Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ?

+ Models

REVAL-704; No. of Pages 7

Mise au point

Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ?

Diversified diet in childhood: What’s new?

A. Juchet a,*, A. Chabbert a, R. Pontcharraud a, D. Sabouraud-Leclerc b, F. Payot c

a Unité de pneumo-allergologie pédiatrique, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, Franceb Service de pédiatrie, hôpital Américain, 47, rue Cognac-Jay, 51100 Reims, France

c Hôpital Femme-Mère–Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France

Reçu le 9 janvier 2014 ; accepté le 5 mai 2014

Résumé

Les règles de la diversification alimentaire chez l’enfant ont changé en 2014 par rapport aux pratiques antérieures. Elles reposent sur la notion de« la fenêtre de tolérance » (entre 4 et 6 mois), idéale pour l’introduction d’aliments en vue de l’induction de tolérance chez l’enfant à risqueallergique. Les recommandations pour la diversification alimentaire chez un enfant ayant des antécédents familiaux d’atopie sont actuellement lesmêmes que pour l’enfant sans risque atopique. Les tests allergologiques prédictifs ne sont pas nécessaires sauf en cas d’eczéma sévère non contrôlémalgré le traitement local bien conduit. La diversification du nourrisson allergique doit également être conduite de la même façon, à l’exception del’éviction de l’aliment ayant entraîné des manifestations cliniques d’allergie.# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Diversification alimentaire ; Fenêtre de tolérance ; Atopie ; Allergie

Abstract

The rules for a diversified diet in childhood changed in 2014 compared with prior practices, which were based on the notion of ‘‘a window oftolerance’’ (between 4 and 6 months). These practices were ideal for the introduction of food aimed at inducing tolerance in infants at risk forallergies because of a family history of atopy. At present, the new recommendations for diversified diets are the same for infants with or without afamily history of atopy. Allergy predictive tests are no longer necessary, except in cases with severe eczema uncontrolled in spite of adequate localtreatment. Diversified diets for infants who are already allergic must be managed in the same way, except that any food known to cause clinicallyevident allergic reactions must be avoided.# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Food allergy; Children; Atopy; Diet; Tolerance

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Revue française d’allergologie xxx (2014) xxx–xxx

1. Introduction

Un des rôles majeurs du pédiatre est de donner aux parentsdes conseils sur l’allaitement et la diversification alimentaire.Ces conseils doivent être adaptés aux besoins nutritionnels quivarient avec l’âge [1] mais également au contexte familial etsocioculturel [2]. Ils doivent de plus être conformes aux

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (A. Juchet).

Pour citer cet article : Juchet A, et al. Diversification alimentaire chez

10.1016/j.reval.2014.05.003

http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.0031877-0320/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

dernières recommandations internationales [3,4]. Cette mise aupoint, destinée aux allergologues et aux pédiatres, concerneles recommandations actuelles concernant la diversificationalimentaire, chez le nourrisson atopique ou non atopique et lesrecommandations en cas d’allergie alimentaire.

2. Qu’est ce que la diversification alimentaire ?

Il existe plusieurs définitions de la diversification alimentaire.La première est celle de l’OMS ; elle est destinée aux pays en

voie de développement. Son objectif est essentiellement

l’enfant : quoi de neuf ?. Rev Fr Allergol (2014), http://dx.doi.org/

http://www.sciencedirect.com/science/journal/18770320

http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.003

mailto:[email protected]




A. Juchet et al. / Revue française d’allergologie xxx (2014) xxx–xxx2

+ Models


nutritionnel. La diversification concerne tous les alimentsautres que le lait maternel, y compris les formules pournourrissons. Selon l’OMS, chez un enfant exclusivementallaité, la diversification doit se faire à partir de 6 mois. En effet,au-delà de cet âge, le lait de la mère est insuffisant pour couvrirles besoins en énergie, protéines, fer, zinc et vitaminesliposolubles A et D.

La seconde est celle de l’ESPGHAN (Société européenne degastro-entérologie, hépatologie et nutrition) et c’est celle quiconcerne nos pays européens. Son objectif, outre nutritionnel,est également la prévention des allergies alimentaires, de lamaladie cœliaque et du diabète insulino-dépendant. Pourl’ESPGHAN, les formules lactées pour nourrissons ne sont pasconsidérées comme des aliments de diversification. À l’heureactuelle, il est recommandé par l’ESPGHAN [5] de démarrer ladiversification dans une « fenêtre d’opportunité » située entre la17e et la 24e semaine, soit entre 4 et 6 mois.

3. Recommandations actuelles concernant ladiversification alimentaire

La diversification chez un enfant sain et sans antécédentsallergiques doit tenir compte des besoins nutritionnels enfonction de l’âge, en particulier les apports en vitamines, selsminéraux, notamment en calcium et en fer (Tableau 1) [1].

Le fait nouveau concernant ces recommandations estl’augmentation de la part de l’apport nutritionnel conseillé(ANC) revenant aux lipides qui doivent maintenant constituer45 à 50 % de l’apport énergétique total (AET), au même titreque les glucides.

Ces apports importants en lipides et notamment en acidesgras essentiels (AGE), chez le jeune enfant, ont pour objectifmajeur d’assurer un développement et un fonctionnementcérébral optimal et également de prévenir à long terme lespathologies cardiovasculaires [4]. Les protéines, par contre,voient leur part diminuer entre 4 et 6 % de l’AET, ce qui modifieet réduit considérablement les quantités de viande, poisson etœuf à donner quotidiennement à l’enfant. Ces recommanda-tions sont justifiées par la prévention de l’obésité infantile, qui apu être attribuée à un régime hyperprotidique de la petiteenfance [6].

Concernant l’allaitement, que l’enfant soit allaité au sein ouqu’il reçoive un aliment lacté diététique, il n’y a aucun

Tableau 1Apport énergétique total (AET) et apport nutritionnels conseillés (ANC) chezl’enfant (réf).

Apport énergétique total (AET) : 100 kcal/kg par jour (de 0 à 12 mois)Apport nutritionnels conseillés (ANC)

Lipides : 45 à 50 % de l’AET jusqu’à 3 ansGlucides : 45 à 50 % de l’AETProtéines : 4 à 6 % de l’AETCalcium : 400 à 500 mg/j (de 0 à 12 mois)Fer : 6 à 10 mg/j (de 0 à 12 mois)Vitamine D : 20 à 25 mg/j (de 0 à 18 mois)

À rajouter de façon systématique quotidiennement dès la naissance

Le fer et le Ca sont présents en quantité suffisante dans le lait.


10.1016/j.reval.2014.05.003

argument d’ordre nutritionnel pour donner au nourrisson autrechose que du lait pendant les quatre premiers mois de vie [7].

L’allaitement maternel est recommandé chez tous lesenfants du fait de ses avantages multiples. En l’absenced’allaitement maternel, il est souhaitable d’utiliser lespréparations pour nourrissons (PPN) (ex. lait 1er âge) avant6 mois, les préparations de suite (PDS) (ex. laits 2e âge) entre6 et 12 mois, et le lait de croissance entre 12 et 36 mois. Eneffet, le lait de vache est carencé en fer, en vitamine C et apporteun excès de protéines et de sodium [8].

Les principes de la diversification entre 4 et 12 mois sontschématisés dans le Tableau 2. Les grandes lignes en sont lessuivantes :

� introduction des légumes à partir de 4 mois sur le repas demidi (pomme de terre, carotte, courgette, blanc de poireau,haricots verts, potiron, artichaut, épinard). Introductionégalement des féculents (riz, pomme de terre), en mettantenviron 1/3 de féculents et 2/3 de légumes ;� introduction des fruits cuits à partir de 4 mois (pomme, poire,

banane, coing) sous forme de compote mixée à midi ou augoûter. Les fruits et légumes doivent être mixés entre 4 et8 mois, puis écrasés entre 8 et 12 mois. Les morceaux peuventêtre essayés à partir de 12 mois. Les fruits crus peuvent êtreintroduits assez rapidement, à condition d’être bien mixés audépart ;� introduction des viandes, du poisson et des œufs à partir de

5 mois. Les viandes blanches, le bœuf, l’œuf sont mélangés àla purée de légumes à midi. Toutes les viandes peuvent êtreintroduites, à condition qu’elles soient bien mixées. Les œufsdoivent être durs au départ et on donne de l’œuf entier, avecdu blanc et du jaune mélangé. Les aliments carnés apportentles quantités recommandées de fer et de zinc. Les quantitésproposées sont reprises dans le Tableau 3 ;� pour l’introduction du gluten, l’idéal pour la prévention de

la maladie cœliaque serait de poursuivre l’allaitementmaternel et d’introduire le gluten à partir de 4 mois et avant7 mois [9]. Pour démarrer, il est recommandé de mettre unecuillère à soupe de céréales contenant du gluten dans aumoins un biberon. En cas d’allaitement maternel, il estpossible de mettre deux cuillères à soupe de semoule, devermicelle, de floraline ou de chapelure dans la purée delégumes de midi.

Dès que possible, on proposera au bébé des quignons de painà sucer. . .

Contrairement aux idées reçues [10], les apports en lipidessont souvent insuffisants, notamment dans les plats touspréparés et les petits pots pour nourrissons. Il est nécessaired’apporter des lipides supplémentaires afin d’atteindre lesrecommandations [4].

Il est ainsi conseillé, afin d’arriver aux apports recommandésen AGE, de rajouter systématiquement de l’huile de colza, denoix ou de l’huile d’olive dans les légumes et de garder leshuiles de tournesol et d’arachide pour la cuisson. On peutégalement proposer des poissons gras deux fois par semaine(maquereau, sardines, saumon).




Tableau 2Diversification alimentaire du nourrisson à partir de 4 mois.

Matin Midi Goûter Soir

4–6 mois

Introduction :Des LégumesDes protéines

animalesDes FruitsDu gluten

Apport lacté

Lait maternel oubiberon PPN

Purée de légumes et pomme de terre(pomme de terre + carotte ou courgette ou blancde poireau ou haricots verts ou potiron ouartichaut ou épinard)À partir de 5 mois :1cuillère à café (c à c) (5 g) de viande blanche,poisson, bœuf, œufs mélangés à la purée de légumesFruits cuits mixés (pomme, banane, poire, coing)

� Biberon PPN ou lait maternel

Apport lacté

Lait maternel oubiberon PPN

Apport lacté

Biberon PPN avec céréales à basede gluten (introduction du gluten)

Ou, si allaitement maternel ajoutersemoule ou vermicelle ou chapelureou floraline (introduction du gluten)dans les légumes du midi

Quantité de lait totale : 850 à 900 mL (6,5 à 7 kg)

6–8 mois Apport lacté

Biberon 210 mL(7 mesures) PDS

Repas mixéPurée de légumes et pomme de terre maisonou petit pot de légumes environ 130 g à180 g + viande + :– 6 mois 10 g/jour (2 c à c)– 7 mois 15 g (3 c à c)– 8 mois 20 g (4 c à c)ou petit pot légumes avec viande 130 grajouter 1 cuillère d’huile (colza, noix, olive)ou une noix de beurre

un fruit mixé ou petit pot de fruit

Apport lacté + fruit

210 mL (7 mesures)PDSou 1 laitage

� Un fruit cuit(compote maisonou petit pot)

Apport lacté

Biberon 210 mL (7 mesures) PDSavec céréales avec gluten

9–12 mois Apport lacté

Biberon 210 mL(7 mesures) PDS

Repas mouliné à la cuillèrePurée de légumes maisonOu petit pot de légumes 180 g à 200 g avecune noix de beurre ou 1 cuillère à souped’huile de colza, d’olive ou de noix + viande,poisson ou œuf dur : 20 g/jour (4 cuillères à café)

Ou petit pot de légumes avec viande 200–250 get une cuillère à soupe d’huile

Un fruit écrasé ou mixé ou petit pot de fruit


210 mL (7 mesures)PDS ou 1 laitage


Introduction du repas du soir

Purée de légumes maison ou soupeépaisse avec petites pâtesou petit pot de légumes environ180 g avec une noix de beurre ou1 cuillère à soupe d’huile

1 laitage ou 180 mL (6 mesures)PDS

À partir d’un an Apport lacté

Biberon 240 mL delait de croissanceou lait 3e âge

Une tartine de pain,beurre, confiture

Repas haché ou en morceaux

Légumes + féculents avec une noisette de beurreou 1 cuillère à soupe d’huile à varier (noix, colza,olive)Viande, poisson (30 g/jour, soit 6 c à c) ou ½ œuf

Fruit : lamelles ou morceaux à croquer

Tranche de pain


240 mL de laitde croissance ou1 laitage


Repas à la cuillère

Légumes + féculents avec unenoisette de beurre ou 1 cuillèreà soupe d’huile à varier (noix,colza, olive)

1 laitage

Fruit ou compote

PPN : préparation pour nourrissons ou lait 1er âge ; PDS : préparation de suite ou lait 2ème âge.

Tableau 3Quelle quantité de protéines ?

Âge ANC Apports sécurité Quantité lait par jour Quantité viande/poisson/oeuf par jour

5 mois 9,1 g ou 6,2 % AET 850 mL = 4 biberons d’environ 220 mL (210 d’eau +7 dosettes) 5 g ou 1 cuillère à café1 seul repas diversifié

8 mois 9,4 g ou 5,3 % AET 650 mL = 3 biberons de 220 mL ou 1 biberon de 250 mL + 1 laitage( > 9 mois)

20 g ou 4 cuillères à café ou 1/3 d’œuf1 seul repas diversifiéIntroduction 2e repas à environ 9 mois

12 mois 10,2 g ou 4,3 % AET 500 mL = 2 biberons de 250 mL ou 1 biberon de 250 mL + 2 laitages 30 g ou 1/3 de steak haché ou ½ œuf2 repas diversifiés

3 ans 11,7 g ou 4 % AET Idem 50 g ou 1 œuf

A. Juchet et al. / Revue française d’allergologie xxx (2014) xxx–xxx 3

+ Models


Pour citer cet article : Juchet A, et al. Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ?. Rev Fr Allergol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.05.003




+ Models


La vitamine D doit être systématiquement prescrite jusqu’àl’âge de 18 mois de façon quotidienne, puis ensuite sous formed’une ampoule tous les trois mois au moins en périodehivernale.

Il faut éviter de rajouter trop de sel (cela favorise l’HTAfuture) ainsi que du sucre en excès (attention au « baby bottletooth caries »).

On arrive ainsi progressivement à une alimentation« familiale » vers l’âge de 2 ans.

Cela est d’autant plus important qu’il existe une période dited’« ouverture » avant l’âge de 2 ans, où les enfants ont descomportements très adaptatifs dans le domaine alimentaire :c’est une période idéale pour apprendre à l’enfant à apprécierune large variété d’aliments [11].

4. La diversification alimentaire chez le nourrisson àrisque atopique

L’enfant à risque allergique est un enfant ayant desantécédents atopiques au premier degré (père, mère, fratrie).Ainsi, comme le montrent les travaux de Kjellman [12], lerisque est d’autant plus important que le nombre de sujetsatteints sont nombreux. Il serait de 12 % si aucun parent n’estallergique, de 20 % si un parent est allergique, de 43 % si lesdeux parents sont allergiques et de 72 % si les deux parents ontles mêmes manifestations d’allergie.

Les recommandations pour la diversification alimentairechez un enfant ayant des antécédents familiaux d’atopie sontactuellement les mêmes que pour l’enfant sans risque atopique.Les tests allergologiques prédictifs ne sont pas nécessaires saufen cas d’eczéma sévère non contrôlé malgré le traitement localbien conduit [13].

Dans la prévention primaire qui vise à prévenir l’allergiechez un nourrisson à terrain atopique (ou pas), il est maintenantadmis que l’introduction des aliments dans la « fenêtred’opportunité », située entre quatre à six mois de vie, permet deréduire ce risque d’allergie [14–17]. Ainsi, les recommanda-tions ont changé : plutôt que retarder la diversificationalimentaire, il est important de mettre le nourrisson en contactavec l’allergène pour induire une tolérance et éviter l’apparitiond’allergies alimentaires [18,19]. C’est ce que montre l’étude deKoplin et al. [20], réalisée sur 2589 nourrissons pour quil’introduction retardée de l’œuf après 10 mois est associée à unrisque significativement plus grand d’allergie à l’œuf,comparée à l’introduction de l’œuf entre 4 et 6 mois et ceindépendamment de l’existence ou pas d’un terrain atopique.

De plus, plusieurs études de cohortes (totalisant plus de20 000 nourrissons) montrent que l’introduction retardée desdifférents aliments n’a aucun effet sur la prévention del’allergie [21–23] et peut même être responsable d’eczéma [24–

26], d’asthme, de rhinite allergique [27] ou de sensibilisations[28,29], voire d’allergies alimentaires [29]. L’étude européennePASTURE [30], portant sur 1041 nourrissons, montre aussi queplus le nombre d’aliments introduits dans la 1re année de vie estgrand, moins il y a d’eczéma à un an. De plus, l’étude de Josephet al. [22] aux États-Unis montre même que des nourrissonsdiversifiés avant 4 mois n’ont pas plus d’eczéma à 2 ans.


10.1016/j.reval.2014.05.003

Cette exposition précoce à l’allergène permettant d’induireune tolérance est illustrée par l’étude maintenant bien connue deDu Toit et al. [31]. Celui-ci a comparé deux populations d’enfantsjuifs selon leur mode d’exposition ou non à l’arachide dans leurpremière année de vie. La prévalence de l’allergie à l’arachide est10 fois supérieure pour les enfants juifs vivant en Angleterre(1,85 % vs 0,17 %, n = 5175) non exposés à l’arachide comparésaux enfants juifs d’Israël (n = 5615) exposés très précocement(consommation maternelle pendant la grossesse, l’allaitement etdès les premiers mois de vie). Cela a été confirmé par les premiersrésultats de l’étude prospective LEAP [32], réalisée chez desnourrissons à haut risque atopique, qui ont été communiqués enjuin 2013 à l’EAACI à Milan : elle montre qu’à l’âge de 5 ans, il ya 14 % d’enfants allergiques à l’arachide dans le groupe mis enéviction (n = 320) versus 5 % chez des nourrissons exposés àl’arachide (n = 320).

Les résultats de l’EAT Study [33], étude prospective sur1302 nourrissons allaités, à risque atopique ou pas, dont lamoitié a commencé la diversification alimentaire dès 3 mois,l’autre moitié après 6 mois, avec évaluation à l’âge de 3 ans desmanifestations allergiques, sont attendus en 2015 avec un grandintérêt.

Le choix du lait en cas de terrain allergique familial aupremier degré est une question encore débattue.

Les recommandations du Comité de nutrition de la sociétéfrançaise de pédiatrie sont depuis 2008 de proposer chez lesenfants atopiques ne pouvant pas être allaités une utilisationexclusive de 6 mois d’un lait HA ayant fait l’objet d’étudescliniques prouvant son efficacité [15]. Ces recommandationsreposent sur le concept, maintenant remis en question, que laréduction des allergènes dans l’alimentation favoriserait laprévention primaire des allergies chez l’enfant à risque [34].

Elles ont été faites après la publication de l’étude GINI(German Infant Nutritional Intervention) [35]. Cette étuderandomisée en double insu a été réalisée en Allemagne chez2252 nouveaux nés à risque allergique ayant des antécédentsfamiliaux d’allergie et suivis pendant 7 ans (10 ans main-tenant). Elle a permis de montrer que le risque de dermatiteatopique pouvait être réduit par une intervention nutritionnellealors que les risques d’allergie alimentaire, d’asthme, et derhinite allergique n’étaient pas diminués. L’hydrolysat pousséde caséine (eHF-C) ainsi que l’hydrolysat partiel de proteinesdu lactosérum (pHF-W ou lait HA) diminuait le risque dedermatite atopique à 1 et 3 ans (OR pour eHF-C : 0,53 avec IC95 % : 0,32–0,88 et OR pour pHF-W : 0,60 avec IC 95 % : 0,37–

0,97) alors que la préparation pour nourrisson et l’hydrolysatpoussé de protéines du lactoserum n’avait pas d’influence. Ceteffet préventif, portant uniquement sur la dermatite atopique,persistait à l’âge de 6 ans [36].

Ces résultats doivent cependant être nuancés car lasignificativité de l’effet du lait HA n’apparaît que dansl’analyse dite « Per Protocol », c’est-à-dire sur une populationparfaitement compliante, diminuée d’un tiers de l’effectif(904 vs 1363), et n’existe plus (OR 0,76 IC : 0,52–1,11) dansl’analyse dite en « Intention de Traiter », où tous les patientssont pris en compte, ce qui est méthodologiquement fonda-mental dans ce type d’étude. Curieusement également,




Tableau 4Recommandations actuelles concernant la diversification chez l’enfant à risqueatopique ou pas.

Pas de régime, pas de tabac pendant la grossesseAllaitement au sein : au moins 4–6 mois, pas de régime maternel pendant

l’allaitementSinon lait maternisé 1er âge ou hydrolysats extensifs de lait à discuter le cas

échéant selon le contexte atopiqueDébuter la diversification après 17 semaines (4 mois) et avant 24 semaines

(6 mois) avec des aliments riches en fer (œuf, viande) et en acides graspoly-insaturés à longue chaîne (œuf, poisson gras)

Introduction progressive du gluten entre 4 et 6 moisDate d’introduction des aliments « allergisants » (fruits exotiques, noix . . .)

libreProscrire tout tabagisme passif du nourrisson


+ Models


l’efficacité préventive sur la dermatite atopique de l’hydrolysatpoussé du lactosérum (eHF-W) qui n’existait pas à 3 ansréapparaît à 6 ans . . .

Les conclusions des 2 méta-analyses Cochrane de 2003 et2006 [37] sont d’ailleurs prudentes, parlent d’une « limitedevidence » et conseillent d’autres études comparatives pluslarges. . .

La FDA s’est également montrée très réservée sur lademande d’inscrire cette action préventive du lait HA sur lesboites (« the relationship. . .is uncertain’’, ‘‘little to very littleevidence. . . ») et ne l’a pas autorisée à ce jour [38].

Enfin, une importante étude Australienne portant sur620 nourrissons à risque atopique, nourris d’abord au seinpuis supplémentés soit par le même hydrolysat partiel deprotéines du lactosérum, soit par une formule à base de soja,soit par une préparation pour nourrissons classique ne confirmepas ce rôle préventif du laits HA ni sur la dermatite atopique nisur les autres manifestions d’allergie, ni sur les tests cutanés,aussi bien à 2 ans qu’à 6 ans, aussi bien en analyse PP qu’enITT [39]. Les formules à base de soja n’ont également aucuneffet préventif.

Les partisans et les opposants des laits HA continuent doncencore à s’opposer dans la littérature [40–42].

Nous proposons, comme beaucoup de pédiatres allergolo-gues aujourd’hui, de remplacer le concept d’éviction préventivepar celui de l’induction de tolérance active par l’introductionprécoce de protéines entières [32]. Ainsi, la prescription de laitsHA n’est pas justifiée pour nous chez les enfants à risqueatopique.

Dans certains cas particuliers (antécedents d’APLV sévèredans la fratrie), et donc rares, on pourra discuter la prescriptiond’un hydrolysat poussé avant la réalisation de tests cutanés vis-à-vis du lait de vache et l’introduction d’une préparation pournourrisson classique [13].

5. Diversification alimentaire chez le nourrissonprésentant une allergie alimentaire

Le nourrisson présentant une allergie alimentaire (AA)bénéficie des mêmes règles de diversification (Tableau 4) qu’unenfant sans AA tout en évitant l’aliment auquel il est allergiquejusqu’à l’âge habituel de guérison spontanée, le cas échéant, deson allergie alimentaire. Pour le lait, ce taux de guérison estestimé à 80 % à l’âge de 3 ans [43].

5.1. Le régime d’éviction des protéines du lait de vache

En cas d’ allergie aux protéines du lait de vache (APLV), ilest nécessaire de mettre en place un régime d’éviction nonseulement des protéines du lait de vache mais également de tousles produits dérivés du lait (fromage, beurre, crème), et du laitde chèvre et de brebis, jusqu’à l’âge de 9 à 12 mois [44]. Onpropose à l’enfant, en première intention un hydrolysat extensifde protéines, soit un hydrolysat de protéines du lactosérum(Peptijunior, Galliagène, Althéra), soit un hydrolysat de caséine(Pregestimil, Allernova AR, Nutriben, Nutramigen LGG). Lestrès rares enfants ne tolérant pas ces hydrolysats pourront


10.1016/j.reval.2014.05.003

bénéficier d’un mélange d’acides aminés (Néocate, NutramigenAA). Si l’enfant est allaité et que l’allaitement est bien toléré,l’idéal est de le poursuivre le plus longtemps possible. Sil’enfant présente des signes d’allergie sous allaitement, il estdemandé à la maman de faire elle-même un régime d’évictiondes PLV et de prendre une supplémentation en calcium. Ellepourra dans un second temps, après résolution complète dessymptômes, élargir progressivement son régime en réintrodui-sant de petites quantités de produits laitiers dans sonalimentation. Les hydrolysats extensifs de lait peuvent êtreremplacés par des hydrolysats de riz ayant fait preuve de leurefficacité [45] sur la croissance du nourrisson (Modilac8Riz 1 et2). Il est également possible, à partir de l’âge de 6 mois, deproposer au nourrisson des PPN à base de soja (Gallia soja,Modilac soja 2e âge) en l’absence de sensibilisation à cetaliment contrôlée par les prick tests. Les PPN à base de soja nedoivent pas être utilisés avant 6 mois en raison de leurconcentration en phyto-estrogènes [46]. Les viandes de bœuf etde veau bien cuites sont habituellement tolérées chez lesnourrissons atteints d’APLV. Quelques rares enfants, présentantune allergie à la sérum albumine bovine peuvent ne pas tolérerces viandes et celles-ci doivent alors être exclues del’alimentation jusqu’à guérison de l’APLV [47].

Il est important, lors du suivi de ces enfants sous régime desubstitution du lait de vache, de s’assurer d’un apport en calciumsuffisant, car la quantité de calcium présente dans les différentshydrolysats n’est pas équivalente d’un produit à l’autre.

La guérison de l’APLV pourrait être plus fréquente chez lesenfants ayant bénéficié d’un hydrolysat de protéines, que d’unlait à base de riz ou de soja [48] : une équipe de Naples, enItalie, a publié une étude prospective sur l’acquisition de latolérance chez 225 enfants en utilisant, soit un hydrolysat decaséine seul, soit un hydrolysat de caséine enrichi enLactobacillus GG, soit un hydrolysat de protéines de riz, soitune PPN à base de soja, soit une solution d’acides aminés. Lesrésultats de cette étude sont en faveur d’une acquisition de latolérance plus rapide avec un hydrolysat extensif de caséine, etcet effet est renforcé par la présence du Lactobacillus GG.Malheureusement, il n’y a pas dans cette étude de comparaisonavec un hydrolysat extensif de protéines du lactosérum qui estun produit couramment utilisé dans la prise en charge del’APLV en France.





+ Models


5.2. Évolution des allergies alimentaires

5.2.1. Évolution de l’APLVLe taux de guérison de l’APLV est évalué à environ 50 % à

l’âge de 1 an, 80 % à l’âge de 3 ans [49]. Cette disparition del’APLV sera prouvée par la négativité d’un test de provocationoral fait en milieu hospitalier à partir de l’âge de 1 an. En cas deguérison incomplète, et selon l’âge de l’enfant, une inductionde tolérance orale peut être proposée en démarrant à domicile àenviron 1/10 à 1/5e de la dose réactogène lors du TPO et enaugmentant progressivement les doses de lait jusqu’à arriverprogressivement à la dose réactogène. Des équivalences avecles produits laitiers seront proposées aux parents.

5.2.2. Évolution de l’allergie au blé et à l’œufPour le blé, le taux de guérison est estimé à environ 30 % à

l’âge de 4 ans, 65 % à 12 ans. Il conviendra de réévaluerpériodiquement le bilan allergologique de l’enfant (testscutanés et dosage des IgE spécifiques) et de lui proposerrégulièrement un test de réintroduction alimentaire, voire àterme une induction de tolérance [50].

Pour l’œuf, le taux de guérison est estimé à 50 % à l’âge de3 ans [51], il conviendra également de réévaluer régulièrementle bilan allergologique (valeur du taux d’IgE spécifiques àl’ovomucoïde), et de proposer alors ou non un TPO pourobjectiver l’apparition d’une tolérance, voire de proposer uneinduction de tolérance.

6. Conclusion

Les règles de la diversification alimentaire chez l’enfant ontchangé en 2013 par rapport aux pratiques de 2001.

Les changements sont dictés par la meilleure compréhensionde la physiopathologie des mécanismes de l’allergie.

Ils reposent en particulier sur la notion de « la fenêtre detolérance » (entre 4 et 6 mois), idéale pour l’introductiond’aliments en vue de l’induction de tolérance chez l’enfant àrisque allergique.

Il n’y a pas de différence dans la diversification dunourrisson à risque atopique et du nourrisson sans antécédentsatopique. La prescription de laits dits « hypoallergéniques »n’est pas justifiée, à notre avis, chez les enfants à risqueatopique.

La diversification du nourrisson allergique doit égalementêtre conduite de la même façon, à l’exception de l’éviction del’aliment ayant entraîné des manifestations cliniques d’allergie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Apports nutritionnels conseillés pour la population française, . 3e édition,AFFSSA-CNERNA-CNRS coordonnateur général Ambroise Martin,Édition TEC&DOC; 2001.


10.1016/j.reval.2014.05.003

[2] Turck D. Historique de la diversification alimentaire. Arch Ped 2010;17:S191–4.

[3] Gottrand F. Diversification alimentaire : nouvelles recommandations.Arch Ped 2009;16:2–4.

[4] Avis de l’AFSSA relatif à l’actualisation des apports nutritionnelsconseillés pour les acides gras. Saisie no 2006–SA-0359.

[5] ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary feeding: a commen-tary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr GastroenterolNutr 2008;46:99–110.

[6] Vidailhet M. Diversification alimentaire et obésité. Arch Ped 2010;S204–7.[7] Turck D. Après le lait : qui, quand, comment, pourquoi ? Arch Ped

1998;5(Suppl. 2):205S–9S.[8] Ghisolfi J. Place des laits au cours de la diversification alimentaire des

nourrissons et enfants en bas âge en France. Arch Ped 2010;17:S195–8.[9] Olives JP. Quand doit-on introduire le gluten dans l’alimentation des

nourrissons ? Arch Ped 2010;17:S199–203.[10] Tounian P. Diversification alimentaire : idées reçues et preuves scientifi-

ques. Arch Ped 2010;17:S225–8.[11] Rigal N. Diversification alimentaire et construction du goût. Arch Ped

2010;17:S208–12.[12] Kjellman NI. Atopic disease in seven-year old children: incidence in

relation to family history. Acta Paediat Scand 1977;66:465–71.[13] Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Woos CAJr.

et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in theUnited States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy ClinImmunol 2010;126(suppl):S1–58.

[14] Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ, et al. Theimportance of early complementary feeding in the development of oraltolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:375–80.

[15] Chouraqui JP, Dupont C, Bocquet A, et al. Alimentation des premiers moisde vie et prévention de l’allergie. Arch Pediatr 2008;15:431–42.

[16] Greer FR, Scott H, Sicherer A, Wesley Burks the Committee on formulasbreastfeeding timing of introduction of complementary foods hydrolyzedin infants children. The role of maternal dietary restriction, effects of earlynutritional interventions on the development of atopic disease. Pediatrics2008;121:183–91.

[17] Christine LMJ, Ownby DR, Suzanne L, Havstad Kimberly J, et al. Earlycomplementary feeding and risk of food sensitization in a birth cohort. JAllergy Clin Immunol 2011;127:1203–10.

[18] Rancé F, Bidat E, Dutau G. Alimentation de la mère et de l’enfant lespremiers mois et prévention de l’allergie. Lettre à la rédaction. Arch Ped2009;383–6.

[19] Rancé F. Les mesures actuelles pour la prévention primaire des allergiesde l’enfant. Arch Ped 2009;16:876.

[20] Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, Robinson MN,et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? Apopulation-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126:807–13.

[21] Chuang CH, Hsieh WS, Chen YC, Chang PJ, Hurng BS, Lin SJ. Infantfeeding practices and physician diagnosed atopic dermatitis: a prospectivecohort study in Taiwan. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:43–9.

[22] Joseph CL, Ownby DR, Havstad SL, Woodcroft KJ, Wegienka G,MacKechnie H. Early complementary feeding and risk offood sensitiza-tion in a birth cohort. J Allergy Clin Immunol 2011;127:1203e5–10e5.

[23] Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, von Berg A, Diez U, Borte M. Timing ofsolid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, andfood and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from theprospective birth cohort study LISA. Pediatrics 2008;121:e44–52.

[24] Alm B, Aberg N, Erdes L, Mollborg P, Pettersson R, Norvenius SG. Earlyintroduction of fish decreases the risk of eczema ininfants. Arch Dis Child2009;94:11–5.

[25] Hesselmar B, Saalman R, Rudin A, Adlerberth I, Wold A. Early fishintroduction is associated with less eczema, but not sensitization in infants.Acta Paediatr 2010;99:1861–7.

[26] Snijders BE, Thijs C, van Ree R, van den Brandt PA. Age at firstintroduction of cow milk products and other food products inrelationto infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA BirthCohort Study. Pediatrics 2008;122:e115–22.


http://refhub.elsevier.com/S1877-0320(14)00321-2/sbref0005









































































+ Models


[27] Virtanen SM, Kaila M, Pekkanen J, Kenward MG, Uusitalo U, Pietinen P.Early introduction of oats associated with decreasedrisk of persistentasthma and early introduction of fish with decreased risk of allergicrhinitis. Br J Nutr 2010;103:266–73.

[28] Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Haapala AM, Kronberg-Kippila C. Age at the introduction of solid foods during the first year andallergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125:50–9.

[29] Wickens K, Fitzharris P, Stanley T, Mitchell E, Crane J. Does delaying theintroduction of foods in infancy increase the risk of atopic sensitization?Allergy 2011;66(Suppl. 94):1–104.

[30] Roduit C, Frei R, Loss G, Büchele G, Weber J, Depner M, et al.Development of atopic dermatitis according to age of onset and associa-tion with early-life exposures. J Allergy Clin Immunol 2012;130:130–6.

[31] Du Toit G, Katz Y, Sasieni P. Early consumption of peanuts in infancy isassociated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy ClinImmunol 2008;122:984–91.

[32] LEAP: learning early about peanut allergy;Available at: www.leapstudy.co.uk, . Accessed March 22.

[33] EAT: enquiring about tolerance;Available at: www.eatstudy.co.uk, . Acces-sed March 22.

[34] Von Berg A. Dietary interventions for primary allergy prevention – what isthe evidence? World Rev Nutr Diet 2013;108:71–8.

[35] Von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grübl A, et al.Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis butnot that of asthma: three years results of the German Infant NutritionalIntervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007;119:718–25.

[36] Von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, et al. Preventive effect ofhydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term resultsfrom the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy ClinImmunol 2008;121:1442–7.

[37] Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for preven-tion of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database SystRev 2006;18(4):CD003664.

[38] Chung CS, Yamini S, Trumbo PR. FDA’s health claim review: whey-protein partially hydrolyzed infant formula and atopic dermatitis. Pedia-trics 2012;130(2):e408–14.

[39] Lowe AJ, Hosking CS, Bennett CM, Allen KJ, Axelrad C, et al. Effect of apartially hydrolyzed whey infant formula at weaning on risk of allergicdisease in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy ClinImmunol 2011;128:360–5.


10.1016/j.reval.2014.05.003

[40] Von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, et al. No reason to change thecurrent guidelines on allergy prevention. J Allergy Clin Immunol2011;262:e1.

[41] Lowe AJ, Dharmage SC, Allen KJ, Tang ML, Hill DJ. The role of partiallyhydrolyzed whey formula for the prevention of allergic disease: evidenceand gaps. Expert Rev Clin Immunol 2013;9(1):31–41.

[42] Von Berg A. The role of hydrolysates for allergy prevention. PediatricAllergy and Immunology 2013;24:720–3.

[43] Fiocchi A, Terracciano L, Bouygue GR, Veglia F, Sarratud T, Martelli A,et al. Incremental prognostic factors associated with cow’s milk allergyoutcomes in infant and child referrals: the Milan Cow’s Milk AllergyCohort study. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101(1):166–73.

[44] Dupont C, Chouraqui JP, De Boissieu D, Bocquet A, Bresson JL, BriendA, et al. Dietary treatment of cow’s milk protein allergy in childhood: acommentary by the Committee of the French Society of Paediatrics. Br JNutr 2012;107:325–8.

[45] Reche M, Pascual C, Fiandor A, Polanco I, Rivero-Urgell M. The effect ofa partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatmentof infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:557–85.

[46] Agostini C, Axelsson I, Goulet O. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:352–61.

[47] Martelli A, De Chiara A, Corvo M, et al. Beef allergy in children withcow’s milk allergy; cow’s milk allergy in children in children with beefallergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl 1):38–43.

[48] Canani RB, Nocerino R, Terrin G, Frediani T, Lucarelli S. Formulaselection for management of children with cow’s milk allergy influencesthe rate of acquisition of tolerance: a prospective multicenter study. JPediatr 2013;163:771–7.

[49] Fiocchi A, Terracciano L, Bouygue GR, et al. Incremental prognosticfactors associated with cow’s milk allergy outcomes in infant and childreferrals: the Milan Cow’s Milk Allergy Cohort study. Ann AllergyAsthma Immunol 2008;101(1):166–73.

[50] Keet CA, Matsui EC, Dhuillon G, Lenehan P, Paterakis M, Wood RA. Thenatural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol2009;102(5):410–5.

[51] Benhamou AH, Caubet JC, Eigenmann PA, Nowak-Wegrzyn A, MarcosCP, Reche M, et al. State of the art and new horizons in the diagnosis andmanagement of egg allergy. Allergy 2010;65:283–9.


















http://www.leapstudy.co.uk/

http://www.leapstudy.co.uk/

http://www.eatstudy.co.uk/































































Documents

Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ?