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@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 13 : 574-575, 1994 ATELIER : DIPRIVAN ® Diprivan® : anesth6sie ambulatoire et anesth6sie en dehors du bloc op6ratoire Diprivan ®" ambulatory anaesthesia and anaesthesia outside the operating theatre L'utilisation du propofol dans ce domaine est confront6e gun paradoxe. D'une part c'est un domaine d'dlection, d'excellence, une des raisons du succ6s du produit. D'autre part, en termes de niveau bibliographique pour une ~ Confdrence de consensus ,~, la litt6rature est d'une grande pau- wet& En effet, les 6tudes rigoureuses, prospec- tires, randomisdes en double aveugle, manquent et risquent fort de manquer durablement, tant il apparait hors de question aux utilisateurs de remettre en cause une pratique bien installde, jus- tifide par la qualitd de l'anesthdsie qu'ils consta- tent au quotidien. Lorsqu'est abordd un domaine sp6cifique, telle la chirurgie plastique ou la radio- logie interventionnelle, les bases rationnelles vien- nent en gdndral de l'extrapolation /~ p a r t i r de travaux rdalisds dans d'autres domaines, avec quel- ques articles montrant que l'61argissement de l'uti- lisation ~ la pratique spdcifique envisagde a apportd toutes satisfactions. La tol&ance digestive du propofol est une excep- tion ~ ce propos prdliminaire. A. BORGEAT montre qu'au travers de la littdrature il est ais6 d'affirmer que le propofol, utilis6 seul, est un produit qui induit moins de nausdes et de vomissements que les autres agents de l'anestlidsie, m6me si cette information mdrite d'6tre nuancde au fur et mesure que d'autres produits sont associ6s au pro- pofol tels que l'isoflurane et le fentanyl. De plus, le propofoi apparait dot6 de propridtds anti-dm6ti- ques. A faible dose, il peut 6tre efficace en pdriode de rdveil et, en dehors de tout contexte d'anesth6sie, il am61iore considdrablement la told- rance digestive de certaines chimioth6rapies anti- canc6reuses. Compte tenu de I'AMM, r6serv6e actuellement ~ l'anesth6sie, cet effet - secondaire mais d6sirable - a surtout valeur de d6monstration intellectuelle, mais il renforce la notion pr6c6dem- ment 6nonc6e, d'une meilleure tol6rance digestive que les autres agents de l'anesth6sie. L'endoscopie digestive est d6velopp6e par M. MEISEL. Celle-ci montre que les niveaux de s6dation n6cessaire ne sont pas identiques pour tousles actes, Comme par ailleurs un niveau donn6 de s6dation n'est pas obtenu avec les m6mes doses pour tous les patients, la strat6gie d'ensemble apparah clairement. I1 y a lieu d'une part de d6finir le niveau de s6dation souhait6 et, d'autre part, de titrer les doses inject6es. Celles propos6es pour l'induction et l'entretien ne sont donc que des moyennes. Dans l'ensemble, sans exclure totalement les autrcs produits, seuls ou en association, il est clair que le propofol a une place prddominante d6s qu'une s6dation d'un certain niveau est souhaitde. La ehirurgie plastique en mode ambulatoire est abordde par J.P. BARBEROUSSE. L e s techniques envisag6es sont bien 6videmment multiples. Le propofol utilis6 seul y a une place plus r6duite qu'en endoscopie digestive. Deux techniques res- sortent nettement : utilisation en perfusion conti- nue en association avec les morphiniques, 6ven- tuellement apr6s intubation endotrach6ale, qui peut se faire sans curare ; utilisation ~t doses sdda- tives au moment de la r6alisation d'une anesth6sie locale ou locor6gionale, ~ laquelle il sert de ~ star- ter ~. La prdoccupation vient plut6t de la facilit6 apparente de ces techniques, qui a pu conduire l'utilisation en cabinet priv6. Ceci sort du cadre de I'AMM, qui est donc rappelde, ainsi que les condi- tions g6n6rales de s6curit6 de toute anesthdsie. La radiologie, trait6e par G. JANVIER, pose 6ga- lement moins de probl6mes de technique anes- th6sique - celle-ci ob6issant aux r6gles g6n6rales de d6finition d'un niveau souhait6 de s6dation et de titration de la dose pour obtenir l'effet ainsi d6fini - que d'organisation. L'isolement habituel du site, l'61oignement fr6quent de la salle de r6veil (ou salle de surveillance post-interventionnelle), le retour des malades dans des services de m6decine plus souvent que de chirurgie, c'est-a-dire dans un milieu off les anesth6sistes-r6animateurs sont moins pr6sents, sont autant de difficult6s qui rendent pratique l'utilisation du propofol, mais ne sont pas r6solues par elle. Les compldments de l'anesthdsie locordgionale sont envisag6s par J.J. ELEOJAM. Utiles pour 6viter l'appr6hension et la douleur li6es ~ l'injection, parfois n6cessaires pour faire supporter une posi- tion inconfortable au cours d'une chirurgie qui

Diprivan®: anesthésie ambulatoire et anesthésie en dehors du bloc opératoire

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Page 1: Diprivan®: anesthésie ambulatoire et anesthésie en dehors du bloc opératoire

@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 13 : 574-575, 1994 ATELIER : DIPRIVAN ®

Diprivan® : anesth6sie ambulatoire et anesth6sie en dehors du bloc op6ratoire

Diprivan ®" ambulatory anaesthesia and anaesthesia outside the operating theatre

L'utilisation du propofol dans ce domaine est confront6e g u n paradoxe. D 'une part c'est un domaine d'dlection, d'excellence, une des raisons du succ6s du produit. D'autre part, en termes de niveau bibliographique pour une ~ Confdrence de consensus ,~, la litt6rature est d 'une grande pau- wet& En effet, les 6tudes rigoureuses, prospec- tires, randomisdes en double aveugle, manquent et risquent fort de manquer durablement, tant il apparait hors de question aux utilisateurs de remettre en cause une pratique bien installde, jus- tifide par la qualitd de l'anesthdsie qu'ils consta- tent au quotidien. Lorsqu'est abordd un domaine sp6cifique, telle la chirurgie plastique ou la radio- logie interventionnelle, les bases rationnelles vien- nent en gdndral de l 'extrapolation /~ partir de travaux rdalisds dans d'autres domaines, avec quel- ques articles montrant que l'61argissement de l'uti- lisation ~ la pratique spdcifique envisagde a apportd toutes satisfactions.

La tol&ance digestive du propofol est une excep- tion ~ ce propos prdliminaire. A. BORGEAT montre qu'au travers de la littdrature il est ais6 d'affirmer que le propofol, utilis6 seul, est un produit qui induit moins de nausdes et de vomissements que les autres agents de l'anestlidsie, m6me si cette information mdrite d'6tre nuancde au fur et mesure que d'autres produits sont associ6s au pro- pofol tels que l 'isoflurane et le fentanyl. De plus, le propofoi apparait dot6 de propridtds anti-dm6ti- ques. A faible dose, il peut 6tre efficace en pdriode de rdveil et, en dehors de tout contexte d'anesth6sie, il am61iore considdrablement la told- rance digestive de certaines chimioth6rapies anti- canc6reuses. Compte tenu de I 'AMM, r6serv6e actuellement ~ l'anesth6sie, cet effet - secondaire mais d6sirable - a surtout valeur de d6monstration intellectuelle, mais il renforce la notion pr6c6dem- ment 6nonc6e, d 'une meilleure tol6rance digestive que les autres agents de l'anesth6sie.

L'endoscopie digestive est d6ve lopp6e par M. MEISEL. Celle-ci montre que les niveaux de s6dation n6cessaire ne sont pas identiques pour t o u s l e s actes, Comme par ailleurs un niveau donn6 de s6dation n'est pas obtenu avec les

m6mes doses pour tous les patients, la strat6gie d'ensemble apparah clairement. I1 y a lieu d 'une part de d6finir le niveau de s6dation souhait6 et, d 'autre part, de titrer les doses inject6es. Celles propos6es pour l 'induction et l 'entretien ne sont donc que des moyennes. Dans l 'ensemble, sans exclure totalement les autrcs produits, seuls ou en association, il est clair que le propofol a une place prddominante d6s qu'une s6dation d'un certain niveau est souhaitde.

La ehirurgie plastique en mode ambulatoire est abordde par J.P. BARBEROUSSE. Les techniques envisag6es sont bien 6videmment multiples. Le propofol utilis6 seul y a une place plus r6duite qu 'en endoscopie digestive. Deux techniques res- sortent net tement : utilisation en perfusion conti- nue en association avec les morphiniques, 6ven- tuellement apr6s intubation endotrach6ale, qui peut se faire sans curare ; utilisation ~t doses sdda- tives au moment de la r6alisation d 'une anesth6sie locale ou locor6gionale, ~ laquelle il sert de ~ star- ter ~. La prdoccupation vient plut6t de la facilit6 apparente de ces techniques, qui a pu conduire l'utilisation en cabinet priv6. Ceci sort du cadre de I 'AMM, qui est donc rappelde, ainsi que les condi- tions g6n6rales de s6curit6 de toute anesthdsie.

La radiologie, trait6e par G. JANVIER, pose 6ga- lement moins de probl6mes de technique anes- th6sique - celle-ci ob6issant aux r6gles g6n6rales de d6finition d'un niveau souhait6 de s6dation et de titration de la dose pour obtenir l 'effet ainsi d6fini - que d'organisation. L'isolement habituel du site, l'61oignement fr6quent de la salle de r6veil (ou salle de surveillance post-interventionnelle), l e retour des malades dans des services de m6decine plus souvent que de chirurgie, c'est-a-dire dans un milieu off les anesth6sistes-r6animateurs sont moins pr6sents, sont autant de difficult6s qui rendent pratique l'utilisation du propofol, mais ne sont pas r6solues par elle.

Les compldments de l'anesthdsie locordgionale sont envisag6s par J.J. ELEOJAM. Utiles pour 6viter l 'appr6hension et la douleur li6es ~ l 'injection, parfois n6cessaires pour faire supporter une posi- tion inconfortable au cours d 'une chirurgie qui

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dure, ces compl6ments ne sont pas une technique permettant de masquer une d6ficience de la qua- lit6 de l'anesth6sie locor6gionale. Dans cette indi- cation comme dans les autres, il convient de d6fi- nir au pr6alable ce qui est demand6 /a la s6dation, pour garder h la technique sa r6putation de s6cu- rit6.

Agent de la s6dation, dont le niveau souhait6 est variable d 'une indication /a l 'autre, le propofol ne peut qu 'apporter ses propri6t6s remarquables dans tous ces domaines : qualit6 du r6veil et tol6- rance digestive. I1 ne saurait en revanche r6soudre des probl~mes qui ne sont pas de son ressort :

61argissement de l'anesth6sie h des patients qui n'en auraient pas besoin, r6alisation d'anesth6sies dans des lieux inappropri6s, non-respect des r6gles de s6curit6 propres h l'anesth6sie, correction d'anesth6sies locor6gionales insuffisantes. Le pro- gr6s 6vident que constitue ce produit ne peut contribuer ~ l'am61ioration de la s6curit6 que si les r~gles habituelles lui sont appliqu6es.

A. LIENHART D6partement d'Anesth6sie-R6animation,

H6pital Saint-Antoine, 75012 Paris