Embed Size (px)
Citation preview
DIVERTICULE DE ZENKER
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA
CHU BENBADIS –CONSTANTINE-
SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010
DEFINITION
•Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian. Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764
Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877 Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
•Intérêt : -La fréquence :50-80% -N’est pas rare -Dgc facile : Rx et endoscopie -Cpc graves non négligeables -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique
EPIDEMIOLOGIE
•1% des maladies de l’œsophage •Prévalence : 0.07 à 2% •Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1 •Race blanche +++ •6ème décennie.
T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003
ANAPATH Le siège : à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse :
Killian laimer
1. CIP 2. CP 3. Killian 4. Fibres œsophagiennes longitudinales. Le collet : postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. La paroi : muqueuse et sous-muqueuse. Le sac : à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%)
Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
PHYSIOPATH Plusieurs hypothèses : 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé) Association avec RGO et hernie hiatale hyperpression MCP (1970 Smiley et al).
Lerut et Al
•Défaut d'ouverture du cricopharyngien lors de la déglutition.
Westrin et al
• « théorie du dysfonctionnement neuromusculaire ».
• Primum movens = l'hypertonie du muscle CP et/ou l'incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx
Cook et Ellis
• Involution du muscle CP avec dégénérescence fibreuse
Overbeck • Anomalie anatomique de la paroi postérieure du pharynx
H. Levard A. Blain and B. Gayet chir ORL 2005
HISTOIRE NATURELLE Elle est controversée *Lahey et al et Payne et al
*Ponette et al Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable.
stade I défaut d'ouverture du cricopharyngien
stade II hernie de la muqueuse, les lumières de l'hypopharynx et de l'œsophage restant alignées
stade III le diverticule se développe ; la lumière de l'hypopharynx alignée sur celle du diverticule.
A D C B
J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
COMPLICATIONS
Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales
Compressions
Atteinte de l’état général
Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques
-trachéobronchites à répétition
-broncho pneumopathie
-bronchite chronique
-abcès pulmonaire
-bronchectasies
/poussées de diverticulite péridiverticulite adhésive de Grégoire. l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation /La médiastinite
/œsophagienne /autres : rares de survenue tardive : -nerveuse -trachéale -carotidienne
Risque de dégénérescence
×100 la population
générale
J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
ETUDE CLINIQUE
RESPIRATOIRES
DIGESTIFS
ORL
Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme…
Prémonitoires : Corps étranger & picotement de la gorge - une Dysphagie haute (70%) - Régurgitations non acides : + fréquentes + précoce
Halène fétide, borborygme,
voix rauque et hyper sialorrhée.
Examens complémentaires TOGD: en double contraste
1.Procédure de choix pour dg 2. la taille 3. Le siège 4. Irrégularité ou lacune (Kc épidermoïde) 5. D'autres D 6. HH et/ou RGO
RESULTATS
BUT
stade I simple image de hernie postérieure inconstante et passagère stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond stade III : sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale.
Classification de Negus
T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003
Classification de Van Overbeek
J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
RADIO CINEMA Visualise les petits diverticules
FOGD •Risque de perforation. •Si un carcinome épidermoïde est suspecté •Analyse le D de Zenker
Imagerie en coupes Echo IRM et TDM: •En cas de complication •Pas pour le DC.
Manométrie œsophagienne •Indication : manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée
Asynchronisme: relaxation du sphincter / contraction pharyngée
Sphincter supérieur:
hypertonie sphinctérienne relaxation incomplète incoordination entre la déglutition et la relaxation
sphinctérienne
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Terrain + Clinique
TOGD
Avant l’exploration radiologique
La néoplasie +++
Devant une image diverticulaire
•Pseudo-diverticule de Zenker •Pseudo-diverticule •D de Killian-Jamieson
D de Killian-Jamieson
OPTIONS THERAPEUTIQUES
Traitement endoscopique
Rigide Souple
Traitement chirurgicale
-La myotomie -La diverticulectomie
-La diverticulopexie
TRAITEMENT
TRAITEMENT CHIRURGICAL
-La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques
indications opératoires
-Diverticules symptomatiques. -DCT + M : volume > 5cm -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.
diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien
AG
+ intubation
Position du patient et voie d’abord
*Repérage du diverticule *Collet repéré par deux fils de représentation
Myotomie du cricopharyngien
Suture de la musculeuse
Suture manuelle de la muqueuse
La diverticulectomie par agrafeuse automatique
ou
diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien
Complications
-Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx) -Fistule :devenue rare. -La sténose est rare : (dilatations) -Paralysie récurrentielle -La récidive :un traitement endoscopique est possible
diverticulopexie
-Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention -Pas d’ouverture muqueuse -La pexie au sternocléidomastoïdien *Complications -La récidive -Le problème du nerf récurrent = diverticulectomie
Invagination du diverticule
-Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne
C.Brigand J CHIR 2008
-Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M /18 DCT + M 11/18
Diverticulectomie Diverticulopexie
Nombre de patients 18 18
Période 1988-1998/1998-2006 14/14 1/17
Diverticule 5cm 10 18
Myotomie 11 18
Morbidité post opératoire
-fistule
-hématome
-dysphonie temporaire
2
1
1
0
0
1
Mortalité 0 0
Evolution
-asymptomatique
-symptômes mineurs
-récidive
-décès
-perdue de vue
12
1
2
3
0
16
0
0
1
1
Diverticulectomie VS Diverticulopexie
Auteurs Année N Chirurgie Complications Satisfaction
Fraczek et al 1998 21 M+DPX 3 infections pulmonaires 100%
16 M+DCT 3 infections pulmonaires
2 fistules
Adams et al 2001 21 DST 3 conversions Non disponible
Leporrier et al 2001 19
M+DPX
1 fistule
1hématome
92%
19 M+DCT 1 pneumopathie
3 paralysies récurrentielles
Gutschozw et al 2002 47
12
M+DPX
M+DCT
1 fistule
98%
34 DCT 5 fistules
1 récidive
31 DST - 57%
Jougon et al 2003 69 M+DCT 1 fistule
2 abcès
99%
Zaninotto et al 2003 34
M+DCT
2 fistules
2 hématomes
100%
24 DST 3 récidives 87%
Lang et al 2007 31 DST 1 conversion
1 bri dentaire
2 récidives
Non disponible
Résultats des études récentes
C.Brigand J CHIR 2008
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Endoscopie rigide
Principe Indications
Instrumentation
-Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm -Patient âgé et fragile, risque opératoire
*Endoscopes Gehanno;Van Overbeek; Weerda *Ciseaux de Seiffert abandonnés *Laser CO2 *EndoGIA: 32,5 mm de long
1960 / Dolhman et Mattson
Technique
Points communs -Anesthésie générale par intubation. -Position en hyper extension.
-Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin
Section aux ciseaux Abandonnées
Section au laser CO2 – incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé. tranchée 15-20mm/1cm –mur inférieur = 1 cm
la pince GIA -laryngoscope de Weerda +++ -pince: Introduite déverrouillée ressortie fermée
avantages -AG + courte -Reprise plus précoce de l’alimentation -Durée hospitalisation < -Succès fonctionnel idem -Moins de complication
inconvénients CI: arthrose cervicale faible ouverture buccale
S.DARRAS DESC/SCVO Juin 2005
Méthode Année No Durée h Jeune Taux cpc
%
Tps op
mn
Décès Taux
récidive
Chirurgie 1990-
2001
1696 7.6 4.5 11.8 83.2 1.6 5
Endoscopie 1991-
2002
1678 2.7 1.3 5.5 28.6 0.2 6.6
ciseaux 1991-
1999
160 4.7 2.6 8.1 33.8 0 3.4
Laser CO2 1993-
2002
823 6.5 2.2 7.4 0.2 11.5
endoGIA 1993-
2002
695 1.8 1.8 2.6 27.2 0.3 6
Chirurgie vs endoscopie rigide
Endoscopie souple 1995 : Mulder et al / et Ishioka et al
Les points communs -Anesthésie locale - Sédation par midazolam en IV -ATB prophylaxie (needle knife) -Tube nasogastrique -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout
Technique
ENDOSCOPY 2007
NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe)
= TECHNIQUE D’INCISION septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur
ENDOSCOPY 2007
APC -2 générateurs différents: /APC 300 avec 99 w /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1)
ENDOSCOPY 2007
FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent -coupure en utilisant un courant alternatif coupure 120 w max coagulation 60 w max
ENDOSCOPY 2007
AVANTAGES
-Pas d’AG -Courte durée d’hospitalisation -CPC faible -Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale
COMPLICATIONS
-fièvre -infection -perforation : rare -emphysème : 23% -hémorragie : 6% -récurrence : 7.1%-15% (APC) 9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement
A.VOGELSANG Endoscopy 2007
-Etude rétrospective: 31 patients « décembre 2001 /novembre 2004 »
-NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 -le succès clinique: NAS = 0 à 5
-retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2
SCORE DE LA DYSPHAGIE
AVANT trt SUIVI
Groupe 1 : un seul trt N = 21
Durée suivi = 24 mois
Intensité de la dysphagie
-liquide
-semi solide
-solide
-très solide
3.4
4.6
7.3
8.6
0.4
0.1
1.2
2.4
Fréquence de la dysphagie
-liquide
-solide
-très solide
3.1
7.6
9.0
0.5
1.4
2.2
Groupe 2 : trt répété N = 10
Durée suivi = 29 mois
Intervalle moyen entre trt = 29 mois
Intensité de la dysphagie
- liquide
-semi solide
-solide
-très solide
5.3
5.4
8.2
9.0
0.9
1.0
2.4
3.5
Fréquence de la dysphagie
-liquide
-solide
-très solide
6.8
9.2
9.4
0.9
2.3
3.4
NEEDLE KNIFE
*succès clinique comparable
*Le taux de complications plus bas
T.ROBENSTEIN Enodoscopy 2007
APC
-Etude rétrospective: 41 patients «2002/2006 » -Evaluation : sévérité symptômes cliniques : « dysphagie ; régurgitation ; complications »
Grade de la dysphagie Pré traitement (n = 21) Post traitement (n = 21)
0 = normal 0 19
1 = aux solides 13 2
2 = aux semi solides 6 0
3 = aux liquides 2 0
4 = ne peut pas avaler
la salive
0 0
succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible le taux de complications similaire
FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE
P.CHRITIAENS ENDOSCOPY 2007
-Etude rétrospective : 21 patients -Dysphagie graduée: 0 = N;1 = aux solides; 2 = aux semi solides; 3 = aux liquides; 4= ne peut pas avaler la
salive
Nombre de patients 41
Nombre moyen de sessions trt
-1-3 sessions, n (%)
-Plus de 3 sessions, n (%)
3 +/- 2 (1-10)
32 (78%)
9 (22%)
Nombre de patients hospitalisés 41
Durée moyenne d’hospitalisation 8 +/- 2 (3-18)
Sucées clinique du trt, n (%)
-Amélioration complète des symptômes
-Amélioration majeure des symptômes
-Pas ou peu d’amélioration
39/41 (95%)
24 (59%)
15 (36%)
2 (5%)
Complications mineurs
-fièvre de moins de 24h
-infection / fièvre persistante de plus de 24h
3 (7%)
4 (10%)
Complications majeures
-perforation
-hémorragie
-emphysème
-décès
1 (3%)
1 (3%)
0
0
0
-Le diverticule de Zenker = affection non rare
-Dgc (+) facile
-Plusieurs options thérapeutiques
endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire
-D’autres études sont nécessaires
/endoscopie souple VS endoscopie rigide
/l’approche optimale par endoscopie souple (needle
knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)
conclusion
merci
