Embed Size (px)
Citation preview
1
STOMATOLOGIE
CHIRURGIE MAXILLO- FACIALE
Docteur Philippe DUCOMMUN STOMTATOLOGIE et CHIRURGIE MAXILLO- FACIALE Diplômé de la Faculté de Médecine de Paris
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Diplôme de Droit Médical
Diplôme de Réparation Juridique du Dommage Corporel
Diplôme de Dermato- Vénéréologie Diplôme de Carcinologie
Diplôme de Chirurgie Faciale
Membre de la Compagnie des Experts Médecins près les Cours d’Appel de la région Parisienne.
Membre de la Société Française de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo Faciale
Expert près la Cour d’Appel de Paris
Agréé par la Commission Nationale des Accidents Médicaux
Chargé d’Enseignements à la Faculté de Médecine de Paris et de Montpellier
53, rue Monttessuy
91260 JUVISY sur Orge
Tel : 01 69 21 01 89
Fax : 01 69 21 16 91
Année universitaire
2013-2014
Diplôme Universitaire
Dommage corporel
Responsabilité
médicale
2
TRAUMATOLOGIE MAXILLO- FACIALE TRAUMATOLOGIE MAXILLO- FACIALE
et
STOMATOLOGIE
3
Les accidents de la voie publique dus aux véhicules à moteur sont encore,
malgré les mesures de sécurité préconisées (port de la ceinture de sécurité,
limitation de vitesse, port du casque, sobriété), de grands pourvoyeurs de
traumatismes maxillo- faciaux, mais aussi les accidents du travail, loisirs,
agressions, défenestrations, traumatismes balistiques……
La traumatologie maxillo- faciale est d'une grande diversité (tableaux
cliniques et étiologies).
Les gestes thérapeutiques en traumatologie maxillo- faciale doivent
arbitrairement se décomposer en plusieurs périodes (qui dans certains cas
peuvent être confondues) :
- attitude sur les lieux de l'accident qui regroupe un certain nombre de
gestes d'extrême ou de première urgence.
- problèmes de l'évacuation de ces blessés, c'est-à-dire de leur mise en
condition de transport et de la destination à leur donner ;
- problèmes de l'accueil en milieu hospitalier (bilan des lésions, gestes de
deuxième urgence)
- problèmes de la réparation maxillo faciale primaire qui intéresse plus
particulièrement le chirurgien maxillo facial, bien que ce dernier puisse avoir
besoin des compétences des neurochirurgiens ou des ophtalmologistes ;
- les problèmes posés par la réparation secondaire (correction des
séquelles).
4
BUTS du TRAITEMENT
Les buts du traitement des traumatismes maxillo faciaux sont : - réparation anatomique, squelettique et des parties molles, responsable du résultat esthétique ; - restauration fonctionnelle intéressant la mastication, la ventilation, la déglutition, la phonation ;
- préservation des fonctions sensorielles et sensitives.
La mastication dépend du bon fonctionnement de l’appareil masticateur dans son ensemble.
Ceci suppose :
Les réparations anatomiques maxillo- mandibulaires et les restaurations dentaires et prothétiques
garantissant un bon articulé dentaire.
- Une récupération des fonctions articulaires temporo- mandibulaires dépendant de l'intégrité de
l'appareil disco- ligamentaire des articulations temporo mandibulaires et des muscles masticateurs.
La ventilation dépend de la perméabilité des fosses nasales doit pas être entravée par une sténose narinaire ou une déviation de la cloison nasale. La phonation et la déglutition dépendent, en dehors d'atteinte neurologique des paires crâniennes, de l'intégrité anatomique linguale palatine et vélaire, labiale et mandibulaire. Les troubles sensoriels intéressent la vision compromise par atteinte du globe, du nerf optique, des muscles de la motricité oculaire et de l'appareil palpébral. L'odorat et le goût peuvent être compromis par le traumatisme (fracture de la lame criblée de l'ethmoïde) ou par le traitement neuro chirurgical d’une rhinorrhée cérébrospinale. Les troubles sensitifs par atteinte des branches du trijumeau sont fréquents. (V1, V2, V3) Les troubles moteurs par atteinte du VII. ………
5
La date du traitement des fractures maxillo- faciales est variable, souvent différée de quelques jours, permettant une régression des hématomes et oedèmes, et un bilan lésionnel précis. La consolidation des fractures maxillo- faciales nécessite comme toute fracture de réunir trois conditions - réduction des déplacements - contention - immobilisation des foyers en bonne position, sans déplacement secondaire.
Fractures de mandibule :
1 région condylienne- 2 région de la branche montante- 3 région de l’angle- 4 région de l’apophyse coronoïde- 5 région de procès alvéolaire- 6 région de la branche horizontale- 7 région de la symphyse.
6
Les déplacements des pièces osseuses fracturées sont fonction
- de la direction et l’énergie du traumatisme,
- du siège, du nombre, et de la direction du ou des traits de fracture,
- de l’état dentaire,
- de l’action des muscles insérés.
La combinaison de cet ensemble détermine les séquelles à rechercher lors de l’évaluation.
(Photographies d’articles de l’EMC)
I
7
8
Ces déplacements, plus ou moins bien corrigés par le traitement, sont responsables des
séquelles d’occlusion dentaire, à analyser lors de l’évaluation médico légale.
9
Les lésions des Articulations Temporo Mandibulaires : ATM
10
Bases des traitements
Blocage inter maxillaire : n généra
semaines
:
En général pour une durée de six semaines.
11
Ostéo synthèses
Rééducation- kinésithérapie.
Même en l’absence de fracture des articulations temporo mandibulaires, les séquelles
dysfonctionnelles des ATMs, sont très fréquentes lors de tout traumatisme mandibulaire.
Il s’agit de lésions du complexe disco ligamentaire.
Séquelles habituellement rencontrées lors de l’évaluation médico légale :
Fractures mandibulaires uni- focales intéressant la partie dentée ou rétro
dentée :
- Elles déforment ou déplacent l’arcade dentaire.
Les troubles d’occlusion dentaire :
Trouble d’occlusion dentaire après fracture.
Analyse des facettes d’usure des dents.
12
Ces troubles d’occlusion peuvent nécessiter des traitements orthodontiques, des ostéotomies à
distances, des compensations prothétiques.
Le taux de déficit s’apprécie en fonction de l’entendue du trouble d’occlusion et de la fonction
physiologique.
Ces troubles d’occlusion peuvent générer ou entretenir une altération du fonctionnement des
articulations temporo mandibulaires.
- Atteinte du V3, avec déficit plus ou moins prononcé de la sensibilité de l’hémi lèvre
correspondante, cutanée et muqueuse, gingivale en regard des dents, et dentaire, avec un
risque d’incontinence labiale salivaire, aux liquides, aux solides, risque de morsure, pouvant
s’accompagner de dysesthésies plus ou moins invalidantes, de douleurs neuropathiques en
fonction du contexte.
Il faut attendre en général 18 à 24 mois pour juger la récupération (date de consolidation) en
sachant que la récupération maximum se fait dans les six premiers mois.
- Mortifications dentaires secondaires.
Notamment concernant les dents bordant le foyer de fracture.
Cependant le choc mandibulaire a pu provoquer aussi un choc dentaire, direct ou indirect et
une mortification dentaire secondaire lente, à bas bruit, qui peut mettre une bonne année pour
se révéler (Test thermique et radiographie).
D’autre part des lésions dentaires traumatiques masquées, peuvent se produire, à l’origine de
mortifications secondaires (fissures de racines, …)
- Retentissement sur les ATM.
Fractures de la symphyse.
- L’arc mandibulaire s’ouvre (corticale interne fracturée)
- L’arc mandibulaire se ferme (corticale externe fracturée)
- Ostéome du planche buccal (arrachement des apophyses géni).++
- Mortifications dentaires incisives / canines.
- Troubles d’occlusion avec inversion d’articulé transversal, les dents mandibulaire passant
en dehors des dents du maxillaire.
- Retentissement sur les ATM.
- Pas d’altération du V3 normalement, ( plaque d’ostéo synthèse)
Fractures de la branche horizontale (Entre canine et angle)
- Le déplacement est variable selon la direction du trait.
- Décalage par ascension du fragment postérieur.++
- Atteinte du V3 ++
- Lésions dentaires.
- Occlusion.
- ATM.
13
Fractures de l’angle.
- Fréquence ++
- Déplacement variable selon la direction du trait.
- Présence de la dent de sagesse.
- Décalage vertical.
- Latéro déviation mandibulaire du côté fracturé.
- V3.
- ATM.
- Occlusion.
Fracture de la branche montante.
- Trait horizontal.
- Peu de déplacement.
- Ascension du fragment supérieur par traction de muscle temporal.
- V3 rarement lésé.
- Limitation de l’ouverture buccale pendant longtemps. (Trismus)
- Pas de trouble d’occlusion.
Fracture du coroné.
- Choc latéral bouche ouverte.
- Associé à fracture du malaire (Association avec fracture bicondylo symphysaire, le coroné
venant buter sur le malaire)
- Traduction clinique discrète.Trismus.
- Risque de constriction permanente en cas d’association avec fracture du malaire.
(Coronoïdectomie).
Fracture du bord basilaire :
- Partie dentée de la mandibule.
- Lésions dentaires.
- V3.
- ATM
- Occlusion.
14
Traumatologie des articulations temporo mandibulaires
Condyles et le complexe disco ligamentaire
FREQUENCE+++++
Fractures du condyle : A- Tête condylienne
B- Col sous condylien.
- Problème de fracture articulaire classique.
- Déplacement antérieur et interne sous l’action du muscle ptérygoïdien latéral.
- Artère maxillaire interne.
- Contusions nerveuses : nerf facial, nerf auriculo temporal avec syndrome de Frey, corde du
tympan avec glossodynies dysgueusie, nerf buccal avec hypoesthésie jugale.
- Lésion discale méniscale (Complexe disco ligamentaire)
Syndrome Algo Dystrophique des Articulations Temporo Mandibulaires SADAM
A : Fractures capitales condyliennes vraies, intra articulaires,
- lésions discales constantes. Kiné++ Mobilisation+++
Fractures cervicales sous condyliennes hautes : suivant la situation du postérieure du trait de
fracture par rapport à l’insertion de la lame rétro discale inférieure elles sont intra articulaires,
ou extra articulaire
(Mobilisation précoce ou immobilisation)
B : Fractures basi cervicales ou sous condyliennes basses :
- extra articulaire
- La plus fréquente.
- Déplacement bascule en dedans et en avant de la tête condylienne.
- Chevauchement important des pièces osseuses (Fragment inférieur attiré en haut et en
arrière)
- Appareil discal
Ces fractures s’immobilisent.
15
Dans quasiment toutes ces lésions fracturaires, le complexe disco ligamentaire
est atteint et laisse des séquelles à évaluer.
Séquelles :
- Algies, ATM et tous les muscles du système manducateur avec possible
cervicalgies.
- Otalgies, acouphènes, surdité.
- limitation de l’ouverture buccale, ( le minimum est 35 mm)
- bruits articulaires, (claquement de luxation méniscale, crissement d’altération
des surfaces articulaires),
- propulsion limitée,
- diduction limitée.
Réserves à émettre concernant une possible dégénérescence arthrosique,
susceptible d’amener à rouvrir le dossier en aggravation.
Retentissement sur la vie au quotidien.
Retentissement sexuel.
Frais après consolidation (gouttière mandibulaire, kiné, antalgiques, …)
Le coup du lapin : C’est une lésion du complexe disco ligamentaire isolée.
Lésions spécifiques du complexe disco ligamentaire des deux ATM lors d’un choc arrière
avec mécanisme en fléau :
Hyper extension cervicale brutale avec bouche grande ouverte
Hyper flexion cervicale brutale avec choc inter dentaire (Lésions dentaires associées)
Luxation condylo glénoïdiennes avec luxation méniscales secondaires
Délabrements méniscaux.
IRM seul examen utile.
Séquelles disco- ligamentaires ATM avec claquement méniscal douloureux, irradiation
cervicales par contractures musculaires, algies ATM, limitation de l’ouverture buccales et des
différents mouvements mandibulaires (propulsion, diduction, ouverture)
16
A rapprocher de certains dossiers d’anesthésie avec sub luxations mandibulaires brutales
(mécanismes physio pathologiques presque analogues)
Fractures pluri focales (associations classiques)
Bifocales symétriques :
Bi para symphysaire : (Motard)
- Fragment symphysaire attiré en arrière et en bas (Attaches linguales)
- Glosso- ptose
- Branches horizontales se resserrent.
Bi angulaire
- corps mandibulaire attiré en arrière et en bas, entraînant un recul global de l’arcade.
Bi condylienne
- Limitation douloureuse de l’ouverture buccale.
- Perte de hauteur des branches montantes et contact prématuré molaire.
- Béance antérieure.
- Evolution vers l’ankylose.
Bifocales asymétriques :
Echappent à une description d’ensemble.
D’une manière générale, la réduction des fractures se basera sur la restauration de l’occlusion
dentaire comme point de repère avant immobilisation.
Fractures comminutives. Fractures avec pertes de substance osseuse. Fractures associées.
17
Gros délabrement balistique.
Chez l’Enfant :
Fractures en bois vert, les os se tordent.
Passent souvent inaperçues.
Condylienne +++. (Choc sur menton/ chute en avant).
Fragilité accrue du fait de la présence des germes dentaires.++++
Traumatisme à la naissance par forceps (Constriction permanente des mâchoires, déformation
faciale).
Entre 6 et 9 ans :
Période de denture mixte pose le plus de problème
Difficulté d’attachement d’arc de contention.
Expulsions de germes. Altération de germes dentaires.
Pas d’ostéosynthèse possible. Ligature au fil du bord basilaire.
Réserver son pronostic en raison d’altération possible de germes dentaires
18
Entre 9 et 12 ans :
Eventuellement mini plaques d’ostéosynthèse.
Réserver son pronostic en raison d’altération possible de germes dentaires.
Attendre la sortie de toutes les dents concernées avant de fixer une date de
consolidation.
Après 12 ans, voisin de l’adulte.
A long terme :
- malformations et malpositions dentaires
- dysharmonie dento alvéolaire
- croissance mandibulaire (dysmorphose mandibulo faciale)
- infection des follicules dentaires, expulsions de germes
- ankylose temporo mandibulaire. ATM
- dysfonctionnement ATM, kiné longtemps++++
Attendre 16/18 ans avant de consolider, sinon consolider en décrivant toutes les complications
susceptibles de faire rouvrir le dossier en aggravation, et décrire les soins futurs, les
interférences entre le traumatisme et l’incidence sur un éventuel traitement orthodontique de
l’état antérieur (frais partiellement imputables ou en totalité)
BASES DU TRAITEMENT :
Restauration de la forme anatomique de la mandibule et la correction des déplacements.
Respect de l’occlusion dentaire
Mobilisation pour les fractures articulaires
Kinésithérapie ATM.
Orthodontie : Problème d’analyse d’imputabilité.
19
TRAUMATOLOGIE DE LA FACE : Tiers supérieur et tiers moyen de la face.
Fractures de l’orbite.
Fracture de la paroi supérieure de l’orbite :
Tiers médian. Intéresse l’orbite dans sa portion supéro interne.
Rapport de la dure mère et du nerf olfactif.
Face postérieure du sinus frontal.
Lame criblée de l’ethmoïde.
Le sinus ethmoïdal est ouvert avec mise en communication des cavités nasales et de
l’étage antérieur de la base du crâne.
Fractures du tiers latéral.
Portion externe de l’os frontal, la grande aile du sphénoïde, la région maxillo
malaire.
Le malaire est déplacé par une disjonction.
Neurochirurgie +++
Lésions du globe oculaire+++
Fuite de liquide céphalo rachidien+++ Manœuvre de Valsalva+++
La correction primaire des fractures de la paroi supérieure de l’orbite nécessite
l’action simultanée d’une équipe neurochirurgicale et maxillo faciale.
Voie d’accès est l’incision bi temporale ou bi coronale.
Tiers moyen/ Fracture orbito ptérionique
Tiers latéral/ Fracture fronto naso ethmoïdo orbitaire
20
L’étanchéité de la base du crâne et la séparation entre les cavités aériennes et la
cavité crânienne se font par des greffons cortico spongieux.
Séquelles :
Disgrâce esthétique.
Complications purement orbitaires.
Lésions méningées.
Lésions olfactives.
Anomalies de formes du rebord orbitaire supérieur. Enfoncement, décalage.
Dislocation orbitaire externe. Dystopie.
Trouble de la statique palpébrale PTOSIS.
Trouble neurologique, par paralysie du moteur oculaire externe et dans ce cas le
droit supérieur est aussi paralysé.
Atteinte du corps musculaire lui-même.
Releveur sectionné par plaie ou délabrement palpébral.
Tissus d’adhérences.
Lésion du muscle droit supérieur.
Cécité unilatérale / compression nerf optique.
Ptosis difficile à traiter.
Récidives infectieuses (communications persistantes entre cavités aériennes et
espace sous dural.)
Fractures de la paroi interne de l’orbite.
Environnement facial proprement dit.
Naso orbitaire (fracture du complexe naso ethmoïdo maxillo frontal orbitaire)
Dislocation Orbito Naso Ethmoïdo Frontale. DONEF.
Apophyse montante du maxillaire
Ethmoïde
Unguis
Planum
Apophyse pyramidale du maxillaire en bas avec sa face orbitaire qui forme la
partie interne du plancher orbitaire.
Cette portion du plancher orbitaire est située en dedans du canal sous orbitaire.
Le ligament palpébral interne arraché subit un mouvement qui l’entraîne en
dehors.
Le sac lacrymal est une autre victime de ce type de fracture ainsi que son
prolongement lacrymo nasal.
Le contenu orbitaire par contre participe moins au mécanisme de la fracture,
contrairement à ce que nous trouvons à la paroi inférieure.
L’incarcération d’une partie de la graisse orbitaire et à fortiori d’un muscle
oculomoteur est possible.
Beaucoup sont considérées comme des fractures nasales.
Ces fractures sont fréquemment définies comme des traumatismes crânio- faciaux,
du fait de l’irradiation des traits de fracture au niveau de l’étage antérieur de la
21
base du crâne. La dominante est alors neurochirurgicale caractérisée par une
rhinorrhée de LCR ou une pneumatocèle. Elles associent de façon isolé ou
associée :
- fractures de la pyramide nasale
- dislocation orbito- nasale
- fracture de la paroi interne et/ou du toit de l’orbite
- fracture- enfoncement de l’ethmoïde
Dans les formes complexes, elles réalisent de véritables dislocations (dislocations
orbito-naso-ethmoïdo-frontales (DONEF).
Séquelles : Taux de séquelles élevé. +++
D’ordre morphologique et intéresse la forme générale de la région naso orbitaire :
- Dystopie canthale
- Déformation de l’arête nasale et du septum nasal.
- Obstruction des voies lacrymales.
- Augmentation de la distance inter canthale.
- Déplacement du canthus vers le bas.
- Enophtalmie (Défect osseux, brèche péri orbite)
- Nerf optique (décompression)
Retentissement psychique du fait de la déformation faciale.
Fracture de la paroi externe de l’orbite.
S’inscrit dans une pathologie traumatique du malaire et de la jonction maxillo
malaire.
L’os de déplace selon les trois attaches :
- postérieure ou zygomatique
- supérieure ou frontale
- interne ou maxillaire
Brèche du plancher orbitaire.
Le péri orbite et tout son contenu de déplace vers le bas.
Trouble dans la vision binoculaire diplopie.
Graisse orbitaire est très fluide et coule par la brèche.
Le muscle Droit inférieur est entraîné vers le bas, incarcéré dans la brèche.
Marche d’escalier du rebord orbitaire
Atteinte du V2
Diplopie dans le regard vers le haut.
Traitement :
Absence de déplacement- abstention.
Réduction au crochet de Ginestet.
Réparation chirurgicale du plancher (Greffe osseuse iliaque ou pariétale, lame
silastic)
Ostéo synthèse au fil d’acier
Ostéo synthèse par plaque
Ballonet de Franchebois intra sinusien.
22
DIPLOPIE++
Test de Lancaster.
Rééducation orthoptique.
Evaluation ophtalmologique
Fractures isolées du plancher orbitaire. Blow out/ balle tennis
FRACTURES DU MAXILLAIRE LE FORT I – II- III
Tiers moyen de la face.
Haute énergie
Associations tiers supérieur, tiers inférieur de la face.
Patient poly traumatisé avec une prise en charge maxillo faciale différée.
Os maxillaire en communication avec toutes les cavités de la face (orbite, fosses nasales,
cavité buccale, sinus maxillaires)
Traversé par le V2 donnant la sensibilité de la joue, de la lèvre supérieure, de l’aile du nez et
de l’arcade dentaire supérieure.
Rôle primordial dans la mastication (algies résiduelles++)
Piliers verticaux :
Canin antérieur.
Maxillo zygomatique externe.
Ptérygoïdien postérieur.
Entretoises horizontales :
Arcade zygomatique unit le corps du malaire au temporal
Rebord orbitaire inférieur (pilier antérieur et externe)
Rebord orbitaire supérieur (pilier antérieur et externe)
Palais osseux réalise une voûte, réunit les trois piliers.
Arcade dentaire qui transmet les contraintes.
23
LE FORT I
Engrenée : Fracture de GUERIN
Mobile : Fracture de PRESTAT
Déplacée :
Douleurs
Contact prématuré postérieur
Béance antérieure
Recul du maxillaire
Hématome palatin et vestibulaire
V2 dentaire
Mobilité de l’arcade supérieure par rapport à la pyramide nasale.
LE FORT II
Douleurs nasales
Diplopie
Trouble articulé dentaire avec contact postérieur
Troubles sensitifs de la face.
Maxillaire paraît enfoncé.
24
LE FORT III
Véritable disjonction crânio faciale.
Douleurs nasales
Diplopie
Trouble articulé dentaire avec contact postérieur
Troubles sensitifs de la face.
Maxillaire paraît enfoncé.
Faciès lunaire ecchymoses péri orbitaire en lunette, palatine, vestibulaires
enfoncement global du massif facial.
Epistaxis nasal.
Rechercher une rhinorrhée de LCR.
Palpation des rebords orbitaires arcades zygomatiques
Apophyses pétérygoïdes fracturées et douloureuses.
Aspect allongé et élargi des deux tiers inférieurs de la face.
Séquelles :
Occlusales…ATM +++
Ophtalmologiques
Sinusites
Neurologiques V2, déficit, dysesthésies, névralgies, neuropathiques
Odorat
Algiques
Esthétiques
Enophtalmie (macro orbite
Enfoncement malaire
Télécanthus (désinsertion canthus interne)
Epicanthus verticalement
Dystopie canthale externe (rétrécissement de la fente palpébrale)
Obliquité mongoloïde
Ectropion - voie d’abord chirurgicale
Entropion - voie transconjonctivale
Cal vicieux pommette effacée, enfoncée, abaissée, hyper corrigée
Rétrusion faciale
Approfondissement des plis faciaux.
Chute de la pointe du nez.
Elargissement de la pyramide nasale.
Déviation pyramide, os propres, septum.
Dentaires.
Séquelles psychologiques++ dysmorphie faciale
Voies lacrymales.
Nasales (obstructions)
Recherche d’une fuite de LCR (Valsalva).
25
26
27
TRAUMATOLOGIE DENTAIRE
28
Contusion
Sub luxation
Luxation
Enfoncement impaction.
Luxation latérale
Extrusion partielle
Atteinte os alvéolaire.
Clinique :
Déplacement dentaire.
Mobilité.
Douleurs.
Mortification dentaire immédiate ou différée (Supérieure à 1an)
Repositionnement en urgences, contention, surveillance vitalité, traitement du foyer
infectieux secondaire à la mortification. (Ankylose)
Délai de quelques heures pour repositionner la dent.
Dyschromie par mortification.
Test de vitalité pulpaire.
Radiographie (Signe de mortification / infection : granulome, kyste)
Résorption radiculaire, rhizalyse.
Calcification endodontique.
Rechercher une fracture radiculaire.
Pronostic mauvais en général dès que le traumatisme devient significatif.
Prudence dans l’évaluation, ne pas se presser (deux ans d’évolution)
Fractures dentaires
Email et dentine
Email et dentine avec ouverture de la pulpe.
Jonction corono radiculaire
Racine
Test vitalité pulpaire, radiographie, trans illumination (fissures)
Pronostic dentaire :
mortification,
infection,
ankylose
altération d’un germe sous jacent ( impaction dentaire)
rhizalyse.
déplacements
alvéolyse
Restauration organe dentaire, compensation prothétique, implantaire, orthodontie.
29
Destructions prothétiques : coiffes céramiques, armatures métalliques, jonction
armature -/ dent, fractures dentaires sous jacentes (fissures, …), Pronostic fonction
du caractère démontable ou pas de l’armature de la prothèse.
Evaluation :
Enfant :
Attendre la maturité parodontale avant de fixer une éventuelle date de
consolidation.
Les techniques de restaurations dentaires définitives seront repoussées vers l’âge de
16/18 ans (maturation parodontale).
Soins provisoires adaptatifs à la croissance (renouvellement prothétiques+++)
La date de consolidation devant être repoussée, les préjudices temporaires durent
plus longtemps.
Possibilité de fixer une date de consolidation en précisant les soins futurs dans les
cas simples.
Evaluer alors les soins futurs et la nécessité d’une greffe osseuse avant de poser un
implant.
Perte dentaire : Privilégier les restaurations prothétiques sur implants, en respectant
les dents adjacentes intactes.
Prévoir dans son rapport :
- les complications et les solutions thérapeutiques
- la surveillance clinique et radiologique.
- Les prothèses provisoires et les soins d’attente.
- Fixer une fourchette tarifaire à adapter en fonction du plan de traitement
prévisible.
- Demander à revoir l’enfant au bout d’une période significative, afin d’affiner les
étapes thérapeutiques et les provisions financières.
30
Rhizalyse et calcification canalaires
Rhizalyse sur dent traumatisée, mortifiée secondairement, couronnée ensuite
31
Numérotation des dents
Côté droit Côté gauche
18 - 17 – 16 - 15 - 14 - 13 - 12 - 11 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 27 –2 8 maxillaire
supérieur
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
48 - 47 - 46 - 45 - 44 - 43 - 42 - 41 31 – 32 – 33 –34 – 35 – 36 – 37 – 38 mandibule
Arcade maxillaire
18= dent de sagesse supérieure droite
17= deuxième molaire supérieure droite
16= première molaire supérieure droite
15= deuxième prémolaire supérieure droite
14= première prémolaire supérieure droite
13= canine supérieure droite
12= incisive latérale supérieure droite
11= incisive centrale supérieure droite
21= incisive centrale supérieure gauche
22= incisive latérale supérieure gauche
23= canine supérieure gauche
24= première prémolaire supérieure gauche
25= deuxième prémolaire supérieure gauche
26= première molaire supérieure gauche
27= deuxième molaire supérieure gauche
28= dent de sagesse supérieure gauche
Arcade mandibulaire
48=dent de sagesse inférieure droite
47=deuxième molaire inférieure droite
46=première molaire inférieure droite
45=deuxième prémolaire inférieure droite
44=première prémolaire inférieure droite
43=canine inférieure droite
42=incisive latérale inférieure droite
41=incisive centrale inférieure droite
31=incisive centrale inférieure gauche
32=incisive latérale inférieure gauche
33=canine inférieure gauche
34=première prémolaire inférieure gauche
35=deuxième prémolaire inférieure gauche
36=première molaire inférieure gauche
37=deuxième molaire inférieure gauche
38=dent de sagesse inférieure gauche
Dents lactéales 55-54-53-52-51- / 61-62-63-64-65
------------------------------------------------------
85-84-83-82-81 / 71-72-73-74-75
cinq : deuxième molaire lait
quatre : première molaire lait
trois : canine lait
deux : incisive latérale lait
un : incisive centrale
32
Les déficits d’odorat, du goût.
Explications des conséquences alléguées.
Evaluation médico légale.
Analyse de l’imputabilité.
Introduction
Il existe entre les humains de fortes inégalités naturelles dans la perception du goût
et des odeurs, les femmes et les droitiers étant privilégiés.
Les odeurs sont capables de modifier nos décisions sans que nous en soyons
conscients, d’où de nombreuses applications qui ont pour but de réduire des
angoisses, d’encourager la générosité, ou de stimuler la consommation.
A fortiori, les troubles déficitaires sont perçus comme un handicap particulièrement
invalidant.
Il convient lors de l’évaluation des déficits, d’explorer chacune des deux fonctions
séparément (Goût et odorat), afin d’évaluer le déficit et la répercussion des troubles
de l’odorat sur la fonction du goût.
Les goûts et les odeurs suivent les voies d’une mémoire très archaïque de survie des
espèces qui se sont mise en place à l’aube du vivant.
La sensibilité aux alertes se situe sur le cerveau gauche, sensibilité privilégiée par
rapport aux sensations hédoniques développées sur le cerveau droit.
Il n’y a pas d’égalité vis-à-vis du goût et des odeurs. Les droitiers et les femmes
prennent le pas très largement sur les gauchers et les hommes.
Le circuit rétro- nasal de l’olfaction.
L’odorat et sa forme la plus primitive - le goût - est le premier sens à se développer
lors de l’évolution. La perception de composés chimiques avantageux (nourri-
ture. ..) ou dangereux (toxiques...) a précédé de plusieurs millions d’années
l’apparition des autres sens comme l’effet photosensible qui deviendra la vision,
comme la sensation de surface qui deviendra le toucher, comme la sensation aux
vibrations physiques (air, eau ...) qui deviendra l’ouïe et qui participe au sens de
l’équilibre.
L’odorat irradie essentiellement vers la base du cerveau dans ses parties les plus
anciennes. Ces structures très importantes mais très archaïques conditionnent
nos comportements instinctifs, viscéraux : système limbique, hypothalamus, amygdales.
De cette base cérébrale partent quelques rameaux vers le cortex orbito- frontal,
qui nous rendent conscients de ces odeurs et permettent au reste de notre cortex d’ana-
lyser et de reconnaître finement ces mélanges d’arômes, voire d’en garder une
mémoire cognitive secondaire.
Les informations de l’olfaction passent par les nerfs olfactifs et la lame criblée
située dans le plancher osseux du cerveau rétro- nasal.
Par des intermédiaires hormonaux et des neuropeptides, ils communiquent avec le
centre des émotions et peuvent parfois atteindre le système cortical supérieur pour
33
s’inscrire dans une certaine forme de mémoire. Elles seront traduites en images,
selon la grille de souvenirs que constitue la bibliothèque personnelle émotionnelle
d’un individu.
Les odeurs sont capables de modifier nos décisions sans que nous en soyons
conscients. Elles peuvent donc induire par automatisme réflexe un certain
comportement alimentaire, un éveil sexuel ou une simple perception parfumée
agréable, modulée culturellement.
Mais, ce sens est inhibé dans le cerveau par la vision. Il en est de même pour
l’audition. Ainsi, pour l’odorat et pour la musique, si l’on ferme les yeux, la
perception et la discrimination est multipliée par dix. La fermeture des yeux est donc
prépondérante.
L’odorat est le chef d’orchestre.
Dans l’échelle des espèces animales, la plupart n’ont pas de goût, c’est l’odorat
qui compte. Ces neuro- récepteurs aux odeurs se retrouvent dans bien d’autres
tissus, sensibles à des gradients de molécule chimique. Par exemple, on les retrouve
dans la tête des spermatozoïdes pour repérer l’ovule. On les retrouve également qui
président à la mise en place successive des organes abdominaux chez l’embryon
pendant les trois premiers mois de la grossesse. Un bouquet de cinq sensibilités
seulement participe à la définition du goût : - l’amer (les endives...)
-l’acide (le citron...)
- le salé (l’eau de mer...)
- le sucré (les fruits...)
-l’umami (la viande et le poisson).
Si l’on peut très bien vivre en cas d’agueusie (perte du goût) partielle (secondaire à
l’administration de médicament) ou définitive, l’anosmie (perte du sens de l’odorat)
est, elle, par contre, bien plus handicapante et dramatique.
Pour les aliments écrasés par la mastication il y a libération d’odeurs qui montent
vers la placode olfactive. Il s’agit d’une rétro- odeur, terme plus juste que « bon ou
mauvais goût ».
Quand on mâche, plusieurs systèmes automatiques entrent en jeu:
- libération d’odeur par rétro-olfaction,
- sensation de mise en contact de la langue avec le palais et les dents, alors que quand
on parle, on ne sent pas la langue toucher les dents,
34
- exacerbation de la sensibilité de la bouche en totalité, y compris les dents, pour
apprécier la texture de l’aliment.
La langue est capable de « qualifier » ce qui entre en contact avec elle.
Le « goût » des aliments est plus la faculté d’en apprécier leur texture (velouté,
granulé, chaud, froid...) que d’en apprécier l’odeur.
Cette appréciation de la texture joue un rôle très important dans la culture de la
cuisine.
C’est ce qui correspond au goût au sens large. Ainsi, l’appréciation d’un aliment va,
en synergie, associer la vision et la mastication qui, en libérant les odeurs, active la
rétro- olfaction.
La perception du goût repose sur les bourgeons gustatifs répartis essentiellement
sur la langue. Il existe plus de 5 000 papilles gustatives essentiellement réparties sur
la langue.
Elles sont de trois types :
les fongiformes occupent les 2/3 antérieurs,
les foliées sont situées sur les côtés en zone postérieure,
les caliciformes à l’arrière, quelques unes se retrouvent sur le palais et sur les
joues.
Chaque papille héberge un à dix bourgeons gustatifs. Chaque bourgeon gustatif est
constitué d’un pool de cellules nerveuses spécialisées dans le ressenti de l’un des cinq
goûts par leurs terminaisons qui affleurent sous forme de « cil ».
En aval, chacune des fibres sensibles qui partent des cellules vont se regrouper par
sensibilité. Il n’y a pas de carte d’activation par bourgeon comme pour les odeurs.
C’est un système beaucoup plus primitif.
Ces bourgeons du goût qui peuvent être abîmés par abrasion, par des aliments ou par
brûlure (si > 42°) ont la capacité de se renouveler rapidement ainsi que leurs
terminaisons nerveuses.
Le goût peut être manipulé ou détruit.
Ces bourgeons gustatifs peuvent être détruits plus ou moins définitivement à la suite
de traumatisme de la langue. C’est le cas des brûlures accidentelles, chimiques.
La partie de la langue lésée est coagulée. La perception du goût est souvent
amoindrie car il n’y a plus qu’un petit nombre de bourgeons du goût.
Apparition puis effacement des goûts au cours de la vie :
Chaque bourgeon gustatif peut détecter les cinq goûts. On est très attiré par le
sel. Les enfants de moins de trois ans n’ont pas cette attirance pour le sel que
l’on retrouve chez l’adulte.
Il en est de même pour le sucré.
Les goûts d’amer et d’acide sont immédiatement rejetés par l’enfant.
Par contre, à partir de 80 ans tout le monde ne retient que le sucré, ce qui n’est pas
sans danger pour le pancréas trop sollicité. En effet, les goûts s’érodent pro-
gressivement avec l’âge.
Pour l’amer, il est impossible de faire manger des épinards, de l’oseille, de l’endive
aux enfants qui ne tolèrent pas ce goût. Cette tolérance commence vers l’âge de 5
ans pour atteindre 75 % vers 15 ans. Vers 25 ans, elle atteint 90% car il ne reste que
5 % des récepteurs de l’amer.
Pour l’acide, une goutte de citron sur les lèvres du bébé va entraîner une mimique
de rejet par un mouvement de la tête. C’est l’apprentissage culturel à dire
« non ». Jusqu’à 5 ans il est impossible de lui faire boire une citronnade.
35
A partir de 25 ans ça va mieux et à 45 ans on en consomme facilement.
A partir de 45 ans, le goût du salé s’atténue et on a tendance à resaler. Il faut toute
une éducation pour remplacer le plaisir du sel par celui des épices car il est impératif
de ne pas rajouter de sel. L’attirance au fructose, sucre naturel des fruits, est
programmée génétiquement car nous sommes également des primates
frugivores. L’industrie a mis au point la fabrication de saccharose qui sucre 250
fois plus. Mais, si chaque bourgeon gustatif présente des cellules capables par leurs
cils gustatifs de détecter les différents goûts, c’est le cerveau qui décide en dernier
ressort. Pour le démontrer, on a réussi à programmer génétiquement des cellules
gustatives destinées à détecter l’amer en des cellules capables de détecter le sucré.
L’animal de laboratoire se précipite sur l’amer croyant se précipiter sur du sucré.
On est insensible à sa propre odeur.
La transmission du goût et de l’odeur se fait par l’intermédiaire d’une petite
molécule de transport dont la structure ressemble à celle d’un anticorps. Très
hydrophile, c’est cette protéine- cage qui transporte les molécules d’odeur sur les
bourgeons. C’est pourquoi, avec un nez sec et sans salive, on ne sent rien.
Les couples ne peuvent s’apprécier, être attirés physiquement et s’attacher
psychologiquement que s’ils ont des odeurs dont la constitution chimique est très
éloignée et de ce fait complémentaire dans le système HLA. (Conséquences sexuelles
de la perte de l’ odorat).
Si la vision est à la base du déclenchement du coup de foudre (l’homme sera
attiré en premier par le visage puis par le rapport tour de taille et tour des
hanches puis par les fesses puis par les seins, alors que, en premier, c’est la carrure
que va retenir la femme), c’est la chimie, au niveau du cerveau, qui va permettre de
transformer cette attirance en attachement de longue durée.
La gamme de sensibilité des odeurs par rapport au goût est de 1 pour 1000, c’est-
à-dire qu’à côté d’un goût de niveau 1000 on est capable d’identifier une odeur très
faible mille fois plus faible en concentration.
Toutes les fibres nerveuses qui gèrent les odeurs passent par la lame criblée
pour atteindre les bulbes olfactifs et ces récepteurs nerveux ont la capacité de
s’effacer et de se renouveler en permanence. Le bulbe olfactif est le seul endroit du
cerveau, avec l’hippocampe, noyau pivot de la mémorisation, où les cellules
nerveuses ont cette capacité. On perd l’identité d’une odeur en 3 à 6 mois si l’on
ne la renouvelle pas. On peut établir une carte des odeurs répartie sur ces lobes.
C’est pourquoi l’on parle de « rétine olfactive » pour désigner ces lobes qui
transmettent leur message au cerveau. Une molécule d’odeur va stimuler une
centaine de récepteurs différents et l’on est, théoriquement, capable de reconnaître
plus de 10.000 odeurs par leur enveloppe moléculaire de « stimulation électrique ».
Une anosmie définitive peut annoncer une maladie d’Alzheimer.
Les lobes olfactifs, « rétine des odeurs » peuvent être détruits soit progressivement
et définitivement (Alzheimer) soit brutalement (traumatisme) ou bien de façon
transitoire (maladie virale).
Un traumatisme nasal peut provoquer une rupture des nerfs qui arrivent sur la lame
criblée, ce qui entraîne une perte définitive de l’odorat par section entre les lobes
olfactifs et l’épithélium olfactif.
L’atrophie s’installe progressivement en trois mois.
La perte d’odorat à vie présente de très graves inconvénients (problèmes
d’hygiène corporelle par exemple...). 5% des personnes sont anosmiques de
naissance.
36
Par contre, en cas d’attaque virale (rhume, grippe...) la perte de l’olfaction est
transitoire et la récupération est effective au bout de 3 mois.
Le tabagisme est un facteur important de hyposmie.
Odeurs et mémoire
Une odeur, même très agréable, ressentie et mise en mémoire lors d’un épisode
désagréable de la vie et sera associée à cet échec et enregistrée comme désagréable.
Certaines odeurs de peur panique, sont très répulsives.
Les zones du cerveau liées aux odeurs sont en fait associées aux images qu’elles
évoquent.
Pour la décrire, il faudra piocher dans notre propre base mnémonique qui s’est mise en
place au fil de notre vécu personnel et celui qui vous écoute fera de même selon sa
propre base.
Une même odeur plaira ou ne plaira pas.
Toutes ces images seront aussi stockées en partie dans l’hippocampe, siège tournant de
la mémoire. Si cette zone est détruite, on perd toute réaction comportementale et
viscérale aux odeurs.
L’occultation de la vision augmente et modifie énormément la perception du goût et des
odeurs.
Gaucher ou droitier, homme ou femme, nous ne sommes pas égaux devant ce monde
d’odeurs.
La sensibilité aux odeurs est hormono- dépendante et est très largement en faveur des
femmes.
Celles-ci ont un seuil de sensibilité deux à trois fois plus bas que les hommes et leur
pouvoir discriminant est beaucoup plus développé.
Elles sont très sensibles aux émotions que dégagent les odeurs et dans toutes les
civilisations ce sont les femmes qui se parfument parce qu’elles y prennent plus de
plaisir.
Chez la femme, les zones d’activation cérébrales aux odeurs sont aussi plus
importantes que chez l’homme.
Avantage net aux droitiers.
Les odeurs ne se croisent pas comme pour la vision. Les odeurs hédonistes sont
analysées par le cerveau droit, les odeurs d’alarme par le cerveau gauche.
L’hédonisme des odeurs est logé du côté droit profond du cerveau et le gaucher
percevra avec un facteur, 3 à 4 fois moindre, le côté plaisant d’une odeur alors que
les odeurs répulsives auront cependant à peu près le même ressenti.
Si un gaucher devient agueusique par traumatisme ou par dégénérescence cérébrale
(Alzheimer) c’est dramatique. L’atteinte sera plus forte, la nourriture ne lui évoquant
plus rien, elle ne l’intéressera plus et il évoluera plus rapidement vers l’anorexie, la
cachexie.
Une odeur par elle-même n’existe pas immédiatement et cognitivement. L’évocation
des mots qui décrivent cette odeur va, en activant le cortex lexical, traduire cette
odeur.
Les odeurs, protocole d’alerte pour la survie de l’individu sont écrasées par des sens
plus rapides qui avertissent du danger : d’abord la vision, puis aussi le bruit, le toucher...
En France, on se parfume surtout selon le fantasme que raconte le parfum. Mais il
peut y avoir des erreurs de casting : la publicité bien connue du parfum qui
représente une très séduisante femme avec un serpent qui s’enroule autour de son
corps est très bien acceptée en France mais a fait un « flop » aux Etats-Unis où
toute la communication a dû être refaite car chez eux, l’odeur animale ainsi que tout
sous-entendu sexuel implicite sont prohibés
37
Analyse de l’imputabilité :
L’application stricte des critères d’imputabilité médico légaux permet de résoudre
l’ensemble des situations pathologiques séquellaires rencontrées :
1- Intégrité préalable doit aussi tenir compte de l’âge, du sexe, du côté dominant
(Gaucher/ droitier)
2- La vraisemblance scientifique : mécanisme physio pathologique.
3- La certitude du diagnostic est affirmée par les tests gustatifs et de l’odorat,
séparément.
4- La concordance de siège.
5- Le délai d’apparition.
6- La continuité évolutive.
7- La réalité du traumatisme.
8- L’état antérieur.
9- L’absence de faits intercurrents.
L’exploration de l’odorat ne fait appel actuellement qu’à des tests subjectifs de
perception et de reconnaissance d’odeurs.
Ces explorations doivent être effectuées sur chaque fosse nasale.
Un déficit de ce type peut, ou non, retentir sur le comportement alimentaire du sujet,
qu’il faudra décrire.
Il s’associe parfois à la perte olfactive elle-même, des perceptions odorifères sans
stimuli extérieurs (Parosmie) ressenties sur un mode désagréable en règle générale
(Cacosmie).
* Anosmie totale (Perte des fonctions d’alerte et d’agrément) selon l’existence ou
non d’un trouble du comportement alimentaire : 5 à 8%.
* Hyposmie : selon son intensité et son caractère uni ou bilatéral jusqu’à 3%.
* L’existence de parosmie peut justifier un taux spécifique supplémentaire de 2%.
Le retentissement sur le goût ne s’ajoute pas aux taux proposés.
Les conséquences des déficits doivent être évaluées à part, notamment la perte de
poids éventuelle, la perte de qualité de vie, les répercussions sexuelles comprenant
une perte de libido, perte de la capacité physique à réaliser l’acte, perte de la
capacité à accéder au plaisir.
L’expert devra se prononcer sur le caractère direct et certain de l’imputabilité en
tenant compte des aspects physiologiques déjà pris en considération dans le taux de
DFP en précisant si les doléances exprimées justifient une appréciation distincte du
DFP.
38
Historique :
Antérieurement, avant les missions DINTILHAC, l’évaluation du dommage corporel
fonctionnel ne caractérisait que partiellement les préjudices temporaires et définitifs,
donc essentiellement ceux qui persistaient après la date de consolidation.
*Les préjudices temporaires comprenaient :
- L’Incapacité temporaire Totale.
- L’Incapacité temporaire Partielle.
- Les frais médicaux avant consolidation.
* Les préjudices permanents comprenaient :
- L’incapacité Permanente Partiel.
- Les souffrances endurées.
- Le dommage esthétique.
- Les privations d’activités d’agrément.
- les frais médicaux après consolidation.
ITT, ITP IPP
ITT :
La notion d’incapacité temporaire totale en droit commun a donné lieu à de
nombreuses définitions.
Même si, sur le plan théorique, ces analyses étaient fondées, elles ont abouti à une
confusion compliquant le règlement sans qu’aucune partie n’en tire avantage.
Il convient de rappeler que la notion pénale d’incapacité totale de « travail » n’a
aucune utilité en droit commun.
De même ne sont pas transposables en droit commun les motifs sociaux pouvant
justifier l’octroi d’indemnité journalières au titre de l’interruption de l’activité
professionnelle, même si cette interruption se situe dans les suites d’un accident
entraînant la responsabilité d’un tiers.
3 définitions différentes étaient proposées selon le type d’activité de la victime :
- pour une personne exerçant une activité professionnelle rémunérée, l’ITT
correspond à la période d’indisponibilité pendant laquelle, pour des raisons médicales
en relation certaine, directe et exclusive avec l’accident, l’intéressé ne peut exercer
l’activité habituelle lui procurant rémunération.
Les taux des déficits en chirurgie maxillo faciale.
ITT, ITP, IPP, DFTT, DFTP, AIPP
Cours de l’Université MONTPELLIER 2013.
Diplôme d’Université d’Expertise maxillo –faciale et bucco dentaire.
39
- pour un demandeur d’emploi, l’ITT correspond à la période d’indisponibilité
pendant laquelle, pour des raisons médicales en relation certaine, directe et exclusive
avec l’accident, l’intéressé n’aurait pu exercer un emploi adapté à ses compétences.
- pour une personne n’exerçant pas d’activité rémunérée, l’ITT correspond à la
période d’in disponibilité pendant laquelle, pour des raisons médicales en relation
directe, certaine et exclusive avec l’accident, l’intéressé ne peut plus exercer ses
activités habituelles.
L’activité rémunérée doit être considérée dans un sens large.
L’expert appréciait ce qui ressortait de la relation directe certaine et exclusive parmi
les arrêts de travail prescrits, ou évaluait la période d’inactivité justifiée.
L’absence d’activité rémunérée concernait trois catégories sociales :
- les collégiens, lycéens, étudiants.
Pendant la période des vacances, l’ITT correspondait à l’arrêt total des activités
physiques de loisirs.
- les retraités dont les activités varient des loisirs aux bénévolats les plus actifs.
- les femmes au foyer, dont l’activité principale est d’assurer le bien être et
l’épanouissement de la cellule familiale (impossibilité d’effectuer les besognes
domestiques courantes.
……
Comment résoudre le cas d’une personne salariée en arrêt de travail pour une raison
médicale, victime d’un accident…… ! (femme enceinte en congé de maternité
victime d’un accident).
L’invalidité Temporaire Totale exprimait la période durant laquelle la victime était
dans l’impossibilité d’effectuer une activité quelconque.
Cela correspondait à la période d’hospitalisation initiale par exemple, complétée par
les hospitalisations secondaires.
Le blessé était alité par exemple, ou à son domicile en arrêt de travail.
Il existait donc un lien fort entre cette définition et la notion d’incapacité à travailler.
Cette notion était ensuite étendue à ceux qui ne travaillait pas et qui auraient pu
travailler ( enfant, demandeurs d’emploi, retraités, etc...)
Cette notion n’exprimait donc que très partiellement la capacité de réduction
physiologique, puisque faisait référence à une notion d’activité rémunérée d’abord
puis d’activité au sens large ensuite
-----------------------------
Cette notion était assez floue, d’autant plus qu’elle servait aussi et sert encore, en
matière pénale à déterminer la juridiction qui statuera, en fonction de l’importance
d’un préjudice fonctionnel :
- coups et blessures volontaires : L’ITT supérieure ou inférieure à huit jours,
détermine le Tribunal qui statuera et l’importance de la peine pénale possible
(Tribunal de Police pour les amendes et Tribunal de Grande Instance en matière
correctionnelle).
- coups et blessures involontaires : ITT supérieure ou inférieure à trois mois.
40
ITP : L’Incapacité Temporaire Partielle, (ITP),
Dans la mesure où on retenait comme définition de l’incapacité temporaire totale
celle reposant sur des critères uniquement fonctionnels, il n’était pas illogique de
soutenir que le passage de cet état d’incapacité totale à l’état séquellaire et à plus
forte raison à la guérison, ne se faisait pas d’un jour à l’autre, mais par étapes
pouvant justifier la détermination d’un ou plusieurs taux d’incapacité temporaire
partielle, reposant sur des critères fonctionnels.
Il pourrait être tentant de proposer pour la période séparant des différentes étapes un
ou deux taux d’ITP, de façon à combler un vide théorique dans la construction du
raisonnement médico- légal.
L’expérience prouve que la corrélation entre ces taux d’incapacité temporaire et la
réalité d’un déficit fonctionnel essentiellement évolutif est pour le moins sujette à
caution.
L’absence de corrélation est encore plus flagrante si on utilise des taux de déficit
fonctionnel discutables pour mesurer l’importance des préjudices économiques dans
le cas où, pendant cette période d’incapacité temporaire, la victime n’a repris qu’une
partie des activités rémunérées, éventualité qui se rencontre essentiellement chez les
travailleurs indépendants.
Si pendant la période séparant l’ITT de la consolidation, la victime n’a subi aucun
préjudice économique, on voit mal quelle signification indemnitaire peut avoir un ou
deux taux d’incapacité temporaire « fonctionnelle », sauf à transposer des
raisonnements peu clairs et des calculs compliqués, les principes de l’indemnisation
des déficits fonctionnels permanents à des déficits temporaires mal mesurés.
------------------
Les autres préjudices temporaires n’étaient pas exprimés et n’étaient donc pas
indemnisées.
(Souffrances endurées, gênes dans la vie, dommage esthétique, ...)
------------------------
La mission DINTILHAC instaure le principe de l’analyse de l’ensemble des
préjudices temporaires et définitifs, en éclatant les anciennes évaluations globales,
peu précises dans des chapitres distincts, plus précis, surtout plus physiologique et
moins astreints aux concepts liés au travail.
A succédé, ensuite, une période de floue et d’incertitudes concernant l’application
de cette nomenclature sous la pression des assurances qui voyaient dans cette
nouvelle conception de l’analyse d’un dommage, une explosion des indemnisations.
41
Les missions d’assurances rechignaient donc à appliquer cette nouvelle
nomenclature, les magistrats tardaient à appliquer cette nouvelle conception
d’analyse, et les définitions mêmes des critères n’étaient pas clairement exprimées
et comprises, souvent interprétées différemment par les experts, ce qui donnaient
lieu à des discussions sans fin sur la méthode d’analyse d’un dommage.
Certains reprochant parfois à juste titre que l’on qualifiait différemment le même
préjudice, sous différentes rubriques, ce qui amenait à l’indemniser plusieurs fois.
Par exemple une cicatrice faciale labiale, peut engendrer à la fois un dommage
esthétique (temporaire et définitif), un dommage fonctionnel, (hypoesthésie,
anesthésie, incontinence labiale) temporaire et définitif et un caractère algique
(dysesthésies) temporaire et/ ou définitif.
Les choses se clarifient mieux actuellement et les missions Dintilhac des Tribunaux
deviennent maintenant la règle. Les définitions même de la nomenclature Dintilhac
semblent mieux comprises.
Il faut replacer les différents paramètres de l’analyse d’un dommage, en séparant les
critères temporaires des critères permanents, délimités par la date de consolidation.
Préjudices temporaires
A- Préjudices patrimoniaux
Dépenses de santé actuelles :
Frais divers :
Perte de gains Professionnels actuels
B- Préjudices extra patrimoniaux ou préjudices personnels.
Déficit fonctionnel temporaire :
On parle de Déficit Fonctionnel.
La définition est donc plus physiologique.
Selon la définition :
Ce poste de préjudice cherche à indemniser l’invalidité subie par la victime dans sa sphère
personnelle pendant la maladie traumatique et jusqu’à la consolidation de son état.
- Cette invalidité, par nature temporaire, est dégagée de toute incidence sur la rémunération
professionnelle de la victime, laquelle est réparée au titre « perte de gains professionnels actuels ».
- Il traduit l’incapacité fonctionnelle totale ou partielle que va subir la victime jusqu’à la
consolidation. - Il correspond aux périodes d’hospitalisation de la victime mais aussi à la « perte de la
qualité de vie et à celle des joies usuelles de la vie courante » que rencontre la victime pendant la maladie traumatique (séparation de la victime de son environnement familial et
amical durant l’hospitalisation, privation temporaire des activités privées ou d’agrément,
préjudice sexuel…).
Il peut être Total : Déficit Fonctionnel Temporaire Total : DFTT
42
Il peut être partiel Déficit Fonctionnel temporaire Partiel : DFTP.
En pratique, plusieurs dénominations sont utilisées :
GTT/ GTP = gênes temporaires, de l’évènement causal à la consolidation.
Directement imputable à l’évènement causal.
Gênes totales ou partielles subies sur le plan personnel (Comprend aussi le
préjudice d’agrément et sexuel).
Il faut être descriptif (Nature, durée et intensité).
Si on fixe un taux, il faut être en accord avec les Parties et préciser qu’il inclut
aussi le préjudice d’agrément et sexuel.
Il faut décrire la dégressivité et la durée.
Le rôle du médecin : Il devra préciser que la victime exerce ou non une activité
rémunérée, prendre en considération toutes les gênes subies par le demandeur sur
les activités habituelles (Notamment hospitalisation et astreinte aux soins…).
Les compagnies d’assurances ont réalisé une classification en 4 classes,
permettant aux règleurs de traiter facilement les dossiers :
- classe I 10%
- classe II 25 %
- classe III 50 %
- classe IV 75%
Les tribunaux demandent des taux et l’utilisation des classes ne doit pas être
exclusives.
Ces classes sont particulièrement inadaptées en matière de stomatologie avec les petits taux.
Les taux utilisés sont ceux du barème mais il est nécessaire d’être descriptif.
-----------------------
Souffrances endurées : Physiques et psychiques, durant la maladie traumatique (Evaluées sur
une échelle de 1 à 7 degrés)
-----------------------------
Préjudice esthétique temporaire : PET
Préciser s’il n’est pas individualisé, s’il est inclus dans les souffrances endurées et les
gênes constitutives d’un DFT.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La date de consolidation :
Etat stabilisé
Etat non stabilisé.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Préjudices permanents
A- Préjudices patrimoniaux
Dépenses de santé futures :
Frais de logement adapté FLA
Frais de véhicule adapté : FVA
Assistance par tierce personne : ATP :
43
Perte de gains professionnels futurs :
Incidence professionnelle
Préjudice scolaire, universitaire, ou de formation :
B- Préjudices extra patrimoniaux ou préjudices personnels.
- Notion DFP : (Déficit Fonctionnel Permanent)
- AIPP : (Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique)
C’est l’incidence du dommage sur les fonctions du corps humain de la victime.
Correspond à la réduction définitive du potentiel physique, psycho sensoriel, et / ou
intellectuel résultant de l’atteinte à l’intégrité anatomo- physiologique médicalement
constatable, à laquelle s’ajoutent les phénomènes douloureux et les répercussions
psychologiques ainsi que les conséquences liées à cette atteinte dans la vie de tous les
jours.
Ce poste de préjudice cherche à indemniser un préjudice extra- patrimonial découlant d’une
incapacité constatée médicalement, qui établit que le dommage subi a une incidence sur les
fonctions du corps humain de la victime.
Il s’agit ici de réparer les incidences du dommage qui touchent exclusivement à la sphère
personnelle de la victime, mais aussi :
- La douleur permanente qu’elle ressent.
- La perte de la qualité de la vie.
- Les troubles dans les conditions d’existence qu’elle rencontre au quotidien après
sa consolidation.
- La perte d’autonomie dans les activités journalières.
- Il s’agit d’un préjudice distinct du préjudice d’agrément.
Le DFP est évalué après description par référence au barème d’évaluation des taux
d’incapacité du Concours Médical.
Il faut s’en expliquer dans le rapport.
L’AIPP (Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique)
Elle exprime les troubles dans les conditions d’existence que rencontre la victime dans son
vécu quotidien, après la consolidation.
Par exemple, une personne agressée avec un traumatisme mandibulaire responsable d’une
fracture laissant comme séquelles un déficit du V3 évalué à 3%, une dysfonction temporo
mandibulaire évaluée à 3%, se verra attribué un taux de Déficit Fonctionnel ¨Permanent de
6% mais une AIPP de 10% tenant compte des souffrances après consolidation et du
retentissement psychique post agression.
Le préjudice d’agrément :
Préjudice esthétique permanent : PEP Regard sur soi et regard des autres sur soi.
Préjudice sexuel PS: préjudices touchant à la sphère sexuelle,
Préjudice d’Etablissement PPE :
Retentissement professionnel :
Assistances :
Préjudices permanents exceptionnels :
44
Aptitudes aux activités antérieures :
Préjudice lié à une pathologie évolutive Deux nouveaux postes :
- Défaut d’information.
- La notion de perte de chance pouvant interférer avec le DFP ; (Dossier TE)
Evolution :
Complications évolutives prévisibles :
Frais déjà engagés imputables :
Frais futurs imputables:
Surveillance clinique et renouvellement
Evolution.
45
MISE EN PAGE DU RAPPORT
Certifie avoir été saisi par le Greffe du Tribunal de Grande Instance de…… en date du
…. et en avoir accepté la mission.
Certifie avoir accompli moi-même en honneur et conscience, la mission à moi confiée, le …..
à heures à mon cabinet au ….. ; en présence de :
-M né le à .
Identité vérifiée sur présentation délivrée le
à numéro ,
Numéro de Sécurité Sociale (CPAM de ),
déclarant avoir pour mutuelle complémentaire la et résider au
, la victime et demandeur.
-M
-M
Après avoir régulièrement convoqué la victime demandeur par lettre recommandée avec
accusé de réception numéro , le , courrier réceptionné le
et les parties par lettre simple (
Lors de la réunion, l’expert porte à la connaissance des parties présentes les documents qui lui
ont été communiqués afin de s’assurer du respect de la procédure contradictoire. Il les informe
des éléments de pertinence recueillis dans ces documents, procède à une reconstitution des
faits sur la base desdits documents, entend les parties dans un premier temps sur les éléments
factuels permettant de préciser la reconstitution des faits, analyse de façon contradictoire les
documents d’imagerie en laissant aux parties la possibilité de consulter l’ensemble des
documents iconographiques présents, entend enfin les parties en débat contradictoire sur les
différents chapitres faisant objet de la mission.
Commémoratifs : recueillis le à des faits.
Circonstances et rappels des faits :
Premières constatations médicales :
Certificat médical initial de constatation des blessures (service d’urgences)
Certificat médical descriptif lésionnel du service de stomatologie.
Compte rendu d’hospitalisation
Compte rendu opératoire
AT
Date de sortie
Modalités de sortie.
Contexte lésionnel (Polytraumatisés)
Date du premier diagnostic lésionnel stomatologique.
46
Radiographies, scanners, IRM, ….
Evolution immédiate :
Reprise chirurgicale éventuelle.
Traitements complémentaires, nature durée intensité…
Evolution secondaire :
Certificat médical descriptif lésionnel du praticien (dentiste, stomato, orthodontiste,
kiné…)
Devis de réparation.
Etat antérieur et corrélation entre le devis présenté (Etat antérieur et réparation imputable)
Facture, justificatifs des remboursements, sommes restées à charge, ….
Telle est la situation au jour de notre examen, le à x mois (années) de l’accident du
Documents présentés à l’expertise : Reproduits dans les commémoratifs :
Listes des documents.
Courriers et certificats médicaux :
Liste et/ ou reproduits
Radiographies
Examens pratiqués lors de l’expertise :
Des empreintes.
Des radiographies.
Des photographies.
Histoire de vie- Antécédents : Nous sommes en présence d’ âgé de , aux cheveux et aux yeux
déclarant être droitier gaucher, mesurer et peser .
a) Situation professionnelle
Au moment de l’accident :
Evolution :
Au jour de l’examen :
b) Situation familiale :
c) Activité de loisir particulière :
d) Antécédents
- médicaux
- psychiatriques
- chirurgicaux
- traumatiques
- traitement suivi régulièrement
- traitement actuel
-stomatologiques :….
47
Doléances : recueillies le à des faits
Monsieur, Mademoiselle, Madame est alors invité, avec l’aide de , à nous indiquer les
éléments séquellaires fonctionnels persistants au jour de notre examen, imputables selon
, aux faits dont déclare avoir été victime le .
Il / Elle nous précise :
Séquelles fonctionnelles, mâcher, incontinence labiale, ouverture buccale, ….
Séquelles nerveuses
Cicatrices
Esthétique
Perte de revenus professionnels
Déclassement professionnel
Douleur
Retentissement familial
Retentissement sexuel
Retentissement psychologique
Coût des soins, sommes à charge
Demande de provisions financières
Etc…..
Répondre aux doléances dans la discussion médico légale.
Examen et constatations cliniques : examen réalisé le à des faits.
a) Examen facial :
Le visage est symétrique/Asymétrique
Tiers supérieur, moyen, inférieur de la face.
Cicatrices éventuelles :
D’origine traumatique…., voie d’abord chirurgicale…
Siège.
Visibilité de face, de profil ….
Dimensions :
Couleur :
Caractère inflammatoire ou sans caractère inflammatoire.
L’orientation est dans les plis naturels de la face ou coupant les plis naturels de la face.
Souplesse. Adhérence aux plans sous jacents.
Photographie :
Susceptible d’amélioration spontanée, non susceptible d’amélioration spontanée.
Susceptible de retouche chirurgicale. Non susceptible de retouche chirurgicale.
Evolutive, chéloïde, rétractile…..
48
Les reliefs osseux :
Le nez est d’aspect normal …nature de la déformation,… existence de cicatrice.
L’examen des flux narinaires de la tâche de buée, au miroir de Glaezel, montre une image
symétrique/ asymétrique par défaut du flux narinaire du côté droit – gauche.
L’examen des orifices narinaires par rhinoscopie antérieure présence ou absence de déviation
de la cloison nasale.
Tester l’existence de troubles de l’odorat (anosmie- hyposmie, dysosmie et traumatologie…)
Les cadres orbitaires : symétrie, régularité, déformation.
La palpation des cadres orbitaires est indolore/ douloureuse.
Existence d’une marche d’escalier perceptible au niveau des sutures fronto- zygomatiques,
zygomatico- maxillaires, ni fronto- malaires.
Existence d’une dystopie canthale.
La position des fentes palpébrale et leur symétrie.
La distance inter canthale (33 mm) est normale
Présence/ Absence de ptosis. (Déficit du muscle releveur de la paupière)
(Une lésion dans le tiers interne des paupières et dans la région canthale interne doit faire
évoquer une lésion des voies lacrymales, en particulier des canalicules).
Le canal lacrymo- nasal dont le trajet est intra osseux est particulièrement vulnérable en cas
de fracture type Le Fort II ou Le Fort III.)
Explorer la motricité oculaire lors des lésions du plancher orbitaire :
L’examen statique des globes oculaires et étude du déplacement du globe oculaire dans le
sens vertical, latéral ni antéro- postérieur (Exophtalmie ou enophtalmie).
L’examen dynamique du réflexe photo- moteur direct et consensuel (Motricité oculaire
intrinsèque)
La motricité extrinsèque des mouvements oculaires dans toutes les 9 directions, sans diplopie.
Existe-t- il une limitation de la mobilité et conservation du parallélisme des globes
oculaires ?
Les pommettes faciales (os malaires ou zygomatiques) : symétrie, … proéminence normale.
(Enfoncement, abaissement)
Photographie dans l’axe vertical.
La palpation des pommettes (Douleurs ?)
La palpation endo- buccale des pieds des malaires (Douleur ?)
La mandibule (symétrie, déformation, cal vicieux, pseudarthrose, encoche)
La palpation des rebords mandibulaires
L’examen des articulations temporo- mandibulaires et la cinétique mandibulaire. Traumatologie du 1/3 inférieur de la face. (Cas particulier hyper extension mécanisme en
fléau).
L’amplitude de l’ouverture buccale est mesurée du bord incisif de l’incisive centrale
supérieure gauche à l’incisive centrale inférieure gauche à x mm. 36 mm
L’ouverture buccale se fait droite sans déviation ? chemin sinusoïde ? déviation régulière ?
Les limitations d’ouverture buccale avec une ouverture rectiligne traduisent le plus souvent
une luxation discale antérieure irréductible bilatérale.
Les ouvertures buccales déviées d’une manière régulière orientent plutôt vers un
dysfonctionnement musculaire ou une inflammation articulaire ou une contracture musculaire
unilatérale ou une luxation discale unilatérale irréductible.
49
Les ouvertures buccales amples déviées avec mouvements en baïonnette évoquent une
luxation discale réductible unilatérale ou si elles se produisent en fin de mouvement, une
luxation condylo- glénoïdienne.
L’ouverture buccale est- elle douloureuse, indolore ?
Les caractères de cette douleur : - Localisation pré tragienne en regard de l’articulation elle-même ou se localiser aux différents muscles
intéressés par la manducation
- Caractère localisé ou diffus
- Intensité perturbant ou pas le sommeil.
- Durée
- Fréquence
- Périodicité
- Evolution dans le temps
- Causes déclenchantes
- Facteurs d’aggravation et d’atténuation.
Le test de la morsure sur une cale en bois permet de conclure à une pathologie musculaire si
la douleur augmente lors de la morsure de la cale du côté douloureux et une pathologie
articulaire si lors de cette manœuvre la douleur s’estompe partiellement. A l’inverse lorsque le
bâtonnet de bois est introduit du côté opposé au syndrome douloureux du patient, une
augmentation de douleur lors de la contraction évoque une participation articulaire.
- Recherche d’une cause para fonctionnelle type bruxisme par l’étude des facettes
d’usure dentaire.
- Il existe une hypertrophie des muscles masticateurs.
Il n’existe pas de craquement audible lors des mouvements d’ouverture.
Il existe des craquements des articulations – de l’articulation droite – gauche, à l’auscultation
des articulations.
Le type de bruit claquement ou crissement
Le claquement correspond essentiellement à un problème de dysfonctionnement disco-
condylien. Plus le claquement est précoce lors de l’ouverture buccale, moins la luxation
discale antérieure est importante et inversement.
Les crissements correspondent au frottement des extrémités osseuses dénudées de leur
revêtement articulaire ou des surfaces articulaires cartilagineuses très irrégulières l’une sur
l’autre.
Présence/ Absence de ressaut.
(Sensation de mâchoire qui se décroche), survenant lors de l’ouverture ou de la fermeture,
s’accompagnent de claquements articulaire uni ou bilatéral, synchrone ou asynchrone.
Ces ressauts traduisent une luxation discale antérieure réductible ou bien lorsqu’ils se
produisent en fin d’ouverture buccale, une luxation condylo- glénoïdienne.
Signe otologique ? (Acouphène, hypoacousie, otalgie).
Présence/ Absence de sub-luxation.
Les mouvements de diduction.
Le mouvement de propulsion.
DIAGNOSTIC LESIONNEL :
Discussion de l’imputabilité des lésions à prévoir.
L’examen de la motricité faciale.
Froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal.
50
Fermer les yeux: muscle orbiculaire des paupières.
Souffler : muscle buccinateur.
Siffler : muscle orbiculaire des lèvres.
On rappelle pour mémoire que le muscle releveur de la paupière supérieure est innervé par la
III ème paire crânienne, et les muscles masticateurs par le nerf trijumeau ou Vème paire
crânienne.
La paralysie faciale périphérique post-traumatique par atteinte du tronc du VII (Nerf facial),
en cas de plaie jugale ou parotidienne ou de fracture du rocher, entraîne ainsi une disparition
de la motricité de toute une hémi- face avec :
- Effacement des rides et du sillon naso- génien.
- Absence d’occlusion palpébrale, source d’ulcération cornéenne et de complication
oculaire.
- Signe de Charles Bell ; à la fermeture des paupières, l’œil ascensionne en haut et en
dehors du côté paralysé.
- La bouche est attirée du côté sain, avec contraction du muscle platysma lors de
l’ouverture contrariée de la cavité buccale réalisant le signe du peaucier du cou.
Asymétrie touchant la branche inférieure- supérieure du nerf moteur facial du côté gauche
droit.
Photographie.
L’étude de la sensibilité superficielle :
La recherche d’une hypoesthésie ou d’une anesthésie dans les territoires cutanés des branches
de division du nerf trijumeau Vème paire crânienne
- Rameaux dorsaux des nerfs spinaux cervicaux, branches du plexus cervical.
- Région labio mentonnière innervée par le nerf alvéolaire inférieur V3 fractures
mandibules)
- Territoires sous- orbitaires et hémi- lèvre supérieure innervés par le nerf infra orbitaire
V2 (Fracture malaire ou os zygomatique)
- Région supra sourcilière innervée par le nerf supra orbitaire V1 (tiers sup de face)
Ce déficit est partiel : hypoesthésie
Ce déficit est total : anesthésie
Schéma et photographie :
Les lèvres : d’aspect, occlusion, tonus.
L’occlusion labiale complète / incomplète.
Odorat et goût : Perturbation du goût, de l’odorat ?Tests salé sucré amer, différentes odeurs
narine par narine.
Présence ou absence d’adénopathie sous maxillaire ou cervicale.
Les glandes salivaires sous maxillaires et parotidiennes.
b) Examen endo- buccal :
* L’examen de la déglutition.
* L’examen de la phonation.
* Le positionnement de la langue au repos.
* L’hygiène buccale. Tartre, de dépôts.
* Les gencives.
* Parodontopathie ?
* Malpositions dentaires ? (Antérieures ou postérieures au traumatisme ?
* Absence ou Présence de signe en faveur d’un bruxisme ?
* Les muqueuses de la langue, des joues, du plancher de la bouche. (Tabagisme ?)
51
* La salive.
Le schéma dentaire est le suivant:
Côté droit Côté gauche
18 - 17 – 16 - 15 - 14 - 13 - 12 - 11 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 27 –2 8 maxillaire supérieur
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
48 - 47 - 46 - 45 - 44 - 43 - 42 - 41 31 – 32 – 33 –34 – 35 – 36 – 37 – 38 mandibule
Examen dent par dent :
Arcade maxillaire 18= dent de sagesse supérieure droite
17= deuxième molaire supérieure droite
16= première molaire supérieure droite
15= deuxième prémolaire supérieure droite
14= première prémolaire supérieure droite
13= canine supérieure droite
12= incisive latérale supérieure droite
11= incisive centrale supérieure droite
21= incisive centrale supérieure gauche
22= incisive latérale supérieure gauche
23= canine supérieure gauche
24= première prémolaire supérieure gauche
25= deuxième prémolaire supérieure gauche
26= première molaire supérieure gauche
27= deuxième molaire supérieure gauche
28= dent de sagesse supérieure gauche
Arcade mandibulaire
48=dent de sagesse inférieure droite
47=deuxième molaire inférieure droite
46=première molaire inférieure droite
45=deuxième prémolaire inférieure droite
44=première prémolaire inférieure droite
43=canine inférieure droite
42=incisive latérale inférieure droite
41=incisive centrale inférieure droite
31=incisive centrale inférieure gauche
32=incisive latérale inférieure gauche
33=canine inférieure gauche
34=première prémolaire inférieure gauche
35=deuxième prémolaire inférieure gauche
36=première molaire inférieure gauche
37=deuxième molaire inférieure gauche
38=dent de sagesse inférieure gauche
52
Etude de l’occlusion :
L’occlusion de convenance obtenue en serrant des dents ne retrouve pas d instabilité
mandibulaire
Supra clusion
Infra clusion,
Occlusion croisée,
Prématurités occlusales,
Interférences occlusales en protrusion et en latéralité.
Examen des dents traumatisées :
Dent Aspect couronne Vitalité Trans-illumination Mobilité Teinte Percussion
Radiographie
Au total :
Les données de l’examen cliniques et les données de l’anamnèse et des examens
radiologiques nous pouvons déterminer l’état antérieur : schéma dentaire
Côté droit Côté gauche
18 - 17 - 16 - 15 - 14 - 13 - 12 - 11 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 27 –2 8 maxillaire supérieur
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
48 - 47 - 46 - 45 - 44 - 43 - 42 - 41 31 – 32 – 33 –34 – 35 – 36 – 37 – 38 maxillaire inférieur
Discussion médico-légale :
Monsieur Mademoiselle Madame nous déclare avoir été victime d’
le soit il y a .
M était activité professionnelle (activité maintenue ou pas
maintenue)
Arrêt de travail trajet
Lésions et blessures – imputabilité- Evolution :
Les lésions et blessures en relation directe, certaine avec les faits déclarés du sont
au vu des différents documents et certificats présentés :
- Choc émotionnel
- Traumatisme de associant :
-
-
-
53
-
-
- Hospitalisation du au
- Intervention chirurgicale le
- Examen le
- Soins dentaires, prothétiques, orthodontiques, kiné (modalités, coûts, remboursements ?)
- Reprise chirurgicale
Imputabilité :
Les critères d’imputabilité :
1- Intégrité préalable
2- La vraisemblance scientifique
3- La certitude du diagnostic
4- La concordance de siège
5- Le délai d’apparition
6- La continuité évolutive
7- La réalité du traumatisme
8- L’état antérieur
9- Faits intercurrents
Incidence de l’Etat antérieur :
Incidence du traumatisme sur l’état antérieur :
Mécanismes physiopathologiques conduisant aux lésions observées.
La responsabilité (de la personne, du praticien) ne peut être engagée que lorsqu’il existe un
dommage, un fait générateur et un lien de causalité.
- Le dommage doit être réel
- Le fait dommageable (en responsabilité professionnelle) peut être constitué par une
imprudence, négligence, maladresse, une insuffisance de moyens ou le fait d’une chose, d’un
préposé.
- Il doit exister un lien de causalité directe et certain entre le dommage et le fait
dommageable.
- En responsabilité professionnelle, la notion d’information préalable du patient, la notion de
consentement éclairé, d’acceptation du risque, sont essentielles compte tenu de l’évolution de
la jurisprudence.
L’état antérieur « fragmente » l’imputabilité et l’expert doit l’analyser selon un raisonnement
précis. Il est constitué par l’ensemble des antécédents susceptibles d’intervenir dans le
processus pathologique faisant suite à l’accident pour l’aggraver, ou qui peuvent avoir été
aggravés par celui-ci.
Quelle serait l’évolution de l’état antérieur sans le traumatisme ?
Quelles auraient été les conséquences du traumatisme sans l’état antérieur ?
Quelles sont les conséquences du traumatisme sur l’état antérieur ?
54
Le raisonnement médico légal en cas d’état antérieur ayant modifié l’évolution des lésions
traumatiques ou ayant été modifié par l’accident peut être synthétisé par la triade classique :
- quelle aurait été l’évolution des lésions traumatiques en l’absence d’état
antérieur ?
- quelle aurait été l’évolution de l’état antérieur en l’absence d’accident ?
- quel est le résultat de l’interaction état antérieur- lésions traumatiques ?
Date de consolidation et s’en expliquer.
Evaluation médico légale
Préjudices temporaires
A- Préjudices patrimoniaux
Dépenses de santé actuelles : DSA= Ensemble des frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux et
pharmaceutiques (Infirmiers, kinésithérapie, orthoptie, orthophonie, dentisterie, ….) restés à charge de la
victime.
Description des soins médicaux et para médicaux mis en œuvre jusqu’à la consolidation en précisant leur
imputabilité au dommage initial, leur nature, leur durée en indiquant les dates d’hospitalisation avec pour
chaque période le nom du ou des services concernés.
Frais divers : Coût et surcoût ( sur pièces justificatives) de tous les frais susceptibles d’être exposés avant la
date de consolidation et qui sont imputables à l’événement à l’origine du dommage corporel :
Assistance par médecin conseil,
Frais de transport,
Assistance par une tierce personne pour les besoins de la vie courante (incluant garde d’enfant et aide
ménagère),
Frais d’adaptation temporaire d’un véhicule ou d’un logement,
Frais d’appareillage spécifiques exposés à titre temporaire, personnel de remplacement (pour les artisans et
commerçants dans l’impossibilité de diriger leur affaire)
Frais temporaires et ponctuels exceptionnels imputables.
Rôle du médecin : Aucun concernant les frais, il devra décrire les conditions de reprise de l’autonomie et
lorsqu’elle a eu recours à une aide temporaire (humaine et/ ou matérielle) en préciser la nature et la durée.
Perte de gains Professionnels actuels : Pertes actuelles de revenus éprouvés par la victime du fait de
son incapacité provisoire de travail.
Répercussions du dommage sur la sphère professionnelle
Totales ou partielles
Le médecin ne peut se prononcer sur les pertes de gains qui sont l’aspect financier du dommage et qui sont du
domaine indemnitaire et non de l’évaluation médico légale.
Il donnera des précisions sur les arrêtes de travail prescrits.
Il devra en préciser la durée et les conditions de reprise et en discuter l’imputabilité à l’évènement causal en
fonction de l’activité exercée au moment de l’activité.
55
B- Préjudices extra patrimoniaux ou préjudices personnels.
Déficit fonctionnel temporaire : - Ce poste de préjudice cherche à indemniser l’invalidité subie par la victime dans sa sphère personnelle
pendant la maladie traumatique et jusqu’à la consolidation de son état.
- Cette invalidité, par nature temporaire, est dégagée de toute incidence sur la rémunération
professionnelle de la victime, laquelle est réparée au titre « perte de gains professionnels actuels »
- Il traduit l’incapacité fonctionnelle totale ou partielle que va subir la victime jusqu’à la consolidation.
- Il correspond aux périodes d’hospitalisation de la victime mais aussi à la « perte de la qualité de vie et
à celle des joies usuelles de la vie courante » que rencontre la victime pendant la maladie traumatique
(séparation de la victime de son environnement familial et amical durant l’hospitalisation, privation
temporaire des activités privées ou d’agrément, préjudice sexuel…)
Si on fixe un taux, il faut être en accord avec les Parties et préciser qu’il inclut aussi le préjudice d’agrément
et sexuel.
Il faut décrire la dégressivité et la durée.
Le rôle du médecin : il devra que la victime exerce ou non une activité rémunérée, prendre en considération
toutes les gênes subies par le demandeur sur les activités habituelles (Notamment hospitalisation et astreinte
aux soins…,)
Le Déficit Fonctionnel Total Temporaire :
Le déficit Fonctionnel Temporaire Partiel :
Souffrances endurées : Physiques et psychiques, durant la maladie traumatique (Evaluées sur une échelle
de 1 à 7 degrés)
Les éléments constitutifs des Souffrances Endurées sont :
- le traumatisme l’agression.
- les lésions….fracture…etc.
- l’hospitalisation.
- les interventions chirurgicales.
- les soins dentaires pratiqués.
- le retentissement douloureux des soins.
- les séquelles douloureuses dentaires.
L’ensemble de ces éléments justifie des Souffrances Endurées qualifiables de
ou de sur une échelle à 7 degrés.
Elles sont représentées par la douleur physique consécutive à la gravité des blessures, à leur évolution, à la
nature , la durée et le nombre d’hospitalisations, à l’intensité et au caractère astreignant des soins auxquels
s’ajoutent les souffrances psychiques et morales représentées par les troubles et phénomènes émotionnels
découlant de la situation engendrée par l’accident et que le médecin sait être habituellement liées à la nature
des lésions et à leur évolution ;
Préjudice esthétique temporaire : PET
Recouvre l’altération de l’apparence physique certes temporaire mais aussi les conséquences personnelles très
préjudiciables, liées à la nécessité de se présenter dans un état physique altéré au regard des tiers, notamment
chez les grands brûlés ou les traumatisés de la face.
Il faut exclure les petites lésions
Il faut des conséquences très préjudiciables et liée la nécessité de se présenter dans un état physique altéré au
regard des tiers.
Dans tous les cas : ne pas ignorer et ne pas galvauder
Préciser dans le rapport, descriptif et dégressivité.
Préciser s’il n’est pas individualisé s’il est inclus dans les souffrances endurées et les gênes constitutives d’un
DFT.
56
Les éléments constitutifs du dommage esthétique sont constitués par :
-, -, -
L’ensemble de ces éléments justifie un dommage esthétique temporaire qualifié de
ou de sur une échelle à 7 degrés.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La date de consolidation :
Etat imputable stabilisé.
Etat imputable non stabilisé
Etat non imputable (stabilisé ou non stabilisé)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Préjudices permanents
A- Préjudices patrimoniaux
Dépenses de santé futures : Frais hospitaliers, médicaux, para médicaux et pharmaceutiques et assimilés
même occasionnels mais médicalement prévisibles et rendus nécessaires par l’état pathologique permanent et
chronique de la victime après consolidation (frais liés à des hospitalisations périodiques, à un suivi médical
assorti d’analyses, à des examens et à des actes périodiques, des soins infirmiers, etc.…) incluant éventuellement
les frais liés à l’installation de prothèses ou aux frais d’appareillage et matériels spécifiques nécessaires afin de
suppléer le handicap physiologique permanent. Le coût des ces aides techniques inclut un budget permettant de
racheter le matériel lorsqu’il est usé.
Ne pas chiffrer le coût sauf cas très spécifique mais :
- se prononcer sur la nécessité de soins médicaux para médicaux d’appareillage ou de prothèse nécessaires
après la consolidation pour éviter une aggravation de l’état séquellaire, et d’en justifier l’imputabilité en
précisant s’il s’agit de soins limités dans le temps ou occasionnels ou engagés la vie durant.
Frais de logement adapté FLA (sur justificatif)
Aménagement du domicile
Acquisition d’un domicile mieux adapté prenant en compte le surcoût financier engendré par cette acquisition
(preuve de l’existence du logement adapté dans le secteur locatif)
Frais de déménagement et d’emménagement
Surcoût d’un loyer (coût du m2 du handicap)
Frais de structure des lieux de vie autres que le foyer ou maison médicalisée
Rôle du médecin, en cas de perte d’autonomie, dresser un bilan situationnel en décrivant avec précision le
déroulement d’une journée sur 24 heures.
Il décrira les gênes engendrées par l’inadaptation du logement, étant entendu qu’il lui appartient de se
limiter à une description de l’environnement en question et aux difficultés qui en découlent ;
57
Frais de véhicule adapté FVA
Le médecin n’aura à se prononcer que sur la nécessité de recourir à un véhicule aménagé sans se prononcer
sur son coût.
De même il pourra préciser les difficultés à se mouvoir en transport en commun mais ne se prononcera pas sur
le surcoût éventuel.
Assistance par tierce personne ATP : Pour assister la victime dans ses actes de la vie quotidienne,
préserver sa sécurité et suppléer sa perte d’autonomie (aide qualifiée ou/ et non qualifiée) et ne tient pas
compte de l’aide apportée par l’entourage.
Restaurer la dignité de la personne.
Préciser les besoins et les modalités de l’aide à la personne nécessaires pour palier l’impossibilité ou la
difficulté d’effectuer les actes et gestes de la vie courante, que cette aide soit apportée par l’entourage ou par du
personnel extérieur.
Indiquer la fréquence et la durée d’intervention de la personne à cette aide en précisant pour ce qui concerne la
personne extérieure, la qualification professionnelle éventuelle. ¨Préciser quels sont les moyens techniques
palliatifs nécessaires au patient( appareillage, aide technique,..)
Perte de gains professionnels futurs : Perte ou diminution des revenus de la victime consécutive à
l’incapacité permanente résultant du dommage (soit par perte de l’emploi, soit par l’obligation pour la victime
d’exercer un emploi à temps partiel)
Pour les jeunes victimes ne percevant pas à la date du dommage de gains professionnels, il conviendra de
prendre en compte pour l’avenir la privation de ressources professionnelles engendrées par le dommage en se
référant à une indemnisation par estimation.
Discuter l’imputabilité aux séquelles présentées, en fonction des activités exercées au moment de l’accident.
Préciser la nature du retentissement :
- reprise au même poste
- reclassement ou changement de poste
- même entreprise ou non
- abandon de toute ou partie de l’activité
- de toute activité
Incidence professionnelle : Comprend les préjudices touchant à l’activité professionnelle autres que celui
résultant de la perte ou de la diminution des revenus déjà indemnisées au titre de la perte des gains
professionnels futurs.
Ce poste de préjudice recouvre les incidences périphériques du dommage touchant à la sphère professionnelles
comme le préjudice subi par la victime en raison notamment de :
- sa dévalorisation sur le marché du travail
- la perte d’une chance professionnelle
- l’augmentation de la pénibilité de l’emploi
- la nécessité de devoir abandonner la profession exercée avant le dommage au profit d’une autre
- les frais de reclassement professionnel, de formation ou de changement de poste
- l’incidence de l’incapacité de travail sur le montant de la pension auquel pourra prétende la victime au
moment de sa prise de retraite
- pour une victime sans emploi au moment du dommage, la perte de la possibilité de revenir sur le
marché du travail.
Préjudice scolaire, universitaire, ou de formation : Ce poste a pour objet de réparer la perte
d’année(s) d’étude que ce soit scolaire, universitaire, de formation ou autre consécutive à la survenance du
dommage, et intègre, outre le retard scolaire, universitaire ou de formation subi, une possible modification
d’orientation voire de renonciation à toute formation obérant l’intégration de la victime dans le monde du
travail.
58
B- Préjudices extra patrimoniaux ou préjudices personnels.
Déficit fonctionnel permanent : DFP : Incidence du dommage sur les fonctions du corps humain de la
victime.
Correspond à la réduction définitive du potentiel physique, psycho sensoriel et / ou intellectuel résultant de
l’atteinte à l’intégrité anatomo- physiologique médicalement constatable, à laquelle s’ajoutent les phénomènes
douloureux et les répercussions psychologiques ainsi que les conséquences liées à cette atteinte dans la vie de
tous les jours.
Ce poste de préjudice cherche à indemniser un préjudice extra- patrimonial découlant d’une incapacité
constatée médicalement qui établit que le dommage subi a une incidence sur les fonctions du corps humain de la
victime.
Il s’agit ici de réparer les incidences du dommage qui touchent exclusivement à la sphère personnelle de la
victime, mais aussi :
- la douleur permanente qu’elle ressent
- la perte de la qualité de la vie
- les troubles dans les conditions d’existence qu’elle rencontre au quotidien après sa consolidation
- la perte d’autonomie dans les activités journalières.
- Il s’agit d’un préjudice distinct du préjudice d’agrément.
Ce DFP est évaluée après description par référence au barème d’évaluation des taux d’incapacité des du
Concours Médical édition 2002.
Le préjudice d’agrément : PA lié à l’impossibilité pour la victime de pratiquer régulièrement une
activité spécifique sportive ou de loisir (Apprécié in concreto en tenant compte de tous les paramètres
individuels de la victime : âge, niveau….) Donner un avis motivé sur l’impossibilité définitive de continuer la
pratique d’une activité de loisir régulièrement exercée antérieurement en discutant l’imputabilité à l’évènement
causal.
Préjudice esthétique permanent : PEP Regard sur soi et regard des autres sur soi Les éléments constitutifs du dommage esthétique sont constitués par :
-, -, -
L’ensemble de ces éléments justifie un dommage esthétique qualifié de ou de sur
une échelle à 7 degrés.
Préjudice sexuel PS: préjudices touchant à la sphère sexuelles, de trois types : - préjudice morphologique lié à l’atteinte aux organes sexuels primaires et secondaires
- préjudice lié à l’acte sexuel lui- même : perte de libido, perte de la capacité physique à réaliser l’acte,
perte de la capacité à accéder au plaisir.
- préjudice lié à une impossibilité ou à une difficulté à procréer.
Se prononcer sur le caractère direct et certain de l’imputabilité en tenant compte des aspects
physiologiques déjà pris en considération dans le taux de DFP en précisant si les doléances exprimées
justifient une appréciation distincte du DFP.
Préjudice d’Etablissement PPE : Perte d’espoir et de chance de réaliser un projet de vie familiale «
normale » (se marier, fonder une famille, élever des enfants), en raison de la gravité du handicap. Le médecin doit pouvoir apporter tous éléments utiles à la détermination de ce poste mais ne se prononcera
pas stricto sensu sur ce préjudice qui n’est pas d’ordre médical ( perte de chance)
Retentissement professionnel : Il n’y a pas de retentissement professionnel. Comprend les préjudices touchant à l’activité professionnelle autres que celui résultant de la perte ou de
la diminution des revenus déjà indemnisés au titre de la perte de gains professionnels futurs.
Ce poste de préjudice recouvre les incidences périphériques du dommage touchant à la sphère
professionnelle comme le préjudice subi par la victime en raison notamment de :
59
- de sa dévalorisation sur le marché du travail
- de la perte d’une chance professionnelle
- de l’augmentation de la pénibilité de l’emploi
- du préjudice né de la nécessité de devoir abandonner la profession exercée avant le dommage au
profit d’une autre.
Comprend aussi les frais de reclassement professionnel, de formation ou de changement de poste.
La perte de retraite que la victime devra supporter et pour une victime sans emploi au moment du dommage,
la perte possibilité de revenir sur le marché de l’emploi.
Le médecin précisera essentiellement :
- si les séquelles empêchent l’intéressé de reprendre son activité et dans quelle mesure un reclassement
professionnel est possible sans entrer dans le détail mais en discutant l’imputabilité de cette situation
à l’évènement causal.
- Il ne lui appartient pas de se prononcer sur les aspects financiers relatifs à la dévalorisation sur le
marché du travail ou les frais de reclassement ou même la perte de possibilité de trouver du travail.
-
Assistances :
Préjudices permanents exceptionnels : Préjudices atypiques non indemnisables au titre des catégories
exposées, directement liées aux handicaps permanents dont reste atteinte la victime après la consolidation, et
fonction des circonstances particulières et personnelles à la victime.
Il ne s’agit pas ici d’un poste évaluable par le médecin. c’est à partir de la nature des séquelles décrites et
évaluées par le médecin que l’indemnisation pourra être proposée en cas de conséquences exceptionnelles.
Aptitudes aux activités antérieures :
Du point de vue stomatologique, M reste totalement partiellement apte, à la
reprise ou au maintien des activités sociales, ludiques et sportives qu’elle il pouvait être en
mesure d’exercer au moment de la survenue des faits déclarés du
Préjudice lié à une pathologie évolutive : Il s’agit d’indemniser le préjudice résultant pour la victime
de la connaissance de sa contamination par un agent exogène, quelle que soit sa nature (biologique, physique ou
chimique) qui comporte le risque d’apparition à plus ou moins brève échéance, d’une pathologie mettant en jeu
le pronostic vital.
Sont notamment visées les maladies incurables susceptibles d’évoluer et dont le risque d’évolution constitue en
lui-même un chef de préjudice distinct et qui doit être indemnisé en tant que tel.
Existe en dehors de toute consolidation des blessures, puisqu’il se présente avant et pendant la maladie
traumatique
Ex : préjudice lié à la contamination d’une personne par le virus de l’hépatite C, VIH, Creutzfeld- Jacob,
amiante, ….
Evolution :
Complications évolutives prévisibles :
Frais déjà engagés imputables :
Frais futurs imputables:
Surveillance clinique et renouvellement :
Evolution.
REPONSES SPECIFIQUES AUX QUESTIONS DE LA MISSION ++++
Conclusion :
60
Le taux du barème « indicatif » d’évaluation des taux d’incapacité en Droit Commun :
• Perte d’une dent 1 (à 1,5 %)
• Mortification d’une dent 0,5%
• Trouble d’articulé dentaire 2 à 10%
• Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans
le territoire du nerf sous orbitaire V2 : jusqu’à 5%
• Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans
le territoire du nerf alvéolaire inférieur V3, avec
incontinence labiale comprenant le déficit dentaire :
- unilatéral jusqu’à 5%
- bilatéral 5 à 12%
• Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans
le territoire du nerf lingual :
- unilatéral jusqu’à 5%
- bilatéral 10 à 12%
• Communication bucco- sinusienne ou bucco- nasale 2 à 15%
• Dysfonctionnements mandibulaires :
Limitation permanente de l’ouverture buccale :
- limitée à 30 mm 5 %
- limitée à 20 mm 17 %
- limitée à 10 mm 25 %
• Troubles de l’articulation temporo mandibulaire
• forme légère unilatérale 3%
• forme légère bilatérale 5%
• forme sévère 5 à 10%
• Troubles de l’articulé dentaire post traumatiques :
Au prorata de la perte de la capacité masticatoire 2 à 10 %
• Atteinte neurologique motrice :
paralysie faciale ne comprenant pas les complications ophtalmologiques
- unilatérale 5 à 15 %
- bilatérale 15 à 25 %
• Pathologie salivaire :
- fistule salivaire d’origine parotidienne jusqu’à 15 %
- syndrome de Frei 6 à 8
CHIFFRAGES DES TAUX D’INVALIDITE
61
(Ephydrose per- prandiale latéro faciale des régions pré auriculaires et parotidiennes)
Evaluation des souffrances endurées
Se chiffrent de 1 à 7.
S’évaluent in abstracto
Tenir compte des modalités du traumatisme générateurs et des modalités thérapeutiques.
Soins dentaires et dévitalisation, avulsions de 0,5/7 à 1/7.
Pose d’implants et soins prothétiques réparateurs 1/7
Traumatologie dentaires et soins réparateurs de 1 à 2/7
Fracture mandibulaire avec ostéosynthèse et blocage 3/7 minimum.
Avec dépose des plaques 3,5/7
Tenir compte des soins dentaires éventuels.
Lorsque l’évaluation du dommage maxillo facial entre dans un cadre global de lésions
orthopédiques, viscérales,….. l’évaluation doit se faire indépendamment et ne pas minimiser
l’évaluation sous prétexte qu’il existera d’autres évaluations qui cumulativement dépasseront
7/7. Cette évaluation globale tiendra compte des différentes lésions et sera secondairement
globalisée (expert principal).
Tenir compte des souffrances psychologiques éventuelles que l’on pourra évaluer séparément
ou cumulativement, en s’en expliquant clairement.
Disjonctions crânio faciales 4/7.
Evaluation du dommage esthétique In abstracto.
Photographies
Description
S’expliquer sur le retentissement (rouge à lèvre, maquillage,adaptation du comportement….)
Chiffrage de 0 à 7.
62
IMPUTABILITE :
Les évaluations faites doivent entrer évidemment dans le champ de l’imputabilité :
A chaque fois, sur chaque évaluation temporaire et /ou définitive, il faut se poser la question
de l’imputabilité, en répondant aux critères d’imputabilité.
Les critères d’imputabilité :
1/ Intégrité préalable.
2/ La vraisemblance scientifique.
3/ La certitude du diagnostic.
4/ La concordance de siège.
5/ Le délai d’apparition.
6/ La continuité évolutive.
7/ La réalité du traumatisme.
8/ L’état antérieur.
9/ Faits intercurrents.
Quelle serait l’évolution de l’état antérieur sans le traumatisme ?
Quelles auraient été les conséquences du traumatisme sans l’état antérieur ?
Quelles sont les conséquences du traumatisme sur l’état antérieur ?
63
Restaurations dentaires et prothétiques
64
65
66
67
68
Compensation prothétique
Selon barème ….. il est indicatif.
- Une dent compensée par prothèse sur implant 0%.
- Une dent compensée par prothèse fixe 0,3 0,5%.
- Une dent compensée par prothèse mobile 0,5 %.
Penser au renouvellement prothétique en tenant compte de l’état antérieur.
- Dent saine initialement : renouvellement à vie tous les 12/15 ans.
- Dent dévitalisée nécessitant une couronne avant traumatisme : pas de renouvellement.
- Dent couronnée. (Ancienneté et coefficient de vétusté). Restauration à l’état antérieur.
1ère : Sur le fondement de la loi du 5 Juillet 1985, le responsable de l'accident (Madame
Responsable – assurance Z) doit à la victime, Monsieur Accidenté, la réparation intégrale de
son préjudice.
- Ce préjudice est défini comme étant celui dont le fait générateur est l'accident.
- En conséquence, la prise en charge des préjudices nés des interventions des différents
médecins relève de l'obligation de réparation du responsable de l'accident dès lors que ces
interventions ont pour origine cet accident, et n'auraient pas eu lieu si la victime n'avait pas
été accidentée.
- S'il s'avérait que ces interventions aient pu être fautives, engager la responsabilité de leur
auteur et générer un coût supplémentaire, c'est à un second stade, sur le plan des appels en
garantie et sur le fondement de la responsabilité professionnelle des praticiens, que la
répartition des coûts se fera, sans que cela influe sur le droit à réparation intégrale de
Monsieur Accidenté.
69
RESPONSABILITE MEDICALE
70
Les fondements de la responsabilité médicale DES TÂTONNEMENTS JURISPRUDENTIELS AU 4 MARS 2002
La balance de la justice met du temps à trouver une position d’équilibre dans le domaine du droit médical. La loi du 4
mars 2002 va-t-elle lui permettre de se stabiliser ?
Avant l’intervention du législateur et la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé, la jurisprudence tant civile qu’administrative a tenté de créer des régimes de responsabilité médicale
favorables aux victimes de dommages survenus sans faute du médecin. Elle a remis en cause cette jurisprudence et a créé un régime de responsabilité médicale fondée sur la faute du praticien.
Des victimes mal indemnisées
Avec les progrès spectaculaires effectués dans le domaine médical, la médecine est devenue extrêmement invasive et la notion
de risque médical est apparue.
Pourtant, et pendant très longtemps, le domaine de la responsabilité médicale est resté l’un des derniers où les victimes de
dommages corporels étaient tributaires d’une responsabilité pour faute du médecin. En effet, le médecin était tenu d’une
obligation de moyens et la mise en jeu de sa responsabilité dépendait de la preuve qu’il avait commis une faute.
Cour de cassation, 20 mai 1936, arrêt Mercier.
« L’obligation de soins découlant du contrat médical et mise à la charge du médecin est une obligation de
moyens ; le médecin ne pouvant s’engager à guérir, il s’engage seulement à donner des soins non pas quelconque mais consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science ».
Or très souvent, ces victimes n’étaient pas indemnisées car elles ne parvenaient pas à établir l’existence d’une faute du médecin.
L’intervention de la jurisprudence
Dans l’attente de l’intervention du législateur, la jurisprudence administrative s’est emparée du problème et a créé des cas de responsabilité sans faute.
Cour administrative d’appel de Lyon, 20 décembre 1990, arrêt Gomez.
Un adolescent de 15 ans atteint d’une cyphose est hospitalisé afin de subir une intervention chirurgicale.
Les médecins utilisent alors une nouvelle technique chirurgicale. Quelques heures après son réveil, le
jeune homme souffre de paraplégie.
Les parents saisissent le Tribunal administratif aux fins de voir condamner l’hôpital et d’obtenir une
indemnisation. Mais les deux experts vont conclure qu’aucune faute n’a été commise au sein de l’hôpital.
Le Tribunal administratif va alors débouter les parents de leur demande. Ils vont donc saisir la Cour
administrative d’appel qui va créer un régime de responsabilité sans faute du service hospitalier en
déclarant « l’utilisation d’une thérapeutique nouvelle crée, lorsque ses conséquences ne sont pas encore
entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont l’objet ; que lorsque le recours à une
telle thérapeutique ne s’impose pas pour des raisons vitales, les complications exceptionnelles et
anormalement graves qui en sont la conséquence directe engagent même en l’absence de faute, la responsabilité du service public hospitalier. »
Malgré cette avancée, la mise en oeuvre de cette jurisprudence était difficile puisqu’elle restait cantonnée à des situations très
particulières nécessitant la réunion de trois conditions :
la thérapeutique choisie devait être une thérapeutique nouvelle aux conséquences non encore entièrement connues ;
le recours à cette thérapeutique ne devait pas s’imposer pour des raisons vitales ; l’utilisation de cette thérapeutique devait entraîner des complications exceptionnelles et anormalement graves.
Quelques années plus tard, le Conseil d’Etat ira encore plus loin en créant un régime de responsabilité sans faute du médecin beaucoup moins strict pour le patient.
Conseil d’Etat, 9 avril 1993, arrêt Bianchi.
Après avoir subi une artériographie vertébrale, le patient se réveille avec une tétraplégie et souffre de très
importantes douleurs. L’expert judiciaire retient comme cause vraisemblable de cet accident une occlusion
secondaire à l’artériographie, au niveau de l’artère vascularisant la moelle cervicale, provoquée par une
petite bulle ou un petit caillot libéré au moment de l’exploration, constituant un risque inhérent à ce genre
d’examen. L’expert conclu en disant que l’hôpital n’a commis aucune faute dans l’exécution de l’artériographie.
Nous sommes donc bien dans le cadre de l’aléa thérapeutique. Pourtant, le Conseil d’Etat va engager la
responsabilité de l’hôpital en statuant que « lorsqu’un acte médical nécessaire au diagnostic ou au
traitement du malade présente un risque dont l’existence est connue mais dont la réalisation est
71
exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la
responsabilité du service public hospitalier est engagée si l’exécution de cet acte est la cause directe de
dommages sans rapport avec l’état initial du patient comme avec l’évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d’extrême gravité ».
La jurisprudence Bianchi constitue une avancée majeure dans l’indemnisation des victimes puisque le Conseil d’Etat a très
clairement choisi d’autoriser l’indemnisation de l’aléa thérapeutique.
Cette jurisprudence sera confirmée ultérieurement par un autre arrêt du Conseil d’Etat du 3 novembre 1997, Hôpital Joseph
Imbert d’Arles.
En l’espèce, un jeune enfant de cinq ans est hospitalisé en vue de subir une circoncision rituelle. Pendant l’intervention qui se
déroule sous anesthésie générale, l’enfant se retrouve plongé dans un coma profond. Après être resté un an dans ce coma, le
jeune garçon décède.
Sur l’action des parents contre l’hôpital, le Conseil d’Etat va rendre une décision très proche de celle de l’arrêt Bianchi. En réalité, il reprend les termes de l’arrêt Bianchi en remplaçant simplement le terme « malade » par celui de « patient ».
La conséquence est très importante puisque le régime de responsabilité peut alors s’appliquer tant à une intervention à finalité thérapeutique qu’à une intervention à finalité non thérapeutique.
Ainsi, pour pallier l’inertie du législateur en la matière, la jurisprudence administrative a tenté de trouver une solution pour
indemniser les victimes de dommages survenus sans faute du médecin ou de l’hôpital. La jurisprudence civile a, quant à elle,
toujours refusé de consacrer une responsabilité sans faute des professionnels de santé.
Si elle a accepté de créer des obligations accessoires de sécurité résultat c’est dans des cas très limités.
La Cour de cassation a d’abord posé un principe de présomption de responsabilité.
Arrêt Bonicci du 21 mai 1996 décidant qu’« une clinique est présumée responsable d’une infection
(nosocomiale) contractée dans une salle d’opération (...) à moins de prouver l’absence de faute de sa
part ».
Ainsi, la faute de la clinique est présumée en cas d’infection nosocomiale. Pour s’exonérer, elle devra prouver qu’elle n’a
commis aucune faute.
Nous ne sommes donc pas encore dans un régime de responsabilité sans faute, mais dans un régime de présomption de
responsabilité dont le professionnel de santé peut s’exonérer en prouvant qu’il n’a pas commis de faute.
Cet arrêt sera confirmé par un autre arrêt de la Cour de cassation du 16 juin 1998, dit arrêt Belledone. La Cour de cassation va
ensuite aller beaucoup plus loin en rendant trois arrêts du 29 juin 1999, les arrêts « Staphylocoques dorés » édictant que « les
établissements de santé privés et les médecins ont une obligation "de sécurité de résultat" dont ils ne peuvent se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère ».
Ainsi, la simple preuve de l’absence de faute ne suffit pas. Pour s’exonérer, le médecin ou l’établissement de santé doit prouver
l’existence d’une cause étrangère (force majeure, fait de la victime, fait du tiers). Cette jurisprudence les autorise également à s’exonérer en prouvant qu’ils ont respecté scrupuleusement les règles d’hygiène et d’asepsie.
Cette jurisprudence sera étendue aux cabinets médicaux, par un arrêt de la Cour de cassation du 23 février 2001.
Dans un autre cas très précis, la Cour de cassation a rendu un arrêt, le 9 novembre 1999, selon lequel :
« s’il est exact que le contrat formé entre le patient et le médecin met à la charge de ce dernier, sans
préjudice de son recours en garantie contre le fabriquant, une obligation de sécurité de résultat en ce qui
concerne le matériel qu’il utilise, pour l’exécution d’un acte médical, d’investigations ou de soins, encore
faut-il que le patient démontre que ce matériel est à l’origine du dommage ».
Le médecin a donc une obligation de résultat concernant le matériel utilisé. Il ne pourra s’exonérer de toute responsabilité, non
pas en prouvant son absence de faute mais en prouvant l’existence de la cause étrangère.
En revanche, la jurisprudence civile a refusé de manière expresse de mettre à la charge des praticiens l’indemnisation de l’aléa thérapeutique.
Cour de cassation, 8 novembre 2000, « la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique n’entre
pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu à l’égard de son patient ».
En l’espèce, à la suite d’une intervention de neurochirurgie, un patient se retrouve atteint d’un paralysie irréversible. Les experts
concluent que cette paralysie est due à un infarctus spontané certes imputable à l’intervention mais sans faute du médecin. La
Cour de cassation décide donc, en l’absence de faute du médecin, de ne pas indemniser cet aléa thérapeutique.
Cette jurisprudence a été entérinée par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002.
La loi du 4 mars 2002
Malgré la circonspection de la jurisprudence civile par rapport à la jurisprudence administrative, médecins, établissements de santé et assureurs ont craint une remise en cause irréversible de leur célèbre obligation de moyens.
Une crise majeure est intervenue puisque dans cette crainte, les assureurs ont commencé à résilier les contrats d’assurance les
liant aux médecins et les ont renégociés en y introduisant des primes très élevées. Les médecins ont alors protesté et affirmé qu’ils allaient se désengager en ne traitant que les cas sans risque.
C’est dans ces conditions et notamment pour régler ce conflit que le législateur est intervenu avec la loi du 4 mars 2002. Sans
72
préciser plus avant, il s’agit seulement d’évoquer ici les principes fondamentaux de la loi relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé qui a réalisé une véritable réforme du droit de la responsabilité médicale. Elle a posé des principes de responsabilité médicale qui remettent en cause les jurisprudences administratives et civiles élaborées en cette matière.
1er principe, l’article L 1142-I et II du Code de la santé publique, les professionnels de santé, les établissements, services ou
organismes dans lesquels sont pratiqués des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables de leurs actes qu’en cas de faute.
La loi exclut donc l’application des jurisprudences Bianchi ou Gomez.
Pour pouvoir engager la responsabilité d’un professionnel de santé, il faut prouver l’existence d’une faute.
2e principe : Pour les établissement s de santé (hôpitaux et cliniques), il existe une responsabilité sans faute en cas
d’infections nosocomiales. Ils ne pourront se dégager qu’en prouvant l’existence d’une cause étrangère. Ainsi, sur ce point, la
loi confirme les arrêts du 29 juin 1999, sauf qu’à présent, les établissements ne pourront s’exonérer de leur responsabilité que par la preuve d’une cause étrangère, et non plus par la preuve du respect des normes d’asepsie et d’hygiène.
Mais une grande différence existe par rapport aux arrêts du 29 juin 1999 : les professionnels de santé libéraux ne sont plus concernés. Pour pouvoir engager leur responsabilité en cas d’infection nosocomiales, il faudra prouver l’existence d’une faute.
3e principe : un cas de responsabilité sans faute des médecins et des établissements de santé est créé. C’est a responsabilité sans faute en cas de dommages causés par un produit de santé défectueux.
4e principe : pour les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections nosocomiales (celles pour lesquelles un
cause étrangère a été prouvée), c’est la solidarité nationale qui permet d’indemniser les victimes.
Trois conditions doivent être remplies.
* L’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale doit être directement imputable à des actes de prévention,
de diagnostic ou de soins.
* L’évènement doit avoir pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé et de l’évolution prévisible
de celui-ci.
* L’évènement doit présenter un caractère de gravité. Il faut une incapacité permanente partielle (IPP) de plus de 24 %, selon le
décret du 24 avril 2003.
Et aujourd’hui ?
Aujourd’hui, les cas de mise en jeu de la responsabilité médicale se multiplient, même si la loi du 4 mars 2002 a permis de
limiter le nombre de procédures devant les tribunaux.
Alors que la jurisprudence antérieure avait mis en place un système d’indemnisation systématique des victimes par la création
d’obligations de sécurité résultat, la loi du 4 mars 2002 a posé le principe fondamental de responsabilité du médecin ou de
l’établissement de santé, uniquement en cas de faute. Certes la loi a maintenu l’existence d’une responsabilité sans faute, mais dans des cas extrêmement restreints : infections nosocomiales et produits de santé.
Beaucoup se sont plaints du fait que grand nombre de victimes se retrouvent désormais sans possibilité de voir indemniser leur
préjudice. Cela dit, cette loi a aussi permis de limiter une dérive à l’américaine consistant à considérer que la médecine devait
être dénuée de tout risque. Désormais, il faut considérer que le risque médical existe et doit être, en l’absence de faute du médecin ou de l’établissement de santé, supporté par le patient.
73
Méthodologie et Analyse
de la mise en jeu de la Responsabilité Civile Professionnelle.
Analyser les doléances.
Analyser la nature de l’échec ou de la complication et poser un diagnostic clair.
Bonnes pratiques professionnelles :
Le cadre contractuel par lequel le praticien s’engage à délivrer des soins conformes aux
données acquises de la science et des techniques, au moment où se font les soins obéit à :
- Une obligation de résultats
- Une obligation de moyens
- Une obligation de moyens « renforcée »
Ce cadre doit être d’abord déterminé.
. Le praticien s’obligeant à respecter une obligation de moyens comprenant :
- une analyse clinique préalable, complétée éventuellement par des examens complémentaires
(d’imagerie).
- poser un diagnostic.
- poser une indication thérapeutique (chirurgicale) répondant aux données acquises de la
science et des techniques.
Référentiel des indications thérapeutiques, conférences de consensus, ….
- délivrer une information préalable. (Nature de l’intervention, indication, rapport bénéfices /
risques, complications habituelles, avantage et inconvénients, alternatives thérapeutiques,
informations sur le risques encourus en l’absence de traitement)
- s’assurer de la compréhension du patient aux informations et explications délivrées.
- élaboration d’un plan de traitement.
- fournir un devis.
- obtenir le consentement aux soins proposés, incluant, en cas de besoins un délai de
réflexion.
Pour retenir la responsabilité civile professionnelle, il est nécessaire de retenir :
- un élément fautif (Imprudence, négligence, maladresse).
- un dommage.
- un lien de causalité entre le dommage et l’élément fautif, en rapport direct et certain.
Obligation de Moyens.
Obligation de Sécurité Résultats.
Obligation de résultats.
ANALYSE point par point, conclusion.
74
Conséquences de la mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle sont ensuite
déterminées.(Analyse d’imputabilité)
Les chiffres des mises en cause sont relativement stables depuis 5/6 ans,
avec une croissance régulière cependant
En stomatologie et chirurgie maxillo faciale, le taux de sinistralité est d’environ 10/15 %.
En chirurgie dentaire le taux de sinistralité se situe autour de 5/ 8%.
Principales réclamations :
Actes de chirurgie dentaire :
Litige prothétique :
Prothèses amovibles dont le résultat n’est pas satisfaisant.
Prothèses scellées. Bridges, couronnes, inlays inadaptés, troubles
d’occlusions dentaires, perforations radiculaires, survenues
d’infections,
Indications contestées
Complications suite à des soins dentaires :
Résections apicales, reprise infectieuse.
Infection après avulsion.
Complications d’extractions :
ATM
Troubles de la sensibilité labiale, labio mentonnière,
linguale.
Brûlure commissure labiale.
Erreur d’extraction.
Fracture dentaire collatérale.
Faux canal.
Fracture d’instrument (fraise dentaire, instruments
endodontique….)
Caries non détectées.
Infections après sois dentaires (nécroses)
Endocardite d’Osler.
Ostéonécrose après avulsion (biphosphonates)
Allergies alléguées, …..
Orthodontie : Incidence a doublé en quatre ans :
Aggravation de terrain parodontal.
Difficulté de mise en place de canine incluse.
Rhizalyses dentaires.
Résultats esthétique et fonctionnel non atteints.
SADAM.
Mortifications dentaires.
Divers Névralgie cervico brachiale (hernie discale- lien de
causalité)
75
Décès après extractions chez patient ayant pontage
artériel.
Hémorragie plancher de bouche, asphyxie.
Chirurgie Fracture mandibulaire, effraction sinus, communication
bucco sinusienne, plaies diverses (langue, plancher bouche,joues, brûlures labiales, …)
Implantologie et comblements sinusiens :
Absence d’ostéo intégration, infections, péri- implantites,
douleurs,…sinusites, lésions nerveuses.
Défaut de résultat fonctionnel et/ ou esthétique des
prothèses sur implants.
-----------------------------------------
Extraction de dent de sagesse
- atteinte du nerf alvéolaire inférieur ou nerf lingual.
- fracture de la mandibule.
- communication bucco sinusienne.
Chirurgie maxillo faciale :
Exérèse glande sous maxillaire et atteinte du nerf lingual.
Paralysie faciale sur chirurgie parotidienne, chirurgie ATM.
Au total :
L’essentiel des mises en cause de la responsabilité des stomatologistes est en rapport avec :
- Une atteinte du nerf alvéolaire inférieur mandibulaire.
- Une atteinte du nerf lingual
- La création de communication bucco sinusienne.
- Une mention particulière concernant la chirurgie de comblement sinusienne.
Une augmentation particulière concernant l’orthodontie, et la chirurgie de comblement
sinusienne avant implantologie au maxillaire.
Retard de conduite de diagnostic :
Cancérologie.
Parodontologie.
Syndrome algo dysfonctionnel des ATMS
Hors implantologie : Ainsi, sur un millier de déclarations :
- Environ 400 portent sur la réalisation de prothèses scellées (couronnes, bridges,
inlays, onlays), des problèmes et infections liées aux obturations canalaires et
coronaires sous jacentes.
- Environ 130 concernent des prothèses amovibles.
- Une vingtaine concernent les prothèses mixtes scellées et amovibles.
- Environ 50 contestations sur la qualité des soins (obturations canalaires,
obturations amalgames et composites)
76
- Une vingtaine concerne les infections consécutives à des soins (abcès, cellulites,
kystes récidivants, 2 suspicions d’endocardite d’Osler dont un décès)
- Une dizaine de litiges d’origine diverses dont 5 allergies au métal
- ……….
- 300 complications diverses :
- environ 40 conséquences d’anesthésie et suites opératoires (paresthésies ou
hypoesthésies du nerf alvéolaire et du nerf lingual consécutives à des extractions
de dents de sagesse ou molaires, cellulites, fracture de table osseuse, d’aiguille…
- environ 30 concernent des dépassements réalisés lors d’obturations canalaires qui
ont entraîné des complications de type paresthésie ou hypoesthésie du nerf
alvéolaire, sinusite et aspergillose, douleurs et infections.
- 60 fractures d’instruments canalaires ou divers.
- Une dizaine de fractures mandibulaires lors d’actes chirurgicaux.
- Une trentaine d’effractions et lésions du sinus (projection de pâte endo- canalaire,
d’apex, de racine et d’instrument, création de communication bucco sinusienne.)
- Environ 60 litiges en orthodontie :
- 100 déclarations en implantologie et comblement sinusiens.
77
Anatomie dentaire : La couronne dentaire : émail, dentine, pulpe dentaire,
Racine et canaux dentaires
Le parodonte (Tissus de soutien dentaire) gencive, le cément, le ligament parodontal, l’os alvéolaire
Anatomie mandibulaire et anatomie maxillaire
78
Anatomie mandibulaire
Le nerf alvéolaire inférieur V3
Le nerf lingual
Anatomie maxillaire
Les fosses nasales
Les sinus maxillaires
Le V2
Les joues Canal excréteur de la parotide Sténon et nerf facial
Le plancher de bouche Canal excréteur de la glande sous maxillaire Wharton, artères .
La langue artères linguales
L’anatomie du nerf alvéolaire inférieur (V3) dans son trajet intra mandibulaire est un obstacle
important du fait de sa proximité, dans la chirurgie mandibulaire (extractions des dents
incluses) et dans la chirurgie des lésions infectieuses apicales dentaires.
79
80
Pathologie dentaire et dentisterie
Principes et techniques de réparation en dentisterie
Les caries : Processus de destruction progressif de l’organe dentaire.
Carie simple d’émail : Nettoyage des tissus carieux et taille d’une cavité rétentive permettant
de maintenir les matériaux d’obturation.
Puis obturation par matériaux d’obturation (amalgame ou composite ou autre…)
Le matériel d’obturation peut se détacher mais il est rare qu’à ce stade des complications
surviennent. Une reprise de carie est toujours possible.
Une carie amélo dentinaire (Email et dentine) nécessite les mêmes soins mais la proximité
de la pulpe dentaire nécessite la pose de protection pulpaire.
Le risque de nécrose de la pulpe dentaire devient plus important. La complication majeure de
cette mortification est l’infection canalaire et apicale pouvant se traduire par un granulome
apical, un kyste dentaire, une cellulite, la perte de la dent.
Cette mortification pouvant se développer à bas bruit, il convient de toujours bien informer le
patient du risque afin de l’inciter à réaliser un contrôle de la vitalité dentaire après quelques
mois. (Toxicité pulpaire des composites)
81
Une carie plus profonde touchant ou pénétrant la pulpe dentaire nécessite la désinfection
canalaire et l’obturation complète de l’ensemble des cavités pulpaires et canalaires
préalablement désinfectées jusqu’au sommet des racines (dévitalisation, désinfection
canalaire, obturation canalaire). Le contrôle de la qualité de l’obturation canalaire par
radiographie est indispensable.
Les pâtes antiseptiques utilisées ont une durée de vie limitée dans le temps et il convient de
prévenir le patient qu’une surveillance est toujours nécessaire.
Ce traitement endodontique peut être difficile notamment sur les dents postérieures possédant
plusieurs canaux et racines parfois courbes.
Une faible ouverture buccale, un réflexe nauséeux important, une pusillanimité importante
sont des éléments compliquant l’acte envisagé.
Il est prudent avant de commencer un traitement endodontique de prévenir le patient d’une
difficulté technique toujours possible.
- Tous les canaux ne sont pas toujours pénétrables par les broches.
- Les fractures d’instruments (tire nerf, broche, bourre- pâte), sont des accidents à
envisager.
- L’obturation de l’apex n’est pas toujours correctement réalisable.
Composite
Pulpe dentaire
Mortification et infection apicale
Molaire couronnée, dont les canaux ne
sont pas obturés et présentant une
déminéralisation apicale témoignant d’une
infection.
82
De nombreux incidents peuvent émailler ces traitements endodontiques (obligation de moyen)
Impossibilité technique d’aléser puis d’obturer convenablement les canaux (Canaux très fins,
courbes, introuvables, calcifiés, malformations, butées…..)
L’information du patient est une nécessité afin d’instaurer une surveillance régulière et
dépister une complication infectieuse.
Reprise du traitement canalaire et disparition
de l’infection apicale
La pose d’une couronne sur une dent
dont une racine est incorrectement
obturée et présentant un foyer
infectieux est une faute engageant la
responsabilité du praticien.
Carie
Malformation radiculaire pouvant être à
l’origine d’une impossibilité d’obturation
radiculaire complète.
83
Incidents : Fractures d’instruments (broches, tire nerf, bourre pâte…..)
Infection dentaire secondaire à la fracture
d’une broche n’ayant pu être extraite.
Ce type d’incident, caractérisé par une
« maladresse » du praticien est
susceptible d’engendrer la mise en jeu de
sa responsabilité professionnelle.
Kyste dentaire
84
Analyse de l’échec : Corps étranger dans la racine mésiale de la molaire, à l’origine d’une
infection apicale, caractérisée, ici par l’existence d’un kyste infectieux. (Broche servant à
dévitaliser, fracturée à l’apex, visible par une surdensité radiologique.
(Maladresse chirurgicale susceptible d’engendrer la mise en jeu de la responsabilité
professionnelle).
85
Les dépassements de pâtes endo canalaires peuvent dans certaines circonstances
générer des complications :
- Compression du nerf alvéolaire inférieur, réalisant un déficit en aval.
Ces dépassements de pâte endo- canalaire dans le canal dentaire provoquent des lésions de
brûlure chimique du nerf du nerf et une altération quasi complète de la conduction nerveuse.
La compression mécanique souvent invoquée, pouvant être levée par une décompression
chirurgicale n’améliore que peu le trouble sensitif et risque par le geste chirurgical d’aggraver
les conséquences.
Dépassement de pâte dans le canal dentaire, où
chemine le nerf alvéolaire inférieur, provoque
un déficit sensitif en aval avec anesthésie et
hypoesthésie labio mentonnière.
Dépassement de pâte de la dent 47 dans le canal
mandibulaire.
L’obturation sous anesthésie locale est souvent à
l’origine de tels accidents. (Faute technique)
86
Les dépassements de pâte intra sinusien dans le sinus maxillaire sont très souvent
responsables de sinusite maxillaire et greffe fongique. Ils constituent la principale cause de
sinusites maxillaires d’origine dentaire.
La composition chimique des pâtes (oxyde de zinc et corticoïdes) favorise la croissance
fongique.
Le contrôle radiologique du traitement endo canalaire d’une dent est indispensable.
En cas de dépassement, le contrôle du sinus est indispensable (Blondeau) et l’information du
patient est nécessaire. Une consultation ORL est indispensable.
Les conséquences sont très différentes selon que le patient est immunodéprimé ou non.
Chez le patient immuno- compétent les signes cliniques peuvent être très discrets, de
découverte radiologique ou s’exprimer par une douleur hémifaciale avec rhinorrée antérieure
ou postérieure, d’une cacosmie et de croûtes noirâtres.
Chez le patient immunodéprimé le tableau clinique est véritablement alarmant, pouvant
engager le pronostic vital. La destruction des parois osseuses est impressionnante avec
extension Vers l’ethmoïde et le plancher orbitaire.
Le scanner indispensable montre le caractère pseudo- tumoral de l’atteinte fongique.
Pâte endo canalaire ayant fusé dans le sinus
maxillaire, responsable d’une sinusite maxillaire
avec greffe fongique.
87
Indications et contre indications des traitements endodontiques :
88
Indications :
- pulpites irréversibles ou pulpe nécrosées avec ou sans signes cliniques et/ ou
radiographiques de parodontites apicale.
- Pulpe vivante dans les cas suivants : pronostic défavorable de la vitalité pulpaire,
probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de restauration coronaire
n’autorisant pas le coiffage direct, amputation radiculaire ou hémisection.
Contre indications :
- formelle : cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse si la pulpe est
nécrosée.
- relative : cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse si la dent est vivante
et cardiopathie à risque moins élevée dans tous les cas.
Chez ces patients, les soins endodontiques ne doivent être réalisés que si trois
conditions sont remplies : champ opératoire étanche (digue), totalité de
l’endodonte accessible, réalisation en une seule séance.
- dent sans avenir fonctionnel, ou avec support parodontal insuffisant.
Les recommandations de l’ANDEM ont été publiées en 1996, reprise par la HAS en 2008 Et sont les suivantes:
- La réalisation d’un cliché radiographique avant, pendant et après traitement
endodontique.
o Avant traitement afin de pouvoir évaluer l’anatomie radiculaire de la dent,
le nombre et la longueur des canaux à traiter.
o Pendant le traitement afin de déterminer une longueur de préparation
précise. L’utilisation de localisateur électronique d’apex peut réduire le
nombre de clichés.
o Après le traitement pour évaluer la qualité de l’obturation : le canal devant
apparaître totalement obturé, aucune lumière ne devant être visible au-delà
de l’extrémité de l’obturation. C’est l’élément de référence de surveillance
pour le suivi du patient.
- La mise en place d’un champ opératoire de type « digue »
- L’utilisation d’une solution désinfectante de type hypochlorite de sodium pendant
toute la durée de la préparation canalaire.
- La réalisation de l’obturation canalaire à laide d’un matériau neutre semi – solide
et d’un ciment canalaire permettant la compression.
Le praticien est tenu à une obligation de moyens, dans la réalisation d’un traitement
endodontique.
Aussi faut- il, en cas d’échec, analyser les causes de cet échec avant de conclure à la mise en
jeu de la responsabilité civile du praticien :
- Analyser l’état antérieur dentaire.
- Analyser l’indication de dévitalisation.
- Analyser l’ensemble des séquences du traitement.
- Analyser la qualité du traitement effectué.
- Le traitement endodontique obture-t-il tous les canaux, jusqu’à l’apex ?
89
- Analyser les conditions du traitement (Antiseptiques, nombre de séances,
radiographies de contrôle),
La notion d’aléa thérapeutique est évoquée, dans ce domaine, lorsque l’ensemble des phases
du traitement endodontique répond aux données acquises de la science et des techniques à la
date du traitement, avec une obturation complète et homogène, sans clinique infectieuse.
Les traitements endodontiques doivent être surveillés régulièrement, puisque la qualité
antiseptique des produits utilisés n’est pas forcément pérenne.
Un omnipraticien, peut toujours confier son patient à un spécialiste endodontique, en cas de
difficulté rencontrée.
Cependant, en pratique médicale quotidienne, les tarifs pratiqués par ces praticiens,
(1000 € par canal hors convention) pour la plupart, rend cette solution souvent
financièrement impossible.
Une tendance actuelle, rencontrée lors de plusieurs expertises, provenant de ces praticiens
spécialistes en endodontie, est d’argumenter le principe d’une obligation de résultat dans ce
domaine, et à long terme.
Il convient d’être prudent et de rester fidèle au principe de l’obligation de moyens et de
prendre comme référence la pratique de l’omnipraticien.
Surveillance après traitement endodontique :
Tout traitement canalaire doit faire l’objet d’une évaluation clinique et radiographique
immédiate, à un an puis au-delà périodiquement selon les situations.
Le succès du traitement est établi cliniquement par l’absence de tout symptôme et signe
(douleur, fistulisation, tuméfaction, impotence fonctionnelle) .
L’échec et le développement d’un processus infectieux peut se faire de manière muette
cliniquement et se traduire par la présence d’une image radiologique anormale de l’espace
desmodontale péri- radiculaire avec une clarté apicale (granulome ou kyste).
L’échec du traitement est établi lorsque persistent des symptômes et des signes cliniques
aboutissant à une impotence fonctionnelle de la dent (douleur à la pression, parfois mobilité
dentaire, tuméfaction, fistule en regard) et lorsque l’examen radiographique
révèle l’apparition, la persistance ou l’augmentation de taille d’une lésion péri- radiculaire.
En cas d’échec avéré, il convient de traiter cette infection même cliniquement latente, au prix
parfois du sacrifice de la dent, ou de la prothèse.
La gravité du risque infectieux n’est pas prévisible. Toutes les conséquences imputables des
infections locales, régionales, à distances, voire vitales, sont possibles.
90
Dossier CCI Rennes :
Patient 74 ans, cellulite sur granulome infectieux connu, maintenu en place, support d’une
couronne maintenant une prothèse, maintenant elle-même une prothèse amovible.
Cellulite, extraction drainage, extension de la cellulite à l’orbite, perte de l’œil, diffusion
infectieuse avec thrombophlébite du sinus caverneux, deux abcès du cerveau.
Séquelles : hémiplégie, perte d’un œil.
Nécessité de transférer le patient d’une maison de retraite simple à une maison médicalisée.
Surcoût à charge.
Dossier TGI :
Patient 54 ans devant être opéré de valve aortique.
Existence d’une molaire maxillaire couronnée avec lésion infectieuse chronique cliniquement
muette, pilier postérieur d’un grand bridge.
91
Bilan dentaire pré opératoire : ras.
Intervention cardiaque
Deuxième mois post op, cellulite, Osler, réa, insuffisance cardiaque majeure.
Invalidité professionnelle.
La racine dentaire ayant été correctement traitée, il convient ensuite de reconstituer la
structure de la dent.
Plusieurs techniques sont possibles :
Dentisterie classique avec des matériaux de reconstitution. Les possibilités sont souvent
réduites.
Prothèses fixes scellées (couronnes dentaires) Le principe étant de tailler la dent pour lui donner une forme géométrique, d’en prendre
l’empreinte et de faire réaliser par le prothésiste une dent qui sera ensuite scellée.
Ces couronnes peuvent être plus ou moins sophistiquées en métal précieux, semi précieux,
non précieux, en céramique, ou le plus souvent métallo céramique.
De nombreux problèmes peuvent survenir à l’origine des litiges les plus fréquents :
- Reprise d’un processus infectieux de la racine par défaut du traitement
endodontique préalable. Le traitement endodontique doit être complet.
Il est prudent d’attendre quelques mois après la réalisation d’un traitement endodontique
avant de réaliser une couronne, afin de s’assurer de l’absence d’infection radiculaire.
(Couronne provisoire éventuellement)
- Défaut de tenue avec des descellements chroniques, destructions progressives
d’origine carieuse du support, reprise de caries sous prothèses, fracture coronaires sous
couronne ou fractures radiculaires sous couronne (notamment avec tenons radiculaires).
L’adaptation de la couronne au moignon dentaire doit être parfaite et contrôlée
radiologiquement lors de la pose.
- Bourrages alimentaires par défauts de points de contact avec les dents
adjacentes.
- Trouble d’occlusion avec les dents antagonistes. (Douleurs, fractures
radiculaires, alvéolyses)
Ces prothèses dentaires unitaires doivent être surveillées annuellement afin de dépister les
complications et pouvoir ainsi y remédier.
92
Le renouvellement communément admis de ces prothèses est de l’ordre de douze à quinze
ans.
Le contrôle radiologique de l’adaptation de la prothèse est nécessaire.
L’obligation de moyens du dentiste porte sur la conception de la prothèse qui doit répondre
aux données acquises de la science et des techniques, et donner un résultat esthétique et
fonctionnel satisfaisant.
L’obligation de résultat concerne les matériaux.
Les remplacements de dents manquantes : Plusieurs techniques sont possibles :
1er
- Les prothèses mobiles : Il s’agit d’appareils amovibles tenant aux dents restantes avec des systèmes
d’attache plus ou moins sophistiqués (crochets ou attachements).
Ces prothèses peuvent être partielles lorsqu’elles ne remplacent que quelques dents, ou
complètes lorsqu’il n’existe plus de dent.
La stabilité des prothèses est plus complexe lorsqu’elles sont complètes.
La difficulté réside essentiellement dans la stabilité et la précision de l’adaptation.
L’acceptation par le patient doit être évaluée au mieux et discutée avant de poser l’indication.
Tenon radiculaire réalisant une perforation dentaire.
93
2ème
- Les prothèses fixées et scellées aux dents adjacentes.
Il peut s’agir de bridge collés ne nécessitant pas de délabrer les dents adjacentes mais
d’indication limitée et de durée de vie limitée (5 ans)
Plus habituellement il s’agit de bridges dits classiques. Structures prothétiques s’appuyant sur
des dents adjacentes et compensant les dents manquantes par un pont (inter de bridge).
La difficulté est d’évaluer la qualité des piliers du bridge, qui devront répondrent à des
sollicitations mécaniques parfois importantes lors de la mastication, avec des risques de
fractures dentaires sous jacentes et de déchaussement des dents piliers de bridge.
Il existe des règles déterminant la valeur prothétique de chaque dent, permettant ainsi
d’évaluer grossièrement le nombre de dents piliers nécessaires pour compenser une perte
dentaire donnée.
Délabrement dentaire généralisé chez un
patient négligeant. Ce type de prothèse est à
envisager prioritairement.
94
La difficulté technique tient au fait qu’il faut tailler les dents piliers, donc les délabrer, et la
plupart du temps les dévitaliser (risque de difficultés techniques et endodontique avec risque
infectieux)
Ce grand bridge esthétique avait donné lieu à une procédure du fait d’une inadaptation du pilier canin n°13
Les dents « piliers » peuvent être des dents saines ou de dents déjà soignées avec des
reconstitutions dentaires ou prothétiques dont la qualité et la fiabilité devra être justement
évaluée.
Ce problème n’est pas toujours facile à évaluer et est très souvent à l’origine d’échecs et de
litiges. (Parodontose notamment)
Il est communément admis qu’une structure prothétique fixe doit avoir une durée de vie de
dix à quinze ans. Cependant cette estimation doit être analysée en fonction de chaque cas et
expliquée au patient.
La prudence s’impose lorsque l’hygiène laisse à
désirer.
95
3ème
- Les prothèses sur implants.
Pour éviter les difficultés posées par la réalisation de certains bridges, leurs limites,
notamment lorsqu’il s’agit de délabrer et dévitaliser des dents saines, la pose d’implant prend
ici toutes ces indications.
Il s’agit de fixer dans l’os, une vis, (l’implant) qui une fois ostéo intégré, servira de support à
une prothèse scellée permettant ainsi de compenser une perte dentaire.
De nombreuses techniques existent en fonction des indications mais schématiquement l’ostéo
intégration s’obtient en quelques mois et la mise en charge de l’implant par la pose de la
couronne fixée sur l’implant.
La pose d’implant obéit à des critères bien précis et le respect des contre indications.
Grand bridge maxillaire dont les piliers
insuffisamment traités sont à l’origine
d’un kyste envahissant le sinus
maxillaire.
Kyste maxillaire.
Piliers n°13 et 12 insuffisamment
traités.
Grande structure prothétique fragile. Il
convient d’être prudent dans la nature du
contrat passé avec le patient et bien
préciser la durée de vie escomptée de cette
prothèse, avant sa réalisation.
96
Il est donc nécessaire de bien évaluer préalablement la masse osseuse disponible ainsi que sa
qualité, permettant d’évaluer les dimensions de l’implant qui pourra ainsi être posé, compte
tenu des contraintes mécaniques masticatrices.
Cette évaluation se fait par un scanner.
Il est alors possible de déterminer si l’indication est raisonnable ou pas.
Il s’agit de techniques alternatives à des indications de prothèses classiques, (fixes ou
mobiles) aussi l’indication doit être correctement posée et expliquée au patient afin d’obtenir
son consentement éclairé.
Le taux d’échec est relativement faible si les critères d’implantabilité sont respectés. Ce taux
grimpe très vite si on déroge à ces critères.
Résultat d’un trouble de comportement d’un praticien acharné, maladroit, incompétent, peu
scrupuleux, sans aucune inhibition, après la pose d’une trentaine d’implants, chez un patient
initialement édenté au maxillaire (et qui ne demandait rien !). Résultat : plus de maxillaire et
100 000 € de dépenses.
97
Implants posés, avant leur mise en
charge.
Indication idéale de prothèse sur
implant. Les dents adjacentes sont
saines et auraient due être délabrée
dans le cas d’un bridge classique.
98
Alternative possible……
Scanner permettant d’évaluer la masse
osseuse disponible et de calculer les
dimensions idéales de l’implant à
poser.
Cas d’un échec :
- L’implant dépasse dans le sinus.
- Prothèse mixte implanto dento
portée.
- Absence de scanner.
Conséquences :
- sinusite
- communication bucco sinusienne
- perte de la prothèse.
99
Les dimensions de l’implant sont ainsi déterminées, la pose de l’implant doit éviter le canal
mandibulaire et le sinus maxillaire en haut.
Ce sont les obstacles majeurs (sinusites et déficit neurologique du V3)
Les contre indications d’ordre général sont à respecter.( défaut d’hygiène, fumeurs,
diabétiques, immuno déprimés cardiopathie oslériennes…..)
Lorsque la masse osseuse est initialement insuffisante, il est possible de l’augmenter
notamment par des greffes osseuses.
Le coût des prothèses est un élément de contestation évident en cas d’échec et de litige.
Une couronne céramique unitaire revient en moyenne de 800 € à 1200 €.
Le coût d’un bridge est fonction du nombre d’éléments (ainsi un bridge de cinq éléments
revient à environ 5000 € à 6000 €.)
Une couronne sur implant revient à environ 3000 €.
Ce devis est très souvent augmenté du fait de la nécessité d’apporter de l’os auparavant. (1000
à 5000 €)
100
Compte tenu de la très faible prise en charge par les organismes sociaux, le coût restant à
charge du patient est souvent très important. Cet élément est une motivation essentielle dans
la plupart des litiges.
NB : explosion tarifaire à l’origine de multiples procédures.
Information préalable sur les choix thérapeutiques avant réalisation:
L’ensemble des solutions prothétiques doivent être présentées et discuter avant la réalisation,
afin d’obtenir le consentement du patient.
Un devis clair doit être réalisé. Le coût financier des différentes possibilités doit être abordé
clairement pour chacune des possibilités.
Un délai de réflexion doit être respecté.
Cour d’appel de LYON Chambre 1, le 31 mai 2001 :
« Une patiente qui se plaignait de l’inadaptation de l’appareillage, aurait pu, si elle avait été
parfaitement informée, faire le choix de prothèses amovibles au lieu de prothèses fixes.
Le chirurgien dentiste a manqué à son devoir d’information et plus particulièrement sur les
risques afférents aux soins proposés, en l’espèce « des travaux lourds de dentisterie
globale », dont il ne peut méconnaître l’influence sur le psychisme des patients….. »
( Et le portefeuille !)
Cour d’appel de Paris, chambre 8, section A, le 25 mai 2001 :
« Malgré un résultat de traitement satisfaisant et l’absence de défaut technique dans
l’exécution prothétique, le chirurgien dentiste a manqué à son obligation contractuelle
d’information en n’expliquant pas à son patient les différentes techniques susceptibles d’être
mises en œuvre.
En outre, les juges notent que le praticien n’a procédé à aucune préparation psychologique
du patient et que la précipitation du médecin l’a privée de toute possibilité de choisir une
solution moins onéreuse.
En l’absence de devis écrit, le chirurgien dentiste ne remplit pas ses obligations même en se
référant au protocole antérieurement proposé par un autre praticien et bien qu’ayant proposé
au patient un prix nettement inférieur.
Existence d’un préjudice moral lié au sentiment d’humiliation douloureuse et d’atteinte au
droit d’information et au pouvoir de décision évalué à 15 000 francs. Le pretium doloris de 3
sur 7 est évalué à 12 000 francs. Le préjudice d’agrément est évalué à 5000 francs et le
préjudice financier à 28 000 francs. »
Cour d’appel de Paris, chambre 8, Section, le 20 février 2001.
« Le chirurgien dentiste doit renseigner son patient sur les démarches à accomplir auprès des
organismes de Sécurité Sociale, en particulier lorsque les soins sont d’un coût élevé.
Le chirurgien dentiste doit accomplir lui- même en temps utile, les diligences qui lui
incombent…. »
101
Concernant la responsabilité professionnelle d’un chirurgien dentiste, nous
rappelons que :
- Le dossier médical appartient au patient et ne saurait être retenu afin d’empêcher
l’évaluation de l’état antérieur dentaire d’un patient, et par conséquent de faire valoir ses
droits à réparation juridique de l’ensemble du dommage corporel lié à la mise en jeu de la
responsabilité civile professionnelle du praticien.
- Le modus operandi du chirurgien dentiste consiste en :
- Réalisation d’un examen clinique, complété par des examens
complémentaires éventuels(radiologiques).
- Elaboration d’un plan de traitement.
- Information complète et compréhensive du patient.
- Elaboration d’un devis.
- Nous rappelons que la réalisation de radiographie est un préalable indispensable avant la
réalisation d’un traitement endodontique.
Examen+ Diagnostic étayé +Information + Compréhension + Devis (Plan de
traitement) + Exposé des alternatives thérapeutiques = Consentement
éclairé.
Nature contractuelle de la relation praticien patient.
Examen complet.
Diagnostic doit correspondre à une certitude scientifique (du moment).
La démarche thérapeutique proposée doit répondre aux données acquises
de la science et des techniques, au moment où il s’élabore.
La nature de l’information donnée : elle se doit d’être loyale.
La recherche de la compréhension ( A apprécier !!)… délai de réflexion.
Acceptation du plan de traitement chiffré.
Exposé des alternatives thérapeutiques++++ (sinon pas de choix et notion
de perte de chance).
La mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle :
Faute, (maladresse, imprudence, négligence, actes non- conformes, non
respect de l’obligation de moyens …)
Lien de causalité (raisonnement scientifique, imputabilité)
Dommage certain, direct et explicable.
102
(Implants et dommage V3)
Notion d’aléa thérapeutique que si respect de l’obligation de moyens et
éventuellement de résultat. (Dommage allégué sur critère temporel de l’apparition
d’une lésion… cellulite orbitaire, abcès cérébral, phlegmon cervical, médiastinite, décès sur
pathologie préexistante coronarienne)
Les échecs en implantologie
Pendant de nombreuses années, le terme implant dentaire a été synonyme de complications et d'échecs. Les progrès ont permis de limiter les complications et les échecs. L’implantologie est devenue une méthode thérapeutique crédible, fiable, avec un excellent pronostic à long terme et un fort taux de succès. La mise en place d'implants dans les maxillaires reste néanmoins un acte chirurgical, qui expose comme toute opération à certaines complications. Les échecs peuvent apparaître à tous les stades de la thérapeutique implantaire ; - pendant la période de cicatrisation initiale. - lors de la mise en charge : C'est l'absence d'ostéo- intégration, cause la plus fréquente de l'échec. Puis viennent les pertes d'ostéo- intégration de l'implant à court terme, dans les premiers mois de la mise en charge prothétique, et les pertes d'ostéo- intégration à long terme.
Échec postopératoire de l'implant pendant la phase de cicatrisation
Après les premières semaines suivant la mise en place des implants, l'apparition d'une fistule traduit l'extériorisation d'un phénomène inflammatoire, infectieux, pouvant avoir plusieurs étiologies dont la plus conséquente est l'échec de l'ostéo- intégration de l'implant. • Douleur, syndrome inflammatoire, mobilité et perte osseuse péri implantaire.
L'expulsion spontanée de l'implant est relativement rare.
Cet échec est souvent consécutif à un traumatisme pendant la chirurgie de mise en place des implants ; un échauffement lors du forage du site osseux receveur et/ou une surpression lors de l'immobilisation primaire de l'implant. Le traitement curatif consiste à déposer dans les plus brefs délais l'implant fibro- intégré ; cette dépose s'accompagne d'un curetage minutieux du site inflammatoire. Il est préconisé de remettre en place dans un délai de 8 à 10 semaines.
Absence d'ostéo- intégration
Le contrôle de l'ostéo- intégration de l'implant après un délai de 2 à 3 mois de cicatrisation est l'étape décisive du traitement dans son ensemble. L'absence d'ostéo- intégration de l'implant peut être constatée de plusieurs manières : absence d’ankylose à la percussion, mobilité, douleurs, dévissage.
Tout implant non ostéo- intégré doit être retiré.
L'alvéole de l'implant est curetée pour éliminer toute trace de tissu conjonctif.
103
Il sera peut-être nécessaire de reconstruire dans le même temps ou dans un deuxième temps opératoire, le site osseux lésé, par des techniques de régénération osseuse (matériau de com-blement associé à une membrane résorbable ou non résorbable) voire par une greffe d'apposition en fonction de la perte osseuse.
Perte d'ostéo- intégration des implants
Perte d'ostéo- intégration de l'implant à court terme
Les pertes d'ostéo- intégration à court terme surviennent dans les premiers mois suivant
la mise en charge prothétique de l'implant. Dans un délai généralement bref après la
réalisation prothétique apparaît une gène lors de la mastication
L'examen radiographique rétro- alvéolaire montre de manière inconstante un espace radio
clair et/ ou une perte osseuse marginale (péri- implantaire). Certains auteurs parlent de
cratérisation. Ostéolyse périphérique avec syndrome inflammation gingival en regard de
l'implant.
L'étiologie d'un échec d'ostéo- intégration à court terme peut être liée : • à la mauvaise qualité du tissu osseux, • à la mise en charge prématurée de l'implant alors que l'interface est constituée de tissu
ostéoïde et en quantité insuffisante. • au fait que le rôle de la prothèse provisoire permettant une mise en charge de manière
progressive de l'implant, en particulier dans les os de type 3 ou 4, ou en présence de racines artificielles courtes (6/8 mm), est d'importance primordiale
• à une mauvaise exploitation du volume osseux disponible entraînant des surcharges fonctionnelles
• à la présence d'une microflore sous- gingivale complexe ; l'échec implantaire infectieux et bactérien est consécutif à une augmentation et une modification qualitative de bactéries spécifiques (péri-implantites)
Traitement Si l'implant est douloureux à la pression et mobile, il sera impératif de le déposer en associant des techniques de régénération osseuse guidée et d'intervenir en deuxième intention, meilleur choix thérapeutique préservant ainsi le capital osseux résiduel. En présence d'une péri- implantite sans mobilité de l'implant, la thérapeutique doit être adaptée au cas clinique et est fonction de multiples critères (profondeur de la poche péri-implantaire, présence d'un saigne-ment ou d'une suppuration, niveau osseux).
La thérapeutique des maladies péri- implantaires est peu prévisible. Elle se veut étiologique en éliminant la plaque bactérienne.
Perte d'ostéo- intégration des implants à long terme
Les pertes d'ostéo- intégration des implants à long terme signifiant la transformation de l'interface osseuse en interface fibreuse peuvent être causées : • par des problèmes prothétiques, en particulier occlusaux, générant des surcharges fonctionnelles
dépassant le seuil de tolérance du tissu osseux • par l'apparition de para- fonctions (bruxomanie)
104
• par une hygiène insuffisante ou mal adaptée augmentant considérablement la résorption osseuse marginale.
Échec d'ordre mécanique : fracture de l'implant
C'est la complication prothétique la plus grave car elle peut mettre en cause la restauration prothétique.
La fracture de l'implant peut être liée à plusieurs facteurs : • des contraintes occlusales • la nature des faces occlusales. • un défaut d'ajustage de l'armature métallique • des dévissages des pièces prothétiques intermédiaires. La seule solution raisonnable reste sa dépose.
105
La responsabilité en matière de prothèse dentaire
Conception prothétique et obligation de moyens.
Matériaux et obligation de résultat.
Jusqu’au 23 novembre 2004, les chirurgiens dentistes n’étaient soumis à une obligation de
résultat qu’en cas de défectuosité de la pièce prothétique réalisée en laboratoire.
23 novembre 2004, La Cour de Cassation a remis en cause ce principe et étend l’obligation
de résultat à la conception de la prothèse. La Cour de Cassation a généralisé l’obligation de
résultats à toutes les étapes du traitement prothétique, de la conception à la pose, en, passant
par la confection. « le chirurgien- dentiste est, en vertu du contrat le liant à son patient, tenu
de lui fournir un appareillage apte à rendre le service qu’il peut légitimement en attendre,
une telle obligation, incluant la conception et la confection de cet appareillage, étant de
résultat ».
20 mars 2013, revirement : on revient à une obligation de moyens.
Lors de l’analyse médico légale d’un échec prothétique, il convient de distinguer ce qui
ressort d’une erreur de conception intellectuelle de la prothèse (par exemple, piliers
insuffisants, ancrages trop fragiles, …) en se référant aux données acquises de la sciences et
des techniques, « les bonnes pratiques », et ce qui ressort de facteurs exogènes qui
n’existaient pas forcément au moment de la conception de cette prothèse (bruxisme,
tabagisme, défaut d’hygiène, pathologie responsable de processus parodontaux, …)
L’obligation de moyens demeure en matière de soins.
Il est nécessaire :
- d’analyser la nature de l’échec et poser un diagnostic
- expliquer la cause de l’échec et la rapporter à l’obligation du praticien (moyens ou
résultat)
- répondre aux questions :
- - cette prothèse répondait –elle aux données acquises de la science et des
techniques ?
- faits intercurrents ? tabagisme, hygiène, ..
Analyser les conséquences en fonction de l’état antérieur dentaire.
Dent initialement saine, dent initialement délabrée, perdue à terme, infectée, alvéolysée…..
Quelle est la nature du contrat passé ?
- espérance de vie estimée de la prothèse avant réalisation à comparer aux
référentiels :
12/15 ans pour les bridges et couronnes
5/6 ans pour les prothèses mobiles
12/15 ans pour les implants (A moduler)
106
La responsabilité du praticien en matière d’implantologie :
Obligation de moyens en implantologie :
- Consultation pré opératoire.
- Bilan santé, évaluation des contre- indications.
- Examen clinique.
- Examen d’imagerie.
- Différents choix thérapeutiques exposés.
- Information du patient.
Responsabilité du praticien en matière chirurgicale.
Responsabilité du praticien en matière prothétique
Chacun assume sa part de responsabilité si deux praticiens.
Obligation de sécurité résultat (sinus, nerf dentaire inférieur, racines dentaires des dents
adjacentes, …)
L’obligation de moyens n’intègre pas la notion d’obligation de sécurité, puisqu’il n’y a pas
forcément de dommage corporel. Le patient se retrouvant avec une prothèse inutilisable.
L’obligation de sécurité intègre la notion de dommage corporel et s’impose au praticien lors
de la pose d’implants.
Il ne doit pas exister de dommage corporel :
- Atteinte du nerf V3, sinusite, communication bucco sinusienne, infection, …)
107
Les extractions dentaires.
Dent de sagesse :
Les complications des extractions des dents de sagesse sont nombreuses et sources de litiges.
Il convient d’évaluer le risque chirurgical et le rapport bénéfice/ risque de tels actes, de
prévenir le patient avant une telle extraction.
L’indication opératoire doit obéir aux RMO, bien faites dans ce domaine.
L’extraction de la dent de sagesse doit être une nécessité médicale.
Schématiquement, il faut distinguer les germectomies des DDS chez les adolescents qui
posent moins de difficultés des extractions des DDS incluses chez l’adulte.
L’indication est d’ordre orthodontique et doit être analysée au cas par cas, en tenant compte
des risques.
L’information préalable doit être complète.
Le consentement des parents doit être obtenu.
Un délai de réflexion doit être observé.
Les principales complications des extractions des dents de sagesse :
*Les dents de sagesse inférieures :
Chez l’adulte, le risque majeur des extractions des DDS mandibulaires, incluses est
l’altération du nerf sensitif V3, responsable d’un trouble de la sensibilité de l’hémi lèvre
inférieure homolatérale, avec hypoesthésie, anesthésie dysesthésies, incontinence labiale,
s’accompagnant d’un déficit de la sensibilité des dents concernées.
Cas de germectomies de DDS
classiques chez un adolescent, pour
raison orthodontique.
108
La technique opératoire doit tenir compte de cette particularité anatomique et de ce risque.
(Champ opératoire, découpe des racines, extraction des racines très prudente…)
Zone de déficit classiquement
observé, pouvant s’accompagner de
lésion de morsure, de dysesthésies,
d’incontinence labiale.
Cas de dent de sagesse
mandibulaire dont l’avulsion est à
risque puisque les racines sont en
contact avec le nerf dentaire.
L’information doit être
particulièrement complète.
L’indication opératoire doit être
bien analysée.
109
Indication opératoire justifiée. L’obligation de moyens doit être respectée+++
Indication opératoire ?
Difficile d justifier l’intervention,
du fait qu’il n’existe aucun
syndrome infectieux.
110
Analyse d’une lésion du V3 après avulsion d’une DDS
Obligation de moyens. Cette obligation est – elle respectée ?
Bilan d’imagerie ? proximité nerf dentaire inférieur V3.
Indication opératoire valable ?
Information ?
Evaluation du risque ? rapport bénéfice / risque ?
Compétences ?
Alternatives ?
Technique chirurgicale ?
Gestion de la complication.
Evaluation de DFP 0 à 5% selon :
- Anesthésie ou hypo esthésie
- Dysesthésies
- Douleurs neuropathiques
- Morsures.
- Incontinence labiales salive, liquides, solides
- AIPP à évaluer.( souffrances psychologique, sexuelles, …)
NERF LINGUAL
L’atteinte du nerf lingual, qui chemine dans le plancher buccal, le long de la paroi interne
mandibulaire est pratiquement toujours liée à un geste maladroit ou une mauvaise technique.
Analyse d’une atteinte nerveuse (linguale) Examen de la sensibilité :
Cette sensibilité doit être étudiée pour les caractéristiques suivantes :
discriminative superficielle, protopathique, thermique (chaud et froid) et épicritique et
pression.
Discriminative superficielle :
La langue côté atteint ne discrimine pas les sensations de contact, frottement, serrage,
et piqûre superficielle.
L'hémi-langue non atteinte présente des propriétés discriminatives normales.
Protopathique :
La piqûre profonde, le pincement et serrage important génèrent du côté lésé des sensations
hyperalgiques.
L'étude des stimuli thermiques au chaud et au froid montre que du côté attteint la langue ne
ressent ni le chaud ni le froid comparé au côté sain dont le ressenti est normal.
Epicritique et pression :
Comme le discriminatif, l'épicritique et la pression ne sont pas perçus par l’hemi-langue côté
atteint par rapport au côté sain qui parait normale
Etude des sensations gustatives (langue) :
Le sucré, le salé, l’amer ne sont pas perçus comme sensations gustatives côté atteint alors
qu'elles sont normales côté sain.
111
Le signe de Tinel- Hoffmann est positif dans le plancher buccal postérieur là où siège la
lésion nerveuse
1) le nerf lingual : rappel anatomique et neuro- physiologique
Le nerf lingual, branche du TRIJUMEAU (V3) nerf paire et symétrique est sensitif, sensoriel
et végétatif.
Il transmet au système nerveux central des informations issues de la langue en
provenance de la couverture épithéliale de sa partie mobile devant le V lingual. Ces
informations centripètes proviennent du tapis épithélial papillaire recouvrant la langue.
Le nerf lingual a aussi une fonction centrifuge sécrétrice puisqu’il transporte des informations
parasympathiques en provenance du tronc cérébral vers le ganglion sous-maxillaire lui
assurant ainsi des rapports constants et stables de contigüité et d’attache avec cette glande.
Les informations sensitives et sensorielles sont de deux types :
o sensorielles gustatives, à partir des papilles filiformes et fongiformes recevant les
informations gustatives sucrées, salées, acides, aboutissant au noyau du nerf VII bis ou nerf
intermédiaire de Wrisberg. dans le tronc cérébral (Après un trajet par la corde du tympan et le
nerf facial)
o de la sensibilité générale : le chaud, le froid, la douleur, la discrimination tactile
(thermique, épicritique, protopathique, algique). Ces informations sensitives sont véhiculées
par le nerf trijumeau (V 3) vers le noyau gélatineux du tronc cérébral via le ganglion de
GASSER.
Ces informations de la sensibilité générale sont importantes car elles permettent à la langue de
ne pas être mordue comme n’importe quel aliment : le contrôle postural de la langue, en
situation alimentaire est d’origine épicritique superficielle (relai trijumeau-hypoglosse dans le
tronc cérébral). La musculature de la langue est innervée par les deux muscles grands
hypoglosses non impliqués.
La partie postérieure de la langue, la base, est innervée en surface par le nerf
glossopharyngien.(IX) au-delà des papilles caliciformes.( nerf non impliqué)
Ainsi le nerf lingual, par sa très riche fonction sensitivo-sensorielle apparait fondamental
dans le vécu individuel, gustatif, alimentaire, affectif, sexuel, de la vie de tout individu. Et en
particulier lors de la communication orale phonatoire
Le « moi lingual » correspondant à la prise de conscience de cette organe est instauré très tôt
dans la vie fœtale (vers la 14éme semaine de gestation) et prend toute sa signification et
fonction psychologique lors de la succion alimentaire dès la naissance dans la dyade mère –
bébé La langue dispose d’une grande surface projective sur le cortex pariétal.
Ces considérations neurophysiologiques sont importantes à exposer et à prendre en
considérations car le nerf lingual n’est pas un simple nerf sensitif comme peut l’être le nerf
alvéolaire par exemple : le nerf lingual est aussi le nerf sensoriel de la gustation de la langue
mobile. Cette double qualité sera à prendre en considération lors de l’évaluation des déficits
neurologiques générés par la lésion du nerf.
Il serait alors inéquitable d’évaluer ces séquelles comme celles d’un nerf sensitif blessé alors
que le nerf lingual est sensoriel vecteur indispensable de la gustation vers le cortex cérébral
112
gustatif, un des cinq sens. Cette double fonction neurophysiologique essentielle à la vie orale
d’un être humain doit être justement évaluée lors de son dommage par lésion chirurgicale.
La lésion (par blessure, arrachement, vrillage, section chirurgicale du nerf lingual génère
immédiatement une anesthésie ou une hypoesthésie de l’hémi-langue correspondante, avec
perte des repères linguo-dentaires et linguo-palatins avec le risque de morsures, ainsi qu’une
perte de la gustation pour le sucré, le salé, et l’acide, c’est le syndrome lésionnel initial.
En fonction de l’importance de la lésion causale, une seconde période post-lésionnelle dite de
régénération nerveuse débute dans les jours et les semaines qui suivent correspondant à la
tentative naturelle de cicatrisation et de repousse axonale nerveuse par la partie proximale du
nerf mais qui est réalisée de manière anarchique dans la langue faute de coloniser la partie
distale du nerf puisque la réparation du nerf n’a pas eu lieu.
La symptomatologie est constituée alors de brûlures, picotements, douleurs électriques à
type de décharges de dysgueusie voire de goûts péniblement pervers dans la bouche. Le signe
de TINEL- HOFFMANN est positif dans le plancher buccal postérieur du côté lésé.
C’est le début du syndrome neuropathique associé à la permanence du syndrome lésionnel
initial constitué de la perte sensitivo-sensorielle dont l’évolution est imprévisible mais qui
hypothèque pour de longues années et ainsi dans l’avenir, le vécu oral et personnel intime de
la victime.
2) Le nerf lingual et la dent de sagesse mandibulaire
Le nerf lingual chemine dans la partie postéro-externe du plancher buccal, sous la muqueuse
de celui-ci entre la langue et la table interne de la mandibule à 4 mm du rempart interne de
l’alvéole de la dent de sagesse mandibulaire.
Il est enseigné dans les Facultés de Chirurgie Dentaire et Facultés de Médecine que le nerf
lingual est constamment menacé lors de la chirurgie d’avulsion de la dent de sagesse
mandibulaire qu’elle soit droite ou gauche (38 ou 48) qu’elle soit en situation naturelle ou en
germe ou incluse. Le nerf est constant dans ce trajet puisqu'il est fixé au pôle postérieur de la
glande sous-maxillaire car il décroche pour cette glande des deutoneurones parasympathiques
qui font synapses dans le ganglion sous-maxillaire situé au pôle postérieur de la glande.
La lésion du nerf lingual au cours de cet acte chirurgical réglé n’est en rien un aléa pour les
raisons qui viennent d’être exposées
Le praticien doit le savoir et doit agir en conséquence avec précaution pour protéger le nerf
lingual de son patient.
L'évolution en 2 phases de la lésion du nerf lingual représentée initialement par une anesthésie
douloureuse puis secondairement par une neuropathie lésionnelle de régénération est
classique et correspond bien à la lésion initiale du nerf lingual réalisée par le praticien par
manque de précaution et faute technique.
- Le DFP proposé peut aller de 8 à 10 % pour la lésion du nerf lingual :
113
- 5% de troubles sensitifs majorés de 3 à 4% par les lésions gustatives séquellaires, (le
nerf étant à la fois sensitivo-sensoriel et végétatif pour la glande sous-maxillaire.)
- Le Pretium Doloris est de niveau 4 sur une échelle allant de 0 à 7 compte tenu de la
durée des manifestations douloureuses…..
- Il n'y a pas de préjudice esthétique.
- Le préjudice d'agrément est représenté par la perte du plaisir de manger et de la
gastronomie.
- Le préjudice sexuel : est important , exprimé lors du baiser et des relations sexuelles
- Toutes les réserves sont à faire pour l'avenir de l'évolution de cette anesthésie
douloureuse et de ce syndrome neuropathique du nerf lingual droit, dont l'évolution
habituelle se fait vers l'aggravation, hypothéquant le bonheur de vivre et constituant de
manière indiscutable un préjudice d’avenir et d’installation
Au total : L’atteinte du nerf lingual peut donc être secondaire à une maladresse technique, une
imprudence, une négligence.
La théorie de l’aléa thérapeutique s’appuyant sur le fait que la position d’un nerf lingual est
variable anatomiquement, selon des conclusions d’études portant sur des dissections de
cadavres. Cette théorie ne tient pas sur le vivant où nous venons de voir la fixité des rapports
anatomiques.
AUTRES COMPLICATIONS
Le risque de fracture de l’angle mandibulaire est important chez l’adulte (corticale interne,
bord basilaire)
114
Chez l’adolescent, les germectomies des DDS est plus facile mais les mêmes risques
d’atteinte du V3 et du nerf lingual demeurent. La plupart du temps, l’atteinte est partielle et
temporaire. Les racines ne sont pas encore édifiées et le germe est théoriquement à distance
du canal dentaire.
La voie d’abord chirurgicale linguale n’a pas lieu d’être.
Germectomies des dents de sagesse :
- Intérêt médical à évaluer (orthodontique à pondérer)
- Information loyale des parents.
- Rapport bénéfice / risque clairement évalué et expliqué.
- Absence ou présence de processus infectieux.
* Les dents de sagesse supérieures :
La difficulté des germectomies des DDS au maxillaire chez l’adolescent provient de la forme
arrondie du germe, parfois difficile à appréhender, responsable de projection du germe. Il
convient pour cela de ne pas extraire ces germes trop tôt. (Projection intra sinusienne, parties
molle jugales, fosse temporale, fosse ptérygo- maxillaire..)
Chez l’adulte, la fracture de la tubérosité, la création d’une communication bucco sinusienne,
nécessitent un geste chirurgical complémentaire immédiat.
Projection d’une dent de sagesse intra
sinusienne, sous le plancher orbitaire,
chez un adulte.
115
Les références médicales opposables et les conférences de consensus.
Recommandations en matière d’avulsions des dents de sagesse.
Information préalable et défaut de consentement :
Arrêt du 3 juin 2010 : le défaut d'information reconnu comme
préjudice autonome
Par un arrêt rendu le 3 juin 2010, les hauts magistrats de la Cour de Cassation ont opéré un
revirement de jurisprudence attendu. Il convient de saluer cette nouvelle orientation ouvrant la
voie à une meilleure indemnisation des victimes de carence dans l'information médicale.
En effet la première chambre civile, jusqu'à présent hermétique à une solution de plus en plus
réclamée par la doctrine1, a rendu un arrêt selon lequel le défaut d'information constitue un
préjudice indemnisable en soi, c'est-à-dire indépendamment de toute perte de chance pour la victime.
1) Le régime antérieur : absence de sanction du pur préjudice de défaut d'information et
réparation de l'unique perte de chance
A l'époque antérieure, que nous serions tentés d'appeler désormais « l'ancien régime du défaut
d'information », la Cour de cassation ne laissait aucune marge d'interprétation en jugeant que « le seul
116
préjudice indemnisable à la suite du non-respect de l'obligation d'information du médecin (...) est la perte de
chance d'échapper au risque qui s'est finalement réalisé »2. La défaillance du médecin à son obligation
d'information du patient ne pouvait dès lors être indemnisée que si le patient n'avait pas été mis en
mesure d'effectuer un choix moins dommageable pour lui.
Ainsi la jurisprudence écartait toute possibilité d'être indemnisé sur le fondement du pur préjudice
de défaut d'information : elle exigeait la « perte de chance d'échapper à un risque ».
On comprend bien l'insuffisance d'une telle position : en l'absence de choix réel à offrir au patient
dans son traitement, le médecin ne pouvait pas être sanctionné pour sa carence d'information.
Or de nombreuses opérations sont sans alternative au vu de leur ratio bénéfices/risques : le patient
pouvait ainsi classiquement se retrouver privé de l'information relative au risque de complication
sérieuse d'une opération, et ce sans recours possible contre le médecin défaillant dans la mesure
où la faute de celui-ci n'avait pas eu d'incidence sur le bilan médical du patient.
Faute de préjudice autonome identifié, le droit à l'information du patient était donc bafoué alors
même qu'il est protégé par le code civil (article 16-3), le code de la santé publique (article L. 1111-
2) et le code de déontologie médicale (article 35).
2) Un nouveau régime : la consécration d'un préjudice spécifique indépendant de la perte de
chance
C'est cette solution que l'arrêt du 3 juin 2010 a rendue caduque : en effet la première chambre
civile s'est fondée sur les articles 16, 16-3 et 1382 du code civil pour décider qu'y compris en
l'absence de perte de chance, le défaut d'information donne lieu à un préjudice. Par cet arrêt qualifié
d'historique par la doctrine3 la Cour reconnaît l'atteinte portée au patient tenu dans l'ignorance de
ses perspectives médicales.
Dans le cas ayant donné lieu à la décision de la Cour, la victime n'avait pas été informée que
l'adénomectomie nécessaire à son traitement risquait de la rendre impuissante. En l'espèce « il
n'existait pas d'alternative » à cette opération4 au vu du risque d'infection du patient : les juges
d'appel en avaient déduit que la victime y aurait de toute façon consenti en connaissance des
risques et qu'il n'y avait ainsi aucune perte de chance, et donc, aucun préjudice.
C'est en décidant sur le fondement de l'article 1382 que « le non-respect du devoir d'information
(...) cause à celui auquel l'information était légalement due, un préjudice [que] le juge ne peut laisser
sans réparation » que la première chambre civile sanctionne cet arrêt.
On soulignera le laconisme des termes qui ne renseignent pas sur la nature du préjudice consacré par
la solution. On peut cependant aisément déduire celle-ci des termes de l'arrêt.
3) Le préjudice d'atteinte à la dignité reconnu par la Cour de cassation
117
On aura i t pu penser que la Cour de Ca ssa t ion se fondera i t sur un préjudice «
d'impréparation » (le terme est de Michel Penneau) évoqué de longue date par la doctrine et
exprimant la double idée selon laquelle la victime peut subir :
un préjudice patrimonial résultant du fait de ne pas avoir p u organiser sa vie
(professionnelle notamment) en fonction des éléments d'information auxquels elle n'a pas
eu accès, un préjudice moral de préparation psychologique au risque encouru.
Mais il semble que c'est une autre voie que suit la Cour de Cassation en s'appuyant sur les articles 16
et 16-3 du code civil : en effet cette double référence relie le devoir d'information du médecin au
respect de la dignité du patient, et consacre ainsi un droit subjectif à la dignité dont le non-respect
entraîne nécessairement un préjudice moral. La sanction du médecin se trouve ainsi facilitée par
cette solution qui permet d'engager sa responsabilité sans avoir à prouver le préjudice, à l'instar de la
solution retenue pour le droit à l'image.
En effet les articles 16 et 16-3 du code civil, introduits par les lois bioéthiques de 1994, disposent
respectivement que « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de
celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie » et que « Le
consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire
une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir ». De ces textes les juges
ont logiquement pu déduire que « l'obligation du médecin d'informer son patient avant de porter
atteinte à son corps est fondée sur la sauvegarde de la dignité humaine », selon les termes de
l'arrêt.
Le droit à l'information quant au traitement médical est donc protégé dans le cadre du respect
dû au patient en tant que personne humaine, trop souvent oublié par le corps médical. La
défaillance dans l'information est donc systématiquement constitutive d'une atteinte en soi,
qu'il est nécessaire d'indemniser selon le principe de la réparation intégrale.
En faisant rentrer l'atteinte à la dignité dans la catégorie des préjudices indemnisables, la Cour de
cassation fait ainsi une appréciation audacieuse mais fort cohérente de la notion de préjudice et
consacre une solution attendue de longue date par la doctrine.
Par ailleurs ce revirement de jurisprudence confère un intérêt tout particulier à la nomenclature
Dintilhac, ouverte, qui permet d'inclure un préjudice spécifique d'atteinte à la dignité humaine,
visée dans la Déclaration des Droits de l'Homme de 1789, au titre des préjudices corporels.
118
Modèle d’information préalable : Le
Ce document contient quatre pages.
Cette fiche d'information est un document remis aux patients avant une intervention
chirurgicale afin qu’ils bénéficient d’une information objective et compréhensible sur les
risques à se faire opérer. Nous mettons donc cette fiche à votre disposition dans un but évident
d'information. Vous ne devez toutefois pas être effrayé des risques décrits qui sont pour la
plupart très exceptionnels. Il est cependant indispensable qu'un patient bien informé accepte
de courir ces risques si l'intervention n'est pas indispensable à son état de santé.
Un des buts de notre consultation est d’évaluer le rapport bénéfice / risque afin de poser ainsi
les bonnes indications opératoires.
Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cette intervention, nous vous
demandons de lire attentivement ce document d’information. Votre chirurgien est à votre
disposition pour répondre à toutes vos questions.
Pourquoi opérer ?
L’extraction des dents de sagesse consiste à enlever les troisièmes molaires du haut et/ou du
bas situées à l’extrémité de la denture (angle de la mâchoire et tubérosité du maxillaire
supérieur).
Ces dents doivent être extraites :
- soit parce qu’elles sont en mauvaise position, incluses dans l’os, enclavées et elles ont
été ou seront à l’origine de douleurs, d’inflammation voire d’infection
- soit parce qu’elles risquent de perturber le bon alignement de vos dents par manque de
place (l’indication est souvent portée par l’orthodontiste)
- soit parce qu’elles sont cariées et ne peuvent plus bénéficier de soins traditionnels
conservateurs
Comment se déroule l'intervention ?
L’intervention se déroule soit sous anesthésie locale en externe (vous n'êtes pas hospitalisé(e)),
les dents sont alors extraites par côté en deux ou quatre séances, soit, une anesthésie générale
est demandée et impose une hospitalisation. Une consultation d’anesthésie préopératoire est
alors indispensable. Le médecin anesthésiste répondra à vos questions relatives à l'anesthésie.
L’intervention nécessite une incision de la gencive, puis il faut le plus souvent dégager la dent
bloquée en fraisant l'os. Parfois, il est nécessaire de sectionner la dent avant de l’extraire.
La fermeture peut se faire à l’aide de fils résorbables qui disparaîtront spontanément en 15
jours à 3 semaines. Leur persistance est parfois un facteur d’irritation locale, il faut alors
contacter le chirurgien pour qu’il les enlève.
Les extractions des dents de sagesse.
119
La durée de l’intervention est variable selon les difficultés chirurgicales. Elle est en moyenne
de 15 à 30 minutes. Les soins post opératoires vous seront précisés par votre chirurgien.
Généralement pour une anesthésie générale, la durée de l’hospitalisation est de un à deux jours.
Nous organisons la plupart du temps l’hospitalisation en ambulatoire, avec entrée le matin à
jeun et sortie le soir si les conditions de sécurité sont intégralement remplies. Cette pratique
permet de réduire les coûts mais ne doit pas être considérée comme une obligation.
Nous déciderons ensemble après l’intervention des conditions et des horaires de votre sortie de
l’établissement.
Bien que cela ne soit pas systématique, prévoyez quelques jours d'arrêt de travail (2 à 3 jours)
après une extraction, qu'elle soit sous anesthésie générale ou locale car les suites sont parfois
douloureuses, la joue peut être gonflée et vous pouvez avoir du mal à ouvrir la bouche.
Les suites opératoires.
Les saignements : Il est fréquent qu'un petit saignement, souvent gênant,
persiste pendant quelques heures. Le traitement consiste à appliquer une compresse sur la zone
de l'extraction et mordre sur celle-ci tant que le saignement ne s'est pas arrêté. Ce saignement
peut se prolonger parfois pendant la nuit qui suit l'intervention. Afin de ne pas évacuer le
caillot sanguin qui s'est formé dans l'alvéole, les bains de bouche doivent être faits avec
délicatesse pendant les premières 24 heures.
La douleur au niveau des zones opérées est plus fréquente en bas qu’en haut.
Elle cède souvent avec des antalgiques et disparaît en quelques jours.
L’œdème (gonflement des joues) est fréquent. Il est imprévisible car variable
d’une personne à l’autre, volontiers marqué chez l’adolescent.
Une limitation de l'ouverture buccale est fréquente pendant quelques jours
bien qu'elle ne soit pas systématique. Il faudra donc prévoir une alimentation molle.
Exceptionnellement, cette difficulté à ouvrir la bouche peut durer plusieurs semaines.
Pour obtenir une cicatrisation dans de bonnes conditions après l'opération, certaines
précautions doivent être respectées :
l’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Il faut éviter une nourriture trop chaude,
trop épicée ou trop acide, comme les jus d’orange.
malgré les œdèmes et les douleurs, une bonne hygiène buccale est indispensable pour que
la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives
devront être nettoyées par brossage. Des bains de bouche sont prescrits en complément du
brossage. Un jet hydropulseur peut également être utilisé.
Il faut arrêter absolument le tabac, l’alcool et tous les irritants jusqu’à la fin de la
cicatrisation de la plaie.
Les risques
Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il peut s’agir de :
- la perte d’un amalgame (plombage) ou le descellement d’une couronne : l’extraction
de la dent de sagesse implique l’utilisation d’un instrument qui s’appuie parfois sur la dent
jouxtant la dent de sagesse. Un amalgame trop gros ou ancien, une couronne mal scellée
peuvent subir des dommages. La deuxième molaire peut être parfois mobilisée.
- une diminution ou une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure : le nerf
alvéolaire inférieur chemine à l’intérieur de la mandibule en passant sous les racines des
dents. Lorsqu’il est au contact des racines de la dent de sagesse il peut être lésé. Il s’ensuit
alors une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure du côté atteint, temporaire ou
exceptionnellement définitive.
- une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à
quelques semaines après l’extraction. Elle cède par un traitement antibiotique adapté.
- une alvéolite : infection de l’alvéole dentaire (orifice laissé libre après l’extraction).
Elle est liée parfois à l’échauffement de l’os lors du dégagement de la dent. Cette alvéolite
120
survient quelques jours voire 3 semaines à 1 mois après le geste. Elle se caractérise par des
douleurs surtout nocturnes non calmées par des antalgiques habituels, et nécessite des
soins locaux sous anesthésie locale.
- une fracture de l’angle de la mâchoire (exceptionnel) qui peut nécessiter de bloquer
la mâchoire en position fermée pendant quelques semaines ou d'opérer en mettant en place
une plaque et des vis.
- une perte de la sensibilité de la langue du côté de la lésion car le nerf lingual situé au
contact du bord interne de l’angle de la mandibule peut être atteint par un instrument lors
de l’extraction. Cette perte de sensibilité est le plus souvent temporaire (quelques jours à
quelques semaines) ou exceptionnellement permanente.
- une névralgie est une douleur d'apparition spontanée, vive et donc très gênante qui peut
être secondaire à la lésion partielle d'un nerf. Si le nerf alvéolaire inférieur a été lésé, la
douleur vive irradie dans les dents antérieures et/ou la lèvre inférieure. Si c'est le nerf
lingual qui est abîmé, la douleur irradie dans la moitié de la langue. Ces douleurs sont très
difficiles à traiter et durent parfois très longtemps. Elles sont heureusement très
exceptionnelles.
- une communication entre le sinus maxillaire et la bouche ; la dent de sagesse
supérieure est au contact même du sinus maxillaire. Son extraction entraîne fréquemment
une communication bucco sinusienne qui se ferme spontanément en 15 jours à 3 semaines.
Une persistance au-delà justifie un traitement chirurgical adapté.
- la rupture d’un instrument notamment lors de l’extraction de la dent de sagesse
supérieure avec chute du fragment dans le sinus maxillaire ou blessure de la muqueuse.
- la persistance de racines : certaines dents de sagesse, surtout inférieures, ont parfois
des racines difficiles à extraire, de surcroît très proches du nerf alvéolaire inférieur. La
volonté d’extraire à tout prix un fragment de racine fracturée peut constituer un danger
pour le nerf tout proche. Le "mieux étant souvent l’ennemi du bien", il est parfois
préférable de laisser ce fragment. Il n’y a aucune suite dans la plupart des cas.
- la nécrose (mort) de la molaire jouxtant la dent de sagesse peut survenir lorsque
l’extraction a été difficile, dans les semaines ou les mois suivants, et nécessiter une
dévitalisation de cette molaire. Elle se révèle par une infection de cette dernière ou des
douleurs à la mastication et/ou à la percussion de la dent.
- la luxation de la dent de sagesse supérieure en haut dans le sinus maxillaire peut
arriver. Elle peut justifier lorsque l'on opère sous anesthésie générale d'ouvrir le sinus par
une incision au dessus de la canine supérieure pour récupérer cette dent afin d'éviter
l'apparition d'une sinusite.
- de même, la luxation de la dent de sagesse supérieure en arrière dans la fosse infra
temporale peut entraîner des douleurs ou une infection. Toutefois, l'abord chirurgical de
cette région étant très complexe, la dent est généralement laissée dans la fosse infra
temporale.
Il faut souligner que ces complications sont peu fréquentes et sont souvent le résultat de
conditions anatomiques particulières repérées par le chirurgien lors de la consultation.
Ce que vous devez prévoir
Ne pas prendre d'aspirine dans les 10 jours qui précèdent l'intervention.
Apporter vos radios si elles sont en votre possession.
Sous anesthésie locale : bien déjeuner le matin de l'intervention.
L'arrêt de travail n'est pas systématique, prévoyez toutefois quelques jours d'arrêt de
travail si l'intervention a été difficile.
Autant que possible, se procurer au préalable les médicaments et produits nécessaires
aux soins postopératoires (antalgiques, bains de bouche…).
Alimentation molle dans les jours qui suivent.
121
Les autres dents incluses :
Elles poseront des difficultés variables selon la situation anatomique et les éléments nobles à
préserver.
Il s’agit toujours du nerf V3 dans son trajet intra osseux mandibulaire, ou à son émergence.
Les racines des dents adjacentes devront être préservées.
La technique chirurgicale doit permettre une cicatrisation de qualité sans exposition durable
des racines dentaires à préserver.
Les extractions des dents infectées ou délabrées poseront des difficultés variables selon leur
situation anatomique et les formes des racines.
122
Chirurgie du plancher de la bouche
Chirurgie des parties molles, ici un
kyste salivaire « grenouillette ».
L’évaluation de l’extension sous le
plancher des muscles mylo-
hyoïdiens est indispensable.
Projection d’une racine dentaire dans le sinus
maxillaire.
123
La chirurgie de cette zone anatomique risque de léser essentiellement le canal excréteur de la
glande sous mandibulaire.
Chirurgie muqueuse pure. Lichen.
Chirurgie des contours osseux (torus
mandibulaire)
Calcul du canal excréteur de la glande sous
mandibulaire.
124
La chirurgie du palais.
Les difficultés essentielles seront d’ordre cicatricielle avec la gestion de communication
bucco sinusienne et bucco- sinuso- nasale.
Torus maxillaire
Dents incluses ou surnuméraires.
Grand kyste maxillaire sur bridge dont
les racines des dents piliers n°12 et 13
sont infectées.
125
Chirurgie labiale
Chirurgie muqueuse au niveau des joues.
L’information préalable doit porter sur les complications hémorragiques per opératoire, la
préservation du canal excréteur de la parotide.
Lésions tumorales bénignes
Cémentoblastome
L’information préalable doit porter
essentiellement sur les difficultés principales
qui sont d’ordre hémorragiques en per
opératoire, cicatricielle ensuite, et sensitive.
126
Fibrome avec rhizalyses dentaires
Grand kyste ( améloblastome ?)
Orthodontie :
Les contestations des traitements orthodontiques sont relativement rares encore
Très schématiquement les troubles de l’alignement dentaire peuvent être due à des
dysharmonies dento maxillaires ( défaut d’harmonie entre les dimensions des dents sur
l’arcade et les bases osseuses), des dysharmonies maxillo mandibulaires ( défaut d’harmonie
entre les dimensions des bases osseuse entre elles), mixtes.
Le diagnostic initial doit être correctement posé, et nécessite une analyse radiologique,
téléradiographie, des modèles d’étude, une analyse de l’environnement musculaire (praxies
linguales, positionnement de langue, respiration buccale…)
Le traitement ne doit être débuté qu’après information préalable, consentement, devis, délai
de réflexion.
Le coût de ces traitements, leur durée, leur pénibilité parfois, la faible participation financière
des organismes sociaux est un élément majeur de contestation, sources de litige.
Ces traitements peuvent être orthodontiques, chirurgicaux, mixtes.
127
Les principales contestations rencontrées :
- Défaut de diagnostic précis par absence de bilan convenable. (décalage maxillo
mandibulaire d’indication chirurgicale)
- Résorptions radiculaires dentaires en rapport avec un traitement trop violent..
- Défaut de prise en compte des facteurs musculaires.
L’objectif orthodontique doit être précisé clairement dès le départ compte tenu du diagnostic
initial.
La chirurgie pré implantaire.
Les techniques implantaires se développant, les limites de l’implantologie sont repoussées
plus loin et les indications de chirurgie pré implantaires par greffes osseuses se développent.
Il s’agit d’une chirurgie lourde dont les conséquences morbides peuvent être très importantes.
L’absence de prise en charge par les organismes sociaux impose au patient des débours
financiers importants et les actes chirurgicaux engendrent un cortège de désagréments
importants.
Il s’agit d’une chirurgie lourde, permettant d’amener une quantité d’os suffisante pour
permettre la pose d’implants, lorsque les conditions initiales ne le permettent pas.
Il peut s’agir d’ostéotomies permettant de repositionner les bases osseuses afin que les axes
des implants prévus soient dans des positions compatibles avec les efforts envisagés.
128
Il peut s’agir de greffes osseuses permettant d’apporter une quantité osseuse suffisante pour
fixer des implants de taille suffisante.
Il faut dès lors exposer toute la technique envisagée avec le patient, notamment la prise de
greffon et la morbidité de l’acte dans son ensemble (site donneur, site receveur, suites
opératoires, résultats escomptés)
Très schématiquement la prise de greffon peut se faire au niveau de la crête iliaque, de la
voûte du crâne au niveau pariétal (photo ci-dessous), au niveau de l’angle mandibulaire, au
niveau de la symphyse du menton.
Comblement sinusien responsable
d’une sinusite maxillaire.
Prise de baguette d’os au
niveau pariétal.
129
Communication bucco sinusienne
après comblement du bas fond
sinusien.
130
Autres greffons plus petits
Petit greffon cortical sur la dent 12 .La greffe d’apposition corticale a pour but d’augmenter
l’épaisseur de l’os pour permettre la pose d’implant.
131
Il faut appréhender le traitement dans sa totalité et en particulier le résultat final qui est la pose
de couronnes sur implants.
C’est ainsi que la collaboration doit être complète entre le chirurgien qui réalise la greffe
osseuse, le praticien qui pose les implants, le praticien qui réalise les couronnes et le
prothésiste.
Le comblement partiel (1/3 maximum) du sinus maxillaire a pour but d’augmenter la
profondeur de l’os receveur au maxillaire pour poser des implants de longueur suffisante.
Très schématiquement, le choix du site donneur sera fonction de la quantité d’os nécessaire et
de la qualité d’os nécessaire.
Les complications liées au site receveur :
- Le site receveur doit être en capacité de recevoir le greffon. Le risque de
suppuration est évident en cas de sinusite maxillaire lors des interventions de
comblement partiel sinusien.
- Infection et perte du greffon.
- Insuffisance et résorption du greffon.
- Impossibilité de poser secondairement les implants.
Les complications liées au choix du site donneur :
- Pariétal et système nerveux central.
- Angle mandibulaire et nerf alvéolaire inférieur.
- Symphyse du menton et innervation labiale.
- Algique au niveau iliaque.
- Cicatriciel.
- Hémorragique, infectieux, algique, esthétique….
Ces techniques sont à l’origine de procédures de plus en plus nombreuses.
Elles poseront rapidement le problème de la compétence chirurgicale.
*Dossiers de chirurgie plastique du cuir chevelu.
*Dossier Torre….
Pose secondaire d’un implant.
132
Les dents et les sinus maxillaires.
Les rapports étroits entre les racines dentaires et le bas fond du sinus maxillaire (deuxième
prémolaire, première et deuxième molaire surtout) expliquent la fréquences des complications
sinusiennes.
Il peut s’agir d’une sinusite maxillaire secondaire à une infection dentaire chronique (dent
infectée mortifiée, délabrée, incorrectement dévitalisée).
La plupart des litiges rencontrés portent sur des dents incorrectement dévitalisées, piliers de
bridge et responsables d’une sinusite maxillaire aigue ou chronique.
Le traitement de la sinusite passera par l’éradication du foyer dentaire et bien souvent la
dépose de la structure prothétique attenante.
Les dépassements de pâte endo canalaire lors des dévitalisations et obturations canalaires des
dents dont les apex sont en rapport direct avec le sinus risquent de provoquer une sinusite
notamment par greffe fongique, justifiant un acte chirurgical.
La prise en charge d’une sinusite maxillaire d’origine dentaire doit s’accompagner
impérativement d’un geste dentaire. (TGI de CAHORS)
.
133
Les extractions dentaires sont susceptibles de provoquer une communication bucco
sinusienne, pas toujours commode à refermer
Citons les projections de racine dentaire intra sinusienne.
Corps étranger.
Greffe osseuse.
Implant pénétrant.
Trois dossiers identiques avec des conclusions différentes :
1er
: Extraction d’une 28 sans indication chirurgicale justifiée, CBS, suites pendant trois mois,
intervention avec greffe osseuse. RCP entièrement mise en jeu.
2ème
: Extraction d’une molaire justifiée. CBS. Mauvaise gestion des suites pendant quatre
mois. Mise en jeu de la RCP concernant les suites, pas la CBS ni la réparation.
3ème
: Extraction justifiée, gestion des complications non reprochables. Pas de mise en jeu de
la RCP malgré 8 interventions sur deux ans.
Pathologie tumorale bénigne Les complications essentielles seront fonction de l’environnement anatomique et du geste
chirurgical envisagé.
Chirurgie orthognatique : Principe des ostéotomies et collaboration entre l’orthodontiste et le chirurgien
(Infections, pseudarthroses, déplacements secondaires, atteintes nerveuses, ….)
Il s’agit d’un kyste osseux
symphysaire mandibulaire qui n’est
pas d’origine dentaire. Les dents en
regard sont vivantes. L’exérèse de
ce kyste doit préserver la vitalité
dentaire. Une mortification est
toujours possible (aléa) Il faut
prévenir le patient et organiser
ensuite une surveillance de
dépistage d’une telle complication.
En per opératoire la préservation
des nerfs alvéolaires très proches
est un impératif.
Une fracture symphysaire est aussi
à envisager.
134
Chirurgie des glandes salivaires principales
Sous maxillectomie : rameau mentonnier du facial- nerf lingual
Parotidectomies : nerf facial
Cancérologie : Défaut de diagnostic.
Retard au diagnostic.
Défaut d’information sur les séquelles.
Défaut de prise en charge des lésions pré cancéreuses.
Divers :
Lésions dentaires lors des anesthésies générales (Dents et ATM)
Complications infectieuses dentaires (Osler, cellulites, phlegmon cervicaux, médiastinite,
thrombophlébite faciale, abcès cérébraux….)
Extractions et biphosphonates.
Implantologie et biphosphonates.
Implantologie sur zone mandibulaire radiothérapée.
Implantologie mandibulaire et complication hémorragique par hématome compressif du
plancher buccal et asphyxie.
Prélèvement osseux pariétal et complications neurologique par hématome intra cérébral….
L’environnement médical :
L’environnement médical doit être adapté au geste chirurgical envisagé. Le praticien est tenu
de connaître ces nécessités, pas le patient.
L’ensemble des actes chirurgicaux stomatologiques doit être intégré en tenant compte des
antécédents médicaux du patient.
C’est ainsi que l’environnement médical doit être systématiquement appréhendé pour des
gestes apparemment simples.
(Cardiopathie valvulaire et risque Oslérien, épilepsie, diabète, greffes, et immuno
suppresseurs, radiothérapie locale, insuffisance coronarienne, anti- coagulation et geste
chirurgical, risque embolique.….)
135
Le barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en Droit Commun :
Perte d’une dent 1 à 1,5 %
Mortification d’une dent 0,5%
Trouble d’articulé dentaire 2 à 10%
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésie dans
le territoire du nerf sous orbitaire jusqu’à 5%
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans
le territoire du nerf alvéolaire inférieur avec
Incontinence labiale comprenant le déficit dentaire
- unilatéral jusqu’à 5%
- bilatéral 5 à 12%
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans
le territoire du nerf lingual
- unilatéral jusqu’à 5%
- bilatéral 10 à 12%
Communication bucco- sinusienne ou bucco- nasale 2 à 15%
Dysfonctionnements mandibulaires :
- Limitation permanente de l’ouverture buccale :
- limitée à 30 mm 5 %
- limitée à 20 mm 17 %
- limitée à 10 mm 25 %
- Troubles de l’articulation temporo mandibulaire
forme légère unilatérale 3%
forme légère bilatérale 5%
forme sévère 5 à 10%
Troubles de l’articulé dentaire post traumatiques :
Au prorata de la perte de la capacité masticatoire 2 à 10 %
Atteinte neurologique motrice :
- paralysie faciale ne comprenant pas les complications ophtalmologiques
unilatérale 5 à 15 %
bilatérale 15 à 25 %
Pathologie salivaire :
- fistule salivaire d’origine parotidienne jusqu’à 15 %
- syndrome de Frei 6 à 8% (éphydrose per- prandiale latéro faciale des régions pré auriculaire et parotidienne)
136
Dangerosité des interventions de stomatologie La dangerosité potentielle d’une intervention doit être connue de l’opérateur.
Les risques sont fonction de l’âge et de l’état antérieur de l’opéré, du type d’intervention, de
sa localisation anatomique, mais également de la compétence de l’opérateur et la
connaissance de ses limites.
Les risques sont soit locaux, soit régionaux, soit généraux et, dans ce cas, ils sont vitaux.
La dangerosité signifie alors qu’il existe un risque local ou vital, pour l’opéré, qu’il est
nécessaire de prévoir ce risque. Il doit être anticipé par prudence opérationnelle et par la mise
en œuvre de tout traitement pouvant y faire face.
La dangerosité d’un acte de chirurgie stomatologique provient :
- en période opératoire
- du risque hémorragique
- du risque de lésion d’organe noble
- en phase de réveil et en période post opératoire
- du risque hémorragique qui est la conséquence d’un contrôle per
opératoire insuffisant
- du risque ventilatoire par obstruction directe des voies aériennes
(sang coagulé, packing, corps étranger)
- du risque combiné hémorragique et ventilatoire par compression des
voies aériennes (hématome compressif du plancher buccal)
La dangerosité potentielle doit être exposée au patient dans le cadre du devoir
d’information.
L’intervention décidée doit être d’une utilité réelle.
Cela implique que les opérateurs soient formés efficacement : connaissances anatomiques
suffisantes, formations chirurgicales, analyse du risque encouru mis en balance avec un
bénéfice escompté prévisible à obtenir. Les opérateurs doivent être techniquement adroits et
avoir conscience du danger. Le principe de précaution, pour ces situations, devant prévaloir.
Les nerfs sous orbitaires, mentonnier, alvéolaire inférieur, lingual, facial et leurs branches,
doivent être protégés en premier lors d’interventions sous anesthésie générale ou locale.
- Le nerf sus orbitaire est menacé lors de la chirurgie du sourcil.
- Le nerf sous orbitaire est impliqué dans toute chirurgie de la paroi antérieure du
maxillaire.
- Le nerf alvéolaire inférieur est menacé lors de la chirurgie de la mandibule
( branches montantes et branches horizontales) jusqu’à son émergence au foramen
mentonnier.
- Le nerf mentonnier est menacé lors des génio- plasties et des actes concernant les
prémolaires et canines mandibulaires.
- Le nerf lingual est doublement menacé lors de l’abord lingual de la dent de sagesse
mandibulaire et lors de la mandibulectomie.
- Les canaux de Wharton et de Sténon sont menacés lors de la chirurgie du plancher
de la bouche et de la face interne de la joue.
137
Avant l’acte chirurgical :
Evaluation de l’environnement médical, l’anatomie topographique du geste à réaliser et
dentaire.
Avoir une connaissance parfaite de l’anatomie topographique et de ses variations.
Examen pré opératoire nécessaire. (Radiographies…)
Poser un diagnostic.
Evaluer le rapport bénéfice risque du geste envisagé.
Poser la bonne indication thérapeutique (RMO). Ne jamais réaliser d’acte opératoire,
conséquence d’une indication chirurgicale fictive.
Définir le geste chirurgical ou médical nécessaire (finalité du geste).
Définir les options possibles.
Information complète du patient sur le choix thérapeutique et les inconvénients (risques et
complications)
Information sur les options possibles (risques et complications)
Définir un objectif (prothèse dentaire, durée de vie, confort, adaptation, performance..)
Matérialisation de cette information :
- Tenue du dossier médical.
- Courrier au médecin traitant et éventuellement au patient.
- Devis
- Objectifs.
- Exposé des options- argumentation succincte du choix thérapeutique.
- Modalité de prise en charge.
Délai de réflexion.
Deuxième consultation éventuelle.
Pendant l’acte :
Technique chirurgicale adaptée. (Anatomie topographique)
Voir ce que l’on fait est le garant de la sauvegarde des organes et des structures.
Assumer en per opératoire et post opératoire les complications, incidents, et accidents
chirurgicaux.
Tenir informé le patient en cas de difficulté ou de complication et mettre en place une
surveillance adaptée, voire une collaboration pluridisciplinaire éventuelle.
Gérer une complication ou une difficulté imprévue dans la transparence la plus complète.
CONCLUSION
La prévention du risque.
Recommandations
138
Après l’acte : Concrétiser par écrit les modalités de surveillance.
Tenue du dossier.
Faire un compte rendu opératoire détaillant les consultations et les difficultés, incidents,
accidents opératoires.
Ce compte rendu sera remis en mains propres à l’opéré ou aux parents de l’enfant opéré.
Survenue de la complication : - rapidité de la réaction.
- réaction adaptée.
- obligation de moyens ?
- information (préalable ?)
- nature de la séquelle, des séquelles, réaction en chaine…..
139
RESPONSABILITE PENALE
Le médecin expert, dans le cadre d'une expertise pénale, doit être extrêmement prudent dans
sa présentation d'éléments médicaux discutables, même si leur probabilité est importante.
Il ne doit jamais oublier que ses écrits, comme ses dires, sont facilement extrapolés par le juge
d'instruction pour aboutir à la présentation d'une faute caractérisée.
L'avant-dernier alinéa de l'article 121-3 du code pénal, modifié par la loi du 10 Juillet 2000, limite la responsabilité pénale des «personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage » aux seules fautes qualifiées.
Cette faute qualifiée se distingue de la faute simple, qui est suffisante pour établir une responsabilité civile. Cette dualité des fautes civile et pénale, issue de la loi du 10 Juillet 2000, est concrétisée par un nouvel article 4-1 du code de procédure pénale précisant que « l'absence de faute pénale non intentionnelle de l'article 121-3 CP ne fait pas obstacle à l'exercice d'une action devant les juridictions civiles [...] »
A ce stade, il convient de définir la faute qualifiée
L'article 121-3 CP distingue deux fautes qualifiées :
La faute délibérée et la faute caractérisée.
La faute délibérée vise la violation délibérée
La faute délibérée vise la violation « de façon manifestement délibérée » d' « une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement1». Par exemple : le franchissement d'une ligne jaune en haut d'une côte provoque un accident mortel. Le conducteur poursuivi a bien, volontairement, franchi la ligne jaune, de façon délibérée, mais il n'a pas, volontairement, tué la victime. Il sera donc poursuivi pour homicide involontaire. Autre exemple, médical : aujourd'hui l’anesthésiste- réanimateur de garde dans une clinique
n'est pas tenu explicitement par la loi ou le règlement de dormir à la clinique. S'il arrive après
le décès du patient, il ne peut être poursuivi sur la base d'une faute pénale délibérée. Mais
demain, si un texte contraignant imposait cette obligation de garde, la réponse serait différente.
La faute caractérisée expose autrui à un risque d'une particulière gravité :
L'autre faute qualifiée est la faute caractérisée, « qui exposait autrui à un risque d'une particulière
gravité qu'elles (les personnes physiques) ne pouvaient ignorer ». Le concept est dangereux pour le
médecin, car le juge seul décide si la faute relevée par l'expert mérite cette qualification. Pour
reprendre l'exemple médical précédent, le médecin réanimateur pourrait aujourd'hui être poursuivi
pénalement pour faute caractérisée. Le champ d'application de la faute caractérisée est donc
extrêmement vaste, pratiquement sans limite, ce qui explique l'augmentation drastique des
poursuites pénales médicales. L'expert- médecin doit ainsi être extrêmement prudent, car la
mission d'expertise demande toujours si des fautes ont été commises. Si l'expert ne tient pas compte
des particularités de la procédure pénale il qualifiera de fautifs des comportements qui, certes,
pourraient ouvrir la voie à des réparations civiles, mais qui, hélas, risquent de se trouver promus au
rang de faute caractérisée par le juge d'instruction. Il ne semble pas que cette dualité bien établie des
fautes civile et pénale ait été parfaitement assimilée par l'ensemble des médecins experts judiciaires
et nous nous pencherons plus avant sur un cas illustrant notre opinion.
Comment aboutit-on à une faute caractérisée ?
140
Dans un contexte d'homicide involontaire, une construction binaire est nécessaire pour mettre en
évidence une faute caractérisée.
Le premier élément est l'explicitation du dommage, autrement dit le contexte médical du décès :
insuffisance rénale aiguë, embolie pulmonaire cruorique, graisseuse, etc. Ce constat ne doit pas
être une simple présomption, une probabilité, il doit être une certitude étayée par un ensemble de
signes cliniques et complémentaires. Sans certitude sur la cause du décès, comment établir un lien
de causalité entre une faute bien définie en elle-même et dans ses conséquences, et des
dommages qui seraient eux d'origine indéterminée, au mieux probable ?
L'expert doit être particulièrement attentif dans la sémantique utilisée, une « grande probabilité »,
facilement promue au rang de certitude par le juge, devra être évitée. L'expert doit bien
comprendre que le juge ne demande pas un rapport scientifique, mais une aide lui permettant de
qualifier juridiquement les fautes et errements constatés.
Un médecin expert, dans une affaire récente [1], qui déclare dans le rapport écrit que la cause la plus
probable du décès est une embolie (sans préciser par ailleurs sa nature anatomopathologique),
puis qui, à la barre, passe de probabilité à « certitude à 99% », commet une faute lourde, car il
incite le juge à traduire cette attitude à 99 % par une certitude tout court, et de fausse
certitude en fausse certitude, à construire un raisonnement juridique s'appuyant sur une
pseudo argumentation médicale, et aboutissant à la mort professionnelle du médecin.
Le médecin expert doit tenir compte du destinataire de son travail d'investigation.
Une étude pour une société savante ne se rédige pas comme un rapport d'expertise, et
une expertise demandée par un juge d'instruction ne se rédige pas comme une expertise civile.
141
PRESENTATION DES COMMISSIONS REGIONALES DE CONCILIATION ET
D’INDEMNISATION (CRCI)
CCI
Les CRCI sont au centre d’un dispositif issu de la loi du 4 mars 2002. Il existe à ce jour 25
CRCI en France métropolitaine et Outre Mer.
Elles sont composées de membres d’origines diverses : représentants des usagers
(associations de victimes), praticiens hospitaliers et libéraux, établissements publics et privés,
organismes payeurs : ONIAM (solidarité nationale) et compagnies d’assurance, personnes
qualifiées appartenant au monde du droit et de la médecine. Elles sont présidées par un
magistrat de l’ordre judiciaire ou administratif.
Il s’agit de commissions de règlement amiable, administratives, de nature non
juridictionnelle. Leur saisine ne supprime en rien la possibilité de recours devant les tribunaux
(administratif ou judiciaire, civil ou pénal) qui peuvent être concomitants. Elle suspend la
prescription des actions devant les juridictions.
Elles constituent des « guichets uniques » susceptibles de traiter aussi bien les dossiers
mettant en cause les établissements de santé publics (ressort du tribunal administratif) que
ceux mettant en cause les professionnels de santé exerçant à titre libéral ou les établissements
de santé privés (ressort du TGI)
La représentation n’est pas obligatoire pour les demandeurs qui peuvent néanmoins se faire
assister par la personne de leur choix (médecin conseil, avocat, …). La procédure est
contradictoire.
La saisine d’une CRCI se fait à l’aide d’un formulaire spécifique. C’est la CRCI de la
région où le « fait générateur » du dommage s’est produit qui est compétente.
Les CRCI ne sont compétentes que pour les dommages dont le fait générateur s’est produit
postérieurement au 4 septembre 2001 et qui présentent un certain degré de gravité qui se
caractérise par l’atteinte des seuils suivants (pris alternativement) :
- une IPP > 24%
- une ITT (incapacité temporaire de travail totale ou partielle, ne concernant donc que les
personnes exerçant une activité professionnelle) au moins égale à 6 mois consécutifs ou
non consécutifs mais dans une période de 12 mois. (Dans un délai plus ou moins bref,
la notion d'ITT « fonctionnelle » déjà retenue par les tribunaux judiciaires devrait
s'imposer, permettant une meilleure égalité de traitement entre les personnes exerçant
une activité professionnelle et celles n'en exerçant pas telles notamment que les
enfants, les étudiants, les femmes eu foyer, les personnes à la retraite)
- à titre exceptionnel :
o des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence
o l’inaptitude définitive à l’exercice de la profession exercée au moment du
142
dommage.
143
L’appréciation de la « non recevabilité » d’un dossier en raison de la non atteinte de l’un
de ces seuils est parfois manifeste sans même qu’une expertise soit nécessaire. En cas de
doute, une expertise dite « préalable », sur pièces, permet parfois de conclure en ce sens.
Enfin, c’est parfois au terme d’une expertise au fond qu’il apparaît que la commission est
incompétente car le dommage strictement imputable à l’évènement indésirable en cause
n’atteint pas le seuil de gravité défini par les textes.
Lorsque le dommage n’atteint pas ces seuils de gravité, la commission peut proposer une
conciliation.
L’objectif d'une CRCI est de faciliter l’indemnisation des victimes d’accident médical,
d’affection iatrogène ou d’infection nosocomiale, que les acteurs de santé mis en cause
appartiennent au secteur public ou au secteur privé. Cet objectif est atteint par l'émission d'un
AVIS « sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages, ainsi que sur
le régime d'indemnisation applicable » (art. L 1142-8). Cet avis répond donc aux questions
suivantes :
y a-t-il lieu à indemnisation ?
en cas réponse négative, la commission rend un avis de rejet (avis négatif)
en cas de réponse positive, la commission rend un avis positif qui précise :
QUI doit indemniser la victime ou ses ayants-droit ? (assureur de l'acteur de santé
responsable – professionnel ou établissement – ou solidarité nationale)
les PREJUDICES dont il convient d'indemniser la victime ou ses ayants-droit. A cet
égard, un groupe de travail présidé par Monsieur DINTILHAC a mis en place une
nouvelle nomenclature des préjudices dans le cadre de la réparation du dommage corporel
que de nombreuses juridictions ont d'ores et déjà adoptée. Il appartiendra sous peu aux
commissions de s'y rallier. (Un problème ne manquera pas alors de se poser quant à la
cohérence entre les critères de gravité déterminant le seuil de compétence des CRCI, qui
font appel à des concepts juridiques traditionnels tels que l'IPP , et les chefs de préjudice
de la nouvelle nomenclature qui ne leur sont pas strictement superposables – DFP :
déficit fonctionnel permanent par exemple).
Pour ce faire, elles doivent dans un premier temps rechercher si l'indemnisation du
dommage relève du régime de la responsabilité civile fondé sur une faute commise par un
professionnel ou un établissement de santé, puis, à défaut, s'assurer que ce dommage remplit
les conditions permettant une indemnisation par la solidarité nationale.
144
Elles indiquent enfin la nature et l'étendue du dommage à indemniser
Les conditions de l’indemnisation par la solidarité nationale sont :
- l’existence d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection
nosocomiale (le caractère nosocomial doit être démontré par la victime), directement
imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin,
- un dommage atteignant les seuils de gravité cités plus haut
- un dommage ayant pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de
santé ou de son évolution prévisible.
En fin de compte, l’indemnisation sera assurée :
- par l’assureur de l’acteur de santé mis en cause si sa responsabilité est engagée en
raison de son comportement fautif,
- par l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux), émanation
de la solidarité nationale, si le dommage remplit les conditions précitées. L’ONIAM
n’est pas lié par les avis des CRCI (avis du CE du 10/10/2007) mais les cas où
l’ONIAM ne les suit pas restent marginaux.
- cas particulier des infections nosocomiales :
o la seule existence d'une infection nosocomiale entraîne une présomption de
responsabilité de l'établissement dans lequel elle a été contractée (seule une
cause étrangère peut exonérer l'établissement de cette responsabilité)
o les dommages résultant des infections nosocomiales graves (IPP>25% ou
décès) survenues postérieurement au 31 décembre 2002 sont indemnisés par la
solidarité nationale (ONIAM) (pas de rétroactivité de la loi About arrêt du CE
du 13/7/2007)
- la responsabilité dans la survenue du dommage peut être partagée, ce qui donne lieu à
un partage de l’indemnisation.
L’instruction des dossiers au terme de laquelle les CRCI rendent leurs avis, a pour
« pivot » une expertise au fond gratuite pour les demandeurs, réalisée de façon contradictoire
par des experts missionnés par les présidents. Le principe est celui d’une co-expertise et d’un
rapport conjoint qui doit permettre de répondre aux questions précitées.
Le seul recours contre un avis, qu’il soit « positif » (avis d’indemnisation par assureur ou
par la solidarité nationale) ou « négatif » (incompétence : avis CE 10/10/2007 : pas de recours
en excès de pouvoir ou rejet) est la saisine d’une juridiction de droit commun.
145
Le devenir des avis « positifs » :
l’assureur ou l’ONIAM (solidarité nationale) doit adresser au demandeur une proposition
d’indemnisation dans les 4 mois. Une acceptation par ce dernier vaut transaction au sens
du code civil (a. 2044) et met fin au « litige ». Le paiement doit intervenir dans le mois qui
suit En cas de refus, le demandeur peut agir devant les tribunaux.
l’ONIAM se substitue à l’assureur qui ne fait pas de proposition d’indemnisation dans le
délai de 4 mois.
Ce système est récent mais son fonctionnement apporte d’ores et déjà de grandes
satisfactions non seulement dans l’« aiguillage » des indemnisations mais aussi dans
l’apaisement des conflits entre soignés et soignants, tant il est vrai que ces conflits se
nourrissent souvent d’un réel manque de communication entre ceux-là et ceux-ci.
146
Fondement juridique lorsqu’il existe plusieurs événements indésirables en
cascade.
Sur le fondement de la loi du 5 Juillet 1985, le responsable d’un accident doit à la
victime, la réparation intégrale de son préjudice.
- Ce préjudice est défini comme étant celui dont le fait générateur est l'accident.
En conséquence, la prise en charge des préjudices nés des interventions des différents
médecins relève de l'obligation de réparation du responsable de l'accident dès lors que
ces interventions ont pour origine cet accident, et n'auraient pas eu lieu si la victime
n'avait pas été accidentée.
S'il s'avérait que ces interventions aient pu être fautives, engager la responsabilité de
leur auteur et générer un coût supplémentaire, c'est à un second stade, sur le plan des
appels en garantie et sur le fondement de la responsabilité professionnelle des
praticiens, que la répartition des coûts se fera, sans que cela influe sur le droit à
réparation intégrale de la victime.
147
Traumatismes dentaires et intubation :
Le point de vue de l’Expert Stomatologiste et l’analyse médico légale
Recommandations pour les Médecins Anesthésistes.
Photographie n°1
Les traumatismes dentaires sont des complications fréquentes mais évitables de l'intubation pour
anesthésie générale.
Leurs conséquences peuvent engendrer des séquelles esthétiques et fonctionnelles parfois importantes.
La réparation de tels préjudices engendre des coûts non négligeables.
La compréhension des facteurs de risque d’un traumatisme dentaire est essentielle dans le cadre de la
prévention.
La responsabilité de l’anesthésiste est souvent due à l’absence d’examen clinique dentaire suffisant,
permettant d’appréhender les risques de complications dentaires lors d’une intubation trachéale.
L’absence d’information du patient sur les risques dentaires compte tenu de l’état antérieur, condition
indispensable pour obtenir son consentement et l’acceptation du risque, est encore trop souvent
rencontrée lors des expertises.
Pour qu’une faute de l’anesthésiste soit retenue en cas d’accident dentaire, en cas de procédure, il
suffit que soit rapporté un défaut d’examen anesthésique, un défaut d’information, l’absence de
consentement éclairé, l’absence de précaution, ou une maladresse de l’intervenant.
Contrairement à l’opinion répandue dans le milieu médical, les accidents dentaires per opératoires,
n’entraînent pas qu’une réparation juridique des lésions strictement dentaires, mais un ensemble de
préjudices qui augmentent le coût global de l’indemnisation. ( 1 )
Fréquence des accidents
Selon une étude publiée dans les annales d’anesthésie réanimation, basée sur les chiffres des
déclarations d’accidents adressées par les anesthésistes sociétaires du GAMM (Sou Médical et
148
MACSF) et représentant 4684 anesthésistes, sur la période des années 1990 à 1995 incluse, la
sinistralité moyenne est de l’ordre de 9,5 accidents déclarés par an pour 100 anesthésistes.
La fréquence des accidents reconnus fautifs était élevée (79%) et surtout due à l’absence d’examen
dentaire et de recueil du consentement éclairé du patient lors de la consultation d’anesthésie pré
opératoire.
La proportion d’accidents dentaires représente en moyenne 40% des accidents d’anesthésie déclarés
(511 sur un total de 1276 accidents). (2)
L’indemnisation moyenne des accidents dentaires représentait 4,6% du coût total des accidents
d’anesthésie instruits par le Sou médical, sur cette période de 6 années étudiées.
En 2002, les anesthésistes affiliés ont rapporté 218 déclarations dont 64 bris dentaires lors
d’intubations endo trachéales, 3 sur utilisation d’un masque laryngé et 1 sur un trismus sur canule de
Guedel.
La SHAM (compagnie d’assurances assurant majoritairement les établissements hospitaliers) indique
quant à elle une sinistralité de 6,5 %
RAPPELS ANATOMO- PATHOLOGIQUES :
Principes de l’examen clinique
Il est important que le médecin anesthésiste se familiarise avec la terminologie utilisée en stomatologie
et en dentisterie afin d'être exhaustif lors de l'interrogatoire de son patient lors de la consultation
d'anesthésie préopératoire.
Les dents comprennent une couronne et une racine.
La couronne est recouverte d’émail. La jonction entre émail et racine est marquée d’une limite visible,
formant le collet.
À l'état physiologique, la racine est entièrement enfouie dans l'os alvéolaire et seule la couronne est
visible dans la cavité buccale.
En cas de pathologie parodontale (déchaussement) qui est un facteur favorisant ou aggravant des
mobilités dentaires lors d’intubation, l'ancrage radiculaire est diminué et une partie de la racine est
apparente dans la cavité buccale.
L’appréciation de l’état du parodonte, c'est-à-dire l'état des gencives, de l'os alvéolaire et la recherche
d'une éventuelle mobilité dentaire, notamment dans le secteur incisif supérieur et inférieur constitue
une étape essentielle de l'évaluation du risque dentaire.
L'appréciation de l'état parodontal comporte un examen simple et rapide qui doit être impérativement
réalisé avant toute anesthésie.
Pour simplifier, il faut rappeler que la longueur de la racine d'une incisive correspond à environ une
fois et demi la hauteur de la couronne.
Il est donc facile par un simple examen visuel d'apprécier l'ancrage radiculaire résiduel d'une incisive
en cas de parodontopathie qui constitue un risque supérieur de luxation dentaire.
De façon physiologique, il existe une récession de l'os alvéolaire avec l'âge.
Cette récession peut être majorée par des facteurs de risque dont les principaux sont le tabagisme, le
diabète, le tartre et l'absence d'hygiène.
Le simple examen visuel peut donc évaluer la fragilité de l'ancrage radiculaire.
En cas de doute, le médecin anesthésiste peut s'assurer de l'absence ou de la présence d'une mobilité
dentaire par une mobilisation prudente des incisives en saisissant les dents entre le pouce et l’index.
Schématiquement pour simplifier il peut ainsi distinguer trois cas de figure.
149
1) Dent saine non déchaussée (la gencive est attenante au collet de la dent). Dans ce cas, en cas
d'accident d'intubation, la luxation est rare et il se produit plutôt une fracture de l'organe dentaire.
Photographie n°2
2) Alvéolyse atteignant le premier tiers de la hauteur de la racine (il existe un déchaussement laissant
apparaître en bouche le premier tiers de la hauteur radiculaire) : à ce stade, il n'y a pas de mobilité
clinique de la dent (et le patient est rarement conscient de la maladie parodontale existante), mais il
existe déjà un risque accru de sub-luxations ou de luxations, c'est-à-dire de mobilisation de la dent
dans son alvéole en cas de traumatisme d’intubation.
Ce cas de figure représente l’essentiel des sinistres. (Photographie ci-dessous)
Photographie n°3
3) Alvéolyse au stade terminal : l'ancrage radiculaire représente moins du tiers de la hauteur de la
racine. À l'examen clinique la dent est mobile entre le pouce et l’index.
Cette mobilité est souvent un peu douloureuse et s’accompagne d'une gingivite (gingivorragie ou
suppuration gingivale).
Dénudation de deux à trois millimètres de la
racine. La limite racine/ couronne est bien
visible. Le collet est visible.
Couronne de la dent.
Lorsque le parodonte est sain, la tenue de
la dent dans son alvéole est solide. Un
traumatisme dentaire produira plutôt des
fractures de la couronne dentaire.
150
Photographie n°4
La maladie parodontale s’accompagne souvent de saignements inflammatoires de gencives au
brossage qu’il convient de rechercher à l’interrogatoire et de noter sur la fiche de consultation
d'anesthésie préopératoire
RAPPEL CONCERNANT LES PROTHESES DENTAIRES.
Une prothèse mobile qui s’enlève et se replace en bouche est dite « prothèse adjointe ou amovible ».
Il convient de bien poser la question lors de la consultation en utilisant le mot mobile (mieux compris
par le patient.)
Cette prothèse est dite « complète » lorsqu’ elle remplace toutes les dents d'une arcade ou « partielle »
lorsqu’elle ne compense que quelques pertes.
Les ciments composites : sont des restaurations des couronnes naturelles des dents par un matériau à
base de résine.
Au niveau des incisives (qui sont les dents les plus fréquemment traumatisées au cours des
traumatismes d'intubation) le ciment composite remplace le plus souvent l'angle coronaire et est donc
par définition très fragile car il n'est fixé que par un simple collage sur le reste de la couronne
naturelle.
Le ciment composite est donc susceptible de se décoller à la moindre pression ou choc intempestif.
En toute rigueur, de par leur fragilité, les restaurations par ciment composite doivent être réservées à
des pertes de substance de petite dimension... ce qui n'est pas toujours le cas
Les couronnes prothétiques : Il s’agit le plus souvent (pour les incisives) de chapes métalliques
recouvertes de céramique ou de chapes entièrement en céramique.
Mais il existe encore des prothèses anciennes comportant une chape métallique recouverte d'une
facette en résine sur la face vestibulaire.
En cas de délabrement coronaire important, la racine de la dent est renforcée par un faux moignon
(inlay core) ou par un tenon (« dent à pivot ») qui est fixé dans le canal radiculaire de la dent.
Photographie n°5
Couronne en céramique d’une incisive centrale au
maxillaire.
Tenon radiculaire ou « pivot »
Parodontose très évoluée. La racine dentaire n’est
maintenue dans l’os que par deux millimètres de
racine……
Maladie parodontale prononcée avec
mobilités dentaires, gingivites, tarte.
Le risque de luxation dentaire lors
d’une intubation est maximum.
151
Les bridges : Un bridge est une prothèse fixe, scellée, comportant plusieurs éléments le plus souvent céramo
métalliques prenant comme piliers des racines naturelles et remplaçant une ou plusieurs dents absentes
par des éléments prothétiques intermédiaires.
Photographie n°6
Les attelles de contention sont des barres de fixations, scellées ou collées, solidarisant les dents les
unes aux autres pour limiter leur mobilité. Elles sont utilisées en cas de parodontopathie.
Un implant est une vis en titane, impactée ou vissée dans l’os alvéolaire sur laquelle est fixée une
prothèse céramo métallique destinée à remplacer une dent absente.
FACTEURS PREDISPOSANTS DES TRAUMATISMES DENTAIRES PER
OPERATOIRES : Ils sont de deux ordres :
- une intubation difficile
- une dentition fragile
1er-Intubation difficile : L’anesthésiste doit rechercher les signes prédictifs d’une intubation difficile
qui repose sur la recherche de critères anatomiques pathologiques, morphologiques et anamnestiques.
(3,4)
Les intubations difficiles peuvent être dues à :
- L’impossibilité d’aligner les axes pharyngés et laryngés.
- L’impossibilité d’aligner l’axe buccal et l’axe pharyngo laryngé.
- L’impossibilité de refouler suffisamment la base de la langue pour aligner les trois axes.
Ces difficultés peuvent être explorées par différents tests :
- La distance thyréo- mentale.
- Les critères de Mallampati.
- La mesure de l’ouverture buccale.
Les principales pathologies cervico faciales et crânio faciales pouvant être à l’origine d’une
intubation difficile sont :
Pathologies ORL ou stomatologiques, mauvais état dentaire gênant l’introduction de la lame du
laryngoscope, pathologie rhumatismale atteignant le rachis ou l’articulation temporo mandibulaire,
trismus, traumatismes maxillo faciaux ou cervicaux, cicatrices rétractiles, brûlures, pathologies
Grand bridge au maxillaire supérieur en
métal de huit dents recouvert de céramique,
scellé sur les cinq dents piliers par
l’intermédiaire de tenons radiculaires.
La parodontose touchant les incisives réalise
un risque majeur de luxation ou de sub
luxation.
La présence de nombreux tenons radiculaires
est un risque majeur de fracture de racine.
152
infectieuses (phlegmon amygdalien, abcès, épiglottite), tumeurs ORL, acromégalie, syndromes de
Crouzon, d’Alpert, de Pierre Robin, de Teacher- Collins….)
2ème
-Dentition fragile.
L’évaluation du degré de fragilité dentaire repose essentiellement sur :
- L’existence de prothèses dentaires (Couronne, bridge, couronne sur implant, prothèse
amovible)
- L’existence de restauration par résine composite sur les dents antérieures
- Le degré de parodontose.
- Le degré de mobilité.
- La qualité de l’hygiène bucco dentaire (tartre, gingivite)
- Le décalage maxillo mandibulaire avec une pro maxillie et une rétro mandibulie. Ce cas de
figure est très fréquemment rencontré et expose tout particulièrement les incisives au maxillaire lors
d’une laryngoscopie difficile, du fait de leur projection en avant et de leur tendance à l’alvéolyse.
Photographie n°7
Ces éléments doivent être mentionnés dans l’examen.
LESIONS DENTAIRES LES PLUS FREQUENTES AU COURS DES
TRAUMATISMES D'INTUBATION : 1) Fractures
a) De dents antérieurement saines
-fracture coronaire.
La fracture peut intéresser l'émail, qui est la couche superficielle de la couronne dentaire et/ou la
dentine, qui est le tissu sous-jacent.
En cas de fracture dentinaire, le risque est l'exposition de la pulpe dentaire (paquet vasculo nerveux de
la dent) ce qui nécessite une dépulpation et un traitement radiculaire.
- fracture radiculaire : elle impose plus souvent l'extraction de la dent.
b) De dents ayant fait l'objet de soins restaurateurs
Il peut s'agir de la détérioration de la perte de ciment composite ou d'un éclat de céramique d'une
couronne prothétique ou d'un élément d'un bridge.
Un traumatisme d'intubation plus important peut aboutir à la fracture de l'armature métallique d'un
bridge.
Les fractures radiculaires sont favorisées par la présence de tenons radiculaires
Décalage maxillo- mandibulaire avec
projection en avant des incisives au maxillaire,
les exposant d’avantage à un traumatisme.
153
2) Descellements prothétiques.
Ils concernent les couronnes céramo métalliques et les bridges et peuvent être révélateurs de fracture
radiculaire sous-jacente.
3) Sub- luxations et les luxations :
Le terme de luxation dentaire (qui est souvent employé abusivement) signifie que la dent a perdu tout
contact avec son alvéole.
La sub- luxation correspond à une mobilisation de la dent dans son alvéole.
En cas de descellements prothétiques ou de luxation dentaire complète, il existe un risque d'inhalation
ou d'ingestion.
4) Nécroses pulpaires post traumatiques :
Elles surviennent après sub luxation dentaire, se compliquent d’infection, nécessitent le traitement
endodontique et la réalisation secondaire de couronne. Elles peuvent se compliquer de la perte de
l’organe dentaire.
MECANISME LESIONNEL
Le plus souvent, les lésions dentaires traumatiques au cours d'intubation résultent d'un traumatisme
direct ou d'un appui intempestif du laryngoscope sur les organes dentaires ou les prothèses. (6, 7)
Plus rarement, en per- opératoire, les traumatismes peuvent être provoqués par une morsure exagérée
sur une canule de Guedel, une sonde d’intubation, un masque laryngé, une canule de protection de
fibroscope.
Photographie n° 8
Les dents lésées sont le plus souvent les incisives, aussi un dommage dentaire allégué des dents
latérales (prémolaires), à fortiori latérales et postérieures (molaires) devra amener l’expert à analyser
de manière critique les critères d’imputabilité.
Dents les plus fréquemment concernées par les traumatismes d'anesthésie
Les incisives maxillaires (incisive latérale supérieure droite n°12, incisive centrale supérieure droite
n°11, incisive centrale supérieure gauche n°21 et incisive latérale supérieure gauche n°22),
représentent la grande majorité des dents traumatisées au cours des accidents d'intubation.
Les incisives mandibulaires (incisive latérale inférieure droite n°42, incisive centrale inférieure droite
n°41, incisive centrale inférieure gauche n°31 et incisive latérale inférieure gauche n° 32) sont les plus
fréquemment traumatisées au cours de réveil. Il s’agit alors de luxation linguale lors de morsure
exagérée sur canule de Guedel.
Morsure exagérée sur un masque laryngé.
Les deux incisives centrales sont
reconstituées par des couronnes en
céramique.
154
Photographie n° 9
Les lésions traumatiques des canines et des secteurs latéraux et postérieurs (prémolaires et molaires)
sont exceptionnelles lorsqu'il s'agit de dents saines.
LES TECHNIQUES DE RESTAURATION DES LESIONS DENTAIRES:
Une fracture coronaire dentaire simple d’émail ne nécessitera à priori que la restauration à l’état
antérieur par collage d’une résine composite. La conservation de la vitalité dentaire est l’élément
capital de l’analyse du dommage puisqu’elle peut imposer un traitement endo canalaire et la
confection d’une couronne en céramique.
Une déclaration d’accident est quand même nécessaire puisqu’il est impossible de présager de
l’évolution, même si les lésions initiales paraissent minimes.
Une fracture plus importante exposant la pulpe dentaire se manifeste par une douleur vive exacerbée
au froid. Elle impose la protection de la pulpe dentaire, bien souvent la dévitalisation et à terme la
confection d’une couronne métallo céramique.
Une fracture coronaire et radiculaire impose la plupart du temps l’extraction de la partie restante
inexploitable et sa compensation secondaire.
Les fractures radiculaires sont favorisées par l’existence de dent à pivot faisant bras de levier sur la
paroi antérieure de la racine et par les fissurations de racine. La couronne se descelle immédiatement
ou dans les jours qui suivent. Le délai d’apparition de la lésion est différé de quelques jours à quelques
semaines et le diagnostic est porté par le stomatologiste ou le dentiste devant l’apparition d’un abcès,
ou le descellement de la couronne. Cette lésion est parfois mise en évidence avec une radiographie
montrant des signes directs lorsque l’axe du rayon passe dans la fracture ou la fissure, souvent par des
signes indirects. La sanction est bien souvent la perte de l’organe dentaire.
La sub- luxation d’une dent naturelle ou supportant une couronne impose la réduction immédiate de
l’organe dentaire dans son alvéole et l’immobilisation. La mortification est une complication pouvant
survenir dans l’année et nécessite à terme la confection d’une couronne en céramique après traitement
endo canalaire. L’ankylose dento osseuse est une complication secondaire qui à terme aboutira (après
quelques mois ou années) à la résorption de la racine et donc à la perte de la dent (qu’il faudra
compenser.)
Le pronostic n’est donc pas toujours favorable. C’est un cas de figure souvent rencontré. La facilité
avec laquelle ces dents se luxent surprend toujours l’anesthésiste et dépend étroitement du degré de
déchaussement initial.
Incisive latérale droite n°12
Incisive centrale droite n°11
Incisive centrale gauche n°21
Incisive latérale gauche n°22
Incisive latérale gauche n°32
Incisive centrale gauche n°31
Incisive centrale droite n°41
Incisive latérale droite n°42
155
La luxation d’une dent impose aussi le repositionnement dans un délai très court.
Il faut conserver cette dent dans du sérum physiologique et faire appel en urgence au stomatologiste
afin d’assurer son repositionnement et une contention adéquate.
La conservation de cette dent est encore plus aléatoire du fait du risque majeur de rhizalyse.
( résorption radiculaire).
La perte d’une dent.
Sa compensation fera d’abord appel à la réalisation d’une prothèse amovible provisoire immédiate. La
restauration définitive ne pourra se faire qu’après analyse de l’état antérieur, des dents adjacentes
susceptibles de servir de piliers de bridge ou de l’os résiduel susceptible d’accepter un implant.
* Un bridge est une prothèse fixée par scellement sur les dents adjacentes, comprenant un élément
intermédiaire qui compense la dent perdue. Il est la plupart du temps nécessaire de dévitaliser les deux
dents adjacentes, de les tailler pour leur permettre de recevoir une structure métallo céramique. Le
nombre de piliers nécessaires est fonction des contraintes mécaniques et de la qualité des piliers. C’est
ainsi que la perte de deux incisives centrales au maxillaire peut imposer la confection d’un bridge
s’appuyant sur les deux incisives latérales et les deux canines, soit six dents.
*L’implant : La compensation de la perte d’une dent peut aussi faire appel à la pose d’un implant intra
osseux, suivie quelques mois après par la confection d’une dent fixée dessus. L’avantage est de ne pas
dévitaliser les dents adjacentes, de ne pas les altérer comme dans le cas du bridge.
En cas d’insuffisance osseuse (arrachement osseux avec la perte dentaire) il est parfois nécessaire
d’avoir recours à une greffe osseuse d’apposition permettant de redonner un volume osseux suffisant
pour permettre la pose de l’implant.
Cet impératif impose une intervention supplémentaire, un délai de cicatrisation osseuse, avant la pose
de l’implant. Cette technique majorera les souffrances endurées indemnisables, le coût de la
restauration imputable, l’incapacité temporaire de la victime. Il faudra évaluer l’incidence morbide
imputable du site donneur osseux. La date de consolidation risque d’être retardée.
*Une prothèse mobile suffit, notamment chez les édentés partiels déjà porteurs de prothèse amovible.
Les cas plus complexes sont à analyser individuellement.
(Fracture ou luxation d’un bridge, fracture ou luxation d’une couronne sur implant, fracture d’une
racine pilier d’un bridge, etc)
DISCUSSION RELATIVE A L’IMPUTABILITÉ MEDICO LEGALE DES LÉSIONS
DENTAIRES LORS D’ACCIDENTS D’ORIGINE ANESTHÉSIQUE.
ATTITUDE DE L’EXPERT.
Le cadre contractuel par lequel le praticien s’engage à délivrer des soins conformes aux
données acquises de la science et des techniques, au moment où se font les soins obéit à :une
obligation de moyens.
Le praticien s’obligeant à respecter une obligation de moyens comprenant :
- une analyse clinique préalable de l’état dentaire
- poser un diagnostic même sommaire, étayé par l’interrogatoire.
- poser une indication thérapeutique (Adaptation du mode d’anesthésie et précautions à
prendre, répondant aux données acquises de la science et des techniques.
Référentiel des indications thérapeutiques, conférences de consensus, ….
156
- délivrer une information préalable. (Indication, rapport bénéfices / risques, complications
possibles, avantage et inconvénients des choix et alternatives thérapeutiques, informations sur
le risques encourus en l’absence de traitement)
- s’assurer de la compréhension du patient aux informations et explications délivrées.
- éventuellement demander un avis dentaire.
-obtenir le consentement aux soins proposés, incluant, en cas de besoins un délai de réflexion.
Pour retenir la responsabilité civile professionnelle, il est nécessaire de retenir :
- un élément fautif (Imprudence, négligence, maladresse).
- un dommage.
- un lien de causalité entre le dommage et l’élément fautif, en rapport direct et certain.
La démarche analytique de l’expert stomatologiste s’appuie sur des critères d’imputabilité qui forment
la base de son raisonnement médico légal:
1er- Vraisemblance scientifique du mécanisme lésionnel.
Il est indispensable de connaître et de comprendre le mécanisme physiopathologique susceptible
d’avoir provoqué le dommage dentaire allégué par le patient.
Ainsi, une anesthésie sans intubation (pour une coloscopie par exemple), doit remettre en cause le lien
de causalité entre le dommage allégué et une hypothétique faute.
De même, il faut apprécier le site du dommage, c'est-à-dire, la localisation de la dent.
Ainsi une canine est rarement atteinte, une prémolaire est trop latérale, une molaire trop postérieure et
latérale pour être traumatisée par la lame du laryngoscope.
La difficulté de l’intubation est appréciée par le médecin anesthésiste par constatations dressées lors de
la consultation, (rapportées sur la feuille d’anesthésie) et par l’examen clinique.
2ème
-Diagnostic positif de lésion traumatique et les diagnostics différentiels.
Le diagnostic positif de lésion traumatique repose essentiellement sur le certificat médical descriptif
établi par le chirurgien-dentiste ou le stomatologue.
Il faut s'assurer que la lésion dentaire alléguée traumatique soit bien d'origine traumatique et non la
conséquence d'une pathologie constituée par un état antérieur (pathologie infectieuse ou parodontale
préexistante).
Par exemple, il faut distinguer une fracture sous la forme d'une perte de substance franche à bord net,
d'une carie pénétrante méconnue à l'origine d'une fracture coronaire ou radiculaire.
Il faut enfin différencier une mobilité dentaire traumatique d'une mobilité en rapport avec
parodontopathie préexistante.
3ème
Evaluation de l'état dentaire antérieur.
Il s'agit de l’étape la plus délicate pour le médecin expert qui devra définir le plus précisément possible
un éventuel état antérieur (parodontopathie, détérioration carieuse, présence de prothèse) de manière la
plus objective possible, en se méfiant des interprétations figurant sur les certificats médicaux.
L'expert doit préciser en détail l'état dentaire antérieur et notamment évaluer :
- l'état dentaire global, c'est-à-dire la description de toutes les dents sur les deux arcades et non
exclusivement la où les dents qui ont été traumatisées.
157
- une éventuelle parodontopathie préexistante et apprécier l'importance de l'alvéolyse, notamment en
cas de luxation ou sub luxation dentaire.
- la présence éventuelle de restaurations coronaires, notamment par de volumineux ciments composites
ou par des prothèses dont il conviendra de préciser la vétusté
- le type de prothèse (fixe ou amovible), la nature des matériaux utilisés.
- la qualité des obturations radiculaires (traitement complet ou incomplet pouvant être à l'origine de
lésion apicale infectieuse (kyste ou granulome)
4ème
- Délai d’apparition entre l'intubation et la découverte des lésions dentaires alléguées et la
continuité évolutive.
Il est à apprécier en fonction des lésions constatées.
Les luxations sont immédiatement diagnostiquées.
Les sub luxations sont constatées dans les jours qui suivent l’anesthésie.
Les petites fractures coronaires ou les éclats de céramique de couronne peuvent être méconnues par le
médecin anesthésiste et n'être découvertes par le patient et son dentiste que quelques jours plus tard.
Les fractures de l'armature d'un bridge peuvent mettre quelques semaines à se révéler.
Les fractures radiculaires peuvent devenir symptomatiques quelques semaines après le traumatisme
d’intubation. (L’analyse est alors plus délicate et sera à apprécier en fonction de l’état antérieur)
Il doit y avoir une cohérence entre le mécanisme lésionnel retenu et les lésions dentaires constatées et
le délai d’apparition.
Ainsi, la découverte d'une lésion apicale infectieuse importante quelques jours après une intubation, en
regard d'une dent qui présente une fracture radiculaire ne peut être imputée à un traumatisme
d’anesthésie, ce type de lésion nécessite plusieurs semaines à plusieurs mois pour se constituer.
De même, il ne faut pas méconnaître un accident ou un traumatisme qui aurait pu survenir
postérieurement à l'intubation.
5ème
Réalité du traumatisme.
A- Elle doit pouvoir être affirmée objectivement par l'interrogatoire du médecin anesthésiste, l’examen
de la feuille d’anesthésie, les doléances du patient. Cette analyse doit être cohérente avec le type de
lésion alléguée ou constatée.
Tous ces critères constituent des éléments de réflexion du raisonnement médico légal que
l’expert doit respecter dans son analyse, et peuvent être ramenés à trois données essentielles :
- Le site (localisation des lésions initiales et des séquelles)
- Le temps (délai d’apparition et continuité évolutive)
- Le mécanisme lésionnel.
L'analyse de ces critères permet d'infirmer ou d'affirmer le lien de causalité et l’imputabilité
B- Doute sur l’imputabilité :
L’appréciation de l'imputabilité n'est pas toujours chose aisée et doit faire l’objet d’une
discussion. Elle repose sur des arguments motivés.
C- Imputabilité partielle :
Il n’est pas rare que le mécanisme physiopathologique transformant les lésions initiales en séquelles
soit influencé par d’autres anomalies : fait intercurrent, prédisposition, état antérieur.
Fait intercurrent : Tout événement de santé, traumatique ou non, survenu à la suite de l’accident
iatrogène est susceptible de modifier la nature et/ ou l’importance des séquelles.
158
Prédisposition : Il s’agit par définition d’un état cliniquement muet et ignoré du patient. Le problème
essentiel est d’indiquer si la transformation de cette prédisposition en état pathologique était
inéluctable spontanément ou à l’occasion d’un fait intercurrent banal.
L’état antérieur « fragmente » l’imputabilité et l’expert doit l’analyser selon un raisonnement précis. Il
est constitué par l’ensemble des antécédents susceptibles d’intervenir dans le processus pathologique
faisant suite à l’accident pour l’aggraver, ou qui peuvent avoir été aggravés par celui-ci.
Le raisonnement médico légal en cas d’état antérieur ayant modifié l’évolution des lésions
traumatiques ou ayant été modifié par l’accident peut être synthétisé par la triade classique :
- quelle aurait été l’évolution des lésions traumatiques en l’absence d’état antérieur ?
- quelle aurait été l’évolution de l’état antérieur en l’absence d’accident ?
- quel est le résultat de l’interaction état antérieur- lésions traumatiques ?
D- La date de consolidation :
Elle est fixée soit par le médecin (ou le dentiste) traitant au moment de la fin des soins, soit par la
Sécurité Sociale (en AT), soit par l’expert en cas de procédure, lorsque l’état n’est plus susceptible
d'évolution correspondant le plus souvent à la date de la réhabilitation prothétique.
Cette date est indispensable pour fixer le montant du préjudice et indemniser le dommage.
La poursuite des soins n’est pas un obstacle à la consolidation.
RAPPEL DES PRINCIPES JURIDIQUES DE LA REPARATION
Dans cet exposé, le raisonnement vaut pour les préjudices réalisés dans le cadre libéral (Tribunaux de
l’ordre judiciaire) ou dans le cadre hospitalier (Tribunaux de l’ordre administratif).
Les articles 1382 et 1383 du Code Civil précisent :
« Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il
est arrivé, à le réparer. »
« Chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa
négligence ou par son imprudence ».
L’article 1384 précise :
« On est responsable non seulement du dommage que l’on cause par son propre fait, mais encore de
celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre. » (Cas de l’infirmière anesthésiste
travaillant sous la responsabilité du médecin anesthésiste.
L'assurance de responsabilité civile professionnelle a pour but de garantir la réparation du dommage
causé à autrui dans le cadre de l'activité professionnelle du médecin anesthésiste.
Il peut s'agir du financement d'une réhabilitation prothétique ou d'une indemnisation financière, ainsi
que tous les autres préjudices reconnus imputables.
La responsabilité du praticien peut être engagée lorsqu’il existe un dommage, un fait générateur et un
lien de causalité.
- Le dommage doit être réel
- Le fait dommageable peut être constitué par une faute, une maladresse, une insuffisance de moyens
ou le fait d’une chose, d’un préposé.
- Il doit exister un lien de causalité directe et certain entre le dommage et le fait dommageable.
- Les notions d’information préalable du patient, de consentement éclairé, d’acceptation du risque,
sont essentielles compte tenu de l’évolution de la jurisprudence.
159
LES PREJUDICES INDEMNISABLES
L'indemnisation d'un patient victime d'un traumatisme dentaire iatrogène repose sur différents postes
de préjudice.
1- Le remboursement, de tous les frais engagés à l’occasion de l’accident, passés ou futurs, c'est-
à-dire :
- La perte de revenus engendrés par l’arrêt total ou partiel, dans les suites de l’accident,
des activités rémunérées.
- Frais médicaux engagés pour traiter les lésions traumatiques et leurs répercussions,
jusqu’à ce qu’elles soient guéries ou consolidées.
- Frais engagés, ou qui devront être dispensés après la stabilisation des séquelles, et
éventuellement la vie durant, s’ils sont indispensables pour permettre la stabilisation de l’état
séquellaire (renouvellement des prothèses dentaires, bridges, implants prothèse amovibles…)
2- L’indemnisation des souffrances endurées, d’un éventuel dommage esthétique, d’une
éventuelle diminution définitive de son potentiel physiologique, ainsi que les répercussions
que cela peut avoir sur certaines activités spécifiques.
3- La compensation d’un éventuel préjudice économique engendré par l’impossibilité de
poursuivre ou d’obtenir une activité rémunérée, ou par des difficultés à l’exercer pleinement.
On peut séparer ces préjudices en deux grands groupes :
Les préjudices temporaires comprenant :
- l’incapacité temporaire totale
- l’incapacité temporaire partielle
- les frais médicaux avant consolidation
- les frais divers justifiés (conseils, assistance, ..)
Les préjudices permanents comprenant :
- l’incapacité permanente partielle, AIPP
- les souffrances endurées
- le dommage esthétique
- la privation d’activité d’agrément
- l’incidence professionnelle
- les autres préjudices susceptibles d’être invoqués
- les frais médicaux après consolidation.
La date de consolidation réalisant une ligne de partage entre ces deux groupes.
4- Recours des organismes sociaux.
La Loi du 27 décembre 1973 a délimité le champ du recours des organismes sociaux :
« …. la caisse est admise à poursuivre le remboursement des prestations mises à sa charge, à dues
concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité
physique de la victime, à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant
aux souffrances physiques ou morales par elles endurées et aux préjudices esthétique et
d’agrément…. »
Les postes de préjudice soumis à recours sont :
- Les frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers.
- Les frais futurs déterminés par l’expert.
- L’incapacité temporaire totale. La perte des revenus.
- L’incapacité temporaire partielle.
- Le préjudice professionnel.
160
PARAMETRES DE L’EVALUATION D’UN PREJUDICE.
1er
- Coûts des soins. Une prothèse provisoire unitaire (couronne provisoire en résine) coûte environ 100€.
Une couronne métallo- céramique unitaire a un coût moyen de 800 à 1200 €.
Le coût d’un bridge est fonction du nombre d’éléments « unitaires ». Ainsi un bridge de six dents
pour compenser la perte de deux incisives centrales a un coût moyen de 5500 à 6500 €.
La pose d’un implant et d’une couronne sur implant a un coût moyen de 3000 €
La greffe osseuse pré implantaire a un coût moyen de 1200 €.
Le coût d’une prothèse amovible est fonction du nombre de dents, son coût pouvant varier de 300 à
2000 € selon les matériaux utilisés.
Notion importante : Le renouvellement des prothèses. Il s’agit d’un poste essentiel de l’évaluation d’un dommage.
La restauration à l’état antérieur fait donc appel à des reconstitutions prothétiques plus ou moins
sophistiquées. Toutes ces prothèses ont des durées de vie limitées.
Ainsi il est admis qu’une prothèse amovible a une durée de vie moyenne de 5 à 8 ans.
Une couronne ou un bridge, un implant ont une durée de vie de 10 à 15 ans.
Le principe étant que la restauration doit se faire la vie durant, il convient pour l’expert de préciser au
responsable du dommage ou à son assureur, le type et la fréquence des renouvellements prothétiques
éventuels.
Pour cela, l’expert doit prendre en compte l'état antérieur et doit apprécier ce que serait devenu l’état
antérieur en l'absence traumatisme, qu'elle a été la conséquence de l'accident sur l’état antérieur,
qu'elles auraient été les soins nécessaires en l'absence de traumatisme d’intubation, et évaluer les
conséquences financières médico légales qui en découlent.
Ainsi la perte d’une dent saine chez un sujet jeune sera compensée par une prothèse à renouveler tous
les dix ou quinze ans. Le coût global de l’indemnisation augmente d’autant.
Le remplacement d’une couronne dont la céramique a été fracturée se fera à l’identique, mais sans
renouvellement du fait d’une restauration à l’état antérieur.
L’expert doit donc estimer précisément cet état antérieur dentaire, afin de conclure au renouvellement
ou non de la restauration, sa fréquence, son type en appliquant éventuellement un coefficient de
vétusté et en déterminant si une partie seulement de la restauration doit être prise en charge au titre de
l’accident ou la totalité.
En règle générale, la victime d’un dommage adressera à l’assureur le devis de restauration lors du
renouvellement. Ce dernier diligentera éventuellement une nouvelle expertise en fonction de la
complexité du cas, expertise à charge de l’auteur du dommage ancien, ou de son assureur.
2ème
- L’incapacité temporaire totale : ITT. ( DFTT)
C’est la période correspondant à une période d’indisponibilité pendant laquelle, pour des raisons
médicales en relation certaine, directe avec l’accident, l’intéressé ne peut exercer l’activité habituelle
lui procurant rémunération, ou ses activités habituelles.
3ème
-L’incapacité temporaire partielle : ITP (DFTP)
Succédant ou non à une incapacité temporaire totale, l’incapacité temporaire partielle correspond à la
période pendant laquelle l’intéressé n’a pu, pour des raisons médicales en relation certaine, directe et
exclusive avec l’accident, exercer qu’une partie de son activité rémunératrice ou habituelle. La fin de
cette période ne coïncidant pas obligatoirement avec la consolidation.
4ème
- L’incapacité permanente partielle : IPP DF Permanent AIPP Elle exprime la réduction du potentiel physique, psycho sensoriel ou intellectuel résultant d’une
atteinte à l’intégrité corporelle d’un individu dont l’état est considéré comme consolidé.
L’expert se réfère au Barème Indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en Droit Commun.
C’est ainsi que la perte d’une dent représente une IPP de 1%.
161
La mortification d’une dent représente une IPP de 0,5%.
Cette IPP comprend les soins imputables. Ainsi la réalisation d’un bridge de 6 éléments compensant la
perte de deux incisives centrales au maxillaire, et allant de canine à canine, nécessitant la dévitalisation
des deux incisives latérales et des deux canines, aboutira à une IPP de 0,5 X4 soit 2%.
La réduction de L’IPP :
La compensation de la perte d’une dent par une prothèse amovible diminue l’IPP de moitié.
La compensation de la perte d’une dent par une prothèse scellée diminue l’IPP des deux tiers.
La compensation de la perte d’une dent par un implant annule l’IPP.
Suivant notre exemple, la perte des deux incisives centrales au maxillaire, (antérieurement saines),
justifie une IPP de 2%.
La compensation par deux implants annulera cette IPP.
La compensation par une prothèse mobile justifiera une IPP finale de 1%
La compensation par un bridge de six éléments justifiera une IPP finale de 2% pour les dents piliers et
de 2% réduits des 2/3, soit 0,6% pour les deux dents perdues et remplacées, soit un total de 2,6%.
C’est ainsi qu’en matière dentaire, l’IPP post thérapeutique peut être supérieure à l’IPP crée
directement par l’accident.
La détermination de la valeur financière du point d’IPP n’appartient pas à l’Expert.
5ème
- Préjudice esthétique. L’Expert le qualifie et le chiffre sur une échelle de 1 à 7 degrés.
Il s’évalue à la date de consolidation, soit le plus souvent à la pose de la prothèse compensatrice. En
règle générale, le préjudice esthétique est nul ou très faible du fait de la qualité des restaurations.
6ème
- Souffrances endurées. Elles sont aussi qualifiées et chiffrées sur une échelle de 1 à 7 degrés.
Elles comprennent :
- Les douleurs liées au dommage dentaire secondaire à l’accident.
- Les soins nécessaires et la composante douloureuse des soins.
Elles restent habituellement dans une fourchette de 1 à 3 sur une échelle à 7 degrés dans l’essentiel de
nos cas.
La détermination de la valeur financière de ces deux derniers postes n’appartient pas à l’Expert.
7ème
- Coûts accessoires pour le praticien. Ne sont pas comptées dans cette énumération, les coûts des Conseils (Avocat, Médecin conseil), le
temps passé à la constitution du dossier, les déplacements occasionnés, les pertes de temps, la durée de
l’expertise, et les soucis…
EVOLUTION DU DROIT MEDICAL
1er
- Notion de faute médicale :
Tous les praticiens sont responsables de chacun de leurs actes. Dans le cadre de la responsabilité
médicale, il doit donc exister une faute dont la notion reste particulière.
La faute d’ordre technique se fait par rapport aux données acquises de la science que le praticien se
doit de connaître et d’appliquer. Il peut s’agir d’une faute par imprudence, par négligence ou par
maladresse, (faute qui va à l’encontre des obligations de précision du geste médical).
Cette faute doit avoir entraîné un dommage ou préjudice. Le lien de causalité doit exister entre cette
faute et le dommage. Cette causalité doit être directe.
La maladresse est considérée comme une faute et non comme un risque inhérent à la pratique
médicale.
162
Par ailleurs, si l’auteur ne réalise pas les risques qu’il fait prendre à son patient il pourra être
condamné, sur le plan pénal.
La notion de faute virtuelle a constitué les prémisses d’une indemnisation du risque thérapeutique. En
effet, en l’absence d’anomalie anatomique dentaire expliquant le dommage, la Cour retient la preuve
d’une faute dans l’accident lui- même. Il s’agit cependant d’une présomption, le praticien peut la
renverser en établissant que l’atteinte de l’organe dentaire était inévitable. D’où la nécessité d’un
examen dentaire soigneux, préalable à l’acte d’anesthésie permettant d’appréhender le risque dentaire.
Les fautes d’ordre éthique sont les fautes pour défaut d’information ou de recueil du consentement
éclairé. Depuis peu, la faute peut être recherchée, pour non respect des obligations d’information.
2ème
- Notion de consentement éclairé et l’acceptation du risque.
Aucun traitement ne peut être entrepris par un médecin en l’absence du consentement qualifié de libre
et éclairé de son malade.
La Cour de cassation estime de son côté que le médecin doit, pour obtenir le consentement,
«..employer une expression simple, approximative, intelligible et loyale permettant au malade de
prendre la décision qui s’impose ».
Pour le thérapeute, la délivrance d’une information aisément compréhensible par le patient sur les
risques encourus du fait de l’acte de soins envisagé, constitue donc un devoir.
De cette information viendra ensuite le consentement du malade.
L’information du patient représente donc un élément déterminant pour valider son consentement
éclairé, et il convient de lui accorder une attention toute particulière. Il lui incombe par ailleurs de
prouver qu’il a exécuté cette obligation.
Il est désormais demandé au médecin les moyens par lesquels il a objectivement exécuté son devoir
d’information envers son malade.
Si on doit se garder de rédiger toute forme de décharge, on pourra cependant opter pour un document
informatif clairement établi, lu approuvé et signé par le patient.
En pratique, cela ne suffit pas puisque dans la plupart des cas, le patient affirme l’avoir signé sans le
lire…ce que reconnaissent la plupart des anesthésistes.
De plus ces formulaires standardisés ne sont pas assez personnalisés pour être crédibles.
Un délai de réflexion doit toujours être accordé au patient avant qu’il ne soit amené à consentir.
3ème
- Notion de perte de chance.
Lorsqu’il est démontré que le praticien n’a pas satisfait à ses obligations d’information afin de
recueillir le consentement éclairé de son patient, qu’il n’a commis aucune faute dans son traitement
mais que néanmoins, ce traitement a causé un dommage, la notion de la théorie de la perte de chance
peut être invoquée.
Il faut cependant qu’il existe réellement une chance que le défaut d’information du médecin a fait
perdre. La notion de perte de chance permet de s’affranchir de l’absence de causalité qu’il y a entre un
défaut d’information et un préjudice.
La réparation d’un préjudice consécutif à une perte de chance est spécifique en ce sens qu’elle ne se
confond pas avec la totalité du dommage causé à la victime de l’acte médical.
Si les juges du fond estiment que le patient aurait refusé l’intervention, la réparation de tous les
préjudices de la victime sera totale. Si, à l’inverse, ils retiennent que le patient aurait accepté
l’intervention, il ne pourra y avoir réparation des préjudices liés à l’atteinte à l’intégrité corporelle.
Dans l’hypothèse médiane où les juges du fond considèrent qu’il existait une probabilité que le patient
refuse l’intervention, les préjudices seront réparés en proportion de cette probabilité.
4ème
-La notion d’aléa thérapeutique
L’aléa thérapeutique se définit comme la réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque
accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé.
163
L’aléa n’entre pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu à l’égard
de son patient.
L’office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, ONIAM, est l’organisme chargé
d’indemniser ce type de dommage.
5ème
- Le défaut d’information est un préjudice indemnisable en tant que el.
Recommandations pour l’anesthésiste.
Le risque dentaire ne doit pas être sous évalué par l’anesthésiste lors de sa consultation.
La conduite doit être simple et clinique. Ses conclusions doivent être colligées sur le dossier.
Les buts de cet examen dentaire : - 1
er Evaluer le risque dentaire.
- 2ème
Faire prendre conscience du risque possible au patient.
- 3ème
Donner une information sur le risque et obtenir le consentement éclairé.
- 4ème
Adapter le mode d’anesthésie éventuellement.
- 5ème
Les précautions à prendre pour éviter l’accident.
1er
- L’évaluation du risque dentaire comporte un dépistage des pièges dentaires les plus classiques,
complété par un interrogatoire.
L’évaluation de l’état du parodonte est clinique et complétée par l’étude manuelle prudente de la
mobilité dentaire des incisives. Il faut noter sur le dossier les dents pathologiques le plus précisément
possible en les numérotant.
Cette démarche, permet d’autre part à l’expert d’affirmer que l’anesthésiste a pris en considération le
problème dentaire.
2ème
- Faire prendre conscience au patient du risque dentaire.
Ce risque peut lui être complètement étranger. Le médecin doit exposer clairement au patient ses
craintes et ses doutes et noter sur la feuille d’anesthésie que cette information a été délivrée. Il est
prudent de formaliser cette étape par un écrit signé, personnalisé.
-En cas de doute, une demande de consultation préalable chez le stomatologiste ou le dentiste qui
évaluera précisément la dentition et précisera ainsi le risque. L’anesthésiste doit exposer ses craintes
au patient et ne pas hésiter à demander cet examen dentaire. L’anesthésiste ne doit pas céder aux
contraintes de planning chirurgical notamment dans le cadre d’une chirurgie programmable.
La réponse du spécialiste doit être conservée dans le dossier.
Ce praticien peut aussi pratiquer des soins permettant de minimiser ce risque ( contention, gouttière…)
La radiographie panoramique des maxillaires est un examen qui sera effectué ou demandé par le
stomatologiste et permet une évaluation précise de l’état antérieur, notamment du parodonte. Elle n’est
cependant pas indispensable.
3ème
- Donner une information sur le risque et obtenir le consentement éclairé.
Cette étape peut se faire directement lors de la consultation d’anesthésie ou après la visite chez le
spécialiste avec la réponse de ce dernier. Cette démarche est importante pour l’affirmation de la notion
d’information et de consentement.
164
La notion de délai de réflexion prend ici toute sa valeur.
Ainsi, les notions d’information préalable et de consentement éclairé sont clairement affirmées.
L’acceptation du risque par le patient peut être éventuellement formalisée par un écrit. Ce n’est pas
indispensable dès lors que la démarche a été entreprise et effectuée.
4ème
-L’adaptation du mode d’anesthésie proposée, dans la mesure du possible.
L’intubation doit être médicalement justifiée. Une solution alternative peut être envisagée et proposée
au patient. Le résultat de cette proposition doit être noté sur le dossier.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées (utilisation d’un masque laryngé, intubation par fibroscopie
souple, nasale, anesthésie locorégionale, etc. ….)
La curarisation peut être discutée ici,, en dehors de contre indication.
Dans tous les cas de figure, il faut consigner dans le document préalable à l’acte d’anesthésie, les
résultats des investigations, la réponse du stomatologiste, l’acceptation du patient.
5ème
-Les précautions à prendre:
Information du praticien qui pratiquera l’anesthésie.
La protection par gouttière.
Elle est indispensable lorsque des difficultés sont prévues.
Certains anesthésistes lui reprochent de compliquer l’acte par diminution de l’espace disponible. Il est
nécessaire cependant de les utiliser de manière routinière chez les patients présentant un facteur de
risque dentaire.
Leur utilisation permet d’affirmer que les précautions nécessaires ont été entreprises.
Dans de rares cas l’impossibilité de l’utiliser en cours de laryngoscopie doit être notée sur le dossier.
L’obligation de moyen a été respectée.
Photographie n°10 Photographie n°11
Ainsi, lorsqu’un dommage dentaire survient malgré l’intégralité de cette démarche, la responsabilité
de l’anesthésiste ne pourra pas être engagée. La notion d’aléa prend ici toute sa valeur.
L’existence seule d’un état antérieur ne suffit donc pas à exonérer le médecin anesthésiste de sa
responsabilité.
CONCLUSION.
Face au nombre important d’accidents dentaires survenant lors des intubations, et conscient du coût de
l’indemnisation globale, l’anesthésiste doit appréhender cette difficulté dès l’examen pré opératoire.
Nous insistons sur le type de démarche que l’anesthésiste doit respecter dans le cadre de la
consultation d’anesthésie pré opératoire en rappelant que la mise en cause de sa responsabilité est trop
souvent due à l’absence d’examen clinique dentaire suffisant. L’information du patient sur les risques
dentaires, qui est pourtant la condition indispensable pour obtenir son consentement et l’acceptation du
risque, est encore trop souvent négligée, probablement par défaut de temps.
165
L’ensemble des préjudices à indemniser rend les montants de l’indemnisation beaucoup plus élevés
que le simple fait de la réparation du seul dommage dentaire.
Une démarche diagnostique bien conduite, l’information donnée sur le risque dentaire, l’obtention du
consentement éclairé, l’acceptation du risque et une prévention adaptée, limiteront les mises en causes
des médecins anesthésistes.
ILLUSTRATIONS : 1
er- Dans une procédure au Tribunal de Grande Instance de Paris, un patient poursuivait un
anesthésiste, un gastro entérologue et un pneumologue, suite à une anesthésie générale réalisée pour
une fibroscopie gastrique, une fibroscopie bronchique.
Au décours de cette anesthésie, un bridge latéral maxillaire s’appuyant sur une molaire et une
prémolaire se serait descellé, révélant une fracture de racine sous jacente.
La radiographie réalisée quelques jours après cette intervention montrait une image péri- radiculaire
infectieuse de taille importante. Un devis important de restauration implantaire était présenté.
Le délai d’apparition d’une lésion infectieuse d’une telle dimension, demandant plusieurs mois pour se
constituer, nous avons conclu à une lésion infectieuse préexistante à l’acte d’anesthésie.
Aussi la responsabilité des différents praticiens ne pouvait être engagée, ce malgré un certificat du
chirurgien dentiste précisant un état antérieur intact…La démarche analytique de l’expert doit se baser
sur les critères d’imputabilité rigoureux.
Photographie n°12
2ème
- Dans une procédure plus récente, un patient de 55 ans, présentant une atteinte parodontale
évoluée, perd une incisive centrale droite au maxillaire lors d’une intubation pour une coloscopie.
Un devis de restauration implantaire d’une valeur de 2800 € est présenté.
Plusieurs fautes sont retenues à l’encontre de l’anesthésiste et engageant sa responsabilité.
L’absence d’examen dentaire préalable, l’absence de précaution particulière ( gouttière), une faute
technique, l’absence d’information sur les risques dentaire, l’absence de consentement.
La greffe osseuse préalable à la pose de l’implant n’a pas été retenue du fait de l’état antérieur, ainsi
que le renouvellement prothétique ; nous avons en effet estimé que l’avenir naturel de cette dent
n’excédait pas la durée de vie de l’implant.
Photographie n°13
3
ème- Dans une affaire au Tribunal de Grande Instance de Fontainebleau, un patient de 68 ans perd
deux incisives centrales supérieures après une intubation pour une fibroscopie gastrique.
Image de déminéralisation péri- apicale de taille
importante, témoignant d’un processus infectieux
ancien
Perte de la dent 11.
Lésions parodontales touchant la dent 12,
et tartre.
166
Aucune information préalable n’ayant été valablement donnée, aucune précaution particulière ayant
été prise, un appui malencontreux avec le laryngoscope lors de l’intubation difficile, la responsabilité
de l’anesthésiste est donc retenue.
Le coût seul de la réparation dentaire par deux implants est de 4300 €.
Photographie n° 14
Implants dentaires
167
Exemples d’expertises en dommage corporel.
Exemples d’expertises en responsabilité professionnelle
A- Orthodontie
Radiographie du 2 novembre 2004
Radiographie du 18 mai 2009
168
TGI de ROUEN
Affaire Jérémy G c/ DR CO
TGI DAX affaires DESC… c/ Dr BIEL….
Indication thérapeutique :
L’indication de poser des implants pour compenser les pertes des dents 34, 35 et 36 , en réalisant ensuite des
réhabilitations prothétiques sur implants, est un choix thérapeutique judicieux, adapté à la situation pathologique
de Monsieur DES….
Il s’agit pour le Docteur BIEL…. de poser trois implants endo osseux, c'est-à-dire dans l’os mandibulaire, en
respectant le volume osseux disponible, et en respectant l’anatomie du canal dentaire.
169
Affaire TEY…. c/ Dr
170
Quelques exemples de troubles du comportement de certains praticiens :
Affaire Baz… c/ Dr SM…..
171
Affaire Wer J.. c/ Dr ABA….
TGI BORDEAUX
TA Paris
Dommage corporel sans imputabilité lésionnelle dentaire
TGI de Paris
Expertise maxillo faciale et stomatologique de Monsieur Tony…..
38 : indication opératoire. Intervention sans
information préalable (intervention
indispensable) V3.
48 : pas d’indication opératoire : lésion V3 +
lingual (aucune information)
