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3e édition
DOSSIER DE CANDIDATURECadre réservé à Rhône-Alpes Initiative
N° Dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dossier reçu le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PF ou FT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Candidate au prix : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 PRIX DES NOUVEAUX MÉTIERS “O” FÉMININ
5 PRIX DE L’INNOVATION DURABLE ET RESPONSABLE “O” FÉMININ
5 PRIX DU SERVICE AUX ENTREPRISES “O” FÉMININ
5 PRIX DE LA CRÉATION DANS LES CITÉS “O” FÉMININ
5 PRIX DE LA CRÉATION EN TERRITOIRE RURAL “O” FÉMININ
5 PRIX DE L’ESPRIT D’ENTREPRISE “O” FÉMININ
5 PRIX DU DÉVELOPPEMENT “O” FÉMININ
Merci de bien vouloir remplir toutes les rubriques du dossier puis del’imprimer et l’envoyer avant le 15 octobre 2012 minuit, cachet de LaPoste faisant foi, à :
Rhône-Alpes Initiative 2 place Latarjet 69008 LYON.
Pour votre information, la qualité de la rédaction ou l’orthographe ne constituerontpas des critères d’évaluation de votre dossier. Par ailleurs, la Plateforme ou le FondsTerritorial qui vous a financée sera consulté pour avis sur votre projet et votre parcours
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Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code APE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’associés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capital social : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• FICHE SIGNALÉTIQUE
5 Création 5 Reprise Date de création ou de reprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (avoir créé ou repris avant le 31/08/2012)
Nom, Prénom ou Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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gNom et prénom de la dirigeante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gAdresse de la dirigeante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gPart du capital détenu par la dirigeante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
•PRÉSENTATION DE LA(LES) PORTEUSE(S) DE PROJET :
PORTEUSE DE PROJET 1
g Situation économique avant création5 Demandeuse d’emploi5 Bénéficiaire de minima sociaux5 Salariée5 Étudiante5 Congé parentalAutre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g Situation familiale 5 Célibataire5 En couple5 Divorcée5 Veuve
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nb enfants à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PORTEUSE DE PROJET 2
g Situation économique avant création5 Demandeuse d’emploi5 Bénéficiaire de minima sociaux5 Salariée5 Étudiante5 Congé parentalAutre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g Situation familiale 5 Célibataire5 En couple5 Divorcée5 Veuve
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nb enfants à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PORTEUSE DE PROJET 1
gNiveau de formation5 Sans diplôme5 CAP/BEP5 BAC5 BAC + 25 BAC + 35 BAC + 5 ou plusDiplôme obtenu / formation suivie :
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PORTEUSE DE PROJET 2
gNiveau de formation5 Sans diplôme5 CAP/BEP5 BAC5 BAC + 25 BAC + 35 BAC + 5 ou plusDiplôme obtenu / formation suivie :
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• Expériences professionnelles
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• Expériences professionnelles
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• L’ACTIVITÉ, LES PRODUITS, LES SERVICES
Décrivez votre offre (concept, produits, secteur d’activité ) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Décrivez votre clientèle :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Qu’est-ce qui vous différencie de la concurrence ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3
• ÉMERGENCE DU PROJET
Comment est née l’idée de la création ou de la reprise de l’entreprise ? Motivation ? Déclic ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• VOTRE PARCOURS DE CRÉATRICE OU REPRENEUSE D’ENTREPRISE
Avec quels autres organismes du réseau CREAFIL1 avez-vous été en contact pour créer oureprendre votre entreprise ?
5 Chambre de Commerce et d’Industrie5 Chambre de Métiers et de l’Artisanat5 Pôle Emploi5 Centre d’Information sur les Droits des Femmes et des Familles (CIDFF)5 Réseau des Sociétés Coopératives et Participatives (SCOP)5 Coopérative d’activité type (COPEA)5 Autres organismes de financement : Adie, réseau entreprendre5 Autres partenaires CREAFIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Autres organismes hors CREAFIL ( Experts comptables, avocats, etc...) :
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Quel type d’appui y avez-vous trouvé ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comment s’est déroulé votre parcours de création / reprise d’entreprise ? Avez-vous rencontrédes difficultés ou des freins ? Si oui, lesquels, et comment les avez-vous surmontés (démarches,stages) ?
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1CREAFIL Rhône-Alpes est né en 2006 de l’initiative des organismes régionaux d’appui à la création d’entreprise pour mieux accompagner les créateurs d’entreprise dans leur parcours
• PLAN DE DÉVELOPPEMENT DE VOTRE ENTREPRISE
Quelles sont les perspectives de développement de votre entreprise pour les années à venir ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• OBJECTIFS FIXÉS
Êtes-vous parvenue à atteindre votre prévisionnel aujourd’hui ? Si non, comment l’expliquez-vous ?
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5
• CATÉGORIE DANS LAQUELLE CONCOURT VOTRE ENTREPRISE
5 PRIX DES NOUVEAUX MÉTIERS “O” FÉMININ
5 PRIX DE L’INNOVATION DURABLE ET RESPONSABLE “O” FÉMININ5 PRIX DU SERVICE AUX ENTREPRISES “O” FÉMININ5 PRIX DE LA CRÉATION DANS LES CITÉS “O” FÉMININ5 PRIX DE LA CRÉATION EN TERRITOIRE RURAL “O” FÉMININ 5 PRIX DE L’ESPRIT D’ENTREPRISE “O” FÉMININ5 PRIX DU DÉVELOPPEMENT “O” FÉMININ
Quels éléments vous amènent à concourir dans cette catégorie ? En quoi votre entreprise mérite-t-ellede gagner dans cette catégorie ?
Argument 1 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• RETOUR SUR EXPÉRIENCE
Qu’est-ce qui vous a manqué dans votre parcours de création ou votre reprise d’entreprise ? Quels conseils pourriez-vous apporter aux futures créatrices ou repreneuses d’entreprise ?
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5 Négociation 5 Communication5 Recherche de fonds 5 autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L’EXISTENCE DU CONCOURS : INITIATIVE “O” FÉMININ ?
• ACCOMPAGNEMENT ET FINANCEMENT DE VOTRE CRÉATION OU REPRISE D’ENTREPRISE
gPlateforme France Initiative ou Fonds Territorial France Active qui a financé l’entreprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g L’entreprise a-t-elle bénéficié d’un parrainage ? 5 oui 5 non
EXPLOITATION N -3 N -2 N -1 N Prévisions 2011 Prévisions 2012Durée de l’exercice . . . . . . . mois . . . . . . . mois . . . . . . . mois . . . . . . . mois
Chiffre d’affaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de salariés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Joindre à ce dossier le plan de financement et le budget prévisionnel présentés lors de votre passage en comité de la Plateforme France Initiative ou du Fonds Territorial France Active. (Vouspouvez vous les procurer auprès de ces derniers). Pour les entreprises de plus d’une année d’existence, joindre également vos derniers bilan et comp-te de résultats disponibles.
FINANCEMENTg Financements mobilisés pour la création ou la reprise de l’entreprise :
5 Prêt d’honneur 5 Prêt d’honneur INOVIZI5 Prêt Nacre5 FGIF (Fonds de Garantie à l’Initiative des Femmes)5 FAG (France Active Garantie)5 Subvention IDéclic Prim’5 FAPE5 Autres
gAutres types de financements, prix de concours :
5 ELI 5 INNOV’R 5 IDéclic Potentiel5 Talents 5 Concours Oséo 5 Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gBanque : auprès de laquelle avez-vous obtenu votre emprunt bancaire ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 Plateforme ou Fonds Territorial qui m’a financée5 Presse / Radio5 Banque5 Salon des entrepreneurs5 Réseaux d’accompagnement à la création5 Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussignée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Déclare sur l’honneur n’avoir encouru aucune condamnation pénale, ni sanction civile ou administrative de nature à m’interdire :
• l’exercice d’une activité commerciale ou artisanale• les fonctions de Gérant ou d’Administrateur de Société
- Certifie exacts et sincères les renseignements fournis dans ce dossier, et autorise leur diffusionaux membres des jurys du concours ;
- Autorise Rhône-Alpes Initiative et Rhône-Alpes Active à utiliser mon image et m’engage àrépondre aux éventuelles sollicitations de la presse, concernant ma participation à ce concours ;
- M’engage à me rendre disponible toute la journée du 4 décembre 2012 afin de pouvoir être pré-sente à LYON (audition des finalistes par le jury puis remise des prix).
- Atteste avoir pris connaissance du présent règlement et en accepte toutes les conditions sansexception.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Signature :
Le dossier de candidature doit contenir les pièces suivantes pour être éligible :
g Le dossier de candidature, dûment rempli et signé par la candidate (téléchargeable sur le site internet www.rhonealpesinitiative.fr, ou disponible dans lesPlateformes France Initiative et dans les Fonds Territoriaux France Active de Rhône-Alpes)g La photocopie d’une pièce d’identité de la candidate, en cours de validité (Carte Nationaled’Identité, Passeport ou titre de séjour)g Extrait KBIS définitif (avec date de début d’activité)g Une copie des statuts signés et enregistrés aux services des impôtsg Le budget prévisionnel et le plan de financement présentés, lors de votre passage en comité g Pour la catégorie “Développement“ : vos derniers bilans et comptes de résultats disponibles
Documents facultatifs :g Photos (de la boutique ou des produits par exemple…) : 2 maximumg Une page maximum de documents complémentaires (plaquettes, article de presse, …) que lacandidate jugera utiles
Le dossier de candidature doit impérativement être imprimé et retourné par courrier à :RHÔNE-ALPES INITIATIVE
Concours INITIATIVE “O” FÉMININ2 place Latarjet 69008 LYON
avant le 15 octobre 2012 minuit (cachet de la Poste faisant foi)7
Pour plus d’informations, Contact :
Bernadette SOZET / [email protected] EMERIC / [email protected]
3e édition
