Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 215–217

Tribune libre

Dix regles simples pour ameliorer l’encadrement des externes en stage

Ten simple rules for improving the supervision of medical students during their clerkships

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Pedagogie medicale

Stage

Etudiant en medecine

Keywords:

Medical education

Avec l’augmentation des effectifs d’etudiants en seconde anneede premier cycle (L2), les facultes de medecine et les services descentres hospitaliers universitaires ont vu leur nombre d’etudiantsaugmenter considerablement. Il y a quelques annees, unepromotion de DCEM 4 a la faculte de medecine de Tours comptaitenviron 90 etudiants alors que nous en comptons desormais250 chaque annee. Une telle augmentation des effectifs a desconsequences importantes sur la vie des services hospitaliers, cequi nous plonge parfois dans la perplexite. Les centres hospitaliersuniversitaires ne sont pas les seuls concernes par cette croissancedemographique puisque les centres hospitaliers non universitairesaccueillent eux aussi un nombre d’externes de plus en plusimportant. Ces nouveaux terrains de stage sont des lieux ou lamission de soins est prioritaire ce qui provoque naturellementcertains questionnements. Au cours de son stage de gynecologie-obstetrique, l’externe passera la plus grande partie de son tempsavec des sages femmes, des internes, des praticiens nonuniversitaires ou des chefs de clinique ayant par definition uneexperience limitee en pedagogie. Finalement, chaque etudiantpassera un temps restreint avec les enseignants les plusexperimentes que sont les professeurs d’universite.

Par cet article, nous souhaiterions livrer quelques reflexionspedagogiques sous la forme d’un guide de bonnes pratiques. Cesconseils s’adressent a tous ceux qui travaillent quotidiennement aproximite des externes, qu’ils soient hospitalo-universitaires ou non.

1. Regle no 1 : connaıtre les objectifs pedagogiquesdes etudiants

Cette premiere regle est de loin la plus importante et resumetoutes les autres. Il n’existe pas de pedagogie serieuse qui ne soitfondee sur des objectifs pedagogiques precis (en l’occurrence ceux

Clerkship

Medical student

1297-9589/$ – see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.02.006

du second cycle des etudes medicales). Si l’on doit expliquer a unetudiant la prise en charge du cancer du sein, l’explication ne serapas la meme si l’on connaıt ou si l’on ignore les objectifspedagogiques pour cette question specifique. Par exemple, letraitement du cancer de l’ovaire n’est pas exigible en DCEM tandisque la posologie des morphiniques doit etre connue. De la memefacon, l’explication ne sera pas la meme si on s’adresse a une elevesage femme, a un interne de DES ou a un medecin generaliste. Bienentendu il est possible de sortir du cadre du programme, mais lavolonte d’etre concret ou de montrer « la vraie vie » ne doit jamaisservir de pretexte a l’ignorance des objectifs. Viser ces derniers esttoujours une plus value. La bonne connaissance des programmesameliore considerablement l’efficacite pedagogique d’un ensei-gnant et constitue un gain de temps precieux. Contrairement acertaines idees recues, le programme du second cycle des etudesmedicales est tres bien fait. Celui-ci hierarchise correctement lesavoir medical en distinguant ce qui doit etre appris par tous et cequi releve d’emblee de la specialisation. Un etudiant qui atteindraittous les objectifs de ce programme mais qui ignorerait tout ce quisort du programme aurait neanmoins de grandes chances dedevenir un bon medecin.

Cette regle a une consequence importante. Il est tres utile de lireles memes documents que les etudiants : connaıtre leurs livres,leurs collections de fiches resumees, leurs recueils de cas cliniques.Il faut se tenir informe des nouveautes editoriales et etre capablede les guider dans ce domaine. C’est la meilleure facon de savoir cequi leur est familier et ce qu’ils ignorent.

2. Regle no 2 : impliquer l’externe dans la vie du service

Il est evident que l’apprentissage s’effectue plus facilementlorsque l’apprenant utilise ses connaissances afin de resoudre unprobleme concret. Par definition, l’etudiant n’est jamais dans lasituation de devoir prendre des decisions therapeutiques oud’effectuer des gestes a risque. Des lors, comment eviter quel’externe ne soit cantonne au statut de simple observateur ? Cestatut est en effet peu propice a un apprentissage efficace. S’il estvrai qu’un etudiant spectateur progressera malgre tout, nouscroyons neanmoins qu’une pedagogie active est possible. Aucunesolution n’est parfaite et chaque service propose des reponsesdifferentes. Dans une maternite, il est possible de leur fairepresenter les dossiers des patientes accouchees la veille a lareunion quotidienne du service. Il en va de meme avec les urgencesgynecologiques. De la meme facon, il est souhaitable de mettrel’externe en premiere ligne aux urgences gynecologiques, en luimenageant si possible un temps d’entretien individuel avec les

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patientes. En termes pedagogique, ce temps se nomme « super-vision indirecte » : l’etudiant est d’abord seul avec la patiente qu’ilinterroge et dont il prend les constantes. Ce temps lui permet deprendre confiance en lui et de developper ses competencesrelationnelles sans etre intimide par la presence d’un praticienexperimente. Il peut alors rapporter les premieres donnees del’interrogatoire a la personne qui l’encadre. L’examen clinique peutensuite etre realise par l’externe en fonction de son niveau decompetence. Mais dans ce cas, on exigera la presence d’un interneou d’un praticien plus avance au cours d’un temps qu’on nommedesormais « supervision directe » (l’encadrant verifie que les gestessont realises correctement). Par ailleurs, il faut prendre garde a nepas ecarter les externes dans les situations d’urgence. Bien souventces situations constituent pour eux des objectifs d’apprentissageprioritaires. Ainsi, il est possible de prendre en charge unehemorragie de la delivrance tout en fournissant des explicationsappropriees a l’externe qui est present.

3. Regle no 3 : ecrire des examens de bon niveau. Lorsque lesexamens sont d’un niveau plus eleve, les etudiants travaillentdavantage

L’etudiant est par nature pragmatique : la premiere chose qu’ilsouhaite c’est obtenir son examen. Si l’on souhaite ameliorer leniveau de nos etudiants (ou maintenir celui-ci a une hauteursatisfaisante), notre meilleur levier d’action est l’examen dumodule de gynecologie-obstetrique. L’equation est simple : sil’examen est trop facile, le niveau des etudiants sera insuffisant.Nous faisons l’hypothese qu’un enseignement de bon niveau neproduit pas necessairement des etudiants de bon niveau, surtout siles modalites d’evaluation sont inadaptees. Les etudiants saventajuster leur effort d’apprentissage en fonction de ce qu’ils trouventdans les annales et en fonction de la difficulte attendue desepreuves. Bien entendu, l’examen ne doit jamais s’ecarter desobjectifs pedagogiques, et l’exces de difficulte peut s’averer contre-productif. De plus, le niveau des examens doit etre harmonise acelui des autres disciplines du DCEM afin de ne pas favoriser lesrevisions dans une matiere aux depens d’une autre. Quoi qu’il ensoit, nous croyons que l’examen de la faculte ne peut pas etreconsidere independamment du stage. Cet examen a desconsequences directes dans la maniere d’organiser le stage. Ceuxd’entre nous qui n’ecrivent pas directement les questionsd’examen doivent neanmoins se tenir informes de ce qui esttombe lors des dernieres epreuves. Que voulons-nous leur faireretenir ? Cette question doit toujours nous guider au cours de leurencadrement quotidien.

4. Regle no 4 : les objectifs doivent etre atteints dans un certainlaps de temps : maıtriser la contrainte de temps

Avec l’avenement de la revolution numerique et de l’Internetomnipresent, le savoir est desormais plus accessible qu’il ne l’etaitautrefois. En apparence, le role du pedagogue semble devalue carles etudiants ne dependent plus autant de nous. Quoi que nousfassions, ils finiront par acquerir le savoir medical, mais ceprocessus sera parfois trop lent. Le seul benefice que nouspuissions leur apporter, c’est l’acquisition acceleree des compe-tences. Les objectifs doivent etre atteints dans un certain laps detemps. La pedagogie ainsi consideree est une veritable « catalyse »(au sens chimique du terme) et notre tache modeste consiste donca faire gagner du temps. Ce principe a des consequences au coursdu stage de l’externe. Toute personne encadrant des etudiantspercoit a quel point l’apprentissage prend du temps. Pourtant, cetapprentissage s’effectue au cours d’un stage tres bref. Ainsi,l’encadrant doit toujours garder a l’esprit le calendrier des stages.

Les explications et les taches confiees ne seront pas les memes endebut et en fin de stage meme lorsque celui-ci ne dure quequelques semaines.

Enfin, la brievete du stage doit rendre prioritaire l’acquisitiondes objectifs essentiels avant d’aborder les objectifs accessoires. Cepoint est d’autant plus important que le temps devolu a chaqueetudiant a tendance a diminuer. Notre investissement pedagogi-que actif est decisif pour que l’etudiant atteigne des objectifs tresnombreux dans un temps si court.

5. Regle no 5 : verifier la connaissance de la semiologie etobserver la realisation d’un examen clinique

A un moment ou a un autre du stage, il faut que l’externe soitevalue sur l’examen clinique. Il s’agit la de competencesessentielles qui sont difficilement evaluables avec les examenstheoriques de la faculte. En DCEM, les bases de la semiologiedevraient etre acquises. Il n’est pourtant pas rare de rencontrer desetudiants qui realisent mal les gestes elementaires de l’examenclinique. Si nous ne leur montrons pas leurs erreurs, certainsrepeteront ces gestes incorrects tout au long de leur vieprofessionnelle. Au cours du stage, il faut toujours leur remontrerl’examen clinique en repondant a la question toute simple« comment fait-on en pratique ? ». Ces explications doivent etresuffisamment detaillees pour que les gestes soient reproduits defacon correcte.

La difficulte supplementaire de notre specialite consiste aaborder l’examen genital en respectant la pudeur de nos patienteset en agissant avec tact et delicatesse. Expliquer l’examen cliniqueen consultation devant une patiente en position gynecologique estune tache inconfortable pour l’encadrant. L’examen clinique aubloc operatoire ou en salle de naissance (chez une patientebeneficiant d’une anesthesie peridurale) est une alternative maiscelle-ci ne resout pas tous les problemes. Avec ce typed’entraınement, l’etudiant ne sera pas capable pour autantd’examiner une jeune femme aux urgences gynecologiques sicelle-ci est pusillanime, serre ses cuisses ou bouge pendantl’examen (conditions banales au cours de la pratique cliniquequotidienne). Desormais, il existe bon nombre de mannequinspour apprendre la pose du speculum ou le toucher vaginal. Si cesoutils offrent des avantages indiscutables, on veillera toutefois a ceque les etudiants ne soient pas systematiquement ecartes desvraies patientes (tendance deja favorisee par la numerisation dusavoir). Il faut absolument que nos etudiants puissent realiser devrais examens cliniques.

6. Regle no 6 : s’appuyer sur des documents specifiquesdu service (documents imprimes ou documents numeriques)

L’augmentation du nombre des etudiants a une consequencetres negative et evidente : le temps d’interaction entre chaqueetudiant et chaque enseignant se reduit progressivement jusqu’ades niveaux inquietants. Des lors, cette rencontre ne doit pas seresumer a l’explication du fonctionnement du service ou aux seulsaspects d’organisation du stage. Pour s’aider, il est utile des’appuyer sur des documents du type « livret d’accueil del’externe », « livret decrivant l’organisation du service », « listedes objectifs cliniques du stage ». Ainsi, la rencontre entre lesenseignants et les etudiants sera davantage centree sur l’appren-tissage de la gynecologie-obstetrique que sur l’organisationpratique.

En ce qui concerne le fond des connaissances, la rencontre entreetudiant et enseignant doit favoriser l’interactivite. Pour cetteraison, les seances d’enseignement dirige sont probablementpreferables aux cours magistraux traditionnels. Mais nombre de

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seances d’enseignement dirige sont en realite des cours magistrauxdeguises. Si l’on souhaite exposer de nombreux points theoriques,on pourra s’aider des outils pedagogiques modernes tels que lescours video, les podcasts et autres diaporamas sonorises. Onveillera alors a ne pas faire la meme chose en ligne et au cours desseances d’enseignement dirige. Ces nouvelles approches modifienten profondeur la pedagogie medicale en introduisant la comple-mentarite de l’enseignement numerique et de l’enseignement enpresentiel. La rencontre entre etudiant et enseignant devient troprare pour etre gaspillee a realiser des taches inefficaces.

7. Regle no 7 : harmoniser le stage et l’apprentissage theoriquede la faculte

Toute personne encadrant un etudiant devrait connaıtre lecontenu theorique de l’apprentissage effectue a la faculte (meme sil’encadrant n’est pas un enseignant du module de gynecologie-obstetrique). Ainsi, il suivra avec plus de justesse la progression desetudiants qu’il encadre. Un tel suivi est facilite en frequentant laplateforme numerique de la faculte de medecine concernee. Cesoutils disponibles par Internet se sont largement repandus au coursdes dernieres annees. Souvent, les etudiants y trouveront lesdiaporamas et les autres documents pedagogiques utilises en cours.A ce titre, il ne faut pas ignorer les nouveaux comportementsengendres par cette revolution technologique. Les etudiants sontdesormais friands de ressources pedagogiques sur Internet (recom-mandations, videos). Il faut etre en mesure de les guider dans ce typede recherche.

Les stages integres consistent a dispenser l’enseignementtheorique alors que les etudiants sont en stage dans le service.Ainsi, les cours se deroulent souvent dans les murs du serviceplutot que dans les amphitheatres de la faculte. Cette methode estcontraignante sur le plan de l’organisation (la promotion etantfractionnee les cours doivent alors etre repetes au cours de lameme annee universitaire) mais elle favorise beaucoup l’appren-tissage par sa coherence.

8. Regle no 8 : ne pas relacher son effort pedagogique et ne pascraindre de repeter sans cesse

Chacun d’entre nous s’interesse a un moment ou a un autre a cesproblematiques d’enseignement et d’encadrement. Toute la diffi-culte consiste a maintenir cette attention constante (que ce soit aucours d’une meme annee universitaire ou d’une annee sur l’autre).Garder a l’esprit cette regle de vigilance continue c’est le premier pasvers la reussite. Pour repetitif qu’il paraisse l’apprentissage au lit dupatient se revelera plus riche et plus varie qu’on ne le croit si onprend la peine d’etudier la longue liste des objectifs pedagogiquesdes externes (regle no 1). A ce titre, il ne faut jamais s’interdire dequestionner l’etudiant sur un autre domaine du programme enapparence eloigne de la situation clinique.

9. Regle no 9 : connaıtre precisement l’organisation du cursusde la faculte de medecine

L’apprentissage de la gynecologie-obstetrique ne doit jamaisetre considere isolement, sans prendre en compte les objectifs

d’apprentissage dans les autres disciplines. Lorsqu’un externearrive dans le service il connaıt certaines matieres et il en ignored’autres. Ce portrait-robot de l’etudiant est propre a la periode dustage en question et a l’organisation pedagogique de chaquefaculte. Par exemple, il est precieux de savoir que l’etudiant quenous encadrons ne connaıt pas encore son module de neurologieou de psychiatrie.

10. Regle no 10 : personnaliser la relation et etre bienveillant

Nous pensons qu’il est souhaitable de designer un tuteurresponsable de chaque etudiant en debut de stage. Ainsi, chaquepraticien du service a la responsabilite d’un petit nombred’etudiants. Cette mesure simple permet d’evaluer precisementl’apprentissage de chaque etudiant et cela tout au long du stage.Sans ce systeme de tutorat, il nous semble difficile de controlerles acquisitions individuelles des etudiants, surtout dans cecontexte de croissance demographique. A la fin du stage, lavalidation devra si possible s’effectuer au cours d’un entretienindividuel.

Toutes ces regles peuvent sembler contraignantes. Cettepedagogie de terrain loin des amphitheatres est peu valorisee.Neanmoins, elle est tout aussi essentielle que l’activite de soinsou que l’activite de recherche. Les performances pedagogiquesfont l’objet d’une veritable courbe d’apprentissage et l’experiencedans ce domaine permet d’elever considerablement son niveaud’efficacite. Toutes les regles enoncees plus haut peuvent seresumer en une seule : partager un peu les preoccupations de nosfuturs collegues. Dans ce contexte de croissance demographique,nous considerons que la bonne formation de nos etudiants n’estpas un fait acquis et requiert la vigilance de tous. Lesperformances passees de nos facultes de medecine ne garantis-sent aucunement notre reussite dans les annees a venir du fait deces nouvelles conditions. En l’absence d’augmentation deseffectifs d’enseignants, cette charge supplementaire de travailfinira tot ou tard par se repercuter sur des centres hospitaliersnon universitaires.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interetsen relation avec cet article.

E.G. Simona,*,b, C.J. Arthuisa,b, H. Marreta,b, F. Perrotina,b

aService de gynecologie-obstetrique et medecine fœtale,

CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnelle,

37044 Tours cedex 9, FrancebUMR Inserm U 930, universite Francois-Rabelais,

2, boulevard Tonnelle, 37044 Tours cedex 9, France

*Auteur correspondant.Adresse e-mail : emmanuel.simon@univ-tours.fr

(E.G. Simon).

4 janvier 2013Disponible sur Internet le 10 avril 2013