Doit on implanter tous Doit on implanter tous les patients dont la les patients dont la

FE<à 35%?FE<à 35%?

Dr Le Gal FrançoisDr Le Gal François

Département Médico Chirurgical de Département Médico Chirurgical de CardiologieCardiologie

CHU la Milétrie PoitiersCHU la Milétrie Poitiers

POUR

GénéralitésGénéralités

En France, les mort subites représentent En France, les mort subites représentent 5-10%5-10% des décès. des décès.

Le taux de récupération d’une mort Le taux de récupération d’une mort subite n’est que de subite n’est que de 2 à 5%2 à 5% en Franceen France contre contre 30% aux USA30% aux USA..

Nous devons donc repérer les populations Nous devons donc repérer les populations à risque avant que l’irréparable n’arrive. à risque avant que l’irréparable n’arrive.

Pour cela nous devons nous rapporter à Pour cela nous devons nous rapporter à des des données objectivesdonnées objectives..

Incidence de la MSC dans des populations spécifiques Incidence de la MSC dans des populations spécifiques et nombre de décès annuelset nombre de décès annuels

300,000200,000100,0000

Incidence de la mort subite par an (nombre)

Sous-groupes à risques

Evenement coronarien

IC avec fraction d’éjection <35%

Survivants de la mort subite (TV/FV)

Sous-groupes post-infarctus à risque

très élevé

Population adulte

3025201050

Incidence de la mort subite(% du groupe)

MADIT, MUSTT

AVID, CASH, CIDS

SCD-HeFT, companion

Myerburg et al. Circulation.1998;97:1514-1521

Risque de mort subite et Risque de mort subite et insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque

MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. LANCET. 1999;353:2001-07.1999;353:2001-07.

NYHA IINYHA II12%12%

64%64%24%24%

CHFOther Sudden Death

NYHA IVNYHA IV

56%56%

11%11%

33%33%CHF OtherSudden Death

NYHA IIINYHA III

26%26%

15%15%

59%59%

CHF Other Sudden Death

N = 103

N = 27

N = 103

Fraction d’éjection entre 30 Fraction d’éjection entre 30 et 35%et 35%

Les recommandations de la SFC en notre Les recommandations de la SFC en notre possession valident l’implantation d’un DAI possession valident l’implantation d’un DAI chez une grande majorité des patients dont chez une grande majorité des patients dont la FE est inférieure à 35%.la FE est inférieure à 35%.

Ces indications reposent sur différentes Ces indications reposent sur différentes données obtenues à partir d’études données obtenues à partir d’études randomisées:randomisées: Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST)Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST) Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms

(Companion)(Companion) Les cardiopathies non ischémiques: Definite, Les cardiopathies non ischémiques: Definite,

SCD-HeFTSCD-HeFT

Recommandations SFC 06Recommandations SFC 06

MADIT 1MADIT 1

Critères d’inclusionCritères d’inclusion:: 196 Patients coronariens avec une FE< à 35% 196 Patients coronariens avec une FE< à 35%

avec TVNSavec TVNS IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et

angioplasties> à 3 moisangioplasties> à 3 mois TV inductible malgré les anti arythmiquesTV inductible malgré les anti arythmiques

Objectif primaire: Objectif primaire: mortalité globale à 5 ansmortalité globale à 5 ans Deux bras:Deux bras:

Un bras traitement conventionnel (101 patients)Un bras traitement conventionnel (101 patients) Un bras DAI (95 patients)Un bras DAI (95 patients)

MADIT 1: pourcentage de MADIT 1: pourcentage de mortalitémortalité

11,58%15,79%

38,61%

26,73%

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%

All-Cause Mortality Cardiac CausesICD (95 pts) Conventional (101 pts)

The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40

Diminution de 57% du risque relatifDiminution de 59% du risque relatif

MUSTTMUSTT

Objectif primaire: Objectif primaire: arrêt cardiaque et mort arrêt cardiaque et mort rythmiquerythmique

Objectif secondaire: Objectif secondaire: mortalité globalemortalité globale Inclusion de 2202 patients coronariens Inclusion de 2202 patients coronariens avec avec

une une FE< à 40% FE< à 40% à 1 semaine d’un infarctus à 1 semaine d’un infarctus avec des avec des TVNSTVNS.. 1396 patients non inductibles (registre)1396 patients non inductibles (registre) 767 patients inductibles767 patients inductibles

353 patients sans anti arythmique353 patients sans anti arythmique 351 patients traités et guidés par l’électrophysiologie351 patients traités et guidés par l’électrophysiologie

Anti arythmiques (158 patients)Anti arythmiques (158 patients) Défibrillateur (161 patients)Défibrillateur (161 patients)

Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque et mortalité et mortalité rythmiquerythmique

MUSTT-RésultatsMUSTT-Résultats

Mortalité Mortalité globaleglobale

Buxton et al, NEMJ 1999;341:1882

L’inductibilité augmente le risque de mort subite mais ne permet pas de guider le traitement AA avec une efficacité supérieure au DAI

Diminution de 72% entre le groupe DAI et le groupe sans AA

Baisse de 51% entre les groupes DAI et Sans AA

companioncompanion

Première étude de mortalité comparant la Première étude de mortalité comparant la resynchronisation seule et associée à un resynchronisation seule et associée à un DAIDAI

1520 patients1520 patients randomisés en trois bras randomisés en trois bras Traitement Optimal (Traitement Optimal (Beta bloquant, IEC/ARA II, Beta bloquant, IEC/ARA II,

Spironolactone, diurétiqueSpironolactone, diurétique)) TO +ResynchronisationTO +Resynchronisation TO + Resynchronisation+ DAI)TO + Resynchronisation+ DAI)

Objectif:Objectif: Primaire: Primaire: mortalité et hospitalisationmortalité et hospitalisation Secondaire: Secondaire: mortalité globalemortalité globale

Critères d’inclusionCritères d’inclusion FE<35% , DTDVG>60 mm + NYHA III-FE<35% , DTDVG>60 mm + NYHA III-

IV+BBG>120 ms, PR>150 ms IV+BBG>120 ms, PR>150 ms

Resynchronisation et Resynchronisation et mortalitémortalité

Objectif secondaire : Mortalité GlobaleObjectif Primaire : mortalité et hospitalisations

1. MR Bristow, LA Saxon, J Boehmer et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. NEJM 2004;350:2140-50.

Companion

CRT+DAI> CRT

COMPANIONCOMPANION

DEFINITEDEFINITE Objectif primaire: Objectif primaire: mortalité globalemortalité globale Objectif secondaire: Objectif secondaire: mortalité rythmiquemortalité rythmique Critères d’inclusion:Critères d’inclusion:

Cardiomyopathie Cardiomyopathie non ischémique non ischémique avec une avec une FE<35%FE<35% TVNS de 5 à 15 complexes TVNS de 5 à 15 complexes ou ou ESV>10/hESV>10/h sur le holter sur le holter Traitement optimal (Beta bloquant, IEC, Traitement optimal (Beta bloquant, IEC,

spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras contrôlecontrôle

Inclusion de Inclusion de 458 patients458 patients dont 71% d’hommes dont 71% d’hommes Traitement optimal insuffisance cardiaqueTraitement optimal insuffisance cardiaque Traitement optimal insuffisance cardiaque +DAI monoTraitement optimal insuffisance cardiaque +DAI mono

Kaplan-Meier – Mortalité globale

ICD 191 113 54 21

NStandard 187 107 53 15

Survie en année543210

1.0

.9

.8

.7

ICD

Standard

p=0.06

Pro

bab

ilit

é d

e su

rvie Mortalité à 2 ans

ICD = 8.1%

Standard = 13.8%

DEFINITE

Tendance à la baisse de 34% en faveur du DAI

Kaplan-Meier – mortalité rythmique

Survival Time in YearsSurvival Time in Years554433221100

Pro

bab

ilit

y of

Su

rviv

alP

rob

abil

ity

of S

urv

ival

1.01.0

.98.98

.96.96

.94.94

.92.92

ICDICD

StandardStandard

p=0.01; RR=0.26p=0.01; RR=0.26

No. at RiskNo. at Risk

ICD ICD 191 113 54 191 113 54 2121

No. at RiskNo. at RiskStandard 187 107 Standard 187 107 53 53 1515

DEFINITE

Risque relatif dans les sous groupes

All PatientsAll Patients

Hx AfibHx AfibNo Hx AfibNo Hx Afib

NYHA IIINYHA IIINYHA IINYHA IINYHA INYHA I

QRS < 120QRS < 120

LVEF LVEF ≥≥ 20 20LVEF < 20LVEF < 20

MaleMaleFemaleFemale

00 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

132132

326326

148148

310310

311311

147147

9696

2632639696

346346

112112

458458

No. of No. of PatientsPatients

ICD BetterICD Better Standard BetterStandard Better

QRS QRS ≥≥ 120 120

DEFINITE

Kaplan-Meier – NYHA Classe III

No. at RiskNo. at RiskStandard 35 Standard 35 18 18 8 8 3 3 ICD ICD 38 38 23 23 11 11 3 3

Survival Time in YearsSurvival Time in Years554433221100

.9.9

.8.8

.7.7

.6.6

.5.5

ICDICD

StandardStandard

Pro

bab

ilit

y of

Su

rviv

alP

rob

abil

ity

of S

urv

ival

1.01.0

p=0.009; RR=0.33p=0.009; RR=0.33

STD=16/49 (33%)STD=16/49 (33%)ICD= 6/47 (13%)ICD= 6/47 (13%)

DEFINITE

SCD-HEFTSCD-HEFT

Inclusion de Inclusion de 2521 patients 2521 patients d’âge moyen d’âge moyen 60 ans (77% d’hommes).60 ans (77% d’hommes).

Objectif primaireObjectif primaire: : mortalité globalemortalité globale Critères d’inclusionCritères d’inclusion: :

CMDCMD ischémique (52%) ou non (48%)avec ischémique (52%) ou non (48%)avec uneune FE< à 35% FE< à 35% ++NYHA II-IIINYHA II-III+ + TRT Optimal TRT Optimal (Béta Bloquant et IEC)(Béta Bloquant et IEC)

Trois BrasTrois Bras: Amiodarone (847 patients) – : Amiodarone (847 patients) – Placébo (845 patients) – DAI (829 patients)Placébo (845 patients) – DAI (829 patients)

mo

rtal

ity

Months of follow

SCD-HeFT: Mortalité globaleSCD-HeFT: Mortalité globale

réduction de mortalité globale de réduction de mortalité globale de 23%23%

SCD-HeFT: ICD vs. PlaceboSCD-HeFT: ICD vs. PlaceboHazard Ratios pour d’autres sous-Hazard Ratios pour d’autres sous-

groupesgroupes

Patient GroupPatient Group N=N= HRHR 97.5% 97.5% CICI

LVEFLVEF ≤ ≤ 30%30% 13901390 0.730.73 0.57-0.57-0.920.92

>30%>30% 285285 1.081.08 0.57-0.57-2.072.07

QRSQRS ≥ ≥ 120 120 msms 699699 0.670.67 0.49-0.49-

0.930.93

<120 <120 msms 977977 0.840.84 0.62-0.62-

1.141.14

Beta Beta blockerblockerss

YesYes 11571157 0.680.68 0.51-0.51-0.910.91

NoNo 519519 0.920.92 0.65-0.65-1.301.30

1.0better worse

SCD-HeFT: ICD vs. Placebo (Hazard SCD-HeFT: ICD vs. Placebo (Hazard Ratios)Ratios)

Patient GroupPatient Group N=N= HRHR 97.5% 97.5% CICI

All ptsAll pts 16761676 0.770.77 0.62-0.62-0.950.95

NYHANYHA IIII 11601160 0.540.54 0.40-0.40-0.740.74

IIIIII 516516 1.161.16 0.84-0.84-1.611.61

CHF CHF typetype

IschemIschemicic

884884 0.790.79 0.60-0.60-1.041.04

Non-Non-ischisch 792792 0.730.73 0.50-0.50-

1.041.04

1.0better worse

SCD-HeFT- RésultatsSCD-HeFT- Résultats

La mortalité des patients en classe La mortalité des patients en classe NYHA II ou III avec une FE NYHA II ou III avec une FE << 35%, 35%, dans le groupe Placebo, est de dans le groupe Placebo, est de 7,2% 7,2% par an sur 5 anspar an sur 5 ans..

Un Un DAI simple chambre DAI simple chambre délivrant délivrant juste des chocs, juste des chocs, diminue la mortalité diminue la mortalité de 23%de 23%..

L’Amiodarone utilisée en agent de L’Amiodarone utilisée en agent de première intention n’améliore pas la première intention n’améliore pas la survie.survie.

Recommandations SFC Recommandations SFC 0606

Le poids des preuves à fait reconnaître aux experts l’importance du DAI dans la prévention primaire de la mort subite

chez tous les patients avec une FE< à 35%

Fraction d’éjection < Fraction d’éjection < 30%30%

MADIT IIMADIT II

Critères d’inclusionCritères d’inclusion Fraction d’éjection Fraction d’éjection < à 30% < à 30% CoronariensCoronariens> 1 mois post IDM ou > 1 mois post IDM ou

Pontages> à 3 moisPontages> à 3 mois Objectif primaire: Objectif primaire: Mortalité globaleMortalité globale 1232 patients 1232 patients randomisés en 2 brasrandomisés en 2 bras

DAIDAI Traitement conventionnelTraitement conventionnel

RésultatsRésultats

Les courbes de Les courbes de survie divergent survie divergent après 9 mois.après 9 mois.

12% de réduction de 12% de réduction de la mortalité globale à la mortalité globale à 1 an.1 an.

28% à 2 ans28% à 2 ans

Analyse des sous groupesAnalyse des sous groupes

Bénéfice pour Bénéfice pour l’ensemble des l’ensemble des différents sous différents sous groupesgroupes

SCD-HeFT: ICD vs. PlaceboSCD-HeFT: ICD vs. PlaceboHazard Ratios pour les FE< à 30%Hazard Ratios pour les FE< à 30%

Patient GroupPatient Group N=N= HRHR 97.5% 97.5% CICI

LVEFLVEF ≤ ≤ 30%30% 13901390 0.730.73 0.57-0.57-0.920.92

>30%>30% 285285 1.081.08 0.57-0.57-2.072.07

QRSQRS ≥ ≥ 120 120 msms 699699 0.670.67 0.49-0.49-

0.930.93

<120 <120 msms 977977 0.840.84 0.62-0.62-

1.141.14

Beta Beta blockerblockerss

YesYes 11571157 0.680.68 0.51-0.51-0.910.91

NoNo 519519 0.920.92 0.65-0.65-1.301.30

1.0better worse

MADIT CRTMADIT CRT

Population:Population: 18201820 patients ischémiques et non patients ischémiques et non

ischémiquesischémiques FE<30%FE<30% QRS> à 130 msQRS> à 130 ms NYHA 1-2NYHA 1-2

Répartitions des patients en deux bras:Répartitions des patients en deux bras: DAI multisite (1089) ou DAI seul (731)DAI multisite (1089) ou DAI seul (731)

Objectif primaire:Objectif primaire: Mortalité globale ou insuffisance Mortalité globale ou insuffisance

cardiaque non fatalecardiaque non fatale

MADIT CRT- RESULTATSMADIT CRT- RESULTATS

différence significative entre les deux groupes pourl’insuffisance cardiaque (baisse de 41%)

Différence significative pour le critère composite global et pour les épisodes d’insuffisance cardiaque

Diminution du volume VG et augmentation FEVG en faveur du CRT (p<0.001)

MADIT CRT- sous groupesMADIT CRT- sous groupes

Un DAI multisite est nécessaire en cas de BBG> à 150 ms

$17 701$28 751 $31 244 $33 000

$40 753 $43 087$50 000

$66 677

$135 000

$88 944

$0

$20 000

$40 000

$60 000

$80 000

$100 000

$120 000

$140 000

CABG(Chronic CAD,mild angina,

3 VD)

Hypertensiontherapy(Diastolic95-104mmHg)

CardiacTransplant

(CHF,transplantcandidate)

PTCA(Chronic

CAD, mildangina,1 VD)

Primarycoronarystenting

(CAD,Angina, 1 VD,Male, age 55)

Coût du DAICoût du DAI

Expensive

BorderlineCost-effective

Cost-Effective

HighlyCost-Effective

Incr

emen

tal

Co

st p

er L

ife-

Yea

r S

aved

EconomicallyUnattractive

Lovastatin(chol. = 290 mg/dL,

50 yrs old, male, no risk

factors)ICD-

MADITICD-

MADIT II* estimate

SCD-HeFT

Bénéfice acceptable au dessous de 60 000 $

ConclusionConclusion

Comme Comme nous venons de le nous venons de le démontrerdémontrer, dès que la , dès que la fraction fraction d’éjection est altérée au dessous de d’éjection est altérée au dessous de 35%35%, les patients tirent un bénéfice , les patients tirent un bénéfice de l’implantation d’un de l’implantation d’un DAIDAI..

Le Le bénéfice bénéfice obtenu par le patient et obtenu par le patient et la société est grandement la société est grandement acceptableacceptable par rapport au coût. par rapport au coût.

La discussion n’est La discussion n’est plus:plus:

Faut il implanter un Faut il implanter un DAI au dessous de DAI au dessous de

35% de FE?35% de FE? Mais, quel type de DAI Mais, quel type de DAI

doit on proposer?doit on proposer?