; • ignorent la nécessité de la vaccination: 12%.

Les causes identifiées ont ensuite été hiérarchisées, et les principales causes ont été retenues

14

2.4 Analyse des solutions probables et choix des solutions.

Cette étape consiste à : • faire l'analyse des solutions; • identifier les cibles visées par la solution; • définir les critères appropriés de sélection des solutions avec la structure

et d'appliquer ces critères aux solutions. Pour cela, nous avons procédé à une recherche documentaire, et mener des entretiens avec les agents de santé et les membres des comités de santé. Le choix des solutions est le résultat de discussions avec les responsables du district à partir de critères de temps, de ressources, de soutien de la communauté.

2.5 Plan de mise en œuvre.

Il consiste à : • définir les objectifs correspondants aux solutions retenues; • déterminer les activités relatives aux objectifs retenus; • déterminer les ressources nécessaires à la réalisation des activités; • déterminer les conditions critiques; • choisir les indicateurs qui permettent de mesurer la réalisation des

activités. Pour élaborer ce plan, nous avons conçu un cadre logique, un plan d'action, un chrono gramme et un budget.

2.6 Mise en œuvre.

Il s'agit de l'organisation pratique et administrative de l'exécution des activités.

2.7 Evaluation.

Elle consiste à évaluer l'atteinte des objectifs retenus. De ce fait, nous avons utilisé les indicateurs objectivement vérifiables, définis dans le plan de mise en œuvre.

15

III. PROBLEMATIQUE

3.1 FORMULATION DU PROBLEME

Depuis les années 80, les efforts faits en faveur de la vaccination ont permis d'accomplir des progrès considérables dans la prévention de la mortalité chez les jeunes enfants. Ainsi, grâce à la vaccination, et en particulier au PEY lancé en 1974 par l'Assemblée mondiale de la Santé - à cette date, le taux de vaccination était de 5% - , près de 3 millions de vies sont sauvées chaque année de la mort et, 750 000 échappent à l'infirmité dont, 500 000 à la polio ( 39 ). En effet, le programme a eu un impact majeur sur la mortalité juvénile, laquelle a reculé, entre 1970 et 1995, de 134 à 80 décès pour 1000 naissances vivantes (18 ). Au Sénégal, des progrès appréciables ont été faits depuis l'indépendance des années 60 où on avait un taux de mortalité infanto- juvénile de 300 pour 1000. Ce taux a pu être réduit de moitié pour le ramener en 1997 à 145 pour mille (40 ). La mortalité infantile, aussi, a connu une baisse: de 86.4 pour mille en 1986 (4), elle passe à 68.0 pour mille en 1997 (5).

Pourtant, chaque année, 130 millions d'enfants viennent au monde dont, 91 millions dans les pays en développement. Un quart de ces enfants, - près de 30 millions-, n'ont pas accès à la vaccination ( 39 ).

En 1999, la moyenne de la vaccination des enfants de moins de 5 ans dans le monde a chuté à 74%, alors qu'elle était de 80% en 1990. Un enfant sur quatre dans le monde n'est pas vacciné contre les six (6) maladies faisant partie du PEY tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole) ( 39 ). Au Sénégal, la couverture vaccinale a chuté de 80% à 30% entre 1987 et 1999 (7 ). Si l'on considère les résultats de l'ESIS ( 7), et ceux de l'EDS- II (5), on note que la couverture vaccinale totale des enfants de moins de 12 mois a baissé de 39% en 1992, contre 30% en 1999. Et le taux des abandons est passé de 23 % en 1992, à 38% en 1999 (40). Au district sanitaire de Dakar- Ouest, la couverture vaccinale a chuté de 36.57% en 1996, à 29.57% en 2001 (2 ).

Par conséquent, près de deux (2) millions d'enfants dans le monde continuent de mourir de maladies évitables par la vaccination ( 18 ). Le Niger enregistre les indicateurs les plus forts de la sous- région. En effet, selon les résultats de deux (2) enquêtes nationales effectuées par l'UNICEF en 1996 et

16

2000, la mortalité infanto- juvénile touche 280 enfants pour 1000 naissances vivantes. Dans le département de Mayahi, ce taux est de 397 pour 1000 ( 41 ). Au Sénégal, la mortalité infanto- juvénile a augmenté entre 1992 (5) et 1997 (6), en passant de 131 pour mille à 145 pour mille.

L'accès à la vaccination dans le monde est extrêmement inégal. Des écarts importants subsistent dans le nombre de vaccins disponibles pour les enfants des pays industrialisés et ceux des pays en développement, et à l'intérieur même des pays, entre les régions urbaines et rurales. On estime qu'un enfant dans un pays industrialisé reçoit en moyenne onze vaccins, alors qu'un enfant dans un pays en développement est privilégié s'il en reçoit la moitié. Aussi, un enfant dans un pays en développement court dix (10) fois plus de risques de mourir d'une maladie évitable par la vaccination qu'un enfant dans un pays industrialisé ( Il ). Dans certains pays, jusqu'à 70% des enfants ne reçoivent pas la série complète des vaccins et ne sont donc pas totalement immunisés. Dans le continent africain, plus de 40% des enfants ne sont pas vaccinés contre la rougeole ( 39 ). Au Niger, seulement 15% des enfants sont complètement vaccinés en zone rurale, contre 61 % en zone urbaine (41 ). Selon l'ESIS, en 1999, le Sénégal avait une couverture vaccinale de 30% dont, 59% en milieu urbain et 32% en milieu ruraL La région de Ziguinchor avait un taux de 72% contre 22% à celle de Kaolack ( 7 ).

Aussi, à l'instar des pays de l'Afrique subsaharienne, face au taux élevé de la morbidité et de la mortalité infantile (4), le Sénégal a lancé le PEY en 1981 avec pour objectif d'immuniser la majorité (90%) des enfants de 0 à Il mois contre les six maladies cibles à la fin de leur premier anniversaire. Or, cette immunisation n'est assurée que si l'enfant a reçu toutes les doses requises selon le calendrier recommandé par l'OMS. Aussi, la logique veut que le nornbre d'enfants reçus au premier contact soit égal au nombre d'enfants à la fin de la série de vaccination. Pour cela, le PEY a tout mis .en œuvre depuis 1986 pour garantir cet équilibre en rapprochant les services de vaccination au maximum des bénéficiaires, en multipliant les centres fixes, appuyés par la stratégie avancée, mais cet équilibre n'a jamais été atteint car, le district sanitaire de Dakar- Ouest enregistre aujourd'hui un taux d'abandons de 58% pour une situation souhaitée de 10%. Il existe donc toujours un écart entre le nombre d'enfants ayant pris la première dose et celui ayant reçu la dernière dose. Cet écart représente les abandons, c'est-à-dire les enfants qui ont eu recours aux services de vaccination par le passé, mais qui ne sont pas revenus recevoir les vaccinations suivantes.

17

3.2. ANALYSE DU PROBLEME

A l'instar des sept (7) autres districts sanitaires de la région médicale de Dakar, le district de Dakar- Ouest s'approvisionne en vaccins et consommables auprès de la région médicale. Les centres et les postes de santé s'approvisionnent au district.

La coordination des activités dans le district est assurée par l'Equipe Cadre du District ( E.C.D ), qui mène des activités semestrielles de monitoring, assure la supervision trimestrielle, et procède à l'évaluation mensuelle des activités curatives. Dans les structures sanitaires du district, les agents exécutent quotidiennement les activités d'information et d'éducation de la population, d'entretien de la chaîne de froid, de préparation et de l'exécution des séances de vaccination, de collecte et de d'analyse des données, de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEY.

Les difficultés rencontrées dans l'exécution des différents programmes telles, que stipulées dans le Plan de Développement Sanitaire du District (P.D.S.D.) sont (1):

• le manque de formation- recyclage des agents; • la faible adhésion de la communauté; • la non- maîtrise de la population cible, due aux migrations saisonnières; • l'insuffisance de l'intégration de la vaccination aux autres activités; • la faible coordination des activités.

La couverture vaccinale s'établit à 29.57% en 2001 (2 ).

Au district sanitaire de Dakar- Ouest, le calendrier vaccinal s'établit comme suit(3). • le BCG est administré avant 3 mois, de préférence à la naissance; • le DTCP 1 à 6 semaines au plus tôt; • le DTCP2 à 10 semaines au plus tôt; • le DTCP3 à 14 semaines au plus tôt; • le Y AA et le Y AR à 9 mois au plus tôt.

La totalité des vaccins ci- dessus énumérés doivent être administrés au plus tard à 12 mois. On pourra ainsi dire que l'enfant est complètement vacciné (ECY).

Lors de la semaine de la petite enfance, organisée en juillet 200 1, l'évaluation de l'état vaccinal des enfants consultés a révélé que, seulement 39.4% des enfants âgés de moins de 12 moins achèvent le calendrier vaccinal dans les délais prévus (3).

18

En fin d'année 200 1, les problèmes évoqués sur le plan de la réalisation du P.D.S.D. sont:

• l'insuffisance de l'IEC et de la mobilisation sociale; • le non respect du calendrier établi; • la faible adhésion des parents; • la gestion rigide des vaccins; • la faible surveillance épidémiologique due à la rétention de l'information,

de 1997 à novembre 2000, illustrée dans les tableaux ci- dessous: N°Il et N° Ill. Tableau N°Il: Couverture vaccinale de la Région Médicale de Dakar: 1997-1999.

~ 1997 1998 1999 DISTRICTS

1 Dakar- Nord 340/0 23% 9%

•

1 1

Dakar- Sud 66% 69% 23%

Dakar- Centre 27% 33% 14%

Dakar- Ouest 42% 100/0 0%

1 Pikine 34% 39% 25%

1

• Guédawaye 39% 34% 34%

Mbao 37% 26% 33%

Ruffisque 35% 37% 18~

Région 38% 35% 22% j Source: Direction de la Prévention ( données de rapports mensuels ).

19

Tableau N°IlI : Couverture vaccinale ( par antigènes ) de la Région Médicale de Dakar: année 2000.

s;: 1 BCG DTCI DTC2 DTC3 VAA VAR DISTRICT

Dakar- Nord 36.4% 35.00/0 31.8% 27.0% 26.2% 22.9%

• Dakar- Sud 47.3% 58.7% 45.7% 46.10/0 42.90/0% 43.0%

Dakar- Centre 31.4% 33.4% 31.6% 31.0% 27.5% 29.1%

Dakar- Ouest 0.00/0 0.00/0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

• Pikine 61.9% 55.8% 48.8% 46.6% 26.8% 39.9%

1

• Guédawaye 48.5% 45.0% 41.9% 37.7% 35.7% 34.1%

Mbao 55.9% 62.1% 53.6% 5l.8% 41.2% 39.0%

i

Ruffisque 16.0% 15.3% 11.8% 10.7% 7.9% 9.8%

Région 10.2% 10.2% 8.9% 8.4% 6.8% 7.3%

1

Source: Direction de la Prévention ( données de rapports mensuels ).

20

i

La situation de la vaccination dans le district sanitaire de Dakar- Ouest, au cours de l'année 2001, est résumée dans le tableau suivant.

Tableau N°IV : Nombre de doses administrées par antigène.

TEMPS EN TRIMESTRES TOTAL • VACCINS TRIM.l TRIM.2 . TRIM.3 TRIMA ENFANTS

COUVERTURE 1

VACCINALE

1 VACCINES ESTIMEE .

1

BCG 639 511 522

1

636 2308

1

39.14%

i

·DTC1 641 451 449 539 2080 35.27%

1

DTC2 567 499 492 431 1 989 33.73%

DTC3 504 503 476 394 1 877 31.83%

VAA 334 383 612 415 1 744 29.57% i

1

VAR 298 371 592 410 1 671 28.34%

IECV 1

334 383 612 415 1

1 744 29.57%

1 1

L'analyse du tableau montre:

1) que la couverture par le BCG est la plus élevée de tous les vaccins, sans doute parce qu'il s'agit d'un vaccin à dose unique, injecté très tôt après la naissance, lorsque les enfants sont en contact avec les services de santé. Il y a aussi le fait que les parents sont encore très motivés à faire vacciner leurs enfants à cet âge là. Dans certaines cultures, il est probable que la popularité du BCG auprès des mères soit due à la présence d'une cicatrice, preuve visible de la protection conférée.

21

Dans «Vaccins et vaccination, la situation mondiale », publiée par l'OMS et l'UNICEF en 1996 (34), il est stipulé que «la couverture vaccinale baisse progressivement pour les différents antigènes, le vaccin contre la rougeole étant le moins utilisé et celui contre la tuberculose le plus consommé ». La vaccination au district sanitaire de Dakar- Ouest ne déroge pas à cette règle. En effet, l'utilisation du vaccin contre la rougeole occupe la dernière place et le vaccin contre la fièvre jaune le précède.

On note: 2) un écart entre les effectifs d'enfants vaccinés contre la rougeole (28.34%) et la fièvre jaune ( 29.57% ). Cet état de fait pour des vaccins qui s'administrent au même moment est évocateur. Cette situation suggère l'importance du nombre de contacts n'ayant pas respectés les normes du calendrier vaccinal. Ce qui pose le problème d'erreurs d'enregistrement de la part des agents vaccinateurs.

3) un écart entre les taux de couverture complète ( 29.570/0 ) et le taux de couverture du vaccin antirougeoleux ( 28.34% ). Ceci est imputable en grande partie à la non- maîtrise du calendrier vaccinal par les agents vaccinateurs.

4) un écart négatif entre les premiers contacts et les derniers de la première année de vie de l'enfant, c'est- à- dire entre le DTCI et le DTC3, et entre le BCG et le VAR. Ainsi, d'un taux de couverture de 39.14% au BCG et de 35.27% au DTC1, on se retrouve à 31.83% au DTC3 et à 28.34% au VAR. Or, la situation normale veut que le nombre d'enfants vaccinés au DTCl soit égal à celui du DTC3, donc celui du BCG au VAR. Ce qui nous permet de dire qu'il y a un taux élevé d'abandons. Il se pose alors un problème de non retour aux séances de vaccination pour ces enfants. Par conséquent, ils ne sont donc pas entièrement protégés contre les maladies sus­citées. Cette situation corrobore les résultats de l'enquête sur le PEV, réalisée en janvier 1991, qui a révélé un grand écart entre les enfants complètement vaccinés (ECV) et les enfants ayant reçu seulement la première dose (10). Au vue de cette situation et de la couverture vaccinale, l'atteinte des objectifs sera difficile.

22

La comparaison entre les doses utilisées et les doses perdues révèle un taux de perte en vaccins élevé (norme < 10% ). La situation se résume dans le tableau N°V.

Tableau N°V: Evaluation du taux de perte en vaccins: année 2001.

ANTIGENES BCG DTC VAA VAR

! Doses utilisées 2326 5507 1 592 1 849

1 i

Doses perdues 1 564 1 233

1

838 1 123

Taux de perte 670/0

1

220/0

1

53% 61%

Cette situation s'expliquerait: • d'une part, par la réticence à ouvrir un flacon de vaccin pour un petit

nombre d'enfants, afin d'éviter le gaspillage.

1

i

En effet, les vaccins conservés pour d'hypothétiques effectifs plus importants, finissent par se détériorer aux dates de péremption. Les flacons ouverts pour un petit nombre d'enfants sont finalement détruits, faute de fréquentation suffisante.

• d'autre part, par la non maîtrise des techniques vaccinales par les agents vaccinateurs ;

• et enfin, par des erreurs d'enregistrement des données.

23

Situation épidémiologique du district.

Contrairement aux autres districts sanitaires de la banlieue de Dakar, comme Pikine et Guédiawaye, et du district Sud, qui enregistrent, en plus de la rougeole, des cas de coqueluche et de tuberculose, celui de Dakar- Ouest n'enregistre que des cas de rougeole.

Tableau N°6: Nombre de cas de rougeole enregistrés dans le district: 1995-1997.

~ IN . J F M A M J J A S

1

0 D TOTAL 1 ANNEE 1

1 i

! i i 1

i 1995 i 93 33 9 8 11 5 i3 0 5 1 1 0 169

1

1996 3 4 0 6 3 i 2 3 4 0 8 75 139 247

1997 109 65 97 105 71 30 34 7 15 8 5 3 549

L'analyse du tableau montre que les structures sanitaires du district enregistrent des cas de rougeole tout au long de l'année. La morbidité due à la rougeole a connu une évolution progressive depuis 1995. On enregistre des pics en fin et en début d'année. Lorsque la population est dense, la rougeole sévit tout au long de l'année avec souvent une recrudescence saisonnière. Là où la population est clairsemée, elle survient sous forme d'épidémies tous les deux (2) ou trois (3) ans ( 32 ). L'UNICEF relève que la rougeole reste l'une des affections infantiles les plus mortelles dans le monde. En effet, chaque année, on recense environ 30 millions de cas de rougeole. Sur les deux (2) millions de décès infantiles enregistrés chaque année pour les maladies évitables par la vaccination, 900 000 le sont par la rougeole, alors qu'un vaccin efficace et au prix modique de 100F CF A existe depuis plus de 30 ans. (18 ).

Etant donné le haut risque de transmission, une couverture vaccinale de 90% est nécessaire pour diminuer la mortalité causée par la rougeole. Dans les pays où la couverture vaccinale est inférieure à 500/0, la rougeole restera épidémique (18 ).

24

Au regard de leur caractère infectieux et transmissible, ces maladies peuvent engendrer de nombreuses conséquences chez les enfants perdus de vue ou non immunisés. Il s'agit entre autres:

• de la morbidité et de la mortalité; • de la souffrance physique et moteur ( handicap moteur dans le cas de la

poliomyélite, cécité dans le cas de la rougeole) ; • des dépenses financières engendrées par le traitement curatif; • de l'augmentation du volume horaire de travail du personnel soignant.

Ces enfants constituent un réservoir de virus pour l'environnement. Aussi, si le taux des abandons demeure sans changement, les conséquences s'aggraveront jusqu'à la compromission même des services de santé car, les populations perdraient toute confiance en eux.

Le PEY pourrait être comparé à une course de vitesse et de fond. Course de vitesse parce que qu'il faut atteindre vite un taux de couverture élevé pour protéger les populations cibles contre les maladies pour lesquelles le programme est conçu. Course de fond car, une fois la couverture optimale atteinte, il faut pouvoir la maintenir de façon durable et continue. Mais, malgré tous les investissements effectués depuis plusieurs années et les efforts consentis, les résultats demeurent préoccupants autant pour le personnel de santé, le gouvernement, que pour les partenaires au développement ( OMS, UNICEF, ONG ) car, la couverture vaccinale tend à baisser ou à stagner. Les inquiétudes des uns et des autres trouvent leur justification dans l'évolution des maladies cibles du PEY.

De façon générale, le fort taux d'abandons entraîne une incidence négative sur la couverture vaccinale totale du district. Ce qui se traduit par une augmentation de l'incidence des maladies correspondantes, pouvant conduire à des épidémies (cas de la rougeole ). En matière de la prévention par la vaccination, l'incidence d'une maladie est inversement proportionnelle à la couverture vaccinale ( 19 ). Même avec une couverture vaccinale satisfaisante (80 à 90% ) comme au Canada, un réservoir d'enfants non protégés se constitue lentement parmi les non- vaccinés et parmi les échecs de la vaccination jusqu'à l'apparition d'une épidémie (34 ). Sur les douze (12 ) millions d'enfants qui meurent chaque année, deux (2 ) au moins de ces décès sont dus aux maladies évitables par la vaccination (18 ). Il entraîne aussi une couverture vaccinale incomplète et expose ces enfants aux mêmes risques pathologiques que les non vaccinés car, même bien vacciné, un enfant n'est pas protégé à 100%.

25

En effet, 20% environ des enfants dans le monde ne sont pas complètement vaccinés contre les maladies cibles du PEY ( 34 ). L'efficacité vaccinale dans les pays en développement est de 80 à 900/0, dans de bonnes conditions, ce qui signifie que 10 à 20% des enfants vaccinés ne sont néanmoins pas protégés et sont susceptibles d'avoir la rougeole (32 ). Aux Etats- Unis, l'efficacité vaccinale est de près de 98%; la rougeole n'y est cependant pas encore éradiquée, bien que 99% des cas potentiels soient actuellement évités ( 34 ). Dans le cas de ces abandons, il faut souvent tout recommencer car, leur vaccination est invalidée lorsqu'on les retrouve. Ce qui entraîne un gaspillage de ressources. Parmi les deux (2) millions d'enfants qui meurent chaque année de maladies évitables par la vaccination, 20% au moins sont incomplètement vaccinés (18). Une telle situation conduit inéluctablement à une augmentation de la morbidité et mortalité infantiles. Le risque de décès dus à la rougeole est accru par des facteurs biologiques et environnementaux ( le jeune âge, la promiscuité et la malnutrition) qui augmentent les risques de pneumonie, de diarrhée chronique, de dysenterie, de cécité dues aux kératites post- rougeoleux et de moindre résistance aux autres infections. Les effets de la rougeole ne se terminent pas avec la disparition de l'éruption. Dans une étude conduite en Inde, six (6) mois après leur épisode de rougeole, les enfants souffraient cinq (5) fois plus fréquemment de pneumonie et deux fois plus fréquemment de diarrhée que ceux qui n'avaient pas eu la rougeole (32 ). La rougeole est la deuxième cause de malnutrition après la diarrhée. En moyenne, deux mois sont nécessaires à un enfant pour retrouver un poids normal et beaucoup n'y parviennent jamais ( 32 ). Une étude faite en Afrique a montré que le risque de décès était multiplié par 15 dans les neuf mois suivant la maladie ( 32 ). En Tanzanie, la moitié des enfants aveugles le sont à cause de cicatrices cornéennes consécutives à la rougeole et résultant d'une carence aiguë en vitamine A (32 ). Une fois aveugle, un enfant court un risque élevé de mourir dans l'année. Le coût du traitement de la rougeole chez tous les enfants est, à lui seul, au moins quatre fois plus élevé que celui d'un PEY tout entier ( 32 ).

26

En conclusion, on peut dire que (voir diagramme des effets) : d'une part :

1) les abandons occasionnent un fort taux de perte en vaccins; 2) aggravant l'insuffisance des ressources; 3) contribuent à une augmentation des dépenses financières; 4) et à une démotivation des bailleurs de fonds, donc, à une raréfaction des

ressources avec pour corollaire, un taux de mortalité élevé. 5) d'autre part, l'augmentation du nombre des abandons conduit à la baisse

progressive de la couverture vaccinale pouvant conduire à des épidémies, par conséquent, à une morbidité infantile élevée, des complications et des incapacités dues à ces maladies, et une prise en charge de plus en plus coûteuse, avec pour corollaire, une aggravation de la mortalité infantile, aujourd'hui évaluée à plus de 60 pour mille (7 ).

27

DIAGRAMME DES EFFETS.

Mortalité infantile élevée.

J~

Morbidité infantile élevée.

J~

Faible couverture vaccinale.

J~

Raréfaction des ressources pour le programme.

j~

Taux de perte en vaccins élevé.

J~

Taux d'abandons élevé. 28

IV. ANAL YSE DES CAUSES

Suite à l'analyse de la situation, les écarts constatés entre le nombre d'enfants ayant reçu le premier et le dernier vaccin peuvent être dus à un certain nombre de causes que nous proposons de passer en revue. Les causes probables sont à notre avis à trois niveaux.

4.1 Au niveau des parents

o Ils n'ont pas suffisamment d'informations sur: • les maladies cibles du PEY . Le fait de ne pas connaître ces maladies et

leurs conséquences peut amener les parents à ne pas poursuivre les séries vaccinales. Une mère peut affirmer que son enfant a déjà eu la rougeole et, sur la foi de ce témoignage, le vaccinateur s'abstient de le vacciner. Pourtant, des études ont montré que la mère se trompait dans 10 à 20% des cas ( 32 ).

• l'utilité de la vaccination; • le calendrier vaccinal de l'enfant, c'est-à-dire les cinq (5) contacts

nécessaires à une complétude de la vaccination; les mères qui ne savent pas qu'il faut se présenter au moins cinq fois aux services de vaccination peuvent ne pas poursuivre les séries vaccinales, et augmenter le nombre de perdus de vue.

• la période du début de la vaccination de l'enfant, ce qui peut les amener à venir très tard vers les services de vaccination; en effet, le BCG est un vaccin qui se fait à la naissance, le DTC se vaccine à partir de 6 semaines après la naissance ( 3 ).

• les réactions post- vaccinales, et surtout la conduite à tenir y afférente, peuvent être un motif de découragement pour les prochaines vaccinations. Les parents ne font pas vacciner les enfants le plus souvent s'ils souffrent d'une maladie bénigne (toux, rhume, diarrhée, fièvre etc.) car, ils ne sont pas informés des maladies ou états qui contre- indiquent la vaccination.

• la dissuasion par les pairs, et les rumeurs sur les injections. Certaines personnes disent que si on fait une injection à un enfant atteint de fièvre, il meurt. o l'indisponibilité des mères au moment de la vaccination:

• le manque de temps des parents. Les mères commerçantes, souvent responsables de famille, vaquent à leurs occupations, et se soucient peu de la vaccination de leurs enfants;

• les voyages des parents. o L'accessibilité géographique ( c'est- à- dire la distance à parcourir pour atteindre les sites de vaccination ). o L'accessibilité financière ( c'est- à- dire le coût du transport et le coût de la vaccination ).

29

L'aspect spectaculaire des maladies fait que les familles pauvres préfèrent dépenser l'argent pour se soigner que de le dépenser pour les actes préventifs. Les mères comparent aussi le coût immédiat de la vaccination ( en termes de temps, d'efforts et d'argent) au bénéfice potentiel d'éviter la maladie plus tard. Elles peuvent, en conséquence, considérer que le coût marginal d'une troisième dose de DTC dépasse son bénéfice immédiat ( 36 ). Cl L'ignorance ou la négligence des mères. Certaines mères ne connaissent pas l'utilité de compléter la vaccination. D'autres, par contre, ne la font pas par simple négligence ou, ont des difficultés pour se rappeler les dates du prochain rendez-vous. Dans d'autres cas, les femmes redoutent la vaccination, qu'elles croient douée d'un pouvoir contraceptif. De nombreuses mères considèrent la rougeole comme inévitable- nécessaire même à la croissance d'un enfant- de telle sorte qu'elles se précipitent pour exposer leur enfant dès qu'un cas de rougeole apparaît dans le voisinage (21 ). De nombreuses mères considèrent les enfants de moins d'un an, comme trop fragiles pour être vaccinés, surtout s'ils sont fréquemment malades. Du fait que certains centres de santé programment des jours de vaccination, certaines mères croient que le vaccin n'est efficace que s'il est donné ce jour- là, et que si elles laissent passer ce jour précis, il est inutile de revenir (23 ). Cl Le vécu quotidien montre que «la culture de prévention» n'est pas encore ancrée dans les habitudes des parents. Cl L'abandon du domicile conjugal par la mère. Cl Le traitement traditionnel. Cl Absence d'implication des pères dans les programmes; Cl Absence d'implication de la communauté dans la gestion des services de vaccination. Cl Influence des personnes âgées qui découragent des fois les mères qui veulent bien faire vacciner leurs enfants:« vous, vous aimez trop l'hôpital ». Cl L'analphabétisme est aussi un facteur qui ne favorise pas la compréhension du calendrier vaccinal.

30

4.2 Au niveau des services de vaccination

Il existe des défaillances dans l'organisation des services de vaccination qui affectent la qualité des services et découragent les mères occasionnant ainsi des perdus de vue ou abandons. Parmi ces défaillances, on note . [J Le mauvais accueil du personnel chargé de la vaccination, tel que le refus d'administrer le vaccin aux retardataires, les écarts de langage, qui pourraient être des causes de l'irrégularité de certaines mères aux séances de vaccination. [J La méconnaissance des contre- indications absolues des vaccins par certains agents de santé, pourrait contribuer à refouler certaines mères des séances de vaccination. En effet, des agents croient souvent qu'il est dangereux de vacciner un enfant lorsqu'il a de la fièvre, une diarrhée ou une infection respiratoire. Il arrive que des enfants malnutris soient refoulés parce qu'ils ont un faible poids. Or, ces derniers sont ceux qui ont le plus besoin d'être vaccinés car, plus exposés aux infections. Comme les enfants sont souvent malades (toux, rhume ), ils risquent de ne jamais être vaccinés. Des agents de santé croient que des antibiotiques, administrés pour une infection intercurrente le jour de la vaccination, détruisent le vaccin dans l'organisme de la même façon qu'ils tuent les germes (32 ). [J Les agents de santé n'ouvrent un flacon de vaccin que s'il y a plusieurs enfants à vacciner afin d'éviter le gaspillage. Une telle gestion rigide des vaccins peut entraîner des occasions manquées. En effet les flacons ouverts sont jetés à la fin de chaque séance de vaccination suite à l'incertitude au sujet des risques de contamination et de détérioration par exposition à la chaleur. [J L'administration de doses périmées ou détériorées. [J La non maîtrise des techniques et du calendrier vaccinal par les agents. Certains agents recommencent toute la série des vaccinations si l'intervalle recommandé entre deux doses est dépassé. Le personnel hésite parfois à administrer plusieurs vaccins le même jour. Or, il y a possibilité d'administrer simultanément un ou des vaccins ( le vaccin anti- amaril et le vaccin contre la rougeole) (34 ). [J La non explication aux mères de la nécessité de revenir pour recevoir les vaccinations suivantes, et de préciser les dates des rendez- vous. [J L'inexistence de mécanismes de récupération des perdus de vue; L'absence de vérification de l'état vaccinal des enfants à chaque contact et de mécanisme de rattrapage des occasions manquées quelque soit le motif de leur visite ; [J La mauvaise qualité des prestations due aux longues attentes et, des jours et heures d'ouverture inadaptés, le non respect du calendrier vaccinal qui trouve son explication dans le renvoi fréquent des sessions de vaccination; [J L'insuffisance des séances de vaccination par semaine; [J L'absence de séances de vaccination en stratégie avancée,

31

4.3 Les croyances et pratiques des parents

Il existe des pratiques coutumières pour la protection des enfants contre les maladies. Les populations peuvent avoir confiance à cela et ne pas fréquenter les services de vaccination. Ces pratiques peuvent être les suivantes:

• les fétiches; • les décoctions et poudres médicamenteuses; • les ceintures, bracelets et colliers magiques.

Ces pratiques ont des contre- indications avec les pratiques sanitaires modernes, comme les injections, qui les empêchent de fréquenter les services de vaccination. Certains chefs religieux font croire à leurs adeptes que, les prières et les amulettes assurent la protection de leurs enfants contre les maladies.

4.4 La revue de la littérature

Des recherches commanditées par l'OMS ont révélé que, le fait de garder les flacons ouverts pendant une durée ne dépassant pas une journée, était courant, et sans danger. Le risque de détérioration est plus élevé pour les flacons de dix doses. Cependant, ce risque n'est pas influencé par la durée pendant laquelle le flacon est demeuré ouvert. Les vaccins liquides non reconstitués tels que le VPO, le DTC, les vaccins contre le Tétanos et l'Hépatite, peuvent être réutilisés si des conditions spécifiques de conservation sont prises. Les vaccins reconstitués comme le BCG, les vaccins contre la rougeole et la fièvre jaune, doivent être détruits à la fin de chaque séance de vaccination ( 32 ).

Dans la revue de «l'enfant en milieu tropical n0184-185 », il est écrit que, les causes possibles des perdus de vue sont ( 38 ):

• le manque d'informations des mères; • les mauvaises conditions d'accueil; • les occasions manquées de vaccination; • le manque de suivi de la population cible; • les effets secondaires de la vaccination.

Selon des revues de l'OMS ( 23; 24 ; 25 ; 26 ; 27; 28 ), les causes fréquentes des abandons sont :

• les agents de santé n'expliquent pas aux femmes la nécessité de revenir receVOIr les vaccinations suivantes, ou ne leur précisent pas quand il faut revemr;

• l'insuffisance de l'éducation sanitaire empêche de sensibiliser la communauté et de créer l'appui social nécessaire;

• le centre de santé fonctionne mal, et les femmes ne reviennent pas à cause des attentes trop longues;

32

• les jours et les heures d'ouverture du centre de santé sont peu commodes;

• les agents de santé n'assurent pas le suivi; • les agents de santé ne sont pas accueillants.

Des recherches sous l'égide de l'OMS, montrent qu'un grand nombre d'enfants viennent pour se faire vacciner mais repartent sans avoir été vacciné. Ces occasions manquées pourraient selon une estimation, diminuer la couverture vaccinale de 30 points ( 34 ). Au Cameroun : 22% des enfants ont été renvoyés des centres de santé sans avoir reçu leur vaccination; la moitié parce qu'ils étaient malades ce jour- là et un quart parce qu'il y avait trop de monde ( 32 ). Au Pakistan, 93% des enfants ont été renvoyés chez eux sans vaccination; la plupart parce qu'ils étaient légèrement souffrants, le reste à cause du manque d'organisation du centre (36 ).

Les raisons des occasions manquées sont liées aux comportements des agents de santé et à l'organisation des services ( 21 ).

• Si un enfant est malade ( fièvre, toux, rhume, diarrhée ), les agents de santé évitent de le vacciner par crainte d'être critiqués par les parents si l'état de l'enfant s'aggrave; pourtant, c'est précisément parce qu'ils sont malades que les enfants sont amenés en consultation. De telles décisions de la part des agents de santé ne sont justifiées que par des contre- indications médicales dépassées.

• La coordination entre les services de santé curatifs et préventifs est souvent insuffisante.

• Des agents de santé sont incapables de suivre correctement le calendrier vaccinal, surtout si plusieurs vaccins doivent être donnés à des dates différentes.

• Le désordre, les files d'attente, le manque d'amabilité du personnel de santé sont responsables des occasions manquées.

• l'insuffisance de formation des agents de santé en matière de gestion des vaccins ( gaspillage ). Des experts considèrent que même les campagnes de masse et la mobilisation sociale ne parviendront pas à maintenir des taux de couverture satisfaisants tant que ces problèmes d'administration des vaccins n'auront pas été résolus.

33

Certaines études déjà menées dans la sous région ont identifié des causes. Dans le rapport de la revue du PEY, fait par le Ministère de la Santé du Burkina Faso en janvier 1994, il ressort que, la présentation tardive des enfants de 0-1 1 mois ne permet pas leur couverture complète à leur premier anniversaire. Ce qui explique que les taux de couverture des enfants de 12-23 mois sont plus élevés que ceux des enfants de 0-11 mois, qui constituent la population cible du PEY (44). Une étude menée dans le district sanitaire de Kombissiri au Burkina Faso en 1994, a révélé que les causes des perdus de vue dans les activités de vaccination (43 ) sont:

• l'insuffisance d'information des mères; • la méconnaissance des maladies cibles du PEY; • la méconnaissance des contre- indications à la vaccination.

Selon les résultats de l'évaluation du PEY au Sénégal, effectuée en 1990, par l'UNICEF, les principales causes des abandons sont (17):

• la négligence et la paresse des parents; • l'oubli des parents; • la mauvaise expérience précédente(réactions vaccinales) ; • les voyages des parents; • la méconnaissance du calendrier vaccinal ; • les maladies des enfants ; • la faible implication du père; • la méconnaissance de l'utilité de la vaccination; • le problème d'accessibilité financière.

Une enquête effectuée lors de l'évaluation du PEY en 1991 au Sénégal a révélé que ce sont ( 10) :

• les facteurs socio- culturels, à savoir: la négligence, la paresse, l'oubli (36%); le manque d'IEC sur le calendrier vaccinal (240/0); les habitudes de vie: voyages (16%), mobilité des parents (9%);

• l'analphabétisme (15%); • et les mauvaises expériences précédentes qui représentent les causes

les plus fréquentes des abandons.

L'évaluation de la chaîne de froid au Sénégal en avril 1994 a identifié la faible fréquentation des services. Elle a démontré qu'à chaque session de vaccination, seulement six ( 6 ) enfants étaient vaccinés en stratégie fixe. La même étude estime qu'en moyenne un enfant était vacciné toutes les quarante minutes ( 14 ).

34

4.5 Les causes évoquées par les agents.

Les agents de santé interrogés, quant à eux, font état : • du mauvais accueil ; • de la rareté des séances d'éducation pour la santé dans les centres de

santé; • de l'oubli des rendez-vous par les mères; • du manque de moyens financiers car, beaucoup de familles vivent au

jour le jour; • du fait que, les mères ne peuvent pas faire vacciner leurs enfants sans

l'accord des pères ; • l'influence de certaines personnes âgées qui découragent des fois les

mères; • du fait que, certaines mères ne voient pas du tout l'utilité des vaccins,

faute d'informations; • de la confiance que certains parents ont, pour les médicaments

traditionnels; • de l'occupation des mères par les activités ménagères; • du fait que, les agents se contentent seulement de marquer la date du

prochain rendez-vous sans en rappeler la mère; • des rumeurs et de la dissuasion par des pairs.

En conclusion, après hiérarchisation avec les membres de la structure, à partir des critères ( contexte socio- culturel de la population résidente ), deux causes principales expliqueraient les abandons ( voir diagramme des causes) :

• l'absence d'activités en IEC et mobilisation sociale sur: • les maladies cibles du PEY ; • l'utilité de la vaccination; • le calendrier vaccinal; • la période du début de la vaccination; • les réactions post- vaccinales .

• la mauvaise qualité des prestations des services de vaccination dû: • au mauvais accueil des agents de santé; • aux longues attentes ; • à l'inadaptation des jours et heures d'ouverture des services aux

habitudes des mères; • au non respect du calendrier vaccinal par les agents; • à la méconnaissance des contre-indications absolues des vaccins

par les agents ; • au non contrôle systématique de l'état vaccinal des enfants à

chaque contact.

35

• à la gestion rigide du vaccin; • à la non- maîtrise des techniques vaccinales par les agents; • à l'insuffisance des séances de vaccination par semaine; • à la non organisation de séances en stratégie avancée; • à l'insuffisance de suivi de la cible. • La non maîtrise de la cible.

36

Non respect du calendrier vaccinal par

Insuffisance d'informations des mères.

Absence d'IEC /

DIAGRAMME DES CAUSES.

Taux d'abandons élevé.

t

Occasions manquées.

Renvoi des sessions de vaccination.

Î

1

1 mobilisation sociale.

Gestion rigide des vaCCIns.

Non respect des séances de

vaccination.

Sous- utilisation des servIces.

Mauvaise qualité des servIces.

Mauvaise organisation des

servIces.

37

v. ANALYSE DES SOLUTIONS.

~lS0LUTIONSPOSSIBLES

D'après les auteurs qui ont eu à traiter la question, l'intégration de la vaccination aux soins de santé primaires a longtemps été érigée en un dogme. Les campagnes de masse ont été fustigées comme n'apportant qu'un bénéfice minimal par rapport à leur coût exorbitant. Cependant, l'expérience montre que les journées nationales de vaccination et les autres campagnes de masse donnent des résultats plus importants que la vaccination de routine dans les structures fixes, et les autres points de rassemblement. Elles ont l'avantage de mobiliser le pays tout entier, et de réduire la proportion d'enfants non vaccinés. Ces campagnes ne sont pas seulement organisées dans les pays en développement, mais aussi dans certains pays développés.

Ainsi, le Royaume-Uni a organisé en novembre 1994, une campagne de masse, pour améliorer la couverture vaccinale contre la rougeole. A cet effet, les médecins de famille ont été rétribués, afin de les inciter à atteindre les cibles de vaccination fixées en ce qui concerne leurs patients. Si un médecin parvient à une couverture vaccinale de 70% des enfants avant qu'ils n'aient deux ans, il reçoit une prime de 950 dollars américain, et, s'il parvient à 90%, il gagne quatre fois la prime. Entre 1990 et 1997, le taux de la couverture vaccinale a fortement augmenté: l'association diphtérie- tétanos est passé de 890/0 à 96%, et la coqueluche de 78% à 94% ( 19 ).

L'Australie a adopté la stratégie de la motivation financière (19 ). Devant des chiffres très bas de la couverture vaccinale des différents antigènes, elle a envisagé des solutions, consistant à offrir des récompenses en espèce aux parents ou aux médecins et des bons gratuits de restauration rapide aux enfants pour les amener à respecter les calendriers de vaccination recommandés. Une autre solution consistait à créer des centres de vaccination dans les supermarchés et les centres commerciaux. L'objectif était de faire passer le taux de couverture à 95%.

38

L'Etat de Géorgie aux Etats- Unis a adopté la motivation par la récompense des centres ayant obtenu les meilleurs résultats. Cet Etat, préoccupé par le faible taux de couverture vaccinale dans les 230 centres de vaccination publics, a mis au point des techniques, afin de le relever, en publiant un classement des centres selon le taux de couverture atteint, en décernant des labels aux meilleurs. Des réunions annuelles étaient organisées permettant au personnel des centres de santé les plus méritants d'expliquer à leurs homologues les raisons de leur succès. Ainsi, en quatre ans, la couverture vaccinale est passée de 53% à 89% ( 19 ).

La stratégie dite de la« carotte» ( vaccinations associées au programme de nutrition et alimentation) : Aux Etats-Unis, le département de la santé de Chicago a utilisé un programme alimentaire dans les quartiers défavorisés en 1996 et 1997, pour résoudre les problèmes des abandons. Selon le programme, les parents d'un enfant dont les vaccinations ne sont pas à jour, reçoivent des bons de nourriture pour un mois, et sont priés de revenir le mois suivant. Les parents, dont les enfants sont à jour, reçoivent des bons de trois mois ( 36 ). Ainsi, la couverture vaccinale est passée de 56% à 89% en un an.

La stratégie de l'éducation, communication et information sanitaire par les élèves ( 19 ). En Inde et en Indonésie, l'éducation sanitaire sur la vaccination est intégrée au programme scolaire. Les enseignants reçoivent une formation brève à travers un guide qu'ils utilisent ensuite comme ouvrage de référence pendant une période de 16 semaines. Chaque écolier de 9 à Il ans est chargé de localiser et d'enregistrer deux ( 2 ) enfants de moins de trois ( 3 ) ans et de les suivre tout au long de leur calendrier de vaccination en veillant à ce qu'ils se rendent chaque mois au centre de santé. Résultat: la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois a augmenté de façon spectaculaire, le nombre d'enfants vaccinés étant monté en flèche, de 33 à 81%.

La stratégie de motivation indirecte du personnel par l'appropriation du programme par les bénéficiaires eux-mêmes: Le développement de l'infrastructure sanitaire requise, et la mise en place de services efficaces de vaccination par un personnel dévoué, accueillant et qualifié, favorisent l'adhésion des populations. Celles- ci jouent alors un rôle de plus en plus actif, et motivent de différentes manières les responsables de vaccination. Elles réclament elles- mêmes ces services activement, et veillent à ce qu'ils soient améliorés, afin qu'un nombre croissant d'enfants respectent leur calendrier vaccinal ( 22 ).

39

La stratégie de communication, information et éducation ( mobilisation sociale par l'adaptation du matériel d'IEC aux facteurs socio-culturels ) : Le Zimbabwé a réussi à maintenir un taux de couverture vaccinal élevé pour tous les antigènes autour de 96%, depuis les années 1990 jusqu'à nos jours, par la mise en place d'un réseau étendu de motivateurs au fil des ans, à travers tout le pays, pour appuyer la vaccination. Pour ce fait, chacun des dispensaires est appuyé par un comité bénévole. Présentés comme sujet d'intérêt général, les matériels ( supports ) du PEY sont diffusés gratuitement. Ce pays a adapté les guides du PEY de l'OMS aux réalités socio- culturelles locales, et procèdent à leur intégration dans les programmes de formation des infirmiers ( 33 ).

Cependant la vaccination de routine reste la stratégie irremplaçable en matière de consolidation de la couverture vaccinale dans tout système de soins.

L'OMS, d'après ses recherches effectuées en 1995, préconise les solutions suivantes ( 32 ):

• vacciner le plus souvent possible; • suivre le calendrier adéquat; • vérifier systématiquement le statut vaccinal à chaque contact; • renforcer la supervision.

L'OMS, dans une étude, propose comme solutions possibles aux problèmes des abandons ( 25 ). 1. d'entreprendre des activités de mobilisation:

• en apprenant aux relais communautaires, à identifier les enfants susceptibles d'être vaccinés, et à les orienter vers le centre de santé (activités de canalisation );

• en faisant participer les organisations locales de femmes aux activités pour assurer le suivi ;

• en organisant des campagnes de sensibilisation à la vaccination dans les églises et les mosquées. 2. de répondre aux besoins de la communauté:

• en offrant des séances en stratégie avancée aux jours et aux heures qui conviennent aux mères;

• en organisant des séances d'éducation sanitaire dans les villages et quartiers. 3. d'assurer la formation:

• des agents de santé pour qu'ils aient les compétences nécessaires pour assurer des services de vaccination en:

./ contrôlant l'état vaccinal des enfants à chaque contact, et les faire vacciner 1 e cas échéant ;

./ respectant le calendrier de vaccination recommandé;

./ tenant compte des contres indications;

40

./ administrant plusieurs vaccinations à un enfant lors d'une seule séance au centre de santé si l'enfant en a besoin;

./ ouvrant un flacon de vaccin même, s'il n'y a qu'un seul enfant susceptible d'être vacciné;

./ mettant au point un système de suivi, permettant d'identifier les cas d'abandons .

• des agents de santé communautaires en communication interpersonnelle et causeries de groupe;

• les responsables des relais communautaires en IEC / mobilisation sociale sur le PEY. 4. d'organiser la supervision des agents de santé pour qu'ils:

• rappellent aux femmes la date de la prochaine vaccination, ainsi que de la possibilité d'effets secondaires;

• assurent le suivi en cas d'abandon. 5. d'assurer la sensibilisation:

• en distribuant des affiches du PEY ,en préparant des émissions de télé et de radio, et en utilisant d'autres formes de communication de masse;

• en organisant des séances d'éducation sanitaire dans les quartiers et les villages.

La Côte- d'Ivoire et le Ghana ont connu une augmentation soutenue de leur couverture vaccinale de plus de 10% par an depuis 1995 ( 42 ). Les raisons de cette belle performance seraient les suivantes:

• engagement politique; • bonne gestion au niveau central et périphérique; • supervision intégrée; • monitorage et suivi au niveau district; • logistique en bon état et bien gérée; • financement des coûts opérationnels par les district.

Le Niger, en vue d'augmenter sa couverture vaccinale, a adopté la stratégie d'implication des chefs traditionnels dans la mobilisation sociale. Ainsi, ils participent à la mise en place des registres de vaccination dans les villages, aux activités de stratégies avancées, et mobiles (42).

Le PEY Gambien connaît des performances exceptionnelles depuis plus d'une décennie dans une sous- région où les pays sont généralement confrontés à la faiblesse de leur couverture vaccinale ( 42 ). En effet, la couverture vaccinale en OTC3 était de 88% en 1999. Les forces du programme reposent sur les points suivants:

• engagement et participation des chefs traditionnels aux activités de mobilisation;

• développement d'une culture de la vaccination au sein des

41

populations; • participation des parents et de la communauté aux activités de la

vaccination; • gratuité de la vaccination ; • bonne accessibilité géographique; • motivation et engagement du personnel vis à vis du PEY; • activités régulières de mobilisation sociale dans les zones à faible

couverture ; • intégration du PEY dans les soins de santé maternels; • bonne relation de travail entre les agents de santé d'un côté, et les

patients et la communauté de l'autre; • bonne couverture sanitaire et bon maillage des formations sanitaires

sur l'ensemble du territoire ; • bonne répartition spatiale du personnel; • chaîne de froid solaire à 85- 90% et de qualité;

La stratégie de l'Adoption: au Sénégal, en 1989, l'UNICEF en collaboration avec la Direction de l'Enseignement Artistique, a initié 1'« Adoption» comme l'une des stratégies de mobilisation pour l'amélioration de la couverture vaccinale ( 16 ). Ainsi, il est demandé aux élèves de CMl et de CM2 d'identifier, puis adopter dans leur voisinage des enfants de moins d'un an, en vue d'étendre la couverture vaccinale. Il s'agit de :

• contacter les parents; • les informer sur les sept (7) maladies cibles du PEV; • les sensibiliser sur les avantages de la vaccination; • et leur rendre visite dans la semaine ou l'enfant doit être vacciné pour

leur rappeler les dates de vaccination; Cette stratégie contribua dès les premières années, à l'augmentation de la couverture vaccinale, grâce à l'engouement des acteurs.

Au Sénégal, après l'évaluation du PEY en 1990, les solutions suivantes avaient été retenues pour améliorer la fréquentation des services de vaccination ( 17 ) :

• Une meilleure implication des pères et une plus grande médiatisation des messages en faveur de la vaccination;

• l'information des parents sur la possibilité de faire vacciner les enfants dans d'autres centres de santé que celui de leur lieu d'habitation, une fois munis du carnet de santé;

• le renforcement de l'éducation pour la santé dans les structures de SOInS;

• le renforcement de la supervision.

42

Une évaluation sur le PEY au Sénégal n'a pas manqué de mesurer les progrès réalisés, depuis la mise en œuvre du plan d'action 1997-1999. Bien organiser les séances de vaccination, offrir un bon accueil, sont les deux conditions nécessaires à la motivation des mères pour une plus grande fréquentation des services de vaccination ( 13 ). Elle préconise:

• l'association de la vaccination aux autres prestations qui encouragent les mères à présenter régulièrement leurs enfants aux vaccins. Ces prestations sont notamment la surveillance de la croissance des enfants, le traitement gratuit des parasites intestinaux ,etc .... Cette intégration suppose une vérification systématique du statut vaccinal à tout contact. Tout enfant présentant un retard est adressé au service de vaccination.

• l'amélioration de la qualité des services d'une manière générale, et de l'accueil de façon particulière.

Telles sont quelques approches qui ont déjà fait leur preuve dans le monde en matière de renforcement ou d'accroissement de la couverture vaccinale des enfants.

43

~2CHOIXDESSOLUTIONS

Le problème de base du PEY de routine est de continuer avec succès à vacciner chaque nouvelle cohorte de nourrissons avant l'âge d'un an.

De nombreux pays ont essayé différentes stratégies vaccinales, associant les centres fixes, les équipes mobiles et les visites à partir des centres de santé. Les autres variantes possibles concernent le rythme des activités, leur gestion, la mobilisation sociale et le coût. Un PEY performant est celui qui choisit les stratégies les plus appropriées au contexte social, géographique, épidémiologique et politique locale.

Le contexte du district sanitaire de Dakar- Ouest est caractérisé globalement par une bonne accessibilité des services de vaccination. De ce fait, la grande majorité de la population accède aux services sans beaucoup de difficultés. La contribution demandée pour avoir un vaccin est de IOOF CF A, à l'exception du vaccin contre l 'hépatite virale B pour lequel on exige 300F CFA par dose.

Les solutions ne seront efficaces que si elles s'attaquent aux causes spécifiques du problème. Les différentes approches utilisées çà et là par d'autres pays, bien qu'ayant donné des résultats satisfaisants, ne peuvent pas toutes être appliquées dans le contexte du district sanitaire de Dakar- Ouest car, elles ont beaucoup de limites.

La motivation financière est d'application difficile. Elle requiert un mInImUm d'équité, dont les paramètres ne sont pas maîtrisables, car elle va s'évaluer par rapport aux performances des agents, lesquelles performances dépendent des facteurs géographiques ( localisation de la structure ), démographiques ( densité de la population ), socio- culturels ( croyances et pratiques néfastes à l'utilisation des services) et économiques ( car, une fois instituée, elle devra être pérennisée et, de sa survie, dépendra désormais celle du PEV).

La stratégie de bons de nourriture appliqués à Chicago, soulève le problème de pérennisation des activités: Y - aura- t- il des bailleurs disposés à fournir les vivres? Il faut signaler que cette stratégie peut constituer un antécédent dangereux pour le fonctionnement ultérieur des services de vaccination car, si elle peut permettre d'obtenir de bons résultats tant que la nourriture existera, les utilisatrices bouderont le service quand les vivres disparaîtront.

44

L'organisation de la stratégie mobile exige des ressources supplémentaires: • matérielles ( glacières, porte - vaccins, ice - box) ; • logistiques ( moyens de transport) pour le transport des équipes; • consommables ( des vaccins, solvant et seringues en quantité suffisante) ; • humaines.

L'organisation des Journées Nationales de Vaccination et de Campagnes de Ratissage peuvent stimuler les agents de santé par rapport à la routine des SSP au quotidien. Toutefois, les services de routine doivent ensuite faire face à la demande créée, sans toujours obtenir les ressources nécessaires. Cette organisation exige aussi une mobilisation à grande échelle, très coûteuse, qui ne peut-être menée à partir des moyens d'un seul district sanitaire.

La stratégie de l'Adoption instaurée au Sénégal en 1989, a connu des contre­performances, révélées par l'évaluation de 1994 car, n'ayant pas pu maîtriser les abandons.

La stratégie de récompense aux structures mérite une réflexion plus poussée surtout en ce qui concerne la forme qu'elle doit revêtir ( motivation ou prime) pour ne pas créer des antécédents.

Certains experts ont suggéré un calendrier vaccinal à deux ( 2 ) passages, avec une première dose à 6 ou 8 mois, et une deuxième dose à 12 ou 15 mois. L'OMS n'approuve pas un tel schéma où, le rôle de la deuxième dose serait essentiel, puisqu'un tiers à la moitié des enfants ne seraient pas protégés par la première dose; or, l'expérience montre qu'il est difficile de faire revenir les enfants pour une deuxième dose. Si la vaccination contre la rougeole échoue, non seulement l'enfant aura la rougeole mais la crédibilité du programme de vaccination risque d'être compromise. Un programme à deux passages est sans doute plus viable dans les pays où le PEY est solidement établi et où la couverture vaccinale est déjà élevée ( comme aux Etats- Unis ). Sinon, on risque de vacciner trop tôt des enfants qui ne recevront pas de rappel, et ceci coûte cher (32).

45

En conclusion, à partir des critères de temps, de ressources, d'adhésion de la communauté et d'impact sur les bénéficiaires, l'équipe constituée par le médecin­chef, le superviseur, la responsable PEY et le stagiaire a décidé d'être moins ambitieuse, en se fixant comme objectifs immédiats d'améliorer d'une part, la qualité des services de vaccination et, d'autre part, renforcer la mobilisation sociale, ceci conformément aux principales causes qui ont été identifiées. Pour cela, nous utiliserons la stratégie déjà en place ( stratégie fixe ) en la

renforçant, et mettrons en place la stratégie avancée. Ces deux stratégies seront renforcées par des activités adaptées.

La stratégie d'intégration de la vaccination aux autres activités de soins de santé primaires semble être appropriée car, elle exige peu de ressources supplémentaires. Par contre, elle exige une supervision régulière. Cette stratégie vise la réduction des abandons par la réduction du temps d'attente, du respect du calendrier de vaccination. Elle sera renforcée en accordant des primes aux services de vaccination car, le personnel semble davantage être motivé par une activité qui génère plus de recettes. Les primes octroyées en fin d'année devraient tenir compte des performances obtenues en matière de vaccination. Ce qui suppose évidemment une gestion centralisée des recettes provenant des activités curatives. Ainsi, on résoudrait ne serait- ce qu'en partie le problème de l'intégration. Le volet curatif qui semble bien fonctionner au niveau de toutes les structures constituerait une sorte de locomotive des activités préventives.

Le renforcement de la mobilisation sociale se fera par l'éducation, l'information et la communication car, les causes les plus fréquentes des abandons sont souvent liées au comportement des individus. Or, c'est l'IEC et la mobilisation sociale qui peuvent entraîner un changement de comportement. Une maladie ne guérit que par le traitement adéquat de sa cause.

L'adhésion à la vaccination complète est le résultat d'un changement de comportement communautaire. La grande majorité des gens n'adoptent un nouveau comportement que lorsqu'ils le perçoivent comme une norme reconnue. Le résultat a été confirmé par une étude faite en Equateur dans une communauté qui a montré qu'une mère aura plus tendance à faire vacciner ses enfants si ses voisins le font, indépendamment de tout autre facteur ( y compris le revenu, le niveau d'instruction ou même les connaissances sur la vaccination ).

46

Tableau N°VII : TABLEAU SYNTHETIQUE DES CAUSES ET DES SOLUTIONS

Assurer la formation des agents de santé en ce Les agents de santé ne contrôlent pas l'état qui concerne le calendrier de vaccination, et vaccinal de tous les enfants à chaque renforcer la supervision. contact. Veiller à ce que les agents e santé prennent

l'habitude de contrôler l'état vaccinal de tous les enfants, et renforcer la supervision. Assurer la formation des relais communautaires pour organiser des séances d'éducation sanitaire

Certaines personnes qui ont accès au centre dans les quartiers et villages où habitent ces de santé restent quand même hors de portée, personnes sur l'existence des servIces de soit parce qu'elles ignorent l'existence des vaccination et le fait que la vaccination n'est services de vaccination, soit parce qu'elles pas nuisible .. croient que la vaccination est nuisible. Organiser des journées de vaccination dans ces

quartiers et villages. i

Demander aux organisations de femmes de mettre à la disposition des services de santé des relais communautaires qui, après une formation correspondante, pourront assurer le suivi des

Les agents de santé n'assurent pas de suivi familles qui abandonnent la vaccination. et n'expliquent pas aux mères la nécessité Assurer la formation et renforcer la supervision de revemr receVOIr les vaccinations des agents de santé pour qu'ils expliquent aux suivantes. femmes pourquOI la vaccination est Les femmes déclarent que les heures importante, et combien de fois elles doivent d'ouverture du centre de santé ne leur revemr. conviennent pas. Commencer à offrir des services de vaccination La communauté est peu sensibilisée au but à des jours et heures plus commodes pour les de la vaccination. femmes.

Inculquer les principes de la vaccination aux principaux membres de la communauté (chefs religieux, chefs de village etc. et leur demander d'apporter leur concours à l'éducation des autres membres de la communauté. Institutionnalisation des cahiers de suivi dam tous les postes de vaccination pour assurer le rattrapage; il doit être mis à jour régulièrement avec les relais communautaires et les chefs de village.

48

VI. PLAN DE MISE EN ŒUVRE.

Il fait généralement appel à une planification, processus qui se réalise à plusieurs niveaux d'un programme. Pendant ce processus, il importe de définir le cadre logique (logique verticale et horizontale ), le plan d'action et le chrono gramme.

Le cadre logique permet de déterminer d'une part, l'objectif général, les objectifs spécifiques, les résultats attendus et les activités et d'autre part, les indicateurs objectivement vérifiables, les moyens de vérification et les conditions critiques.

Le plan d'action qui en résulte permet de dresser la liste de toutes les activités à réaliser, la période d'exécution, les ressources nécessaires (humaines et matérielles ) pour l'exécution des activités, les personnes responsables de l'exécution des activités ainsi que les sources de financement des activités.

49

6.1 Le cadre logique.

RESUME NARRATIF But: Réduire l'incidence et les conséquences des maladies évitables par la vaccination par le recours à la vaccination. OBJECTIF GENERAL: Contribuer à la réduction de 58% à 300/0 des abandons des enfants de 0 à Il mois dans le District sanitaire de Dakar- Ouest de Janvier 2002 à Décembre 2002. OBJECTIFS SPECIFIQUES: l.Assurer la qualité des services de vaccination dans le district sanitaire de Dakar- Ouest de janvier 2002 à décembre 2002. 2.Renforcer ] 'IEC et la mobilisation sociale dans le district de Dakar- Ouest de janvier 2002 à décembre 2002. RESULTATSATTENDUS: Le taux des abandons est réduit de 58% à 30%.

INDICATEURS OBJECTIVEMENT VERIFIABLES

Incidence des maladies cibles du PEY.

-----

Taux d'abandons.

-·La quaÏité de l'accueil - La prévalence des effets indésirables. - Nombre d'agents formés en gestion des stocks de vaccins. - Nombre de supervisions effectuées. - Nombre d'échéanciers mis en place pour la recherche des perdus de vue. - Nombre de messages éducatifs diffusés. - Nombre de causeries organisées.

Pourcentage des enfants ayant reçu et terminé les cinq ( 5 ) vaccins.

MO YENS DE CONDITIONS VERI RIFICATION CRITIQUES

Enquê tes

- Enql êtes.

-'-------j

- Intérêt manifeste et continu de la population pour la vaccination.

- Eva] uation. - Pérennisation du programme.

Enquê

Rapp( Enqut

tes.

- Implication de la population aux activités. - Utilisation des services de vaccination. - Adhésion des agents de santé au programme.

rts d '-a-ct---:-i-Vl-=-' t-::-és-l Mise en pratique des te de nouvelles

couve rture connaissances par les vaCCll ale. agents de santé.

50

AC VITES:

I.F sess en

2.F sess sur de g

3.F comm JOur

4. Or les femm! ma

5.0 men les

6.R pop comm à l'

1er 60 agents de santé en 2 IS pendant cinq (5) jours V.

1er 60 agents de santé en 2 IS pendant cinq (5 ) jours ;ystème d'information et tion.

ner en 2 sessions 60 relais Llnautaires pendant un (1) 1 IEC 1 PEY.

aniser une rencontre avec ;anisations locales des :s par aire de santé sur les les cibles du PEY.

. . amser une causene elle par aire de santé sur ladies cibles du PEY.

enser et orienter la Ltion cible au niveau unautaire par aire de santé e des relais.

Nombre d'agents formés 1 Nombre Rapports de d'agents prévus. formation.

Nombre d'agents formés 1 Nombre Rapports de d'agents prévus. formation.

Nombre de relais formés 1 Nombre de Rapports de relais prévus. formation.

- Volonté des dirigeants Nombre de rencontres organisées 1 Rapports de du District. Nombre de rencontres prévues. réunion. - Approbation du

budget. - Consentement de la population.

Nombre de causeries mensuelles Rapports de - Consentement des organisées 1 Nombre de causeries causenes. agents de santé.

, prevues.

Nombre d'enfants recensés et orientés Documents de par aire de santé 1 Population cible. SUIVI.

51

c 7. Approvisionner Nombre de jours de rupture. 1 Bons mensuellement les centres et les d'approvisionneme postes de santé en vaccins. nt.

8. Organiser deux (2) séances Nombre de séances organisées / Nombre 1 Rapports hebdomadaires de vaccination en de séances prévues. d'activités. stratégie fixe.

9. Organiser une séance mensuelle de vaccination en stratégie avancée.

10. Mettre en place un échéancier pour le suivi actif de la population cible.

Il. Effectuer une supervision trimestrielle des activités.

12. Collecter et analyser mensuellement les données.

13. Organiser une réunion mensuelle de coordination.

Nombre de séances organisées / Nombre 1 Rapports de séances prévues. d'activités.

Nombre d'enfants suivis.

Nombre de supervisions effectuées / Nombre prévues.

Nombre de rapports disséminés / Nombre de rapports prévus.

L'échéancier.

Rapports de supervIsIon.

Rapports de synthèse.

Nombre de réunions organisées / Nombre! Rapports de prévues. réunion.

14. Effectuer une évaluation à 1 Evaluations réalisées. Rapports d'évaluation disséminés.

mi- parcours et en fin Décembre 2002

52

6.2 Le plan d'action

~~--~~. ----

OBJECTIFS ACTIVITES DUREE RESSOURCES RESPONSABLES SOURCES DE SPECIFIQUES FINANCEMENT

--~

- Matérielles: - salle;

1.1 Former 60 agents de 5 jours. - rétro- projecteur M.C.D. D.P. santé en deux sessions sur - papeterie. le PEY. Humaines:

- formateurs. 1. Adopter des - Matérielles : pratiques assurant 1.2 Former 60 agents de - salle; la qualité des santé en deux sessions sur -rétro- projecteur services de le système d'information et 5jours. - papeterie ; M.C.D. UNICEF vaccination dans 1 de gestion. Humaines: le district sanitaire - formateurs. de Dakar- Ouest 1.3 Approvisionner Matérielles : de janvier 2002 à mensuellement les centres - glacières ; décembre 2002. et postes de santé en 1 jour. - ice-box. PHARMACIEN. -

vaccins et consommables. Humaines: - resp. PEY.

1.4 Organiser deux séances 2 jours Matérielles: hebdomadaires de par - vaccms; vaccination en stratégie semame - senngues; RESPONSABLE -fixe par formation par Humaines: PEY et I.C.P. sanitaire. formation - vaccinateurs.

sanitaire. --~

53

Matérielles : 1.5 Organiser une 1 jour par - vaccms; stratégie avancée par mOlS par - senngues; RESPONSABLES COMITES DE formation sanitaire par formation Humaines: PEY et I.C.P. SANTE mOlS. sanitaire. - vaccinateurs 1.6 Mettre en place un échéancier pour le suivi 1 jour. Matérielles : RESPONSABLE P.M. de la population cible par - échéanciers PEY. formation sanitaire. 1.7 Effectuer une supervision trimestrielle 7 jours par Matérielles : des activités menées dans trimestre. - véhicule; M.C.D. LD.A. les centres et postes de - supports. santé. 1.8 Collecter et analyser 1 jour par Matérielles: RESPONSABLE mensuellement les mOlS. - supports. S.S.P. D.P. données. 1.9 Organiser 1 jour par Matérielles : mensuellement une mOlS. - salle. M.C.D. -réunion de coordination. 1.10 Effectuer une 5 jours par Matérielles : COMITES DE évaluation à mi- parcours évaluation. - véhicule; M.C.D. SANTE et en fin décembre 2002. - supports.

---

54

2.1 Former 60 relais Matérielles: communautaires en - salle; deux sessions en IEC / 1 jour - rétro- proj ecteur RESPONSABLES COMITES DE PEY. - papeterie ; S.S.P. et E.P.S. SANTE

Humaines: - formateurs.

2.2 Organiser une . 2. Renforcer l'IEC et rencontre sur les Matérielles : la mobilisation maladies cibles du PEY 7 jours. - salle; ESPONSABLE -sociale dans le district avec les organisations - sonorisation; E.P.S. sanitaire de Dakar- locales des femmes par Humaines: Ouest de janvier 2002 aire de santé. - conférenciers. ,

à décembre 2002. 2.3 Organiser une Matérielles causerie mensuelle par - salle; RESPONSABLE COMITES DE aire de santé sur les 7 jours. - sonorisation; E.P.S. SANTE maladies cibles du PEY. Humaines:

- conférenciers. 2.4 Recenser et orienter Matérielles : la population cible par - échéanciers; aire de santé au niveau - - fiches; RESPONSABLE -communautaire. Humaines: PEY.

- relais. '-----

55

6.3 CHRONOGRAMME DES ACTIVITES

---

TEMPS EN MOIS. ACTIVITES J F M A M J J A S 0 N D

- ----- -- -----

1. Former 60 agents de santé pendant cinq (5 ) jours en 2 sessions sur le PEY. x

2. Former 60 agents de santé pendant cinq ( 5 ) jours en 2 sessions sur le x système d'information et de gestion.

---1-------- -- ,- -- ----1--3. Former 60 relais communautaires --

Pendant un (1) jour en 2 sessions en x I.E.C./ PEY. 4. Organiser une rencontre avec les

- r--- ---- --

organisations locales des femmes / aire x de santé sur les maladies cibles du PEY. 5. Organiser des causeries mensuelles

---~ 1---- --

par aire de santé sur les maladies cibles x x x x x x x x x x x du PEY.

- --

6. Recenser et orienter la population cible au niveau communautaire par aire x de santé à l'aide des relais.

--'----

56

"f.J\pprovisionner mensuellement les ~-~ --~

~-~,-~

centres et les postes de santé en vaccins. x x x x x x x x x x x

~ ~- - ,---~ ~--~ -~

8. Organiser deux (2) séances de vaccination en stratégie fixe par x x x x x x x x x x x semaIne. 9. Organiser une séance de vaccination

~ ~~~ r---~

en stratégie avancée une fois par mois. x x x x x x x x x x X

-i--- - -~ 110. Mettre en place un échéancier pour ~ le suivi actif de la population cible. x

~- ~ r----~ ~-~

Il. Effectuer une supervision trimestrielle des activités des centres et x x x x des postes de santé.

---~~- ,~--~ -- ---~~-- ~~- --

12. Collecter et analyser mensuellement les données. x x x x x x x x x x x

--- -- r---~ --~

13. Organiser une réunion mensuelle de coordination. x x x x x x x x x x

14Effectuer une évaluation à mis ---~ ---

parcours et en fin décembre 2002. x x

--~ ~~ --~ 1 ~-~ ~-

57

VII. MISE EN OEUVRE

La mise en œuvre des solutions dépend de leur acceptation par les agents qui vont les appliquer. Cela suppose que le degré de changement du fonctionnement organisationnel qu'impliquent les solutions sont acceptables pour tous les acteurs. De ce fait, durant tout le processus de résolution du problème, les responsables du district ont été impliqués dans chacune des étapes. Cette participation sera intensifiée pour que les agents s'approprient totalement des solutions. Pour ce faire, nous allons élaboré un plan de mise en œuvre.

7.1 Les objectifs

Objectif général: Contribuer à la réduction de 58% à 30"% du taux des abandons des enfants

de 0 à Il mois dans le district sanitaire de Dakar- Ouest de janvier 2002 à décembre 2002.

Objectifs spécifiques: 1. Assurer la qualité des services de vaccination dans le district sanitaire de

Dakar- Ouest de janvier 2002 à décembre 2002 ; 2. Renforcer l 'IEC et la mobilisation sociale dans le district sanitaire de

Dakar- Ouest de janvier 2002 à décembre 2002.

7.2 Les activités

Pour atteindre l'objectif fixé, trois ( 3 ) groupes d'activités seront menées.

7.2.1 Les activités de services Ces activités consistent à :

- organiser une rencontre avec les organisations locales des femmes par aire de santé sur les maladies cibles du PEY au mois de février 2002;

- organiser une causerie par mois par aire de santé sur les maladies cibles du PEY· ,

- mettre en place un système de recensement et d'orientation de la population cible au niveau communautaire par aire de santé à l'aide des relais au mois d'avril 2002 ;

- approvisionner régulièrement les centres et les postes de santé en vaccins; - organiser deux séances de vaccination en stratégie fixe par semaine; - organiser une séance de vaccination en stratégie avancée par mois;

58

- mettre en place un échéancier pour le suivi actif de la population cible au mois de février 2002 ;

- collecter et analyser mensuellement les données; - organiser une réunion mensuelle de coordination.

7.2.2 Les activités de soutien Pour sous- tendre les activités de service, il est aussi nécessaire:

- d'organiser deux sessions de formation de cinq jours chacune pour 60 agents de santé du district en PEY au mois de mars 2002;

- d'organiser deux sessions de formation de cinq jours chacune pour 60 agents de santé du district en système d'information et de gestion au mois de juin 2002 ;

- d'organiser deux sessions de formation d'un jour chacune pour 60 relais communautaires en IEC/PEV au mois d'avril 2002;

- effectuer une supervision trimestrielle des activités; - effectuer une évaluation des activités à mi- parcours au mois de juillet et en

fin décembre 2002.

7.2.3 Les activités de développement La réussite des activités de service et de soutien passe par un personnel en nombre suffisant et une communauté qui adhère au programme. Il faudra donc:

- renforcer le personnel des services de vaccination en soumettant une requête d'agents au ministère de la santé et aux collectivités locales;

- organiser des journées « coup de poing» en vue de vacciner les éventuelles occasions manquées et abandons.

7.3 Les ressources et leur provenance

7 .3.1 Les ressources humaines Pour la formation des agents de santé, il existe une Equipe Cadre de District, composée de quatre médecins, d'un pharmacien, d'un technicien de santé responsable des SSP et d'une sage- femme chargée de la santé de la mère et de l'enfant. Elle assurera la formation. Le nombre de formateurs requis est de quatre.

59

7.3.2 Les ressources matérielles Formation: fournitures de bureau: forfait; location de salle; rétro projecteur.

Mobilisation sociale: matériel de sonorisation; tables; chaises; dépliants; boîtes à images.

Pour l'exécution des activités : Le pharmacien sera chargé du suivi de l'évolution des stocks de vaccins et de l'approvisionnement. Le responsable des SSP assurera la collecte mensuelle des données. La formation des relais communautaires sera assurée par les responsables des SSP et de l'EPS. Les causeries seront menées par un crieur public appuyé par les responsables des SSP, de PEPS et les relais communautaires formés. On fera appel aux crieurs seulement lors des causeries. Au total, on aura besoin de : Médecin: 1 Pharmacien: 1 Infirmiers d'Etat: 14 Sage- Femmes d'Etat: 14 Infirmiers Brevetés : 7 Aide- Infirmiers : 3 Filles de salle : 17 Aide- soignants : 2 Agents sanitaires : 5 Relais communautaires : 60

60

7.4 Les ressources requises et les sources de provenance

Ressources Disponibles 1 A rechercher Sources

iMédecins 4 1

0 Etat

1

i Pharmaciens 2 1 0 Etat i

Infirmiers d'Etats 17 1 8 Etat i

L

Sage- femmes 23 i 0 Etat 1

i Infirmiers Brevetés 2 12 Etat Humaines

Aide- infirmiers

1

5 2 Municipalité

, Filles de salle 33 0 Municipalité 1

Aide- soignants 4 0 Municipalité

i

Agents sanitaires 22 0 Municipalité

Relais

1

60 0 Comités de santé 1

i

Matériel de 0 1 Comités de santé sonorisati on.

Matérielles Boîtes à images 0 i

7 1 UNICEF

i

Dépliants 0 i 70 UNICEF

Fonds pour; 0 4670000 D.P. formation. UNICEF; C.S.

Financières Fonds pour la 0 600000 I.D.A .. • supervISIOn. 1 Fonds pour la 0 1 770000 Comités de santé 1

i mobilisation sociale. 1

61

7.5 La budgétisation et l'analyse du budget 7.5.1 Le budget

1 Activités Ressources Quantité Coût unitaire

1. Former 60 agents Formateurs (4 x 5) x 2 8250 de santé en 2 sessions Participants 60x 5 3250 pendant 5 jours en Location salle (lx5)x2 15000 PEY. Pause café 60 x 5 2000

Fournitures 60 3000 Sous- total : 2. Former 60 agents Formateurs (4x5)x2 8250 de santé en 2 sessions Participants 60 x 5 3250 pendant 5 jours sur le Location salle (lx5)x2 15000 S.I.G. i Pause café 60x 5 ·2000

!

Fournitures 60 3000 Sous- total : 3. Former 60 relais en Formateurs (2 xl) x 2 5000 2 sessions pendant un Participants 60 xl 2500

1 jour en IEC / PEY. Location salle 1x2 15000 Sous- total: 4. Organiser une causene mensuelle sur les maladies cibles du PEY dans Conférenciers (l x 7) x 11 10000 les 7 formations

1 sanitaires du ~istrict.1 • Pendant Il mOlS. • 5.0rganiser une stratégie avancée par Agents mOlS dans les 7 vaccinateurs (3 x 7) x 11 2500 formations sanitaires

1

pendant Il mois. 1

6. Effectuer une supervision de 5 jours des activités par Superviseurs (6 x 5) x 4 5000

! trimestre pendant · l'année 2002. !

7. Effectuer une évaluation des activités

, Evaluateurs 2 250000 a ml-

1 parcours et en fin ,

. decembre 2002. 1

TOTAL GENERAL

: Coût total %

330000 975000 150000

i 600 000 180000 2235000 31.40% 330000 975000 150000 600000 180000 2235000 31.40% 20000 150000

1 30000 200000 2.81%

1

770000 10.81%

577000 8.11%

!

600000 8.44%

500000 7.03%

7117000 100%

62

7.5 2 L'analyse du budget La réalisation du programme nécessite un budget de 7 117 500F CFA avec un volet important pour la formation 4 670 OOOF CFA ( agents de santé et relais compris ). Ce volet représente 65.6% du budget total. La formation est une activité essentielle, car elle vise à accroître les compétences en matière de gestion et de communication en vue de l'amélioration de l'organisation, donc de la qualité des prestations. Ces différentes formations seront financées par la D.P., l'UNICEF et les Comités de santé. L'organisation des causeries ( 10.81% ), l'exécution de la stratégie avancée (8.11 %) ) et les évaluations ( 7.03% ) seront financées par les comités de santé. Les supervisions trimestrielles des activités ( 8.44% ) seront prises en charge par l'ONG IDA.

7.6 Le plan d'administration et de gestion Pour mener à bien les activités programmées, le district doit disposer d'éléments structurels comprenant l'administration, le système d'information, le personnel et des fonds.

7.6.1 L'administration La structure administrative fixe les responsabilités et la hiérarchie. L'autorité administrative est représentée par le médecin- chef du district. Celui- ci est entouré par les membres de l'Equipe Cadre du District, à qui il délègue ses responsabilités. Cette équipe est chargée de coordonner les différentes activités. Le médecin- chef signe les notes de service initiées par les membres de son équipe. Il signe également les bons de commande, les carnets des bons d'entrée et de sortie. Il est le responsable des formations, de la supervision et de l'évaluation. Il est co- signataire des chèques avec le gestionnaire. Le pharmacien est responsable des approvisionnements en vaccins et consommables. Le gestionnaire, quant à lui, est chargé de la commande des produits d'entretien et matériel. La responsable des SSP est chargée de la collecte et de l'analyse des données Les responsables PEY sont chargés de l'organisation des séances de vaccination et du suivi de la cible. Le responsable EPS est chargé de la formation des relais et de l'organisation des causenes. Les supervisions trimestrielles et les évaluations à mi- parcours et en fin décembre 2002 seront un moyen de contrôler les performances, mais aussi de résoudre leurs problèmes et de les motiver.

63

La motivation peut- être stimulée par de nombreux facteurs dont la supervision et l'intéressement. Les réunions mensuelles de coordination seront des moments privilégiés d'échange sur les points forts, les points faibles et évoquer les problèmes pratiques rencontrés.

7.6.2 Le système d'information La commande des vaccins doit être basée sur les besoins de chaque service en fonction de sa population cible. Aussi, il sera nécessaire de développer un système de communication interne pour que chaque chef de service veille au système de recueil des données. Les données sur la morbidité et la mortalité infantiles dues aux sept maladies cibles du PEY sont collectées par la responsable des SSP à partir des rapports mensuels. Ceci permettra de faire un bon suivi des activités.

7.6.3 Les ressources matérielles et financières La gestion des ressources matérielles. Le bon fonctionnement du programme repose autant sur les performances des agents que sur la disponibilité des ressources matérielles et des vaccins nécessaires à la vaccination. Le système d'approvisionnement en cours au niveau national, recommande au district de s'approvisionner au niveau de la région médicale et les centres et postes de santé au niveau du district.

La gestion des ressources financières. Elle se fera conformément aux textes en vigueur. Les fonds du programme proviendront d'organismes comme l'UNICEF et IDA qui ont leurs procédures propres, puis de l'Etat et des Comités de santé qui sont régis par des textes législatifs et réglementaires.

7.6.4 La gestion des activités Le médecin- chef du district est le responsable du programme. Il coordonne les activités, convoque les réunions de l'Equipe Cadre du District aux fins d'organiser de façon pratique l'exécution des activités. Au cours des réunions de coordination, le MCD informera les ICP sur l'état d'avancement de la mise en œuvre du programme. L'évaluation à mi- parcours des activités appréciera le niveau d'exécution et apportera si nécessaire des corrections.

64

7.6.5 Le suivi- évaluation

Le SUIVI ou monitoring est un processus continu et fait partie intégrante du programme. C'est un contôle régulier, interne de l'état de mise en œuvre des activités. Il permet de suivre d'une part, le progrès des activités planifiées ( dates prévues, dates d'exécution, retard et explication de ce retard) et d'autre part, d'apprécier la performance du programme. Il permet ainsi d'apprécier l'état d'avancement des activités et de faire le point entre les activités planifiées et exécutées à temps et celles planifiées non exécutées. Il mesure la performance du programme par la collecte et l'analyse des données de routine, ainsi que l'observation des changements dans le temps.

Le démarrage des activités était prévu pour la mi- février 2002 mais, compte tenu du retard de déblocage des fonds promis, nous n'avons pu participer qu'à la mise en œuvre de quelques activités

L'utilisation des indicateurs objectivement vérifiables identifiés dans le cadre logique, nous ont permis de constater que les activités programmées dans l'étape du plan de mise en œuvre ont connu un début d'exécution. Ainsi, les activités suivantes ont eu lieu comme programmées:

• la rencontre avec les organisations de femmes et les causeries sur les maladies cibles du PEY furent organisées dans les postes de santé en présence des responsables des postes et de quelques membres des comités de santé. Ces activités se sont déroulées durant la seconde quinzaine du mois de février. Elles visaient l'implication des populations dans la gestion des services de santé par la sensibilisation. A ce niveau, les résultats sont encourageants car, la fréquentation commence à connaître une légère amélioration. En effet, si avant on enregistrait en moyenne 50 contacts par séance par semaine, aujourd'hui on compte 35 à 40 enfants vaccinés par séance, soit en moyenne 70 contacts par semaine.

• l'approvisionnement des services en vaccins et consommables, et l'organisation des activités de vaccination en stratégie fixe et avancée programmées dans le plan de mise en œuvre ont connu un début d'exécution. En effet, selon les responsables des services de vaccination, les chiffres seront nettement plus élevés que d'habitude. Si le rythme se maintenait à ce niveau, le taux de 70% de couverture vaccinale pourrait être atteint.

• les échéanciers sont déjà mis en place, et la recherche des perdus de vue a commencé.

65

• la collecte et le traitement des données sont effectifs, et une première dissémination est prévue pour la fin du mois de mars. Ce qui est à la base de ce changement, de notre point de vue, est une prise de conscience des différents acteurs de l'impact négatif des abandons sur les performances des services de santé. Ce qui nous donne un taux de réalisation de 50%, c'est- à- dire, le nombre d'activités réalisées par rapport au nombre d'activités prévues.

La synthèse du plan de suivi est représentée dans le tableau N°VII.

66

Tableau N°VII : Tableau synoptique de la mise en œuvre.

ACTIVITES PERIODE EXECUTEE 1 Non-EXECUTEE OBSERVATION

1. Former 60 agents de santé en 5 jours Mars 2002. X Financement non en deux seSSIOns encore débloqué. sur le PEY. 2. Former 60 agents de santé en 5 jours Juin 2002. X Prévue pour le

deux 1

mois de juin. en seSSIons sur le SIG.

1

3. Former 60 relais communautaires en un Jour en 2 Avril 2002. X Prévue pour le sessions en IEC / 1 mois d'avril. PEY. 4. Organiser une rencontre avec les organisations Février 2002. X féminines sur le

1

1 jpEV. 5. Organiser des causenes mensuelles sur les Une fois par X maladies cibles du mOlS. PEY par aIre de santé.

1

6. Recenser et orienter la cible au nIveau Continue. X Prévue pour le communautaire par mois d'avril. les relais par aire de santé. 7. Approvisionner mensuellement les structures sanitaires Une fois par X en vaCCIns. Imms

. 1

i 1 1

67

8. Organiser deux séances de vaccination en Deux fois par X stratégie fixe par semame. semame par

1 ! formation sanitaire. 9. Organiser la vaccination en stratégie avancée Une fois par X une fois par mois. mois. par formation

1 sanitaire .. 10. Mettre en place un échéancier pour Février 2002. X le suivi actif de la

i cible. 11. Effectuer une ..

des Une fois par X Prévue pour la fin supervIsIon activités par trimestre. du mois de mars. trimestre.

i

12. Collecter et analyser Une fois par mensuellement les mois. X

1 i données. 13. Organiser une

1 réunion mensuelle Une fois par X Prévue pour la fin de coordination. i • • mOlS. du mois de mars. i

14. Effectuer une Juillet et évaluation des Décembre X Prévue pour le activités en juillet et 2002. mois de juillet. en décembre 2002.

1 1 .

68

L'évaluation peut- être définie comme un processus qui permet de porter un jugement de valeur sur l'intervention qui a été réalisée, pour en évaluer sa pertinence et ses effets, et pour comprendre les relations entre les différentes composantes et les produits, dans le but de l'améliorer. La fonction première de l'évaluation est de déterminer la valeur ou le degré de succès dans l'atteinte d'un objectifprédéterminé. Dernière étape du processus de résolution de notre problème, l'évaluation des solutions mises en œuvre consistera à vérifier si les solutions que nous avons entreprises vont nous permettre d'atteindre l'objectif que nous nous sommes fixé. Dans notre cas, il s'agira d'une évaluation administrative ou évaluation du processus. En effet, notre activité consiste à porter un jugement sur un programme en comparant les ressources mises en œuvre et leur organisation ( structure), les services et les biens produits ( processus ), et les résultats obtenus à ceux escomptés. Il aurait certainement été plus intéressant d'effectuer un suivi régulier sur un intervalle d'au moins six mois afin, d'établir un rapport de suivi de la performance, pouvant nous permettre de faire le bilan partiel chaque année. Par conséquent, dans ce chapitre, nous nous limiterons seulement à proposer un plan de suivi et d'évaluation, en espérant que le district sanitaire de Dakar- Ouest, maître d'œuvre de l'intervention, fera un suivi tout au long de l'année pour une véritable évaluation.

69

PLAN DE SUIVI ET D'EVALUATION

8.1 Contenu du plan

Il s'agit du suivi de l'avancement et de la performance du programme. Le plan comportera: ,

• Le suivi des intrants c' est- à- dire les différentes ressources utilisées par rapport aux ressources disponibles; • Le suivi des produits ou processus c'est- à dire des résultats de la mise en œuvre ( performance) ; • la période d'évaluation, la durée de l'évaluation, les responsables de l'évaluation, les moyens de collecte de données et les ressources nécessaires sont établis avec un budget correspondant.

Le plan de suivi ainsi proposé est assorti d'indicateurs appropriés pour les activités et de méthodes qu'il convient d'énumérer.

8.2 Les indicateurs

Les mêmes indicateurs seront utilisés pour le suivi et l'évaluation. Ils seront constitués par les indicateurs du monitoring traditionnel qui a eu lieu tous les six mois et ceux spécifiques à l'I.E.C. contenus dans le plan opérationnel.

• En rapport avec les intrants et le processus. - Nombre d'agents de santé formés à la gestion du PEY par

rapport au nombre total d'agents de santé prévus. - Nombre d'agents de santé formés à la gestion du système

d'information et de gestion par rapport au nombre total d'agents prévus. - Nombre de relais communautaires formés en IEC / PEY par

rapport au nombre total prévus. - Nombre de causeries organisées par rapport au nombre de

causeries prévues. - Nombre de jours de rupture. - Nombre de séances de vaccination organisées selon le

calendrier établi. - Nombre d'enfants suivis. - Nombre de supervisions effectuées par rapport au nombre de

supervISIOns prévues. • Indicateurs d'évaluation de l'impact sur les cibles.

- Nombre de femmes en âge de procréer connaissant le calendrier vaccinal par rapport au nombre total de femmes en âge de procréer dans le district.

70

- Nombre de mères qui font prendre à leurs enfants les cinq ( 5 ) contacts selon le calendrier vaccinal avant un an par rapport au nombre de mères recensées.

• L'indicateur d'impact de monitoring fait appel à la connaissance de la population cible de l'année en cours calculée par la formule suivante:

- population cible ( enfants de 0 à Il mois) de l'année en cours -population totale x taux de natalité (0.046 ).

Couverture vaccinale adéquate =

• Indicateurs de résultats.

Enfants complètement vaccinés avant l'âge d'un an

Population cible au moment du monitoring

- Taux des abandons des enfants de 0 à Il mois réduit par rapport au taux de réduction prévu.

8.3 Méthodes d'évaluation

En plus du monitoring traditionnel, l'évaluation portera sur les connaissances, attitudes et pratiques ( CAP) des populations sur le PEY. Le suivi sera assuré par le recueil des données qui sera fait de façon routinière, mensuelle, trimestrielle et semestrielle.

8.4 Outils de suivi utilisés pour recueillir les données.

Le suivi des activités sera fait à travers: - les rapports mensuels des activités; -les rapports trimestriels de supervision; - les rapports semestriel de monitoring. - les réunions de coordination; - le système d'information et de gestion; - le système de gestion financière.

71

Ainsi, les informations collectées au niveau des centres et postes de santé seront régulièrement transmises à la responsable des SSP pour compilation. Ensuite, elles seront analysées et, s'il y a nécessité, des actions correctrices seront systématiquement prises.

72

RECOMMANDATIONS

Au terme de notre étude, la mise en œuvre des solutions nous a permis de débuter l'exécution de notre plan d'action. Elle nous permettra de réduire les abandons. Les solutions aux causes principales sont l'amélioration de la qualité des prestations et le renforcement de la mobilisation sociale. Il s'agit:

• pour la première catégorie, de la réorganisation des services, notamment ceux de la vaccination, par la programmation adéquate des séances de vaccination, l'amélioration de l'accueil, la sécurité des injections, le suivi de la cible et des activités.

• pour la deuxième catégorie, l'implication active des populations dans la gestion des services de santé par des campagnes de sensibilisation sur les maladies cible du PEY. C'est pourquoi, nous proposons quelques recommandations, qui, si elles sont suivies, contribueront en synergie avec les solutions proposées, à réduire les abandons de 50 à 30%. Ces recommandations sont: 1). Le respect du calendrier des activités programmées. 2). Le renforcement du suivi et de l'évaluation des activités. Une activité mensuelle doit être entreprise pour s'assurer de l'évolution normale du processus de réduction des abandons, et de prendre des mesures correctrices à temps en cas de problèmes. Ainsi, il serait intéressant d'effectuer très tôt une évaluation à mi- parcours pour identifier le taux d'abandons dans le district et d'apprécier ainsi le processus de la mIse en œuvre. Cette évaluation du processus nous indiquera ensuite la justesse d'une part, des solutions et des activités réalisées si le taux des abandons est acceptable et d'autre part, elle nous indiquera les changements qu'il faut apporter pour améliorer la situation si le contraire est constaté. C'est pourquoi, la supervision trimestrielle doit être renforcée car, elle nous permettra au fur et à mesure de corriger les écarts dans l'exécution des activités. Cette activité sera assurée par le médecin- chef et l'équipe cadre du district. 3). L'amélioration de la coordination des services par la tenue régulière des réunions. 4). La transmission régulière des rapports mensuels à l'ECD.

73

CONCLUSION

Cela fait vingt ans (1981- 2001) que le programme élargi de vaccination a été introduit au Sénégal. Ce programme a connu son apogée en 1987 grâce à la décision historique du chef de l'Etat de faire du PEY la priorité des priorités, car il a pennis d'immuniser plus de 80% d'enfants de 0 à 23 mois. Ces résultats ont eu une incidence positive sur la situation socio- sanitaire en général, et sur la santé des enfants en particulier, car la mortalité infantile a reculé de plus de 20 pour mille entre 1987 et 1988. L'analyse situationnelle nous a pennis d'identifier le problème des abandons comme problème prioritaire au niveau du district sanitaire de Dakar-Ouest. Tous les acteurs du district sont unanimes là- dessus et sont décidés à s'y attaquer depuis qu'ils ont pris connaissance de son existence. Ils sont convaincus que cette situation constitue un obstacle à l'atteinte de leur objectif qui est de vacciner 90% des enfants de 0 à Il mois. Ainsi, les responsables du district ont activement participé à l'analyse du problème et identifié les causes de ces abandons. Des solutions ont ensuite été proposées tout en tenant compte des contraintes propres au district. Un plan de mise en œuvre a été établi, le budget des activités adopté et un chrono gramme qui s'étend sur une période d'une année, avec une évaluation à mi- parcours et en fin décembre 2002. D'ores et déjà, nous pouvons dire que les acteurs réussiront les changements proposés car, le district dispose des conditions favorables, tant au niveau socio­sanitaires, qu'au niveau organisationnel. Mais il existe des contraintes dont il faudra tenir compte, et des obstacles qu'ils auront à contourner. Ceci pourraitêtre corrigé par la réorganisation des services de vaccination et le renforcement de la supervISIOn.

Nous sommes conscients des limites de notre travail, conscients qu'il n'apportera pas toutes les solutions aux problèmes des services de vaccination. Aussi, nous pensons que d'autres études ultérieures allant dans le sens d'une enquête de couverture vaccinale et d'une étude des facteurs socio- culturels limitant l'utilisation des services de vaccination, pourront pennettre au district sanitaire de Dakar- Ouest d'atteindre ses objectifs de couverture vaccinale. Néanmoins, nous restons confiants qu'une action entreprise dans le sens de l'amélioration de la couverture vaccinale portera toujours des fruits aussi petits soient- ils, si l'on prend en compte, toutes nos recommandations faites pour le district sanitaire de Dakar- Ouest.

74

ANNEXES

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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4. Ministère de l'Economie et des Finances du SENEGAL: Enquêtes démographiques de santé ( EDS 1 ), Dakar 1986. 5. Ministère de l'Economie et des Finances du SENEGAL: Enquêtes démographiques de santé (EDS II), Dakar 1992/1993. 6. Ministère de l'Economie et des Finances du SENEGAL: Enquêtes démographiques de santé ( EDS III ), Dakar 1997. 7. Ministère de la Santé Publique du SENEGAL: Enquêtes Sénégalaises sur les Indicateurs de Santé ( ESIS ), Dakar 1999. 8. Ministère de la Santé Publique du SENEGAL 1 Services des Grandes Endémies, Programme Elargi de Vaccination: Plan d'action 1997-2001, Dakar 1997. 9. Ministère de la Santé Publique du SENEGAL: Enquêtes sur le Programme Elargi de Vaccination, Dakar 1997. 10. Ministère de la Santé Publique du SENEGAL: Enquêtes sur le Programme Elargi de Vaccination, 1991. Il. Ministère de la Santé Publique du SENEGAL: Carte sanitaire, 1998. 12. Conseil interministériel 1 SENEGAL: Programme Elargi de Vaccination, Dakar 1992. 13. Ministère de la Santé Publique du SENEGAL: Evaluation du PEV, Dakar 2000.

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33. OMS 1 UNICEF: Guide pour la communication pour l'éradication de la polio et le PEV systématique, 1998. 34. OMS 1 UNICEF: Vaccins et vaccination dans le monde, Genève 1996.

35. Arrivas info : L'appropriation de l'initiative pour l'indépendance vaccinale, une réalité tangible dans les pays du Sahel, 1998. 36. Stratagèmes pour promouvoir la vaccination: In:vaccins et vaccination dans le monde, juin 1997. 37. Savoir pour sauver, le défi de la communauté. 38. Knippenberg R. Levy-Bruhl D. Ousséni R. et AL .. .Initiative de Bamako: des expériences en soins de santé primaires, in: l'Enfant en Milieu Tropical, N°184-185 ; 1990, 83 p. 39. L'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GA VI) : Aide­mémoire N° 169, révisé en mars 2001. 40. AlI Africa.com : Mortalité infantile: la relance du programme élargi de vaccination est impérative, in le soleil, 17 JANV. 2002. 41. Africa Online.com. Le Niger a les indicateurs les plus bas de la sous- région, Niamey, 22 nov. 2001. 42. Projet Régional FED d'Appui au Renforcement de l'Initiative Vaccinale en Afrique Sahélienne (ARlV AS ), Ouagadouggou, 15 janv. 2001.

43 . . Ministère de la Santé Publique du Burkina Faso: Evaluation du PEY, janvier 1994. 44. Ministère de la Santé Publique du Burkina Faso 1 Districts sanitaires de Yako et de Koudougou: Evaluation du PEY, 1992.

t ; l " l REPUBLIQUE DU SENEGAL

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ACTION SOCIALE

PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION

Région: ----------------------------Mois: ------------------------------

RAPPORT MENSUEL DE VACCINATION

District: Poste de Santé : ------------------------------ --------------------------Responsable: __________________________________________________________________ __

TETANOS AGE BCG Po DTC(P) 1 DTC (P)2 DTC (P) 3 Rougeole Fièvre Jaune Complet

0-11 Mois --- --- ---

12 -13 Mois ----- ----- -----

Total

BCG OTC Polio Oral OTCP Rougeole

--- --- ---

Stock disponible en début du mois -- t------

Entrées

Nombre de doses utilisées

Nombre de doses perdues -----

Stock restant fm de mois

Etat de fonctionnement de la chaîne de froid ..

Vaccinés

--- ---

----- --------

Fièvre Jaune Tétanos

--- --

------

----

FE FAP -----

TT 1 TT2 TT3 TT4 TT 5

Nombre d'enfants vaccinés

0-11 Mois

12 - 23 Mois

Total

OATE ______________ __

_ SIGNATURE _

DU RESPONSABLE

Antigènes

VPO

DTCP1

IDTCP2

ILHCP3

iTO'"!"AL. LJoses lUTe ! IVIAL DOses IPOLIO

.,...,

IVAA

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IIV IAL uoses IVAI

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Districts ~ ISF >1 IAv<, IAV>l IMoD<1 IMob> 1 1<1

1 r > i I~F<1-T-r-~-+--~4--+--+---~~~ ISF>t--r- l IT<1 i [ IT >1 I~F<1

ISF>1 IAv<1 IAV>l IMol <1 IMot>1 Il < T> I~F<1

ISF>1 IAv<1 IAV>l IMoD<1 1 MOb>1 Il <1 IT>1 I~F<1

ISF>1 IAV<l IAv>1 IMoD<' 1 Mob> 1 Il <1 Il >1 IT<1 Il>. IT<'I Il>1 I~F <1 ISF >1 IAV<1 IAv>1 1 MOD<1 IMOb> 1 Il <1 Il >1

ISF >1 IAv<1 IAv>l IMOb<1 IM6b> 1 IT <1 Il >1 I~F rene ISFfap IAvfene IAvfap ! IMob rene 1 IMobt90 !

<1 l Il >1 I~F fene ISFfao IAVfenc 1 IAvrap i IMobfene l MObfap ITlene ITfap ITYene Il Tap

i

1

!

RAPPORT MENSUEL D'ACTIVITES DU PEV

1. Identification: Région

2. Promptitude District

2.1 Nombre de DS dans la Région 2.2 Nombre de DS ayant notifié

Enfants cibles

2.3 Nombre de DS ayant notifié à temps

13. Surveillance des maladies

3.1 Nombre de cas du mois

3.2 Nombre de cas cumulé (depul.'edèbuldefsnnée)

, 14. Couverture vaccinale

4.1 Couverture du mois (%)

4.2 Couverture cumulée (%)

4.3 Taux d'Abandon (%) OTC-1/3

DTC-3 < 50%

4.4 Performance du District

..

Mois

Rougeole

50% < DTC·3<80%

1

15. Vaccins & Vaccinations Enfants/femmes vaccinés

Total du mois Total cumulé D, mensuelles utilisées BCG

OTCoq

VPO

VAR

VAT

VAA

.. 16. Mobilisation sociale

7. Autres activités Majeures

iii

1 Nom du Responsable

Année

, Tétanos néonatal 1 1 Fièvre jaune

BCGNAR

DTC-3 > 80%

Quantité de vaccins (doses)

reçue pdt le mols Stock fin mols

1

• ~ <, "

PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION Mols/Année •••..•••••••••.••..•••..•..•..•

RAPPORT MENSUEL DU MOUVEMENT DES VACCINS

BCG DTC VPO

Disticts S10ckDébvt OoMar.çues 00 ... _ llcH.utII_ StDck ftn du mol. S10ckDébvt Octet reçue.

00 ... _ Oo ... uUlI_ S10ckftndu mcI. S10ckDébvt Douar.çuet

00 __ llcH.utII _ _ fto do mols

CENTRE

NORD

OUEST

SUD

GUEDlAWAYE

MBAO

PIKINE

RUFISQUE

Total ___ 1 ____ ._ ....... ~ ... _ .. ~-- _ ... _ .. __ .. - L_ .. _ .. _ ... _ ~ ... __ .. __ ... __ .. - -_._-_ ... _ .... _ ... - _ .. __ .. __ .. -

Taux de perte;

VAR VAA VAT f---------

Disticts Skx:k D6but

Do __ Do ... _

Do .... dll .... Skx:k ftn d. moto Skx:kDOllut Oolhreçue. 0.-_ Do .... IiII.ift Skx:k ft. du mol. Skx:k DOIIut o.-IOÇUO' DoII'_ Dooo,udH_ SlDck no d. mol.

CENTRE

-----~--

NORD

OUEST

SUD --

GUEDlAWAYE

-

MBAO

----- ,----- -

PIKINE

RUFISQUE

Total -

Taux de pert

REGION:

RECOUVREMENT DES RAPPORTS PAR DISTRICT

Activités de vaccination Surveillance Epidémiologique Districts janv fev mars avril mal Juin juil aout sept oct nov déc Total janv fev mars avril mal juin juil aout sept oct nov déc Total

Centre

Nord

Ouest

Sud

Guédiawaye

Mbao

Pikine

Rufisque

Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SNGEIPEV DI: ROIITINE 2001

Ministère de la Santé et de la Prévention Région Médicale de : .............................. .

RAPPORT DE SURVEILLANCE DES MALADIES CIBLES DU PEV

SNGEIPEV/SUNeiliance des maladies cibles Sénégal

1

", -, ~ 4; ,. i;i i,. " ~ c

MINISTERE DE LA SANTE ET DE L'ACTION SOCIALE

DIRECTION DE L'HYGIENE ET DE LA SANTE PUBLIQUE

SERVICE NATIONALE DES GRANDES ENDEMIES

.. '"

RAPPORT DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

DISTRICT SANITAIRE DE ............................................ . MOIS:

POSTE DE SANTE DE ................................................... .

ROUGOLE COQUELUCHE POLIOMYLITE TETANOSNEONATAL AGE CAS DECES CAS DECES CAS DECES CAS DECES

V NV Total V NV Total V NV Total V NV Total V NV Total V NV Total V NV Total V NV Total V

0 28 Jours

29 Jours - 8 mois

9 - 23 mois

2-4ans ---~-

5 14 ans --

> /15 ans --- -- ------

Total

DATE ET SIGANTURE DU RESPONSABLE

TETANOS CAS DECES NV Total V NV Total

---

Modèle de questionnaire pour l'enquête portant sur 75 foyers Foyer numéro: ___________________ _ Centre de Santé: --------------

Remplir un questionnaire par foyer Attention: ne posez qu'une seule question: "Pourquoi l'enfant n'a- t- il pas été complètement vacciné'?" Marquez d'un !Ix" la raison qui, à votre avis, est la plus importante.

_ .. ~ ... _._-

Nom des âgés Non Partiellement Complètement Raison pour laquelle l'enfant n'est pas (re) venu moins de 2 ans vacciné se faire vacciner, OU BIEN suggestion de la

femme améliorer les services de santé

;-~

1-- ,- Il

1

-!~. ----------------1

1 1

II--------------j----

SOUS-TOTAL:

Signature de l'enquêteur : _________________ _ Date de l'enquête: __________ _

Feuille de pointage pour l'enquête portant sur 75 foyers

Centre de santé: --~-------

Date du questionnaire: ---~--

Nombre de foyers impliqués dans l'enquête:_~ ~ Nombre d'enfants impliqués dans l'étude: __

'-J!entio~~ ne posez qu'une seule question: "Pourquoi l'enfant n'a t- il pas été complètement ~~. acciné?" . arquez d'un "x" la raison qui, à votre avis, est la plus importante. ~.~~.~=-==============~======~==~=-==~T====S~~==~~~===-~======r=~=-~ Réponse 1 Pointer les foyers ici Total

A. Non vacciné.

Partiellement vacciné.

Ignore la nécessité de la vaccination.

Ignore la nécessité de revenir recevoir la 2e ou 3e

dose. f=-------~-.--------~ ----~-:---~------__+_II -------.---~~------~.-------~~------~ I----~~--

Ignore le lieu ou l'heure de la séance. I---~-~-----~---------~---~·--~~---_tl----~-------- -~----~--~.--~---_+_----~.--~--__i

A peur des réactions secondaires. 1

A cl-es idéeserron-ées·su-r-les-c-ûn-tr-e---ln~d-ic-atTons.-I--------------~·-·-----~----·--~-~--+----.-~--~~---__i

'Reporté à une date ultérieure. I----~--------~--~----~------r-------

:_:m_f:-~-i;-r_:a_s~c_-~_fi-l_a-n~~~à-l~_v-~a·~c-~-:-in-a·-t-:-io-n-·--------f _________ ~ ____ ~ _______ ~--_--:--~-_-~.~~

l1eu-de-ra--sé-ance-tr-op-ë-' lO-lg-ne-' .-~~------ ~----I-----·---·-·-·--·_--- ----~---~-~--~----- 1-----------

1Ieure de la séance ne convient pas -t ~----~-~--------~~.---~.----~-------+----~---~-~--~.----.-~~---~-----~--.-------l-----------j

Vaccinateur absent. If-=--c~~--------~·_---~c--------_·-----~------t--~--~---------~-----------~.~-------.----~-t--.------

Mère trop occupée.

'problème familial (p.ex.maladie de la mère ). 1---- - ------- - -- --- 1 ------ ----- - -- - . -- - --- --+-_.-~~_.-

~~~~-: ,:-~;:;: __ n_:~ea_n:_7_ué_ca_e:_:~:n_:~;~. s -non- ---LI ---------- ----------- ---- ----- -T .- --vaccme.

Attente tropTon-gue~------··--~------T------· - ---1----.-I~-:---~-~-----------'----'--------- ----.+-------~-----.-----~.------~-----~--~--_i__-------_l

Divers

C. Suggestions pour améliorer la situation. l

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