DOSSIER DE PR£â€°-INSCRIPTION EN ACCUEIL R£â€°GULIER ... PR£â€°-INSCRIPTION ACCUEIL R£â€°GULIER Service Petite

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  • PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL RÉGULIER Service Petite Enfance – 01 56 49 22 48

    service.petite.enfance@mairie-gagny.fr

    Service Petite Enfance 0

    DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION EN ACCUEIL RÉGULIER

    □Marié □Séparé □Divorcé □Pacsé □Vie maritale □Célibataire Numéro d’allocataire CAF :

    Horaires d’accueil souhaités de l’enfant

    LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI

    Arrivée .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..

    Départ .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..

    Naissance prévue : ................... Date d’admission souhaitée : ..................

    □Pom d’Api □L’Oiseau lyre □Palombe bleue □Crèche Familiale □Saint Fiacre □Arc en ciel □Les Confettis □Accepte tous les établissements

    Gagny, le ………………..

    Structure(s) souhaitée(s) (de 1 à 7 par ordre de préférence)

    Représentant 1 : □Père □Mère Représentant 2 : □Père □Mère Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse :

    Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone travail : Téléphone travail : Lieu de Travail : Lieu de Travail:

    Formation / Etudes : □Oui □Non Formation / Etudes : □Oui □Non Si oui, durée du …………………. au …………………. Si oui, durée du …………………. au ………………….

    □Transport en Commun □Véhicule □Transport en Commun □Véhicule

    Nom et prénom de l’ (des) enfant(s) concerné(s) par la demande :

    …………………………………………………………………….……………………………Né (e) le ………………….

    ……………………………………………………………………….…………………………Né (e) le ………………….

    Signature :

    

    Situation de famille

    Horaires d’accueil souhaité de l’enfant

    Marié: Off Séparé: Off Divorcé: Off Pacsé: Off Vie maritale: Off Célibataire: Off Caf1: Caf2: Caf3: Caf4: Caf5: Caf6: Caf7: Père: Off Mère: Off Nom: Prénom: Adresse Row: Adresse Row1: Téléphone domicile: Téléphone portable: Téléphone travail: Lieu de Travail: Transport en Commun: Off Voiture: Off Oui_7: Off Non_7: Off Si oui durée du: au: Père_2: Off Mère_2: Off Nom_2: Prénom_2: Adresse Row1_1: Adresse Row1_2: Téléphone domicile_2: Téléphone portable_2: Téléphone travail_2: Lieu de Travail_2: Transport en Commun_2: Off Voiture_2: Off Oui_8: Off Non_8: Off Si oui durée du_2: au_2: Nom et prénom de l des enfants concernés par la demande 1: Né e le: Nom et prénom de l des enfants concernés par la demande 2: Né e le_2: Gagny le: HAL: [ ] MAL: [ ] HAM: [ ] MAM: [ ] HAME: [ ] MAME: [ ] HAJ: [ ] MAJ: [ ] HAV: [ ] MAV: [ ] HDL: [ ] MDL: [ ] HDM: [ ] MDM: [ ] HDME: [ ] MDME: [ ] HDJ: [ ] MDJ: [ ] HDV: [ ] MDV: [ ] C1: C2: C3: C4: C5: C6: C7: Accepte tous les: Off DateE3: DateE4: