DON D’ORGANES A LA REUNION

DE LA MORT ENCEPHALIQUE A LA GREFFE

PLAN

AGENCE DE LA BIOMEDECINE CADRE JURIDIQUE MORT ENCEPHALIQUE

Physiopathologie et diagnostic CAS PARTICULIER DE LA REUNION BILAN D’ACTIVITE EN PARLER…..

AGENCE DE LA BIOMEDECINE

ORGANISATION TERRITORIALE

Crée en Mai 2004 Etablissement public d’Etat Sous la responsabilité du

Ministère de la Santé

Autorité compétente pour l’activité de prélèvement et greffe d’organes

La coordination hospitalière à l’île de la Réunion

• Opérationnelle 24h/24h, en liaison permanente avec le SRA 3• Organise et coordonne les PMO et les greffes• Gère l’activité de greffes• Information auprès des professionnels de santé et du public

(associations, écoles, entreprises…)• Création et participation à des évènementiels pour la

promotion du don d’organes• Gestion logistique de la structure

1994 : LOIS DE BIOETHIQUE

PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRESUME

REGISTRE NATIONAL DES REFUS (RNR)

PRINCIPE DE L’ANONYMAT

PRINCIPE DE LA GRATUITE DU DON

LE DON D’ORGANES

Qui peut donner ?

SUJET DECEDE

Sur des Sur des Donneurs décédésDonneurs décédés

DES ORGANESDES ORGANES DES TISSUSDES TISSUS

Sujet en état de mortSujet en état de mortencéphaliqueencéphalique

Sujet décédé avecSujet décédé avecarrêt cardio-respiratoirearrêt cardio-respiratoire

MORT ENCEPHALIQUE

DEFINITIONS

Approche holocéphalique (whole brain death):

Correspondant à une destruction irréversible de l’ensemble des structures de l’encéphale.

Définition actuellement utilisée en France.

Mort isolée du tronc cérébral.

Brainstem death On considère que la destruction totale

et irréversible du tronc cérébral est une condition nécessaire et suffisante du décès.

Définition actuellement utilisée en Grande Bretagne.

Arrêt des fonctions supérieures.

Higher brain death Perte irréversible de la conscience et

des fonctions cognitives, qui correspondrait à une destruction du néocortex.

Cette approche prend en compte « la perte irréversible de ce qui fait l’essence de l’homme ».

En réalité, c’est à priori plus compliqué que cela…..

On reconnaît actuellement que la conscience repose sur un réseau de structures corticales et sous-corticales, aucune d’entre elles n’est suffisante, mais chacune est indispensable….

Ces réseaux neuronaux sont multiples et complexes, et ne répondent pas à des distinctions purement anatomiques….

La définition française holocéphalique est donc la plus précise et surtout la moins ambiguë!!

Définition actuelle.

La mort encéphalique est définie par la destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant.

Elle est la conséquence d’un arrêt complet de la circulation cérébrale

Mort encéphalique(2)Historique

1959 (Goulon et Mollaret) : description du coma dépassé

1968 (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) : mort cérébrale est irréversible = mort de l’individu

1969 à 1989 : débats sur les moyens du diagnostic, sur l’enfant et mises en place des différentes législations (hard law) et recommandations (soft law)

La mort encéphalique(3) le cadre juridique

Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 Pas de bonnes pratiques, pas de

recommandations une conférence d’experts en 1998 (SFAR,

SFT, EFG)

Mort encéphalique

Epidemiologie

REUNION 2007

ME: 4.7 % des décès du CHR

SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M

hab 31,2% d’oppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME:

– AVC 47%– Trauma 39% (AVP 15%, autres

23%)

– Autre 17%

REUNION 2008

ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M

hab 26.3 % d’oppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME :

— Vasculaire 62 %

— Trauma 17%

— Autre 21 %

REUNION 2008

vasculaire 62%traumatique 17%autre 21%

MORT ENCEPHALIQUE

QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES ET DE PHYSIOPATHOLOGIE

Le cerveau en pratique….

• Inextensible

• Vol : 1500ml dont 80% parenchyme cérébral, 3-5% vol sanguin cérébral, 5-15% LCR

• Vascularisation: Art Carotides en avant, système vertébro-basilaire en arrière

• 2% poids du corps MAIS 14% du DC et 20% Oxygénation

• Aucune réserve énergétique

Vascularisation cérébrale.

Le réseau artériel cérébral est constitué des 2 carotides internes en avant, des 2 artères vertébrales en arrière (qui se réunissent pour former le tronc basilaire).

Il existe une anastomose entre ces 2 systèmes : C’est le polygone de Willis

Polygone de Willis

Réseau veineux cérébral.

Le drainage veineux se fait par l’intermédiaire des veines superficielles et profondes qui débouchent dans les sinus veineux.

La notion de cascade veineuse

Pour que le sang veineux soit drainé dans les sinus veineux, il faut que la pression hydrostatique veineuse soit supérieure à la pression intracrânienne.

Le déplacement du sang dans le cerveau se fait grâce à la pression de perfusion cérébrale , définie par :

PPC = PAM - PIC

En cas d’HTIC majeure, la PPC devient nulle voire négative car PIC > PAM.

PHYSIOPATHOLOGIE

– vol intra cérébral, PIC, PPC

D ’abord lésions tissulaires puis arrêt de la vascularisation

INFARCISSEMENT = NECROSE DU CERVEAU

Mort encéphalique(6) Physiopathologie

Suppression de la commande centrale de la respiration .

Suppression de la régulation de l’homéostasie circulatoire, thermique et endocrinienne.=> arrêt respiratoire, possible hypotension artérielle, hypothermie et diabète insipide.

Mort encéphalique Aspects physiopathologiques

L’EME entraîne une libération des centres médullaires sous jacents avec automatisme médullaire, d’où possibilité de persistance des ROT, d’un signe de Babinski, mais aussi de réflexes spinaux lors de stimulations nociceptives !!!

Ces réactions motrices réflexes sont donc liées à un arc réflexe médullaire mais ne permettent pas de remettre en cause le diagnostic d’EME.

Mort encéphalique Aspects physiopathologiques

L’orage catécholaminergique Souvent le tout premier signe de l’évolution

vers l’EME : Plus la PIC augmente de façon brutale, plus l’organisme tend à vouloir maintenir une PPC en augmentant la PAM, d’où HTA brusque, suivie d’une bradycardie réflexe : C’est le phénomène de Cushing.

S’ensuit une période de tachycardie + HTA + vasoconstriction intense suite à la libération massive de catécholamines…..

Mort encéphalique Aspects physiopathologiques

OAP d’origine cardiaque voire neurogénique. Lorsque « l’orage passe », s’ensuit une période

d’hypotension par brusque diminution du tonus vasomoteur : risque d’hypo perfusion des organes nobles

Augmentation majeure de la post charge cardiaque (par l’HTA) et vasoconstriction coronaire : risque +++ d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque…(dysfonction cardiaque dans 20 % des cas)

MORT ENCEPHALIQUE

Diagnostic clinique et para-clinique

Diagnostic clinique (1)

Avant tout éliminer des troubles sévères à type de :

désordres métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie…),

endocriniens (hypothyroïdie…) hypothermie (++++) Intoxication médicamenteuse Empoisonnement Curarisation Etat de choc

Diagnostic clinique (2) Coma profond, flasque, aréactif Abolition des réflexes du tronc cérébral:

1-Disparition du réflexe photomoteur (mydriase bilatérale aréactive):2-Disparition du réflexe cornéen3-Disparition du réflexe oculo-céphalique 4-Disparition du réflexe oculo-vestibulaire 5-Disparition du réflexe de toux

6-Disparition du réflexe oculo-cardiaque Abolition de la respiration spontanée : Mise

en évidence par une épreuve d’hypercapnie

Mort encéphalique(9)Diagnostics para-cliniques

EEG: 2EEG avec tracés isoélectriques pdt 30min à 4 heures d’ intervalles

Artériographie des 4 axes: examen de référence

Angio-TDM cérébral: moins long Doppler trans-crânien: au lit du malade, pas

de valeur légale en France(Back-Flow et pic proto-systolique sur les 2 ACM + tronc basilaire)

L’EEG.

Silence électrocérébral défini comme l’absence d’activités cérébrales d’une amplitude supérieure à 5 µV

Limites de l’EEG.

Impossibilité d’utilisation si présence d’agents d’anesthésie dans le sang.

Hypothermie

En France, 2 EEG nuls et aréactifs de 30 mn, pratiqués à 4 heures d’intervalle, chez un patient ayant une température centrale > 35°C , permettent d’affirmer le diagnostic d’EME.

Artériographie cérébrale.

Injection successive dans les 4 axes artériels :

les 2 carotides communes Les 2 artères vertébrales

Arrêt du flux de produit de contraste à la base du crâne.

Limites de la technique

Méthode invasive avec gestes techniques.

Nécessité d’un radiologue expérimenté.

Dans un centre équipé pour ….

Angioscanographie cérébrale.

Injection d’un produit de contraste iodé par voie veineuse, recherche de l’absence d’opacification :

Des artères péri calleuses Des artères terminales du cortex Des veines cérébrales internes De la grande veine cérébrale

Intérêt du scanner

Méthode rapide, peu invasive

Beaucoup plus simple d’obtenir un scanner en urgence qu’une artériographie…

Absence de nephrotoxicité à l’iode prouvée

La coordination hospitalière

PRELEVEMENTS ET GREFFESD’ORGANES

Procédure de prélèvements d’ organes et de tissus

Coordination hospitalière Annonce de la mort aux proches Contre-indications Recherche du consentement Bloc opératoire Devenir des greffons

La coordination hospitalière

Une fois le diagnostic de mort encéphalique établi il faut prévenir le plus tôt possible la coordination hospitalière et poursuivre la réanimation du donneur potentiel

1 IDE et un médecin coordonnateur Mise en route d’ un bilan spécifique Mise en place des démarches administratives Assiste aux entretiens avec la famille

Annonce de la mort aux proches

Annonce faite par le réanimateur Moment difficile: caractère brutal, difficultés

de compréhension Expliquer clairement la mort encéphalique,

son caractère irréversible et l’ évolution vers l’ ACR.

Présence de la coordination hospitalière nécessaire. En discuter au préalable au cas par cas.

La recherche du consentement

Laisser aux proches le temps de prendre conscience du décès

Rechercher le témoignage de la personne décédée et non pas une autorisation de sa famille sauf pour les mineurs

Place importante de la coordination pour répondre à de nombreuses questions sur la mort encéphalique et aider aux démarches administratives propres au décès.

Contre-indications générales absolues au don d’ organes

• Refus du vivant • Pas d’ identité• Non levée d’ obstacle par le procureur

si il y a une mort suspecte • Maladies infectieuses: SIDA, rage,

tuberculose évolutive, encéphalopathie spongiforme

Contre-indications générales absolues au don d’ organes

Tumeurs malignes : A discuter au cas par cas avec le service de régulation.

Infections sévères non contrôlées. Toxicomanie IV +/-.

CAS PARTICULIER DU DON DE SON VIVANT

Sur des donneurs vivants

Un rein, une partie Un rein, une partie du foie ou du poumondu foie ou du poumon

Moelle osseuseMoelle osseuse

Personne Personne majeuremajeure

FICHIERNATIONAL

ETINTER

NATIONAL

PersonnPersonnee

mineuremineure

SEULEMENT ENTRE

FRERES ET

SOEURS

Personne Personne majeuremajeure

et apparentée et apparentée = même famille

CAS PARTICULIER DU DONNEUR D’ORGANES A CŒUR ARRETE

CAS PARTICULIER DE LA REUNION

Que prélève t- on à la Réunion ?

Organes : LES REINS

Tissus : Les cornées.

Avenir : Cœur ? Valves cardiaques ? Peau ?

ACTIVITE 2008

SME recensés : 42 + 16 = 58 SME

Nombre de SME prélevés : 22

REUNION 2007

ME: 4.7 % des décès du CHR

SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M

hab 31,2% d’oppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME:

– AVC 47%– Trauma 39% (AVP 15%, autres

23%)

– Autre 17%

REUNION 2008

ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M

hab 26.3 % d’oppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME :

— Vasculaire 62 %

— Trauma 17%

— Autre 21 %

ÉVOLUTION DU TAUX ÉVOLUTION DU TAUX D’OPPOSITIONSD’OPPOSITIONS AU DON AU DON

28%

15%20%

32%

25%

33% 38%

54%

44%

57% 57%

45%41%

31%

26%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ÉVOLUTION DU ÉVOLUTION DU RECENSEMENT DES SME/M habRECENSEMENT DES SME/M hab

0

20

40

60

80

100

120

RUNNational

Évolution du recensement dans la ZIPR3 depuis 5 ans

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2003rec

2004rec

2005rec

2006rec

2007rec

2008rec

Saint EtienneLyonAuvergneGrenobleRéunion

Évolution du prélèvement dans la ZIPR 3 depuis 5 ans

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2003 prl 2004 prl 2005 prl 2006 prl 2007 prl 2008 prl

Saint EtienneLyonAuvergneGrenobleRéunion

BILAN D’ACTIVITE DE PRELEVEMENT D’ORGANES AU NIVEAU NATIONAL

Bilan d’activité de greffe à la Réunion

BILAN D’ACTIVITE DE GREFFE AU NIVEAU NATIONAL

EN PARLER……

Grande cause nationale 2009

Le nombre de patients qui chaque année ont besoin d’une greffe ne cesse d’augmenter : en 2008, ils étaient 13 687, soit 571 de plus qu’en 2007.

Mais seules 4 620 greffes ont été réalisées et 222 patients sont décédés faute de greffe à temps.

Alors que le don d’organes a été déclaré avec le don de moelle osseuse, de sang et de plaquettes

grande cause nationale pour 2009, il est important de fédérer et rassembler toutes les énergies pour faire progresser la greffe.

DIFFUSER L’INFORMATION POUR POUVOIR SE POSITIONNER

Rôle des coordinatoins hospitalières de « prêcher la bonne parole » :

Au sein de l’institution hospitalière

Dans les Comités d’Entreprise

Dans les associations

Dans les établissements scolaires+++++

Pour prendre position, il faut savoir!

QUE DIT LA LOI ?

Principe du « consentement présumé »:après sa mort, toute personne est considérée consentante au don d’éléments de son corps en vue de greffe, si elle n’a pas manifesté son opposition de son vivant.

La loi nous donne donc la liberté de décider personnellement. En cas de décès, le médecin demandera aux proches si le défunt était opposé au don d’organes.

Pour prendre position, il faut savoir!

QUE DIT LA LOI ?

Principe du « consentement présumé »:après sa mort, toute personne est considérée consentante au don d’éléments de son corps en vue de greffe, si elle n’a pas manifesté son opposition de son vivant.

La loi nous donne donc la liberté de décider personnellement. En cas de décès, le médecin demandera aux proches si le défunt était opposé au don d’organes.

JE N ’AI JAMAIS ABORDÉ LE SUJET...

JeJe ne veux pasne veux pas mettre mettre ma famille en difficultéma famille en difficulté

JEJE M’INFORME M’INFORME

JE PRENDSJE PRENDS MAMA DECISIONDECISION

Je peux l’inscrire

sur un papierlibre

J’en parle à mon entourage

pour qu’il puisse en témoigner

POUR POUR !!

Je peux porter sur moi une carte de donneur.

Elle n’est pas obligatoire mais témoigne de ma

décision

CONTRE J’en parle à mon

entourage pour qu’il puisse en témoigner

Je peux l’inscrire

sur un papierlibre

Il est préférable de se faire inscrire sur le

Registre Registre National National des Refusdes Refus

LeLeRegistre NationalRegistre National

des Refusdes Refus

LE R N RLE R N R

Il est géré par l’Agence de la biomédecine

Il sera consulté

obligatoirement avant tout prélèvement

Il est possible de s’y inscrire dès l’âge de 13

ans

Il est possible

d’annuler son

inscription à tout moment

si l’on change d’avis

COMMENT S’INSCRIRE SUR LE RNR ?

Se procurer la brochure de l’ Etablissement français des Greffes auprès d’une pharmacie, de votre médecin ou de l’hôpital

Remplir le formulaire

Le renvoyer, accompagné de la photocopie de votre carte d’identité à l’adresse ci-dessous :Registre National

des Refus - BP 233113213 MARSEILLE Cedex 02

Personne mineure

Si l’on est pour, il faut en parler avec sa famille et on peut porter une carte de donneur

Si l’on est contre, il est possible de s’inscrire

sur le Registre des Refus dès l’âge de 13 ans

La signature des 2 parents

ou du représentant légal est obligatoire

POUR PLUS D’INFORMATIONS

COORDINATION DU CHFG : 0262905404

COORDINATION DU GHSR :

0262359246

www.agence-biomedecine.fr

MERCI DE VOTRE ATTENTION !