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DOSSIER D’INSCRIPTION DU/DIU/CAPACITÉS

Année universitaire 2021-2022

DIPLÔME POSTULÉ: DU DIU CAPACITÉ DE MÉDECINE

1ère inscription Réinscription

INTITULÉ EXACT DU DIPLÔME : ................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

Inscription en : 1ère année 2ème année 3ème année Année mémoire

N° ÉTUDIANT (si vous avez déjà été inscrit(e) à l’Université de Strasbourg : ……………………………………………………………………..

N° INE (Identifiant National Étudiant) : ……………………………………………………………………………………………………………….…

Je suis interne en médecine oui non

Si oui : Je suis interne à Strasbourg Je suis interne à ................................. : Spécialité : ..................................

VOTRE ÉTAT CIVIL

Madame Monsieur

NOM : ...................................................................Prénom : ..........................................................................................................................

NOM d’usage (marital) : ................................................................................................................................................................................

Date de naissance : .................................... Pays de naissance : ...........................................................................................................

Ville de naissance : ............................................ Département : ……………………….. Nationalité : ......................................................

VOTRE SITUATION FAMILIALE

1-Seul sans enfant àcharge

2-En couple sansenfant à charge

3-Seul avec enfant àcharge

4-En couple avecenfant à charge

VOS COORDONNÉES

Adresse postale : .........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

Code postale : ....................................................Ville : ................................................................Pays : ....................................................

Adresse électronique : ...........................................................................Téléphone : ................................................................................

VOTRE PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR FRANÇAIS

- 1ère inscription dans l’Enseignement Supérieur Français (formations post-bac) Année : ........................../...................................

- 1ère inscription en Université Française :

Année : …………….. /………….. Code Département : ………………. Pays (le cas échéant) : .................................................................

- 1ère inscription à l’Université de Strasbourg : Année : ……………. /………………

SÉRIE DU BACCALAURÉAT

Année d’obtention : …………………. Série ou équivalence : ……………... Mention : ……………………

Type d’établissement : LY – Lycée 00 – Université Autre (préciser)

Nom de l’établissement : ........................................................................................................................................................................... Ville : ......................................................... Département : …………………… (099 si obtenu à l’étranger)

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DERNIER DIPLĎME OBTENU Année d’obtention : ....................../.................... Département/Pays: ....................................................................................

Intitulé du diplôme : ..........................................................................................................................................................................................

Nom de l'établissement : ..................................................................................................................................................................................SITUATION ANN£E PR£C£DENTE

A-Enseignement secondaireB-BTSC-IUTD-CPGEE-Ecole dôing®nieur

G-Enseignement ¨ distanceH-Universit®J-Ecole de managementK-ENS-Grands ®tablissementsM-ESPE

Q-£tablissement ®trangerenseignement secondaire

R- £tablissement ®trangerenseignement sup®rieurS-Autre ®tablissement

U - Non scolaris®(e) mais jôavais d®j¨ fait des ®tudes dans lôenseignement sup®rieur fran­ais

Nom de lô®tablissement : ...................................................................................................................................................................

Ann®e : .........................../..................................... D®partement/Pays éé......................................................................................

T - Non scolaris®(e) et je nôavais jamais fait dô®tudes dans lôenseignement sup®rieur fran­ais

DERNIER £TABLISSEMENT DôINSCRIPTION AVANT 2021

Nom de lô®tablissement : ................................................................................................................................................................................. Ann®e :. /. Code D®partement : éééééééPays (le cas ®ch®ant) : ....................................................

AUTRES INSCRIPTIONS UNIVERSITAIRES ê LA RENTR£E 2021/2022

Serez-vous inscrit(e) dans une autre formation en 2021-2022? Oui Non

Si oui, veuillez pr®ciser quelle sera votre situation en 2021/2022

Je serai inscrit ¨ lôUniversit® de Strasbourg en qualit® de (m®decin, interne en m®decine...): ...............................................................

Je serai inscrit dans une autre Universit® en qualit® de (m®decin, interne...): ........................................................................................

Autre, pr®cisez : .......................................................................................................................................................................................

R£GIME DôINSCRIPTION

Formation initiale (inscrit depuis moins de 2 ans ¨ une formation) (Code Apogée : 1)

Formation continue (avec une prise en charge financi¯re personnelle) (Code Apogée : 3)

Formation continue (avec une prise en charge financi¯re de lôemployeur ou autre organisme) (Code Apogée : 5)

STATUT LORS DE L'INSCRIPTION

Cong® individuel de formation (CIF)

Cong® de Formation Professionnelle (CFP)

Compte Personnel de Formation (CPF)

Plan de formation (financement employeur)

Contrat de professionnalisation

P®riode de professionnalisation

Demandeur d'emploi indemnis® autoris® ¨ suivre la formation

B®n®ficiaire du RSA autoris® ¨ suivre la formation

D®marche personnelle

Autre : ééééééééééééééééééééééé

LY - Lyc®e

00 - Universit®

01 - BTS

02 - CPGE

03 - Ecole de commerce, gestion04 - Ecole d’ingénieur

05 - Etablissement privé enseignement supérieur

10 - Etablissement étranger enseignement supérieur

11 - ENS

12 - Formation paramédicale ou sociale

15 - Autre école ou cursus

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PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE FORMATION

Financement personnel

Financement par ……………………………………………………………………………………………………………….……………

CONTRIBUTION OBLIGATOIRE À LA VIE ÉTUDIANTE (CVEC) (voir annexe correspondante pour information)

Vous vous êtes acquitté de la CVEC (92€ pour l’année 2020/2021)

Indiquez votre numéro (12 chiffres) : ………………………………………………………………………………………………………………….

Vous êtes exonéré(e) de la CVEC , veuillez justifier ci-après :

Boursier de l’enseignement supérieur (joindre attestation de bourse)

Formation prise en charge par mon employeur ou un organisme financeur (joindre attestation de prise en charge)

Fournir une attestation d’acquittement ou d’exonération de la Contribution Vie Etudiante et de Campus Obtenir l’attestation via le lien https://www.messervices.etudiant.gouv.fr/

Je soussigné(e) ..............................................................certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.

A ..............................................................................., le ...............................................................................................................................

MODE DE PAIEMENT

NU-Numéraire DT-chèque bancaire TOMCE-carte bancaire

CBF- chèque bancaire étranger (en euros) payable en FranceFAC-facture

DI-Divers

CB-chèque bancaire

MC-mandat cashNUL-paiement nul

La loi n°78-17 du 3.1.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à la présente fiche. Elle vous donne droit d’accès et de rectification pour des données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l’Université.N.B. L’inscription peut être annulée et les droits de scolarité remboursés si une demande écrite, précisant les raisons du désistement, est faite avant le début des cours.Le faux commis dans un document délivré par une administration publique aux fins de constater un droit, une identité ou une qualité ou d’accorder une autorisation est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende. (Article 441-2 du Code Pénal).Les informations recueillies par l’Université de Strasbourg font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques par le ministère de l’Education nationale et le rectorat et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l’Observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes, ainsi que le CROUS, sont également destinataires d’informations nécessaires à l’accomplissement de leurs missions. Les informations collectées lors de l’inscription serviront également à la confection de la carte multiservices. Cette carte permet l’accès aux restaurants du CROUS, aux bibliothèques, y compris la BNU, aux services des sports, aux bus et tram de Strasbourg Eurométropole, aux copieurs et imprimantes et aux distributeurs via un moyen de paiement IZLY géré par la BPCE.Ces données permettront également de créer votre compte pour accéder à l’E.N.T. de l’Université de Strasbourg.Conformément à la loi « Informatique et Libertés » art. 39, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service de scolarité.

NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE – RESERVÉ A L’ADMINISTRATION

Signature:

FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

Année Universitaire 2018-2019

Intitulé de la Formation : ................................................................................................................................................

A compléter par l’ÉTUDIANT

NOM DE NAISSANCE : .........................................................NOM MARITAL : ........................................................

Prénoms : ....................................................................................................................................................................

Né(e) le : ..................................................à : : .............................................. Nationalité : ........................................

Adresse : .....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Téléphone : ..............................................Courriel : .................................................@...............................................

Pour le règlement de la facture, je m’engage à fournir à la Faculté de médecine, mes relevés de présence en formation et mes relevés de présence en stage pratique chaque fin de mois.

Fait à ………………………….. le ........................................................

Signature de l’étudiant :

A compléter impérativement par L’EMPLOYEUR / L’ORGANISME PRENANT EN CHARGE LA FORMATION

NOM de l’entreprise ou de l’organisme : .................................................................................................................... ..

..................................................................................................................................................................................... ..

Adresse : ........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... ..

Téléphone : ..............................................Courriel : .................................................@............................................... ..

Nom du directeur de l’entreprise / de l’organisme : .................................................................................................... ..

Je soussigné(e), M ..........................................................................................................................................................

Directeur de l’entreprise / de l’organisme, m’engage à prendre en charge les frais de formation de

M.

Dans le cadre de la formation intitulée : ...................................................................................................................... ..

.........................................................................................................................................................................................

Dont le montant s’élève à : ....................................... euros soit ................€ de frais administratifs et ..........€ de droits

spécifiques au titre de la formation continue.

Ces frais de formation sont pris en charge :

par l’entreprise signataire

par l’intermédiaire d’un organisme financeur (joindre l’accord)

Nom et adresse de l’organisme : ....................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................... ..

Fait à ………………………….. le ......................................................

(cachet obligatoire de l’organisme) Signature du Directeur de l’entreprise ou de l’organisme :

Fait à Strasbourg, le ................................. Signature du Doyen de la Faculté de Médecine :

A réception de cet engagement, une facture et une convention de formation continue vous seront adressées pour signature.

Le montant engagé devra être réglé à l’Agent Comptable de l’UDS, après réception de la facture.

Université de Strasbourg – Faculté de Médecine - Service de la formation permanente - 4 rue Kirschleger – 67085 Strasbourg

Cedex. N° d’activité en formation continue : 4267P000467

Le (la) Professeur (e) soussigné (e).............................................................………., responsable de l’enseignement à Strasbourg,

A U T O R I S E

À REMPLIR PAR LE PROFESSEUR RESPONSABLE DU DIPLÔME EN LETTRES MAJUSCULES UNE AUTORISATION POUR CHAQUE DIPLÔME POSTULÉ

L’ETUDIANT

Madame Monsieur

NOM : ....................................................Prénom : .................................................NOM d’usage (marital) : ...........................................

Adresse professionnelle (d’octobre à septembre) : .................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

Tél. ..................................................................................................................................................................……............................................…........

Adresse personnelle (d’octobre à septembre) ................................................................................……....................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone (obligatoire): .................................................................................................................................................................................

Adresse MAIL (obligatoire).......................................................................@..............................................................................................

DIPLÔME

À s’inscrire pour l’année universitaire 2019/2020 sous réserve de la réglementation en vigueur, des documents présentés par le candidat ET DU NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES à la formation suivante:

DU DIU CAPACITÉ DE MÉDECINE

Intitulé exact du diplôme : ...................................................................................................................................................................................

À l’examen probatoire d’accès à la formation

En 1ère année avec dispense de l’examen probatoire, motif :……………………...………………..…………..

En 1ère année de formation au diplôme

En 2ème année de formation au diplôme

En 3ème année de formation au diplôme

En « Année mémoire »

Options choisies (s’il y a lieu)

1. ………..…………..............................................................................…………………………………..................................….….

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. ....................................................................................................................................................................................................

À …………………………….., le….…../………./……….. Signature et cachet du responsable du diplôme

Service de la formation permanente - 4, rue Kirschleger - 67085 Strasbourg E-mail : med-du-diu@unistra.fr

CETTE AUTORISATION NE CONSTITUE EN AUCUN CAS UN CERTIFICAT DE SCOLARITÉ ET D’INSCRIPTION DÉFINITIVE

AUTORISATION D’INSCRIPTIONEN DU/DIU ET CAPACITÉS

Faculté de médecine de l’université de Strasbourg Service de la formation permanente

4, rue Kirschleger - 67085 Strasbourg med-du-diu@unistra.fr

http://medecine.unistra.fr/fre/Inscription/Formation-medicale-continue

PROCÉ DURÉ D’INSCRIPTION Ouverture des inscriptions le 08 juillet 2019

ÉTAPE 1 :

1. Télécharger le dossier d’inscription sur le site de la Faculté de Médecine :

Insérer lien téléchargement

2. Compléter et envoyer l’autorisation d'inscription dûment complétée (avec C.V. et lettre) au

Responsable de la Formation.

Les coordonnées du Responsable de la Formation sont communiquées sur la

plaquette de présentation disponible sur le site de la Faculté de Médecine

Insérer lien internet

- Nous renvoyer l’ensemble du dossier dûment complété dès que possible (par mail ou par

courrier) accompagné de l’autorisation signée par le responsable de la formation ainsi que

des pièces justificatives :

* Les documents sont à renvoyer au Service de la formation permanente

par mail à : med-du-diu@unistra.fr

ou par voie postale : Faculté de Médecine

Service de la formation permanente

4, Rue Kirschleger

67085 STRASBOURG CEDEX

ÉTAPE 2 :

Après réception des documents complétés (autorisation d’inscription signée + dossier d’inscription

complété), un mail vous sera envoyé pour vous indiquer le montant des frais d’inscription selon votre

profil. À réception de votre règlement, nous procèderons à votre inscription.

Veuillez noter que la date limite d’inscription est fixée au 31 octobre 2019.

N.B : Tout désistement ayant lieu après cette date impliquant un remboursement des droits de scolarité sera examiné individuellement par la commission d’exonération et pourra donner lieu à un refus.