188 J.-L. BESSE, T. LEEMRIJSE, C. THÉMAR-NOËL, Y. TOURNÉ

La prothèse de cheville

L’arthroplastie totale de cheville est en théorie la solutionidéale pour sauvegarder la mobilité résiduelle de la cheville,mais sa réalisation est difficile en raison des associationslésionnelles : dystrophie avec aplatissement du dôme talien(et même éventuelle nécrose qui conduit à une faillite del’implant talien), trouble de la rotation tibiale, ankylose enéquin fixé, laxité de cheville, déformation résiduelle del’arrière-pied, état cutané précaire avec des multiples voiesd’abord (pouvant rendre impossible la chirurgie prothéti-que). Deux temps opératoires peuvent parfois être discutés

afin de limiter les risques de complications : corrections desdésaxations par des ostéotomies [Dwyer (42), Malerba etDe Marchi (43), Koutsogiannis (44)], ou des arthrodèses,puis prothèse de cheville.

CONCLUSION

La décompensation de l’articulation talo-crurale chezl’adulte constitue un tournant dans l’évolution fonctionnelledu PBVE ; sa prise en charge est difficile et les options thé-rapeutiques restent à évaluer.

Dorsal bunion du pied bot opéré : problèmes et possibilités thérapeutiques

T. LEEMRIJSE *, A. ALBERT *, P.-L. DOCQUIER *, J.-J. ROMBOUTS *

INTRODUCTION

Le dorsal bunion, durillon dorsal, est un symptôme com-mun à de nombreuses affections du pied, principalement àl’âge pédiatrique. Il se définit stricto sensu par un durillonsitué à la face dorsale du pied, au niveau de la tête du pre-mier métatarsien. L’aspect clinique comporte une horizon-talisation du premier métatarsien associée à une flexionplantaire de l’hallux, et un durillon en regard de la saillie dela tête du premier métatarsien. Les deux motifs de consulta-tion, pratiquement toujours associés, sont l’esthétique d’unepart et des métatarsalgies d’autre part. D’un point de vueradiologique, le diagnostic peut être évoqué lorsque, sur uncliché de profil en charge, la différence de hauteur entre lebord inférieur de la tête du 5e métatarsien et le bord infé-rieur des sésamoïdes atteint 5 mm.

PATHOGÉNIE DU DORSAL BUNION

Rôle des muscles actifs sur le premier rayon

Le mécanisme musculaire sous-jacent à la déformationdu dorsal bunion dépend logiquement de l’équilibre destensions ligamentaires [Meyer et Tomeno (51)] au niveaudu premier rayon et de la souplesse des articulations navi-culo-cunéennes et cunéo-métatarsienne qui joue égalementun rôle important. Quatre muscles sont impliqués à desdegrés divers : le long fibulaire, le court fléchisseur de l’hal-lux, le tibial antérieur et le triceps sural.

Principaux syndromes cliniques responsables de la déformation

Malformation congénitale de l’avant-pied

Le pied bot varus équin comporte les différentes condi-tions nécessaires à l’apparition de la déformation : unarrière-pied pathologique, un déficit du long fibulaire asso-ciée à une action normale du tibial antérieur, ceci chez unpatient en bas âge.

Supination globale de l’avant pied

Elle est primaire ou secondaire à une chirurgie du piedbot.

Traitement chirurgical du pied bot

La physiopathologie est celle déjà décrite à la différenceprès qu’elle est induite par la chirurgie [Johnston et Roach(52)]. Selon Kuo (53), les facteurs majeurs de dorsalbunion séquellaire d’une chirurgie du pied bot sont : unefaiblesse du tendon d’Achille, un long fléchisseur de l’hal-lux trop puissant, une supination globale de l’avant-piedassociée à un tibial antérieur puissant et la faiblesse du longfibulaire. Il faut insister sur le fait qu’une correction en dor-siflexion sans allongement du long fléchisseur du premierorteil constitue un facteur spécifique du durillon dorsalséquellaire de cette chirurgie. Les séries publiées sur lesujet sont rares.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposéesdepuis la fin des années 1930. Chacune d’entre elle apporteune solution en fonction de la compréhension qu’a sonauteur de la pathogénie de la déformation. Rappelons queles mécanismes sont variables, en fonction de l’atteinte

* Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain (UCL), 1200 Bruxelles, Belgique.

LE PIED BOT VARUS ÉQUIN : TRAITEMENT CHEZ L’ENFANT ET DEVENIR À L’ÂGE ADULTE 189

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sous-jacente. Il semble dès lors primordial d’insister surune bonne compréhension de la physiopathologie de ladéformation présentée par le patient afin de lui proposer letraitement le plus adéquat [Albert et Leemrijse (54)].

Résections simples

Le premier traitement, proposé par Hohmann (55), consis-tait en une résection simple de la saillie osseuse sous-cutanéeou une résection de la base de la première phalange de l’hal-lux. Il s’est avéré inefficace et sanctionné par une récidive.

Transfert du long fléchisseur de l’hallux

Le Reverse Jones [Kuo (53)] consiste en la réinsertion dulong fléchisseur de l’hallux au niveau de l’extrémité distaledu premier métatarsien.

Intervention de Lapidus

Lapidus (56) a proposé, en 1940, une technique élaboréede correction chirurgicale de la déformation. Une résectiond’un coin osseux à base plantaire et une arthrodèse est prati-quée au niveau de l’articulation cunéo-métatarsienne. Letendon du long fléchisseur propre de l’hallux est alorsdésinséré et passé dans un tunnel préalablement percé obli-quement dans la diaphyse du premier métatarsien puis réin-séré, avec la capsule, au niveau dorsal de la premièrearticulation métatarso-phalangienne.

Technique de Hammond

Hammond (57) a proposé trois ans plus tard une arthro-dèse semblable à celle de Lapidus mais associée ici à untransfert du muscle à l’origine de la déformation (tibialantérieur ou long fibulaire) au niveau de la base du troi-sième métatarsien. Hammond dispense de l’arthrodèse lespatients dont la déformation n’est pas encore fixée maisdont l’aggravation progressive justifie dans tous les cas untransfert tendineux.

Technique de Méary

La technique de Méary (58) consiste en une transplanta-tion en dossière sur le premier métatarsien des fléchisseursde la première phalange du premier orteil. La seule indica-tion de cette intervention est la paralysie du long fléchisseurpropre de l’hallux.

Technique de Tachdjian

Tachdjian (59) a proposé une ostéotomie de la base dupremier métatarsien associée à une capsuloraphie de la pre-mière articulation métatarsophalangienne et un transfert dulong fléchisseur de l’hallux sur la tête du premier métatar-sien.

Technique de McKay

McKay (60) a proposé, en 1983, une intervention dont letransfert tendineux concernait l’abducteur de l’hallux, lesdeux chefs du court fléchisseur et les adducteurs transverseet oblique. Leurs tendons respectifs sont transférés de labase de P1 au col de M1. Cette technique est en fait, àl’exception du geste sur l’adducteur de l’hallux, identique àcelle décrite par Meary en 1956.

Tarsectomie de désupination

Elle est envisagée lorsque le primum movens est unesupination excessive de l’avant-pied.

Technique de Ryan

Récemment, Ryan (61) a proposé un allongement ou untransfert du tendon du muscle tibial antérieur associé à uneostéotomie du cunéiforme médial, une capsulotomie et unecapsuloraphie de la première articulation métatarsophalan-gienne. Les premiers résultats, obtenus sur 23 pieds opérésen 13 ans, semblaient concluants.

CONCLUSION

Parmi les nombreuses origines du dorsal bunion, lespieds bots, et surtout les séquelles de leur correction chirur-gicale, tiennent une place particulière par leur fréquence etleur caractère iatrogène. Il importe ici aussi de bien diffé-rencier l’anomalie secondaire à la chirurgie. Dans la plupartdes cas, il s’agit d’une anomalie induite du premier rayon,plus rarement une supination globale de l’avant-pied. Dansle premier cas, c’est le Reverse Jones qui apporte la solutionla plus simple et la plus efficace. Les arthrodèses s’adres-sent aux déformations fixées. Les gestes tendineux associéssont indispensables pour éviter la récidive et limiter lesarthrodèses.