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DOSSIER DE DEMANDE
DE SUBVENTION COMMUNALE ANNEE 2018
1ère demande
Renouvellement d’une demande
"La subvention est une contribution financière versée par une Collectivité Publique, en nature ou en espèce, accordée de manière discrétionnaire et précaire à une personne physique ou morale pour des activités justifiées par l'intérêt général dont la collectivité n'a pas pris l'initiative, ni assumé la
responsabilité et qui ne constitue pas le prix d'une acquisition directe de biens ou de services".
ATTENTION Tout dossier incomplet ou hors délai ne sera pas traité Joindre le dernier récépissé de mise à jour des statuts
Joindre OBLIGATOIREMENT un RIB
A retourner impérativement avant le 15 NOVEMBRE 2017 A l’accueil de la Mairie ou par courrier – 2 rue de la République
Par mél : [email protected]
Renseignements complémentaires : Pôle Finances 03-85-68-42-93
1
Cadre réservé au service
NOM DE L’ASSOCIATION :
Demande reçue le :
Avis du Conseil Municipal FAVORABLE DEFAVORABLE
1er septembre 2017
2
Demandeur Ecrire le nom de l’organisme en entier et en lettres capitales
Sigle
Siège Social
E-mail de l’association Site internet
Date et N° du récépissé de déclaration – loi du 01/07/1901 Ou référence du décret portant reconnaissance d’utilité publique (lieu – date – n°) :
Fédération de référence _
Coordonnées bancaires : JOINDRE LE RIB Il s’agit obligatoirement d’un compte ouvert au nom du regroupement et non à celui d’une responsable
N° SIRET Code APE Fournir une attestation d’assurance Responsabilité Civile
NOM – Prénom du Président en fonction
Adresse Tél E-mail
NOM – Prénom du Trésorier
Adresse Tél E-mail
NOM – Prénom du Secrétaire
Adresse Tél E-mail
Nombre de personnes salariées par l’association (Préciser la nature et la fonction des emplois)
Buts poursuivis par l’association et formes d’activités
3
Avantages en nature accordés par la Mairie sur l’année écoulée
Personnel municipal
Locaux - Equipements (merci de compléter la page 4 du présent document)
Matériel et logistique
Points forts d’activité pour la période écoulée, dont manifestations et activités intercommunales
Projet d’actions pour la période à venir, dont manifestations et activités intercommunales
Attention : joindre impérativement le compte-rendu de la dernière Assemblée Générale
4
L’organisme ou l’association
Occupe à ce jour et depuis le le local, ou les locaux situé(s) :
Superficie : Nombre de pièces
Equipement
Travaux réalisés par l’association ou l’organisme au cours de l’année écoulée :
Sont à la charge de l’association de la Commune Montant annuel cocher les cases correspondantes
Chauffage
€
Eclairage
€
Téléphone
€
Ménage
€
Entretien courant
€
Fréquence d’utilisation
Horaires Horaires
Lundi Vendredi
Mardi Samedi
Mercredi Dimanche
Jeudi
Je soussigné(e) Président(e) de l’Association/l’organisme, certifie sur l’honneur l’exactitude et l’exhaustivité des renseignements ci-dessus Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter -) lui permettant d'engager celle-ci.
Le (signature)
5
Résultats financiers du dernier exercice clos
Solde de l'exercice (a) - (b) : €
Solde de l'exercice précédent (+ ou -) : €
BILAN = €
JOINDRE IMPERATIVEMENT LE RAPPORT FINANCIER VISE PAR LE COMMISSAIRE AUX COMPTES
TARIF ANNUEL ACTUEL DES COTISATIONS
€
RECETTES
Subventions (fonctionnement)
- Etat €
- Région €
- Département €
- Commune de Blanzy €
- Autres (préciser l'organisme) €
- Subventions exceptionnelles €
Cotisations €
Recettes des manifestations €
Dons €
Sponsoring €
Intérêts des placements €
Recettes diverses €
Total des Recettes (a)
€
DEPENSES
Frais généraux (administration + fonctionnement)
€
Personnel €
Formations/Stages €
Charges sociales €
Achat de matériel et équipement €
Dépenses liées aux manifestations €
Locations €
Frais de déplacement €
Total des dépenses (b)
€
Solde disponible des comptes courants et des livrets au 31/12
CC : € Livrets : €
6
Projet de budget pour l’exercice au titre duquel est demandée la subvention
RECETTES DEPENSES
Subventions (fonctionnement)
Frais généraux (administration + fonctionnement)
€
- Etat € Personnel €
- Région € Formations/Stages €
- Département € Charges sociales €
- Commune de Blanzy € Achat de matériel et équipement €
- Autres (préciser l'organisme) € Dépenses liées aux manifestations €
- Subventions exceptionnelles € Locations €
Cotisations € Frais de déplacement €
Recettes des manifestations €
Dons €
Sponsoring €
Intérêts des placements €
Recettes diverses €
Total des Recettes (a)
€ Total des dépenses (b)
€
Solde de l'exercice (a) - (b) :
€
Solde de l'exercice précédent (+ ou -) :
€
BILAN PREVISIONNEL =
€
TARIF ANNUEL PREVISIONNEL DES COTISATIONS
€
Montant de la subvention sollicitée auprès de la Commune de BLANZY
€
SUBVENTION EXCEPTIONNELLE
Projet de budget pour l’exercice au titre duquel est demandée la subvention exceptionnelle
RECETTES DEPENSES
Subventions (fonctionnement)
Frais généraux (administration + fonctionnement)
€
- Etat € Personnel €
- Région € Formations/Stages €
- Département € Charges sociales €
- Commune de Blanzy € Achat de matériel et équipement €
- Autres (préciser l'organisme) € Dépenses liées aux manifestations €
- Subventions exceptionnelles € Locations €
Cotisations € Frais de déplacement €
Recettes des manifestations €
Dons €
Sponsoring €
Intérêts des placements €
Recettes diverses €
Total des Recettes (a)
€ Total des dépenses (b)
€
Montant de la subvention exceptionnelle sollicitée auprès de la Commune de BLANZY
€
ASSOCIATIONS SPORTIVES
Nom de l’Association
Président
Nombre membres masculins
Nombre membres féminins
TOTAL Résidents Blanzynois
Extérieur Résidentes
Blanzynoises Extérieur
Membres de l’association de moins de
18 ans
- 6 ans
7 à 12 ans
13 à 18 ans
Sous-Total (1)
Membres de l’association
adultes
Adultes pratiquants "compétition"
Adultes pratiquants "Loisir"
Dirigeants/ bénévoles
Entraineurs / intervenants
Sous-Total (2)
Total Général (1 + 2)
Qualification de l’encadrant :
Professionnel : Amateur : Titulaire d’un Diplôme d’état :
D’un diplôme acquis via une fédération : Autre : ………………………
Recherche de subventions : Conseil Général Conseil régional Villes extérieures
CNDS autres …………………………………………………………………
Recherche de partenaires : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Participation aux manifestations et activités organisées par la Commune :
Forum des Associations NAP Téléthon autres …………………………………………………………
ASSOCIATIONS CULTURELLES
Nom de l’Association
Président
Nombre membres masculins
Nombre membres féminins
TOTAL
Membres de
l’association de moins de 18 ans
- 6 ans
7 à 12 ans
13 à 18 ans
Sous-Total (1)
Membres de
l’association adultes
Président / bénévoles
Adhérents
Sous-Total (2)
NB : il est rappelé que pour la pratique de la danse classique, jazz et contemporaine, il est obligatoire de détenir le DE ou CA correspondant à la discipline chorégraphique.
Qualification de l’encadrant :
Professionnel : Amateur : Titulaire d’un Diplôme d’état :
D’un diplôme acquis via une fédération : Titulaire d’un CA Autre : ………………………
Recherche de subventions : Conseil Général Conseil régional Villes extérieures
DRAC SACEM autres …………………………………………………………………
AUTRES ASSOCIATIONS
Nom de l’Association
Président
Nombre membres
masculins Nombre membres
féminins
TOTAL
Résidents Blanzynois
Extérieur
Résidentes Blanzynoises
Extérieur
Membres de l’association
de moins de 18 ans
Sous-Total (1)
Membres de l’association adultes
Sous-Total (2)
Total Général (1 + 2)
Encadrement :
Nombre : ………………………
Professionnel : Amateur : Titulaire d’un Diplôme d’état :
D’un diplôme acquis via une fédération : Autre : ………………………
Recherche de subventions : Conseil Général Conseil régional Villes extérieures
autres …………………………………………………………………
10
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du service ou de l'établissement auprès duquel vous déposez cette demande.
Je soussigné(e), (nom et prénom) ..............................................................................…………………...........
représentant(e) légal(e) de l'association ………………………………………………………………………………………........
Déclare
- que l'association est à jour de ses obligations administratives, comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;
- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ;
- que l'association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue le 14 février 2014 entre l'État, les associations d'élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;
- que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières -ou en numéraire- et en nature) sur l’exercice écoulé :
□ inférieur ou égal à 500 000 € □ supérieur à 500 000 €
- demander une subvention de : …………………… € au titre de l'année ou exercice 20....
- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association (Joindre un RIB)
Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter -) lui permettant d'engager celle-ci.
Fait à
Le