Doit-on isoler?Doit-on isoler?

NONNON

Emmanuelle GirouEmmanuelle Girou

Hôpital Henri MondorHôpital Henri Mondor

CréteilCréteil

2ème Journée Maurice Rapin

Antimicrobial resistance in the Antimicrobial resistance in the ICUICU

(NNIS System)(NNIS System)

SARM : + 37%SARM : + 37%Source: www.CDC.govSource: www.CDC.gov

QuestionsQuestions

• Les stratégies d’isolement sont-Les stratégies d’isolement sont-elles efficaces?elles efficaces?

• Si oui, quelles mesures sont Si oui, quelles mesures sont réellement efficaces?réellement efficaces?

• Les stratégies d’isolement Les stratégies d’isolement réputées efficaces sont-elles réputées efficaces sont-elles applicables dans notre contexte applicables dans notre contexte d’endémie à SARM?d’endémie à SARM?

Certaines stratégies Certaines stratégies « d’isolement » sont efficaces; « d’isolement » sont efficaces;

mais à quel prix?mais à quel prix?• Programme de baseProgramme de base

1. Isolement de contact des malades colonisés 1. Isolement de contact des malades colonisés ou infectésou infectés

2. Gants, surblouse, masque2. Gants, surblouse, masque

3. Isolement jusqu’à éradication3. Isolement jusqu’à éradication

4. Prélèvement des voisins4. Prélèvement des voisins

• Programme renforcéProgramme renforcé5. Dépistage hebdomadaire5. Dépistage hebdomadaire

6. Séances d’information (LDM)6. Séances d’information (LDM)

7. Éradication du portage et surveillance7. Éradication du portage et surveillance

8. Dépistage du personnel8. Dépistage du personnel

Jernigan et al. Am J Epidemiol 1996Jernigan et al. Am J Epidemiol 1996

5 mesures+ 10

mesures=15

mesures

Montecalvo et al. Ann Intern Med 1999Montecalvo et al. Ann Intern Med 1999

Réductionpas éradication

Quelle est la mesure Quelle est la mesure réellement efficace?réellement efficace?

Surblouse + gantsSurblouse + gants

versusversus

gants seulsgants seuls

Pas de différence sur la Pas de différence sur la prévention de la colonisation à prévention de la colonisation à

ERVERV

Slaughter et al. Ann Intern Med 1996Slaughter et al. Ann Intern Med 1996

L’isolement de contact n’est pas L’isolement de contact n’est pas efficace sans le dépistageefficace sans le dépistage

• Si l’on ne connaît pas le réservoir de Si l’on ne connaît pas le réservoir de SARM, les transmissions continuent… SARM, les transmissions continuent… (Girou et al. CID 1998)(Girou et al. CID 1998)

• Dépistage ciblé actuellement préféré au Dépistage ciblé actuellement préféré au dépistage systématique, mais dépistage systématique, mais « émergence » de souches dans la « émergence » de souches dans la communautécommunauté

Les mesures d’isolement de Les mesures d’isolement de contact ne sont pas contact ne sont pas

appliquéesappliquées• Observance dans 27 hôpitaux Observance dans 27 hôpitaux

français: français: (Richet et al. ICHE 1996)(Richet et al. ICHE 1996)

– Port des gants: 63%Port des gants: 63%– Port de surblouse: 43%Port de surblouse: 43%– Lavage des mains accessible dans Lavage des mains accessible dans

la chambre: 52%la chambre: 52%– Chambre individuelle: 46%Chambre individuelle: 46%

Peut-être ne sont-elles pas applicables?...

Epidémie versus endémieEpidémie versus endémie

Rôle de la pression de colonisation (Merrer et al., Bonten et al.) Rôle de la pression de colonisation (Merrer et al., Bonten et al.)

0

1

2

3

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5

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01/06/97

10/06/97

19/06/97

28/06/97

07/07/97

16/07/97

25/07/97

03/08/97

12/08/97

21/08/97

30/08/97

08/09/97

17/09/97

26/09/97

05/10/97

14/10/97

23/10/97

01/11/97

10/11/97

19/11/97

28/11/97

07/12/97

16/12/97

25/12/97

03/01/98

12/01/98

21/01/98

30/01/98

08/02/98

17/02/98

26/02/98

07/03/98

16/03/98

25/03/98

03/04/98

12/04/98

21/04/98

30/04/98

09/05/98

18/05/98

27/05/98

1 an (97-98)

Antimicrobial resistance in the Antimicrobial resistance in the ICUICU

(NNIS System)(NNIS System)

SARM : + 37%SARM : + 37%Source: www.CDC.govSource: www.CDC.gov

Les effets pervers Les effets pervers de la politique de la politique

d’isolementd’isolement

• Effets pervers sur la Effets pervers sur la prise en chargeprise en charge des malades isolésdes malades isolés

– C’est compliqué de rentrer dans la C’est compliqué de rentrer dans la chambre...chambre...

• Effets pervers lors des essais de Effets pervers lors des essais de transferttransfert des malades des malades

– Durée de séjour augmentée Durée de séjour augmentée

• Effets Effets psychologiquespsychologiques nuisibles pour nuisibles pour le malade isoléle malade isolé

– AnxiétéAnxiété

Il y a encore plus grave….

Mauvais usage des Mauvais usage des gantsgants

• Les gants sont contaminés au cours des Les gants sont contaminés au cours des soins soins – Tenorio et al. CID 2001Tenorio et al. CID 2001

– Patterson et al. Am J Med 1991 Patterson et al. Am J Med 1991

• Pas d’antisepsie des mains après le retrait Pas d’antisepsie des mains après le retrait (Lund et al.)(Lund et al.)

• Notion actuelle: Notion actuelle: – Le but du jeu est de prévenir la transmission chez Le but du jeu est de prévenir la transmission chez

les malades voisinsles malades voisins

– « Le malade ne s’infecte pas avec ses propres « Le malade ne s’infecte pas avec ses propres germes…. » germes…. »

– Donc pas de changement entre les activités de Donc pas de changement entre les activités de soinssoins

Kew Lai et al. Kew Lai et al. Failure to eradicate VRE in a university Failure to eradicate VRE in a university

hospital and the cost of barrier hospital and the cost of barrier precautions. ICHE 1998precautions. ICHE 1998

……Hand washing Hand washing following interaction following interaction

with patients who were with patients who were not in isolation was not in isolation was

51% vs 100% for 51% vs 100% for patients in isolation….patients in isolation….

Compliance au lavage des mainsCompliance au lavage des mains

Auteurs Année Service n Compliance

Albert et al. 1981 Réa public 1212 41%

Albert et al. 1981 Réa privé 297 28%

Doebbeling et al. 1989 Réa 1233 40%

Simmons et al. 1984 Réa 308 30%

Pittet et al. 1995 Réa 450 36%

Watanakunakorn et al. 1995 Réa 379 36%

Bischoff et al. 1997 Réa 543 16%

Alzieu et al. 1998 Réa 621 42%

Que faut-il faire maintenant?Que faut-il faire maintenant?

• Rappel: le mécanisme c’est la Rappel: le mécanisme c’est la transmission manuportée!transmission manuportée!

• Augmenter significativement Augmenter significativement l’observance de l ’antisepsie des mains l’observance de l ’antisepsie des mains (Austin et al. PNAS 1999)(Austin et al. PNAS 1999)

• « Nouvel » outil = Solutions hydro-« Nouvel » outil = Solutions hydro-alcooliques alcooliques (Widmer A. CID 2000)(Widmer A. CID 2000)

• C’est donc le moment de changer de C’est donc le moment de changer de politique en revenant à des précautions politique en revenant à des précautions standard pour TOUS les malades :standard pour TOUS les malades :– Observance de l’antisepsie des mains > 70%Observance de l’antisepsie des mains > 70%

– Bon usage des gantsBon usage des gants

Impact de l’augmentation de la compliance Impact de l’augmentation de la compliance à l’antisepsie des mains sur les infections à l’antisepsie des mains sur les infections

nosocomiales et les bactéries nosocomiales et les bactéries multirésistantesmultirésistantes

Pittet et al. Lancet 2000

Com

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Number of study Year

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