Embed Size (px)
DESCRIPTION
Documents constituant le dossier d'adhésion au Club SAM - Algérie
Citation preview
Club des Sports d’Aventure en Montagne SKI, ESCALADE, RANDONNÉE PÉDESTRE VTT CROSS, SPÉLÉOLOGIE
VIA FERRTA, PARAPENTE & PARAMOTEUR
Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Fax: 021.21.78.14 ‐Mail : [email protected]
Dossier d'adhésion
Certificat médical (formulaire fourni par le club)
Carte de groupage (ou copie du permis de conduire)
04 photos
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Fiche de renseignement
Demande d’adhésion signée par l’intéressé
Copie du certificat de scolarité de l'année en cours (pour les étudiants)
Frais d'adhésion (annuels) :1200 DA (900 DA pour les étudiants)
Club des Sports d’Aventure en Montagne SKI, ESCALADE, RANDONNÉE PÉDESTRE VTT CROSS, SPÉLÉOLOGIE
VIA FERRTA, PARAPENTE & PARAMOTEUR
Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Fax: 021.21.78.14 ‐Mail : [email protected]
DEMANDE D’ADHÉSION
Je soussigné, M lle / M me / M ……………………………………………………., Né(e) le ……/………/…………. viens
par la présente vous demander de bien vouloir accepter mon adhésion au sein du Club SAM pour
la session 2010/2011.
Je déclare en signant ce document avoir lu, compris et accepté le règlement intérieur de Club SAM
Signature de l’intéressé
Club des Sports d’Aventure en Montagne SKI, ESCALADE, RANDONNÉE PÉDESTRE VTT CROSS, SPÉLÉOLOGIE
VIA FERRTA, PARAPENTE & PARAMOTEUR
Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Fax: 021.21.78.14 ‐Mail : [email protected]
Fiche de renseignements Nom :……………………………………………………………………....
Prénom (s) :…………………………………………………………………...
Date de naissance :…………………………………………………………
Lieu de naissance :…………………………………………………………
Adresse actuelle :…………………………………………………………..
N° de téléphone fixe/mob. :…………………../…………………………….
Email:……………………………………………………………………….
Groupe sanguin :…………………………………………………………...
En cas d’urgences prévenir (pour mineur n°. du père et/ou de la mère**)
En premier :……………………………………
Tél fixe/mob. :………………………………………………………………
Sinon :…………………………………………………………………….
Tél fixe/mob. :………………………………………………………………
Sports pratiqués précédemment :…………………………………………….. Disciplines favorites par ordre de préférence : 1‐……………………… 2‐……………………… 3‐……………………… 4‐………………………
Pointure: …….
Précisions médicales ou autres : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… *cette fiche est strictement confidentielle, toute information communiquée restera secrète ** mention obligatoire
Club des Sports d’Aventure en Montagne SKI, ESCALADE, RANDONNÉE PÉDESTRE VTT CROSS, SPÉLÉOLOGIE
VIA FERRTA, PARAPENTE & PARAMOTEUR
Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Fax: 021.21.78.14 ‐Mail : [email protected]
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Docteur …………………………………………………………………………….
Spécialité ……………………………………………………………………………………............
Certifie que …………………………………………………………………………………….........
Groupe sanguin (facultatif)……………………
Né (e) le …../……../…………
Domicilié(e) à …………………………………………………………………………………………
A subit l’examen médical d’aptitude pour la pratique des sports de montagne (Ski, Escalade, Randonnée Pédestre, VTT Cross…).
A été reconnu(e), ………………………………………………………………………………..
Fait à …………, le………./………./………
Club des Sports d’Aventure en Montagne SKI, ESCALADE, RANDONNÉE PÉDESTRE VTT CROSS, SPÉLÉOLOGIE
VIA FERRTA, PARAPENTE & PARAMOTEUR
Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Fax: 021.21.78.14 ‐Mail : [email protected]
Autorisation parentale
Je soussigné Mr/Mme ……………………………………………
Autorise…………………………………..………………………………
à adhérer au club sportif de montagne d'Alger et à pratiquer ses différentes
disciplines,( ski, escalade, randonnée…*) et ceci en qualité de tuteur légal.
Faite a …………le…./…../……..
Signature du tuteur Visa de l'APC
* Liste non exhaustive
