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Service de presse et de communication :

Marie-Hlne Coste / Vronique Simon / Sophie Morelle

MHC Communication

Tl. : 01 49 12 03 40 - Fax : 01 49 12 92 19

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SOMMAIRE

Connatre la prostate, reconnatre ses pathologies, entretenir son capital sexuel........... 3

Krisis 2007 : les hommes sexpriment sur leur sexualit .......................................... 12

Cancer de la prostate

Le dpistage pour refuser de sen remettre au hasard................................................... 19

Prostatites : un mme terme pour diffrents maux ....................................................... 31

En rsum

LHyperplasie Bnigne de la Prostate .......................................................................... 36

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Connatre la prostate, reconnatre ses pathologies, entretenir son capital sexuel

Quest-ce que la prostate ? A quoi sert-elle ? Quel rle joue-t-elle dans la fertilit et la

sexualit masculine ?

Mais aussi comment reconnatre ses pathologies, comment les prvenir ou les dpister avant

lapparition des premiers symptmes ?

Cest pour rpondre toutes ces questions que les urologues de lAssociation Franaise dUrologie organisent, pour la troisime anne conscutive,

La journe nationale de la prostate Le 20 septembre 2007

Lors de cette journe, les urologues proposeront outils et tudes raliss linitiative de

lAFU pour faciliter une information, fonde sur lanalyse de la littrature scientifique et sur

leur exprience quotidienne de mdecins :

Un numro Indigo, le 0820 366 110 (Cot 0,099 euros HT/minute) : les urologues rpondront gratuitement toutes les questions sur la prostate et ses pathologies, les 19 et 20 septembre 2007, de 9 heures 19 heures.

Une affiche : comme chaque anne, cest une femme qui interpelle

individuellement les hommes et les invite rflchir aux bnfices du dpistage du cancer de la prostate, les encourageant entamer la discussion avec leur mdecin. Dans un contexte de polmique autour du dpistage du cancer de la prostate, la

journe permettra de rappeler pourquoi il est important de proposer information et

dpistage chaque homme, partir de 50 ans hors facteur de risque particulier1,

ainsi que les modalits du dpistage.

Responsable de 10 000 dcs, chaque anne en France, le cancer de la prostate

demeure trs meurtrier (cest la deuxime cause de mortalit par cancer chez lhomme

de plus de 50 ans, aprs le cancer du clon), malgr lexistence de traitements

efficaces et alors que sa prise en charge un stade prcoce permettrait la gurison de

95 % des cancers.

La publication dune nouvelle tude Krisis ralise par IPSOS, ddie lexploration des discours masculins sur la sexualit : lanalyse a notamment pour objectif didentifier le vcu de la sexualit chez les hommes, didentifier les

interlocuteurs privilgis auxquels ils sadressent pour en parler et de comprendre

1 On propose un dpistage partir de 45 ans aux hommes qui prsentent un facteur de risque ethnique (origine

afro-amricaine ou antillaise).

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les mcanismes utiles pour favoriser le dpistage des pathologies masculines, parmi

lesquelles celles de la prostate.

Des rencontres pour couter, informer et expliquer, seront organises en rgions, linitiative2 des mdecins, en collaboration avec lAFU.

Et bien sr, plus que jamais, les urologues de lAFU se tiennent votre disposition pour vous aider dans vos papiers, vos reportages et magazines.

2 Pour toute information concernant ces manifestations, vous pouvez contacter MHC Communication au

01 49 12 03 40.

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Carte didentit de la prostate

Situe au-dessous de la vessie, au devant du rectum, la prostate a la forme dune chtaigne.

Elle nest pas visible mais elle est aisment palpable, accessible lexamen mdical par

toucher rectal.

La prostate est traverse par lurtre, le canal qui sert llimination des urines et

lexpulsion de sperme.

Cest son niveau que les ampoules dfrentielles (o sont stocks les spermatozodes qui

arrivent des testicules par les canaux dfrents) et les vsicules sminales (qui scrtent une

part du liquide sminal) se rejoignent pour former les canaux jaculateurs qui dbouchent

dans lurtre.

La glande prostatique, est, quant elle, relie lurtre par plusieurs petits canaux

indpendants.

Illustration extraite de Cancer de la prostate, guide lusage des patients et de leur

entourage, ralis linitiative de lAFU, ditions Bash 2007

Trs petite la naissance, la prostate prend du volume au fil de la vie :

- la pubert, sous leffet des hormones, pour atteindre un poids moyen de 20 g, chez le jeune adulte ;

- avec lge, elle a tendance grossir : ainsi, 50 % des hommes de 50 ans ont une grosse prostate, 60 % des hommes de 60 ans, 70 % des hommes de 70 ans, etc.

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La prostate est compose de deux lments intriqus, recels au sein dune enveloppe, la

capsule qui la dlimite :

- La glande : cest elle que lon pense lorsque lon parle de prostate. Et cest elle qui grossit avec lge. Elle joue un rle capital dans la fertilit de lhomme,

puisquelle sert fabriquer la substance nutritive des spermatozodes. Ce liquide

de conservation et dexpansion sajoute aux scrtions des vsicules sminales

pour former le liquide sminal. Lors du rapport sexuel, le liquide sminal se mle

aux spermatozodes stocks dans les ampoules dfrentielles pour former le

sperme expuls par lurtre au moment de lorgasme et de ljaculation. Le

dveloppement et le fonctionnement de la glande prostatique dpendent de la

production dhormones andrognes (lire chapitre sur les hormones).

- Le stroma : on loublie parfois mais il reprsente 40 % du volume de la prostate. Le stroma est le tissu de soutien qui constitue, en quelque sorte, la charpente,

lemballage de la glande. Il est compos notamment de vaisseaux et de cellules

musculaires lisses.

Ces cellules interviennent dans lexpulsion du sperme. Au moment de lorgasme,

le systme nerveux central envoie des signaux qui vont entraner la contraction de

toutes ces fibres musculaires, mais aussi des muscles du canal de lurtre et du

prine pour produire ljaculation.

Le stroma, lui, ne grossit pas avec lge. Cependant, en cas dadnome de la

prostate, les cellules musculaires du stroma sont responsables de 60 % de

lobstacle urinaire. Cest pourquoi les mdicaments qui ont un effet sur le tonus

musculaire (alpha-bloquants) sont prescrits dans le traitement de ladnome.

Un organe doublement prcieux

La prostate intervient dans la fertilit masculine.

Avec les vsicules sminales, elle participe la fabrication du liquide sminal qui transporte

et nourrit les spermatozodes. Ce liquide contient des facteurs de croissance et de coagulation,

du fructose, du zinc, une multitude dlments bactricides, ainsi que des scrtions acides

favorables la mobilit des spermatozodes.

Elle contribue, par sa contraction, lexpulsion du sperme vers lurtre, et, ce faisant, elle

participe lorgasme.

La prostate est donc aussi un organe du plaisir.

Est-ce dire que sans prostate, la reproduction nest pas possible ? Lablation totale de la prostate, dans le cadre du traitement du cancer saccompagne de celle

des vsicules sminales et de la section des canaux dfrents. Elle entrane donc la disparition

de ljaculation et une strilit.

Cependant, en cas de dsir denfant, il est possible danticiper en congelant le sperme, de

manire pourvoir procder ensuite une (ou plusieurs) FIV.

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Est-ce dire que sans prostate, le plaisir diminue ? Les avis divergent...

Ce que lon peut dire, cest que le plaisir ressenti sera probablement diffrent.

Dabord, parce quil ny a plus djaculation.

Ensuite, parce que lorgasme est li un phnomne de contractions musculaires saccades.

Aprs lablation de la prostate, les contractions disparaissent au niveau de celle-ci mais elles

demeurent au niveau des muscles pelviens.

Certains disent que le plaisir est plus court mais plus intense. Dautres pensent quil

diminue Et si les avis sont partags, cest probablement tant pour des questions

psychologiques que physiques, car lorgasme se passe aussi dans la tte.

Mais dans tous les cas, il ny pas de raison objective pour que lorgasme disparaisse.

La prostate et les hormones

Le dveloppement de la prostate et son volume sont lis la production de testostrone, via la

dihydrotestrone (DHT).

La testostrone est une hormone androgne, cest--dire quelle est lorigine de caractres

masculins.

Sa production est initialement rgule au niveau de lhypothalamus, sorte de chef dorchestre

endocrinien.

Lhypothalamus scrte une hormone, la LHRH, qui stimule la production dhormones

hypophysaires (FSH et LH), qui leur tour stimulent la scrtion de testostrone au niveau :

des glandes surrnales (10 % de la production), des testicules (90 % de la production).

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Par un mcanisme de rtrocontrle (voir schma), la testostrone produite par les testicules,

participe la rgulation de la production par lhypophyse de LH FSH ( lorigine de la

production de testostrone) : un mcanisme qui contribue au maintien de lquilibre hormonal

(voir schma).

A quoi la testostrone sert-elle ?

Elle est lorigine du dveloppement des organes sexuels, la pubert.

Elle initie le processus de formation des spermatozodes (spermatognse).

Elle est aussi lorigine de lapparition des caractres sexuels secondaires masculins,

comme :

la pilosit la voix le dveloppement de la masse musculaire (cest une hormone anabolisante) la rpartition des graisses en faveur de labdomen

Elle agit aussi sur la densit osseuse, et lorsque le niveau de testostrone est bas (du fait de

lge ou de traitements hormonaux anti-androgniques), le risque dostoporose augmente.

Elle agit enfin sur le comportement, au niveau neuro-crbral et favorise :

lnergie et la rsistance la fatigue La motivation (cest un psychostimulant) lagressivit la libido

Comment la testostrone agit-elle sur la prostate ?

La prostate est, en ralit, dote de rcepteurs de la dihydrotestostrone (DHT).

La testostrone agit sur le fonctionnement et le volume de la glande prostatique grce une

enzyme, la 5alpha-rductase, qui transforme la testostrone en DHT.

De fait, lorsque lon veut diminuer le volume de la prostate, lors du traitement de

lhyperplasie bnigne, on a souvent recours des mdicaments de la classe des inhibiteurs de

la 5alpha-rductase. Ceux-ci empchent la testostrone de se transformer en DHT. Et comme

le volume de la glande dpend de la DHT, il diminue.

A la pubert, le dveloppement de la prostate (comme celui des autres organes sexuels) est

induit par laugmentation de la scrtion de testostrone.

Et au cours de la vie, la scrtion de testostrone volue : elle augmente pour atteindre un pic

entre 30 et 45 ans avant de redescendre progressivement pour retrouver des valeurs proches

de celles de la pradolescence aprs 75 ans.

Cest ce quon appelle le DALA, cest--dire le dficit hormonal li lge.

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Existe-t-il un lien entre lvolution de la production de testostrone et les pathologies de la prostate qui apparaissent avec lge ? Mdecins et chercheurs se sont maintes fois pos la question.

Certes, lhyperplasie bnigne comme le cancer de la prostate, apparaissent plutt aprs 50 ans,

cest--dire au moment o la baisse de la production de testostrone est plus sensible, mais le

lien entre les deux phnomnes na jamais t dmontr.

De mme, on a cherch mettre en vidence une corrlation entre le risque de dvelopper un

cancer de la prostate et le niveau de testostrone des sujets.

Aucun lien na pu tre prouv.

Par ailleurs, ladministration de testostrone dans le cadre du traitement dun DALA naffecte

pas non plus le risque dapparition dun cancer ou dune hyperplasie de la prostate.

Mais la prescription dun traitement doit tre imprativement prcde de la ralisation

dexamens de dpistages complets (dosage du PSA, toucher rectal, voire biopsies au moindre

doute).

En effet, la testostrone pourrait acclrer le dveloppement dun cancer naissant.

Toutefois, ds lors que lon sait quil ny a pas de cancer, ladministration de testostrone

naffectera pas le risque de lapparition dune tumeur.

On insistera juste sur limportance de se soumettre tous les ans aux examens de dpistage

classiques (PSA et TR).

Les traitements hormonaux et leurs effets secondaires

Si la testostrone ne semble pas affecter le dveloppement des pathologies de la prostate, dans

la mesure o la prostate est une glande hormonodpendante, les traitements hormonaux

permettent de jouer sur le cours de leur volution.

Ainsi, comme on la vu prcdemment, on utilise les inhibiteurs de la 5alpha-rductase dans le traitement de lhyperplasie bnigne de la prostate.

Ces mdicaments ont peu deffets secondaires car ils nagissent pas sur la testostrone mais

sur sa transformation en DHT.

Ils affectent le volume du sperme (il diminue du fait de la diminution des scrtions

prostatiques), mais ils naffectent pas (ou peu) le tonus ou la libido.

Mais dans la prise en charge des cancers, on a recours dautres types de traitements qui comportent plus deffets secondaires :

Les agonistes de la LHRH : ces molcules qui ressemblent la LHRH (produite par lhypothalamus), agissent comme un leurre et bloquent lordre de production

de testostrone envoy vers lhypophyse et les testicules. Le taux de testostrone

chute.

Les anti-andrognes strodiens ou non strodiens : ils agissent en bloquant la fixation de la testostrone au niveau des cellules et des tissus, la rendant inefficace.

La pulpectomie (ablation du testicule) qui coupe la production de testostrone, est rarement utilise car elle comporte des effets secondaires irrmdiables.

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Tous ces traitements qui jouent sur le taux de testostrone ont des effets secondaires

importants, en rapport avec les fonctions de lhormone :

baisse du tonus baisse de la pilosit baisse de la masse musculaire baisse de la libido, etc.

Ils ont donc un retentissement sur la vie sexuelle des patients.

Comment remdier aux effets des traitements sur la vie sexuelle des patients ?

Pour bien comprendre comment lon remdie aux effets secondaires des traitements sur la vie

sexuelle, il faut rappeler quelques lments fondamentaux.

On peut distinguer deux composantes de la vie sexuelle :

Le phnomne global : linspiration (libido). Le phnomne local : la mcanique (rection).

Linspiration ou libido est fortement conditionne par le niveau hormonal. La baisse du taux de testostrone entrane donc, plus ou moins long terme, un tarissement du dsir.

Le phnomne se passe au niveau crbral. Mais les informations, transmises par le cerveau

affectent aussi le niveau local (la mcanique de lrection).

Et si lon ne peut pas remdier la baisse de libido et de dsir, on peut agir sur le phnomne

local. Ainsi, un homme sous traitement hormonal qui souhaiterait, malgr sa baisse de dsir,

continuer davoir une vie sexuelle afin de satisfaire sa compagne, pourrait toujours avoir

recours des stratgies locales (implant pnien, injections intra-caverneuses pour provoquer

une rection).

La mcanique dpend de plusieurs facteurs :

La transmission dinformation par les nerfs recteurs ou bandelettes (le lien global =>local).

Le phnomne artriel (la verge se gonfle de sang jusqu lrection).

Lorsque la transmission de linformation ne peut plus se faire (par exemple lorsque lon est oblig denlever ou de couper les bandelettes, lors

du traitement chirurgical du cancer de la prostate), il est possible de pallier

labsence drection :

en apportant directement linformation au niveau local, en ayant recours aux injections intracaverneuses ;

ou bien en crant un gonflement artificiel (implant pnien).

Lorsque linformation passe moins bien (en cas de lsion temporaire des bandelettes), le phnomne artriel est prserv mais insuffisant pour

parvenir une vritable rection. Les traitements mdicamenteux de la

dysfonction rectile seront efficaces, car ils agissent sur lafflux de sang

vers la verge.

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Et le plaisir dans tout a ? Le plaisir est un phnomne subtil qui dpend la fois dvnements locaux (contractions

musculaires) et globaux (transmission nerveuse, dcryptage crbral).

Lorgasme est un grand orage sympathique en ce sens que lrection est sous la dpendance

du systme parasympathique, alors que ljaculation dpend dune reprise de contrle brutale

par le systme sympathique qui inhibe alors le systme parasympathique. Bien entendu, les

structures crbrales, et notamment le systme limbique, ont un rle majeur dans la perception

de lorgasme.

Et ds lors que le cerveau entre en jeu, linfluence de lexprience personnelle et des

impressions subjectives du sujet joue.

Ainsi, en thorie, la chute du taux de testostrone se traduit par un tarissement progressif de la

libido et, indirectement par une suppression du plaisir et de lorgasme.

Mais le plaisir de lhomme dpend aussi de la satisfaction de donner du plaisir sa partenaire,

comme en tmoignent les hommes qui ont particip ltude Krisis sur lexploration des

discours masculins sur la sexualit, ralise, cette anne, par IPSOS pour lAFU.

Un homme qui souhaiterait poursuivre une vie sexuelle en ayant recours des traitements

locaux, pourrait en tirer du plaisir.

En revanche, un homme, lass par sa vie de couple, qui nprouve plus de dsir pour sa

compagne pourra se rfugier derrire les effets secondaires des traitements, et quand bien

mme ceux-ci ne seraient pas irrmdiables, pour renoncer travailler la relation avec sa

compagne, laissant sa vie sexuelle stioler sans agir.

Car parmi les incertitudes lies la complexit du phnomne, une seule chose est sre : la

prise en charge prcoce des problmes sexuels, quils soient conscutifs aux traitements du

cancer de la prostate ou quils ne le soient pas, permet damliorer le pronostic de leur

volution.

Une bonne rection, cest comme une respiration : a sentretient

Confront des problmes drection, plus un homme consultera vite, plus il aura de chance

de retrouver ou de prserver une vie sexuelle satisfaisante.

Ce quil y a de plus subtil dans lhomme :

Cest ainsi que Cline parlait de la sexualit.

De fait, elle est lintrication de bien des phnomnes, locaux ou globaux, neurologiques,

crbraux, psychologiques.

Elle se nourrit de lhistoire de chacun, du contexte social dans lequel elle sexprime, des peurs

ou des envies et de linterprtation que lon fait.

Enfin, la sexualit sinscrit surtout dans la relation : rien nest jamais acquis, rien nest jamais

perdu et tout est une question de motivation.

Cest pourquoi ltude Krisis, ralise cette anne par linstitut IPSOS pour lAFU, sest

attache comprendre la relation des hommes leur sexualit travers lexploration de leur

discours.

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Krisis 2007 : les hommes sexpriment sur leur sexualit

En 2007, pour la 3me

anne conscutive, lAFU a command IPSOS une tude publie dans

le cadre de la journe nationale de la prostate.

Krisis est une tude qualitative qui favorise lexpression dopinions et de valeurs

personnelles.

Il sagit dexplorer, lors dune runion thmatique, les questions et tendances souleves par

une problmatique, travers lanalyse du discours de 9 individus, recruts pour leurs points

de vue a priori diffrents (avant la runion) sur le sujet :

3 individus trs concerns par le sujet 3 totalement rfractaires 3 hsitants

Chacun est invit sexprimer, authentiquement et sans tabou, au cours dune discussion

partage par tous, ou ponctuellement, dans un confessionnal, pour aller plus loin sur une

opinion ou une exprience intime.

Lobjet de la confrontation du discours des participants est didentifier les oppositions comme

les facteurs de passage dun point de vue un autre, de comprendre la faon dont le discours

des uns ou des autres va favoriser lmergence dune opinion dans le groupe des indcis.

Mieux comprendre les hommes pour mieux les informer

Lors des prcdentes journes de la prostate, les urologues de lAFU ont prsent les rsultats

de 2 tudes Krisis AFU/IPSOS qui ont port sur :

Les hommes et leur prostate (Krisis 2005) :

Lanalyse du discours des 3 triades dhommes a fait merger :

Les valeurs de jeunesse, de vitalit, de virilit, de fertilit, de sexualit, de plaisir, auxquelles la prostate est associe.

Lapprhension lgard de dysfonctionnements qui marquent la fin dun ge dor de la sduction, un dficit de puissance virile.

La mconnaissance du rle de lorgane et de ses pathologies. Labsence de consultation en labsence de symptmes. La rceptivit des hommes aux arguments en faveur du dpistage

du cancer de la prostate.

Le souhait de pouvoir en parler avec un mdecin traitant qui nose pourtant pas toujours aborder le sujet.

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Les mdecins gnralistes et le dpistage du cancer de la prostate (Krisis 2006) :

Lanalyse du discours des 3 triades de mdecins gnralistes a rvl :

Les difficults rencontres par les mdecins gnralistes pour aborder le problme de la prostate dans le cadre dune consultation pour toute

autre chose.

Linconfort poser des questions qui drangent leur patient. La gne suscite par le toucher rectal chez le patient et la peur de le

faire fuir.

La difficile interprtation du toucher rectal. Le manque dinformations prcises sur les pathologies de la prostate.

Par ailleurs, les gnralistes ont exprim leur souhait dobtenir un soutien :

Institutionnel, avec une mdiatisation sur le nombre et limpact des pathologies de la prostate pour rendre le public rellement conscient de

leur frquence et de leur gravit, y compris en rendant obligatoire le

dpistage.

Professionnel, avec plus dinteractivit avec les urologues, des formations (notamment pour perfectionner la matrise du geste en vue

du diagnostic).

Communicationnel, avec des outils pour relayer les campagnes de dpistage du cancer de la prostate et expliquer le toucher rectal :

brochures, affiches pour la salle dattente.

Ces deux tudes ont confort les urologues dans leur dmarche dinformation et de pdagogie autour des pathologies de la prostate. Elles ont aussi soulign la diffrence dattitude des hommes et des femmes lgard du dpistage. Si les femmes sont habitues, depuis leur jeune ge se soumettre des dpistages (frottis,

palpation des seins) pour lesquels la pudeur nest plus un frein, les hommes, eux, sont gns

par les gestes et les questions du mdecin sur leur intimit.

Dune manire gnrale, si les femmes ont appris grer leur sant sexuelle, les hommes

hsitent encore confier tout problme li la sexualit, y compris la prostate, parce quils nont pas dinterlocuteur qui se rfrer (contrairement aux femmes qui sadressent rgulirement leur gyncologue), parce que les problmes arrivent souvent avec lge, et parce quils les assimilent des faiblesses.

Cest pourquoi les urologues, qui sont aussi les spcialistes de lappareil gnital de lhomme

- comme les gyncologues sont les spcialistes de lappareil gnital de la femme - ont voulu

mieux comprendre le rapport des hommes leur sexualit, comment les hommes parlent de

sexualit, et avec qui.

Do ltude Krisis 2007 ddie lexploration des discours masculins sur la sexualit.

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Krisis 2007 AFU/IPSOS Exploration des discours masculins sur la sexualit

Ltude commande par lAFU lInstitut IPSOS, a pour objet :

Didentifier le vcu et les expressions de la sexualit chez les hommes ; De dterminer les types de situations lies la sexualit ; Didentifier les interlocuteurs attribus telle ou telle situation

(collgues de travail, mdecin gnraliste, spcialiste) ; De faire le point sur les sources dinformation ; De rvler des lments de langage ; De comprendre les mcanismes utiles pour favoriser le dpistage des

pathologies masculines, notamment de la prostate.

Elle a runi 9 hommes de 50 60 ans :

3 hommes sexprimant facilement sur leur sexualit, mais peu sensibles aux discours

sur les dpistages.

a narrive quaux autres

3 hommes nen parlant pas, y compris leur MG. Je ne sais pas en parler

3 hommes sensibles aux discours / dpistages. Je veux tre responsable

La sexualit est un miroir

La sexualit est le reflet de la vitalit, de la jeunesse et du potentiel de sduction de chaque

homme.

Elle est un miroir, un des lments essentiels au fondement de lestime de soi. Et chaque

homme mesure aussi sa russite personnelle laune de sa vie sexuelle.

En cela, la sexualit est norme.

La sexualit est une norme

Chacun se situe par rapport la norme en fonction de critres imposs par la socit,

comme

La russite de la vie conjugale : suis-je heureux en couple, ma vie sexuelle me

satisfait-elle ?

La performance sexuelle : est-ce que jai une rection ? Est-ce que je fais

suffisamment souvent lamour (par rapport aux critres statistiques normatifs) ? Est-ce

que je suis sexuellement endurant ? Est-ce que je satisfais ma partenaire ?

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Les hommes peroivent tous ces critres avec dautant plus danxit que la pression sociale

sest accrue en mme temps que sont apparues de nouvelles exigences fminines.

Dsormais, les femmes revendiquent une sexualit panouie, elles en parlent librement et sans

tabou.

Moi, je vois dans la sexualit, surtout de la part des femmes depuis quelques annes, cest extraordinaire, surtout dans mon travail, jai beaucoup de jeunes femmes, elles

parlent de la sexualit de faon trs crue, ouverte, sans aucun problme. Tout le

monde entend, elles ne se gnent pas pour en parler.

a peut tre dstabilisant quand cest trop. Il y a une monte en puissance de la femme depuis vingt ou vingt cinq ans. Jai eu vingt ans en 1973. Je connais les

gnrations des jeunes filles duques lancienne. Cest dingue le changement en

20-25 ans, des femmes sur ce point de vue l (). Moi, jai quitt des jeunes filles

vingt ans toutes timides, toutes renfermes sur elles-mmes et je retrouve des femmes

maintenant qui parlent de manire assez crue.

Les hommes se sentent dsaronns par ce nouveau visage des femmes. Ils ont limpression

davoir se soumettre un cahier des charges/charmes de plus en plus contraignant.

Ils craignent mme que leur valuation sexuelle ne retentisse sur leur image professionnelle,

via le discours des femmes. Ils se sentent, en quelque sorte, menacs par lmancipation

sexuelle et professionnelle de celles-ci.

On est comptable de sa technique aujourdhui. Avant, jai limpression quon tait plus naturels.

La relle performance, cest la performance deux mais pas la performance individuelle.

Lorgasme, dabord cest quoi ? Pour la femme et pour lhomme. Pour lhomme, cest quand lhomme jacule, mais pas ncessairement. Dans ce quon peut lire, ce nest

pas que a. Pour la femme, ce nest pas uniquement la pntration. La performance,

a ne veut rien dire. Aujourdhui, on peut tre au top et demain. La performance, on

est dans un monde o on parle toujours de performance et de technique. La

performance, cest quelque chose de crtin.

La performance est quotidienne, comme dans le travail Si tu sors avec une secrtaire et que a se passe mal, je peux te dire que tu vas te faire

casser, quelle que soit ta fonction dans lentreprise.

Certains ragissent la pression sociale par la dngation

Confronts une difficult dordre sexuel (baisse du dsir, problme drection), la

difficult, voire limpossibilit de se conformer la norme, certains hommes, qui se sentent

profondment atteints dans leur confiance en eux, prfrent faire lautruche.

En effet, penser problme sexuel, cest penser problme de couple, et donc problme tout

court.

Maintenant on peut tomber sur quelquun qui a un poste responsabilit, qui est en divorce avec deux enfants, il a peut tre deux pensions verser, avec une pension

compensatrice pour son pouse qui ne travaille pas

Mais maintenant, il faut que vous sachiez une chose, cest quil y a de plus en plus de

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divorces. Les mariages ne durent pas plus de deux ou trois ans. Moi, jai des amis

avocats qui font leur argent l-dessus. On ne voyait pas a il y a dix ou quinze ans.

Et faire le constat de lchec de sa vie de couple, cest remettre en question toute une partie de

sa vie et reconnatre son chec.

Les hommes en couple qui revendiquent leur fidlit sont les plus stresss lgard de leur

pratique sexuelle, les plus en attente de comprhension de la part de leur partenaire, en cas de

problme. Confronts une baisse de dsir, ou un problme drection, ils se

rfugieront souvent derrire des alibis pour ne pas consulter.

Si cest un vrai couple, il ny aura pas de problmes majeurs mais comprhension. Surtout que ce quon croit tre un problme majeur nen est pas forcment un pour la

femme surtout quand on arrive un certain ge. On polarise. a devient presque une

obsession.

L, jestime que cest une dfaillance sporadique, pisodique ou rare, jestime que par rapport lge quon a, cest ni anormal, ni angoissant.

Dautres, au contraire, les vital-sexuels, ceux qui prennent en main leur pack sexuel ( le

sexe est un tout ) parlent plus volontiers de leur sexualit, condition de ne pas entrer dans le

rcit de lintimit.

Je fonctionne dans un univers o on est assez ouvert l-dessus. (...) On va parler de sexe mais sur laspect gnral, pas sur lintimit.

Confronts un problme sexuel, par exemple un problme drection, ils le traiteront sous

langle mcanique, ils envisageront les problmes de la manire la plus froide et rationnelle

possible, afin de se prmunir contre les considrations psychologiques ou affectives trs

dstabilisantes.

Le problme dun homme qui arrive 45 ou 50 ans, cest sil bande ou pas. Point final. a, cest un problme. Cest ce qui lintresse le plus. Les femmes veulent

sassurer quelles sont dsirables. Et les hommes, cest sils fonctionnent. Surtout sil

nest pas en couple, sil a une vie sexuelle assez disperse. Cest la question qui

lintresse le plus.

Je rpte que quel que soit lendroit du corps qui est dfaillant, je pense quil vaut mieux une intervention rapide et immdiate qui va ncessiter peut-tre un tout petit

traitement palliatif plutt que dattendre un mois, deux mois, trois mois, etc

Ces hommes qui se sentent responsables de leur pack sexuel, adoptent souvent une attitude

proactive lgard des pathologies de la prostate. Leur discours rationnel, parsem

dillustrations et dhistoires personnelles finit par convaincre les autres.

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Dpistage : les discours convaincants

Les hommes qui ne se sentent pas encore concerns par le dpistage des pathologies de la prostate sont interpells par les exemples concrets

Jai eu plusieurs personnes dans ma famille qui ne se proccupaientt pas de leur sant et qui se sont retrouves trs mal jusqu dcder pour certaines dentre elles. Moi,

jen ai pris conscience. Moi, jai dit jamais . Depuis 20 ans, cest ma motivation.

On a besoin davoir des conseils La prostate, ce sont des interrogations sur lavenir. Moi, je me dis que dans vingt ans ou trente ans, comment sera ma sexualit.

Ce sont des rponses que jaimerais avoir avec des missions spcialises, et des

expriences partages.

et par linformation relaye dans les mdias, qui permettent davoir accs aux

expriences des autres, tout en restant dans lanonymat.

Alors, on saperoit quon nest pas seuls ressasser ces sujets l. Dans la mesure o on voit ce qui est abord par les journalistes, par la presse, et les mdias en gnral,

on se dit tiens, je ne suis pas tout seul, cest un vrai sujet donc un vrai problme. Je

ne suis pas tout seul. a va me librer.

Parfois, le fait daller voir un mdecin, on peut tre gn. Tandis que dans les mdias, on peut avoir des rponses.

A condition que le discours mdiatique soit concret, neutre, objectif, informatif, pratique et

surtout pas culpabilisant.

Les autres relais potentiels identifis

Les autres relais potentiels de linformation sur la prostate sont :

- Les femmes, bien informes mais souvent dstabilisantes => Jai souvent t tonn, dstabilis. Maintenant, je suis, si on peut dire, de nouveau sur le

march. Jai connu mariage, puis divorce et compagnie. Je vois les mmes

femmes avec 20 ans de plus parler de sexualit a dcoiffe !!! .

- Les mdecins gnralistes, condition de parvenir tablir une relation de confiance => Moi, je discute beaucoup avec mon mdecin. Il connat un peu

ma vie aussi. Ce nest pas voulu. Cest en parlant, a vient naturellement. Ce

quil faut rechercher dans la relation patient-mdecin, cest quelquun o on

se sent bien daller consulter et tout, dtre bien .

- Les sexologues, identifis leur approche pragmatique => Le sexologue, il est l pour avoir des solutions, par pour couper les cheveux en quatre. Sinon,

cest le psy, et a commence et tu sais pas quand a va sarrter .

18

- Les urologues, apprcis pour leur expertise mdicale => Poser les bonnes questions sur le plan clinique et savoir si cest une dfaillance physique,

physiologique. Cest purement mdical. Urologue, cest mdical 100 %.

Dj, il peut te rassurer pour savoir si tu es bien foutu, si tu nas pas une fuite

quelque part, a va tre hyper technique mais dj, cest une bonne tape .

Mme sils ne sont pas spontanment associs au rglement des problmes sexuels, les urologues apparaissent donc comme des rfrents comptents, des experts de la machine (sans connotation psy , dstabilisante), mme de rassurer les hommes et de leur apporter les solutions quils recherchent.

19

Cancer de la prostate Le dpistage pour refuser de sen remettre au hasard

Le cancer de la prostate reprsente plus de 50 000 nouveaux cas et environ 10 000 dcs chaque anne, en France. Cest le cancer le plus frquent, la deuxime cause de mortalit par cancer chez lhomme, la premire, aprs 50 ans. On estime quun homme sur huit sera, un jour, atteint dun cancer de la prostate.

A partir de 2010, avec le vieillissement de la population et le nombre croissant des plus de 65

ans, ces donnes chiffres seront encore plus importantes.

Du fait de lallongement de la vie, le risque den mourir augmente, lui aussi : lorsque lon

diagnostique, aujourdhui, un cancer de la prostate avant 65 ans, il tue 3 fois sur 4, sil nest pas trait.

Or, le cancer de la prostate volue silencieusement. En labsence dexamens de dpistage

rguliers son diagnostic demeure fortuit ou tardif :

- on dtectera le cancer de la prostate loccasion dune visite chez le mdecin pour une autre pathologie. Par exemple : lors dune consultation pour

lhyperplasie bnigne de la prostate, qui elle, se manifeste par des

symptmes urinaires ; - ou alors, lorsque la gne est dj l (pression de la tumeur sur lurtre

occasionnant des troubles mictionnels, douleurs lombaires dues des

mtastases osseuses) : mais les traitements ces stades avancs ne sont plus

aussi efficaces, voire ne permettent plus de gurir le cancer.

En effet, seule la dtection prcoce d'une tumeur un stade peu avanc, c'est--dire

silencieux, asymptomatique, donne 95 % de chances de gurir.

Cest pour viter de livrer au hasard la dcouverte du cancer de la prostate, et de compter sur la chance des uns chez qui le diagnostic prcoce est fait lors dune consultation pour toute autre chose, ou la chance des autres dtre touchs par une tumeur peu agressive, que les

urologues recommandent de proposer le dpistage du cancer de la prostate tous les hommes

ou partir de 50 ans, 45 ans pour les hommes avec un facteur de risque ethnique ou familial (hommes dorigine africaine ou antillaise, hommes dont un ou plusieurs parents ont t atteints).

20

Cest pourquoi lAssociation Franaise dUrologie sest mobilise afin de sensibiliser les hommes au dpistage.

Visuels affiches 2005-2006

2007

21

Quel dpistage ? Pourquoi ? O ? Quand ? Comment ?

Pour favoriser le dpistage des tumeurs un stade prcoce et gurissable, les urologues recommandent de proposer aux hommes partir de 50 ans, un dpistage individuel du cancer de la prostate, fond sur le dosage du PSA et le toucher rectal ralis par le mdecin gnraliste ou l'urologue.

Explications

Les urologues s'appuient sur

L'analyse de la littrature scientifique (lire chapitre sur les tudes menes au sujet du dpistage) ;

La connaissance des traitements, de leurs effets en fonction du stade d'volution du cancer, y compris des effets secondaires ;

Leur pratique quotidienne de l'urologie, et notamment leurs discussions avec les patients et leurs familles ;

Pour recommander le dpistage individuel du cancer de la prostate.

Pourquoi un dpistage individuel ? Le dpistage demeure individuel car il est aujourd'hui trop tt pour conclure la ncessit

d'organiser un dpistage de masse au niveau national :

Parce que l'on ne dispose pas d'un recul suffisant pour tirer des conclusions dfinitives ; Parce que certaines tudes visant valuer l'efficacit grande chelle du dpistage ne

sont pas toutes acheves (lire encadr 1), dont le protocole europen randomis de

dpistage du cancer de la prostate par dosage de PSA (ERSPC) auquel participe la France

dans les dpartements du Tarn et de l'Hrault.

Parce qu'il faudrait bien d'autres tudes, dont des valuations conomiques croises, pour que l'on se lance dans un dpistage de masse.

Mais aussi parce que les urologues n'envisagent le dpistage du cancer de la prostate que dans le cadre d'une discussion avec le patient, visant informer celui-ci :

De la maladie, de son volution et de ses symptmes ; Des possibilits offertes par les traitements ; Des effets secondaires des traitements, notamment sur les plans sexuel et urinaire : il faut,

avant mme la prescription des examens, que soient clairement nonces les consquences possibles des traitements qu'il faudra mettre en uvre si un cancer est dtect.

22

Le dpistage concerne

Les hommes de 50 75 ans, lorsquil ny a pas de facteur de risque connu. Au-del, tant donn que le cancer de la prostate volue en 10 voire 15 ans, sa dcouverte

n'affectera probablement pas l'esprance de vie du patient. Et l'on estime que le patient

doit avoir une esprance de vie suprieure 10 ans pour pouvoir bnficier dun

traitement curatif, au vu des bnfices et des inconvnients attendus.

A partir de 45 ans, pour les hommes dorigine africaine ou antillaise, ou pour ceux dont des parents proches ont t atteints dun cancer de la prostate.

Le dpistage comprend

Un dosage du PSA (lantigne spcifique de la prostate) effectu par prise de sang, dans un laboratoire

3 ;

Un toucher rectal effectu par un mdecin.

Ces deux examens sont essentiels et complmentaires. Coupls, ils augmentent les chances de dpistage de la tumeur un stade prcoce.

En effet :

Il arrive que lon dtecte un cancer grce au toucher rectal alors que le dosage du PSA reste infrieur au seuil de la normalit cest le cas dans prs de 10 % des

cancers diagnostiqus.

A l'inverse, il arrive aussi que le dosage du PSA donne l'alerte, avec un toucher rectal rassurant.

Le toucher rectal est un examen clinique indolore dune grande simplicit, qui peut tre

ralis, en routine, au cabinet du mdecin gnraliste. Le patient est debout ou allong sur le

dos sur la table dexamen. Le mdecin introduit dans lanus son index protg et lubrifi. La palpation est rapide et sans aucun effet secondaire. Il faut savoir que 80 % des cancers se dveloppent dans la zone priphrique infrieure de la prostate. Dans ce cas de figure, le

mdecin peut percevoir la palpation une induration, localise ou plus tendue, pouvant

dpasser les contours de la prostate. On notera cependant que labsence dinduration nexclut

pas la prsence dun cancer.

Le dpistage est annuel

Car la progression du PSA4 est plus significative pour le diagnostic que sa valeur absolue.

L'volution du PSA dans le temps donne des indications prcieuses sur la pathologie. Ainsi, en cas

d'hyperplasie bnigne de la prostate, la courbe du PSA volue de faon curvi-linaire, en cas de

cancer, elle volue de faon exponentielle.

La vitesse de doublement du PSA5 pourrait constituer un indicateur de la virulence de la tumeur.

Cet outil se rvle, par ailleurs, un lment prdictif utile dans l'valuation du risque de rcidive

aprs le traitement.

3 Lire Du bon usage du PSA .

4 Pour plus de dtail, lire la partie consacre au PSA.

5 Cf. Temps de doublement du PSA et son calcul , dans Progrs en Urologie 2005

http://www.urofrance.org/BaseUrofrance/PU-2005-00151035/TEXF-PU-2005-00151035.PDF

23

La rponse des urologues aux dtracteurs du dpistage Certains remettent en question lutilit du dpistage du cancer de la prostate, aux motifs quil

entrane un surdiagnostic et des surtraitements prjudiciables la qualit de vie des patients.

A cela les urologues rpondent :

Que le surdiagnostic nexiste pas puisque le diagnostic repose sur lanalyse des biopsies ;

Quil ny a pas de surtraitement car la prise en charge du cancer ne signifie pas son traitement ;

Que la dcouverte prcoce dun cancer localis, silencieux, chez un homme jeune, permet la mise en uvre de traitements susceptibles de sauver sa vie, en limitant les effets secondaires, cest--dire notamment, en prservant la possibilit dune vie sexuelle ;

Que les effets secondaires sont de mieux en mieux prvenus et pris en charge.

Le surdiagnostic nexiste pas

Parce que le diagnostic nest pos quaprs lanalyse des biopsies par le mdecin

anatomopathologiste. Celui-ci procde lobservation au microscope des prlvements

raliss ; si les prlvements rvlent la prsence de cellules tumorales, le cancer est avr.

Et ds lors que le cancer est l, il ne peut pas disparaitre

On peut bien sr avancer que le cancer de la prostate volue gnralement lentement et que le

patient aura, sans doute, plus de chances de mourir dautre chose que de son cancer ; que, par

consquent, lui infliger des traitements qui affecteront souvent sa continence et sa vie sexuelle

et donc son plaisir vivre, nest peut-tre pas raisonnable.

Cependant, un tel argumentaire repose sur la considration dune esprance de vie moyenne.

Or, comment peut-on assurment deviner quun homme vivra 78 ans, 85 ou plus ? Comment parier sur la dure moyenne, toute statistique, de lvolution du cancer de la prostate ? Comment dcider pour tous les hommes et par procuration que les traitements et leurs effets secondaires sont si terribles quil vaut mieux courir le risque de mourir plus tt ? Les urologues nenvisagent pas les choses de telle faon. Ils pensent que les hommes ont leur mot dire et ont le droit dtre informs pour participer pleinement ce choix. Cest le fondement mme de leur engagement fort dans les campagnes de sensibilisation au dpistage.

Il ny a pas de surtraitement :

Face un diagnostic de cancer de la prostate, il est possible de choisir de ne pas engager de

traitement, condition que la tumeur soit localise, peu agressive et dcouverte un stade

prcoce.

24

On optera alors pour ce que lon appelle la surveillance active . Cette option thrapeutique

consiste surveiller la tumeur et ne la traiter que sil existe des signes dvolution (lire

chapitre Surveillance active).

Prserver la vie et le capital sexuel de lhomme jeune :

La dcouverte prcoce dune tumeur trs localise chez un homme jeune (moins de 55 ans)

permettra, avec laccord de celui-ci, denvisager un traitement chirurgical au cours duquel on

mettra tout en uvre pour prserver les nerfs recteurs et limiter les effets secondaires sexuels

trs traumatisants, parce que fortement lis lide de vieillissement et de dgnrescence6.

Le mme homme, avec le mme cancer, dpist plus tard cause de symptmes rvlateurs

de maladie plus volue, aura subir, avec son accord, des traitements lourds, notamment

hormonaux qui supprimeront sa libido :

sa vie sexuelle sera condamne, sa qualit de vie sen trouvera affecte, son esprance de vie diminuera7.

Lamlioration de la prise en charge des effets secondaires des traitements.

Aujourdhui, on dispose de solutions pour pallier les effets secondaires :

Urinaires : pour traiter une ventuelle incontinence, prescription de sances de rducation, en amont et en aval des interventions chirurgicales, techniques mini-

invasives, sphincter artificiel.

Sexuels : pour traiter une ventuelle dysrection, traitement mdicamenteux (sildnafil, tadanafil, etc.), injections intracaverneuses ou implants pniens. La

prise en charge prcoce des effets secondaires sexuels contribue, quand cela est

possible la prservation durable de la vie sexuelle du patient.

6 Cf. tude Krisis sur les Stratgies dalerte du cancer de la prostate, IPSOS/AFU 2005.

7 Les hommes de moins 55 ans, chez qui lon identifie un cancer de la prostate que lon ne traite pas, ont 100 %

de risques de mourir de leur cancer, Cf. Journal of Urology, 1995.

25

Encadr 1 : Le dpistage du cancer de la prostate diminue le nombre des cancers

dcouverts un stade mtastatique Parmi les nombreuses tudes sur lesquelles le comit de cancrologie de lAFU

8 (compos

durologues, doncologues mdicaux, de radiothrapeutes, de pathologistes et de radiologues),

sappuie, plusieurs tudes prospectives internationales randomises sont en cours.

Les tudes portent sur la pratique dun dosage sanguin du PSA et parfois dun toucher rectal.

La France, dans les dpartements de lHrault et du Tarn, participe ltude europenne

randomise ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). Cette

participation franaise ltude ERSPC est essentielle et doit se poursuivre cette anne par

une nouvelle srie de dosage du PSA chez tous les hommes inclus.

La France organise par ailleurs une tude nationale sur les populations risque.

Les rsultats des tudes de dpistage sur la mortalit et la qualit de vie ne seront publis qu

partir de 2008. Pour linstant, les rsultats 9,9 ans des tudes randomises-pilotes de

Rotterdam, pralables lERSPC, montrent, sur des effectifs faibles, une diminution

importante de la mortalit par cancer dans le bras dpistage. Dans la cohorte de patients pris

en charge avant la mise en route des tudes de dpistage, le taux de tumeurs dcouvertes un

stade mtastatique tait de 24 %, contre 0,6 % depuis la mise en route du dpistage

(Rfrences ERSPC De Koning BJUI).

De mme, dans la population franaise, sous leffet de lusage plus large du PSA, la

rvlation du cancer un stade mtastatique, datteinte ganglionnaire ou avec un PSA > 5

ng/ml est pass de 24 % 6 % entre 1995 (tude Francim) (rf. Souli) et 2003 (rf. Villers

oncologie).

8 Le comit de cancrologie de lAFU

est compos durologues, doncologues mdicaux, de radiothrapeutes, de

pathologistes et de radiologues.

26

Le bon usage du PSA

Le PSA (Prostatic Specific Antigen), antigne spcifique prostatique, est une protine non toxique qui nest produite que par la prostate.

Elle est prsente dans le sperme o elle joue un rle dans la reproduction. Le PSA est

galement prsent dans le sang en petite quantit, ce qui permet son dosage.

Le taux de PSA dans le sang (comme dans le sperme) est exprim en nanogrammes par

millilitres (ng/ml).

Environ 70 % du PSA srique total circule sous forme lie aux protines du sang, et 30 %

sous forme libre. Les tests sanguins permettent le dosage du PSA total, soit uniquement en

fractions libres (PSA libre), soit lies (PSA complex). La forme libre augmente en cas

dhyperplasie bnigne de la prostate. La forme lie augmente en cas de cancer. Le rapport

PSA libre/ PSA total sabaisse en cas de cancer (< 20 %).

Le dosage du PSA : Le dosage se fait par une prise de sang ; il nest pas ncessaire dtre jeun. Comme la

mthode de dosage et le rsultat peuvent varier dun laboratoire lautre, il est recommand

de se rendre dans le mme laboratoire pour effectuer les prises de sang pour interprter les

ventuelles variations des rsultats successifs.

La prise de sang doit avoir lieu distance du toucher rectal (au moins 3 jours).

Aprs une infection urinaire, le taux de PSA peut tre multipli par 10 ou 20. Il faut donc

attendre au moins deux mois que le taux soit suffisamment abaiss pour que son interprtation

devienne significative.

Un dosage du PSA total suffit en premire intention Il nest pas rare, en labsence de prcisions sur la prescription du praticien, que les

laboratoires de biologie ralisent, dans le mme temps, le taux de PSA total et le taux de PSA

libre. Il sagit dune pratique inutile qui nest pas sans consquence sur le plan macro-

conomique, puisque le cot de lexamen est multipli par deux (32 euros au lieu de 16,20 euros). Le rapport PSA libre / PSA total na en effet aucune signification en premire intention. Il ne

peut tre utile que pour les patients dont le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/ml et est

particulirement indiqu chez les patients qui ont eu une premire srie de biopsies, qui nont

pas rvl de cancer et qui ont un PSA entre 4 et 10 ng/ml.

Interprtation des rsultats La valeur de normalit du PSA la plus gnralement indique est infrieure 4 ng/ml. Laugmentation de PSA sobserve en cas de cancer, mais galement en prsence dune

hyperplasie bnigne de la prostate (HBP) ou dune prostatite.

27

La frquence du dosage La valeur du PSA lors du premier test indique lintervalle entre chaque dosage. Sil ny a pas

de facteurs de risque (familiaux et/ou ethniques), et que le PSA est infrieur 2 ng/ml, il est

lgitime de ne faire raliser le dosage que tous les deux ans.

Dans le cas contraire, la frquence recommande est annuelle. Si le dosage du PSA montre

une lvation > 0,75 ng/ml, mme si le PSA reste < 4 ng/ml, cela amne envisager la

ralisation dune biopsie.

La cintique dlvation du PSA est donc toute aussi importante que le taux de PSA lui-mme (lire temps de doublement du PSA).

Quand la biopsie doit-elle intervenir ? Dans le cas dune valeur de PSA au-dessus de la normale ou de son augmentation entre

chaque intervalle, ou si le toucher rectal dtecte une induration, on doit pratiquer une biopsie.

La biopsie est ralise sous chographie. Une sonde est introduite dans lanus pour effectuer

des prlvements des endroits dtermins de la prostate.

Les cellules cancreuses sont mises en vidence par lexamen au microscope et la biopsie a

donc une importance essentielle pour valuer le stade tumoral et dfinir le pronostic de la

maladie.

Selon les rsultats, dautres examens pourront tre raliss afin de prciser une ventuelle

extension aux ganglions, aux autres organes et/ou aux os.

Taux de dtection, stade de rvlation du cancer et taux de curabilit en fonction de la

valeur de PSA

PSA (ng/ml) Taux de dtection

Stade du cancer et taux de curabilit

3 7

25 % Trs prcoce et curable dans plus de 8 cas/10

7 30

65 % Prcoce, mais curable dans moins de 5 cas/10

30 100 90 % Avanc, non curable, prsence de mtastases rgionales

100 1000 100 % Tardif, non curable, prsence de mtastases osseuses ou distance

Le temps de doublement du PSA :

Le temps de doublement du PSA (PSADT) est un outil dvaluation de lagressivit

potentielle dune tumeur :

Il est utilis comme outil prdictif dans la surveillance active des tumeurs.

Lorsque lindication dhormonothrapie est discute (par exemple, lors dune rcidive biologique aprs traitement curatif), le PSADT pourrait avoir un intrt, afin de

diminuer la dure de traitement pour viter des effets secondaires sur le long terme.

28

Il permet aussi de surveiller le risque de rcidive aprs traitement.

Ainsi, on considre que :

Un PSADT court (infrieur 12, ou a fortiori, 6 mois) est un facteur de risque de rcidive biologique prcoce aprs traitement curatif.

Un PSADT court pourrait tre un facteur pronostique du risque de dcs spcifique par cancer de la prostate aprs traitement curatif.

29

La surveillance active

La surveillance active est une option thrapeutique part entire qui a fait lobjet de

nombreuses communications au congrs durologie dOrlando (fvrier 2007).

On estime que 15 % des patients pourraient bnficier de ce type de prise en charge, avec

lavantage notoire dchapper aux effets secondaires des traitements.

Dfinition :

La surveillance active consiste :

sabstenir dengager des traitements afin den viter les dsagrments, surveiller le patient en ralisant, tous les 6 mois, un dosage du PSA.

Si les examens se rvlent alarmants (raccourcissement sensible du temps de doublement du PSA), on proposera un traitement.

A qui sadresse-t-elle ?

Il y a quelques annes, elle ntait rserve quaux patients prsentant une tumeur bien

localise, avec une esprance de vie infrieure 10 ans.

Aujourdhui, tudes lappui, on a largi cette option aux patients avec une esprance de vie

suprieure 10 ans, condition que :

La tumeur soit petite Bien diffrencie (score de Gleason 75 ans < 60 %

9 Le score de Gleason spare les cancers en 5 classes et permet de fixer le degr de diffrenciation de la tumeur.

Ce score additionne les deux populations de cellules cancreuses majoritaires dans les prlvements examins au

microscope par le mdecin anatomopathologiste. Plus il est lev, moins la tumeur est diffrencie, plus la

structure de la glande sloigne plus de la norme. Ds quil dpasse 7, le pronostic est moins bon. 10

A priori, parce que le patient est libre daccepter ou de refuser de se faire traiter ds lors quil est inform.

30

Les avantages de la surveillance active :

Elle vite les effets secondaires des traitements :

organiques sexuels urinaires dorigine psychologique

Cela pourrait rduire le cot de la prise en charge, surtout si lon inclut dans le cot, le

traitement des effets secondaires.

Les inconvnients de la surveillance active :

Elle peut gnrer stress et anxit chez le malade qui connat son cancer et redoute les chances rptes des examens de contrle.

Elle comporte le risque de laisser passer la fentre thrapeutique (cest--dire le moment o il est possible de gurir la tumeur).

Pesant le pour et le contre de la surveillance active, la plupart des patients qui on la propose,

ne la choisissent pas.

Cela tant, lamlioration des outils dvaluation de la tumeur pourrait permettre, lavenir,

un plus large recours ce type de prise en charge.

31

Prostatites : un mme terme pour diffrents maux

La prostatite est une inflammation de la prostate trs frquente de l'homme entre 40 et 60 ans. On estime quelle est lorigine de 2 millions de consultations, chaque anne en

France, de 9 % des consultations en urologie et de 1 % des visites chez le gnraliste. Cette grande frquence est probablement explique par l'ambigut du terme " prostatite" qui

recouvre des entits trs diffrentes, comprenant aussi bien les infections aigus et chroniques

de la prostate, que des syndromes douloureux pelviens dont l'origine prostatique est loin d'tre

certaine

Depuis 1995 la classification du NIH amricain (National Institute of Health) fait l'objet d'un

consensus. Elle est divise en quatre classes

La prostatite aigu (classe I). La prostatite chronique bactrienne (classe II). Le syndrome douloureux pelvien chronique,

o inflammatoire (avec prsence de leucocytes dans le sperme) (classe III a). o non inflammatoire (pas de prsence de leucocytes dans le sperme)

(classe III b).

La prostatite inflammatoire asymptomatique dite histologique , dcouverte par hasard, lors dune rsection ou dune biopsie de la prostate, dont le patient ne souffre

pas et qui nentrane pas de consultation (classe IV).

I / La prostatite aiguI / La prostatite aiguI / La prostatite aiguI / La prostatite aigu ::::

Elle est provoque le plus souvent par une atteinte bactrienne.

Dans la majorit des prostatites bactriennes, ce sont des entro bactries (bactries prsentes

dans lintestin) qui sont responsables et en particulier lescherichia coli (aussi appel

colibacille).

Les germes pntrent par voie rtrograde, comme dans la cystite de la femme, colonisent

lurtre et remontent jusqu la prostate.

Dautres mcanismes, marginaux, ont t dcrits o les germes atteignent la prostate par voie

sanguine ou lymphatique.

La prostatite aigu bactrienne peut concerner tous les hommes. Elle touche majoritairement lhomme jeune : lactivit sexuelle pourrait tre un facteur favorisant, sans toutefois que cela ait t prouv, mme si certaines pratiques comme les

rapports anaux, contribuent son dveloppement.

Elle est aussi favorise par les obstacles du bas appareil urinaire (rtrcissement de lurtre,

obstruction prostatique...), par les manuvres instrumentales urologiques (biopsie de prostate,

fibroscopie, sondage urinaire).

La prostatite nest pas classe dans les maladies sexuellement transmissibles. Sauf dans les

rares cas de prostatites lies des germes sexuellement transmissibles (gonocoques,

chlamydiae, mycoplasme), on ne peut pas contaminer sa ou son partenaire. Mais

gnralement la douleur nincite pas le patient avoir des rapports.

32

Les manifestations de la prostatite aigu sont trs proches dune banale grippe, ce qui explique que le diagnostic est souvent mconnu :

Un syndrome infectieux : fivre (temprature 38C et souvent 40C) associe des frissons, une sensation de malaise, des douleurs musculaires, le tout pouvant voquer un syndrome grippal.

Cest la prsence de symptmes urinaires associs qui permet de rectifier le diagnostic.

Des brlures mictionnelles avec impriosit, des mictions frquentes, et une difficult uriner.

De possibles douleurs pelviennes, prinales, urtrales, pniennes, parfois rectales. Une prostate douloureuse au toucher rectal (mais labsence de douleur au TR nexclut

pas le diagnostic de prostatite).

En rgle gnrale, toute infection urinaire fbrile, chez lhomme, doit tre a priori considre comme une prostatite aigu.

Une prostatite aigu est une urgence mdicale dans la mesure o il sagit de linfection dun tissu. Si on ne la traite pas rapidement, on sexpose des complications (passage la chronicit, abcs de la prostate, voire une septicmie.) En prsence de tout ou partie de ces symptmes, une consultation rapide simpose.

Le diagnostic :

Il repose sur :

La ralisation dun examen cyto-bactriologique urinaire (ECBU) avec antibiogramme.

Une valuation des facteurs dits de gravit ou de risque ou de

complication . Elle repose sur linterrogatoire, lexamen clinique, des examens biologiques et

radiologiques complmentaires, si ncessaire, dans le but de rpondre 3 questions :

y a-t-il des signes et symptmes voquant une infection grave ? y a-t-il une rtention vsicale ? y a-t-il dautres facteurs de complication ?

Cette valuation conditionne les modalits du traitement et du suivi.

On parle de prostatite non complique ou simple en labsence :

de signe de gravit de linfection ;

danomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de lappareil urinaire et notamment sans rtention vsicale ;

dintervention ou dacte rcent sur lappareil urinaire ;

dpisode rcent ou rcidivant ;

de maladies en cours, modifiant le statut immunitaire.

33

Le diagnostic diffrentiel :

Cest non pas tant une cystite qui est exceptionnelle chez lhomme (les mmes symptmes, sans fivre)

quune pylonphrite (infection du rein) dont les symptmes sont trs proches et associs une douleur lombaire. Cependant les pylonphrites aigus bactriennes de lhomme sont rares

11.

A partir de lanalyse de la littrature scientifique et la demande du Comit des Pratiques

Professionnelles (CPP) et du Conseil scientifique de lAssociation Franaise dUrologie, le

Comit dInfectiologie de lAssociation Franaise dUrologie (CIAFU) a travaill

llaboration de recommandations pour la pratique clinique concernant le diagnostic, le

traitement et le suivi des infections communautaires bactriennes de lappareil urinaire de

lhomme et de la femme (cystites aigus, pylonphrites aigus) et de lappareil gnital de

lhomme (prostatites aigus). Edites sous la forme dune plaquette de poche, elles

spcifieront tous les lments ncessaires au diagnostic diffrentiel et prsenteront les

lments essentiels au choix des traitements.

Le traitement de la prostatite aigu bactrienne :

Il doit tre lanc ds le dbut de la prise en charge du patient, sans attendre les rsultats des prlvements bactriologiques.

Une antibiothrapie probabiliste sera dbute ds les prlvements bactriologiques raliss, sans en attendre les rsultats.

Lantibiothrapie de relais est guide par les donnes de lantibiogramme. Elle repose sur le choix dun antibiotique efficace, bonne pntration

prostatique en respectant les grandes rgles du bon usage des antibiotiques

(entre autres, les doses doivent tre suffisantes pour prvenir lmergence de bactries rsistantes et le spectre aussi troit que possible.12)

Cest un traitement prolong : la cure de 3 6 semaines dantibiotiques fait consensus. La tendance actuelle est au raccourcissement des dures de traitement afin dviter la slection de bactries multirsistantes (certains

proposent mme un raccourcissement du traitement 2 4 semaines).

11

Parmi les symptmes qui distinguent la pylonphrite : douleur de la fosse lombaire, en rgle unilatrale, spontane ou provoque par la palpation ; symptmes et signes digestifs (nauses, vomissements, mtorisme abdominal, diarrhe) souvent

inconstants, mais parfois au premier plan et donc trompeurs. 12

A efficacit et tolrance gales, le CIAFU recommande de donner la prfrence l'antibiotique le moins coteux.

34

II/ La prostatite chronique bactrienneII/ La prostatite chronique bactrienneII/ La prostatite chronique bactrienneII/ La prostatite chronique bactrienne : : : : La prostatite chronique bactrienne est beaucoup plus complexe que la prostatite bactrienne

aigu. Elle est peu frquente et reprsente moins de 5% des prostatites chroniques

Elle peut apparatre conscutivement des rcidives rptition de prostatites aigus.

Les symptmes de la prostatite chronique :

Moins spcifiques que ceux de la prostatite aigu, et associent des douleurs et des troubles

mictionnels :

une gne ou une douleur prinale, une douleur qui irradie dans les bourses ou dans la verge, des troubles de la miction.

Cet ensemble de signes voque une prostatite chronique et le diagnostic sattachera tablir si

celle-ci est dorigine bactrienne ou non.

Les symptmes durables (la prostatite chronique volue sur des mois voire des annes)

peuvent se rvler trs invalidants.

Le diagnostic :

Il est tabli partir du rsultat des examens suivants :

ECBU avec antibiogramme ; analyse de prlvements de sperme, sil y a lieu ; analyse de scrtions prostatiques aprs massage prostatique (au mieux le test de

Meares et Stamey).

La mise en vidence du germe responsable est souvent trs difficile et alatoire.

Ces examens sont valables pour le diagnostic de lensemble des prostatites chroniques. Cest

partir de leurs rsultats que lon posera le diagnostic de prostatite chronique bactrienne ou

de syndrome douloureux pelvien (lire paragraphe III).

Le traitement :

Le traitement antibiotique repose sur ladministration prolonge (8 voire 12 semaines) de

molcules bonne pntration prostatique.

III/ Les syndromes douloureux pelviIII/ Les syndromes douloureux pelviIII/ Les syndromes douloureux pelviIII/ Les syndromes douloureux pelviens chroniquesens chroniquesens chroniquesens chroniques : : : :

Le syndrome douloureux pelvien est lappellation sous laquelle on dsigne les prostatites

chroniques non bactriennes.

Trs invalidant du fait des douleurs chroniques et du stress conscutif, il altre la qualit de

vie de nombre dhommes.

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Il reprsente 95% des prostatites chroniques qui reprsentent elles-mmes 4 8% des

patients qui consultent en centres de prise en charge de la douleur, et 15% de ceux qui

consultent en milieu urologique.

Cependant, il est difficile diagnostiquer et ses causes, multiples (neurologiques, musculaires,

psychosomatiques), ne sont en fait pas toujours en rapport avec la prostate.

Il faudrait dailleurs parler des symptmes douloureux pelviens.

Le syndrome douloureux pelvien peut tre inflammatoire (prsence de leucocytes dans le

sperme) ou non inflammatoire (absence de leucocytes dans le sperme).

Les traitements :

Le traitement du syndrome douloureux pelvien est trs difficile et mal connu. En labsence de

cause retrouve, on se contente de traiter la douleur elle-mme.

Sil sagit dun syndrome inflammatoire le traitement repose essentiellement sur :

Les antalgiques et les anti-inflammatoires, qui soulagent la douleur. Les alpha-bloquants qui amliorent la miction et donnent parfois de bons rsultats.

Quils soient inflammatoires ou non, il est important, de prendre le temps de parler avec le

patient pour tenter de dterminer ensemble quels sont les facteurs en cause (facteurs urinaires,

alimentaires, sexuels, influence du stress, de la pratique sportive, notamment du vlo) dans le

dclenchement des douleurs, et pour discuter, ensemble, de la stratgie mettre en uvre

(traitement ou rgles dhygine de vie).

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En rsum LHyperplasie Bnigne de la Prostate

Lhyperplasie bnigne de la prostate nest pas une maladie. Cest une consquence quasi-

inluctable du vieillissement. Elle crot proportionnellement au nombre des annes : ainsi,

60 % des hommes de 60 ans, 70 % des hommes de 70 ans et 80 % des hommes de 80 ans ont une grosse prostate. Aujourdhui, en France, 800 000 hommes prennent un comprim chaque jour et 80 000 hommes au total ont t oprs pour pallier les symptmes conscutifs lhyperplasie.

Car ladnome entrane dans certains cas des symptmes gnants :

Troubles mictionnels ; Incontinence : 10 % de la population masculine souffre dune incontinence imputable

lhyperplasie de la prostate ; Troubles sexuels.

Cependant, beaucoup dhommes hsitent encore consulter, au dtriment de leur qualit de

vie, parce quils craignent davoir recours des traitements lourds et dventuels effets

secondaires, en particulier un retentissement sur leur sexualit.

Il existe pourtant des traitements prouvs qui, tout en apportant un confort prcieux,

permettent dviter quune simple gne ne dgnre en vritable maladie : car dans 20 % des

cas, lorsquun homme de 65 ans qui se plaint de signes urinaires lis un adnome de la prostate ne se soigne pas, il risque une aggravation de ses symptmes, et dans 5 % des cas une rtention des urines. En labsence de moyens de prvention, mieux vaut consulter ds lapparition des symptmes

afin dviter ces complications.

Lurologue, aprs avoir cart lventualit dun cancer associ et valu les risques de

complications, choisira un traitement adquat, sur mesure. Pour cela, il dispose de plusieurs

atouts :

Latout mdical, avec 3 familles de mdicaments qui sont rembourss par la Scurit Sociale :

o Les extraits de plantes dont lefficacit est reconnue (Saw palmetto et pygeum africanum) ;

o Les alpha-bloquants qui jouent sur le tonus musculaire et sattaquent aux contractions responsables de 60 % de lobstacle urinaire ;

o Les inhibiteurs de la 5 -rductase, dont laction hormonale tend faire dgonfler la glande.

Lassociation de ces deux dernires familles est dsormais utilise avec succs pour traiter les patients chez qui la monothrapie na pas donn de rsultats suffisants.

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Daprs une tude rcente, la bithrapie permet de :

- Diminuer le risque dinfection - Diminuer le risque dtre opr - Prserver la fonction rnale en vitant les complications lies la rtention urinaire.

Latout chirurgical, qui soigne avec succs 90 % des adnomes, que ce soit : o Par rsection transurtrale (une technique qui utilise les voies naturelles,

idale pour les prostates de volume moyen) ;

o Par incision, qui consiste retirer ladnome par une incision pratique dans la vessie.

La chirurgie a pour seul effet secondaire de provoquer une jaculation rtrograde dont le patient est averti avant lintervention.

Mais dautres techniques chirurgicales (micro-ondes, radiofrquences, laser) moins invasives,

permettent de dnerver la prostate et de pallier les symptmes la manire des

alphabloquants, tout en vitant linconvnient dune prise quotidienne de mdicaments.

Le laser prsente une alternative la rsection classique. Il agit en vaporisant les tissus et prsente le gros avantage de diminuer les saignements, ce qui le rend compatible avec le

traitement dhommes sous anti-coagulants.

Il diminue :

o La dure dhospitalisation o Lutilisation de sondes o Le risque infectieux

Le Tuna est un systme fond sur lutilisation des micro-ondes. Il agit par lintermdiaire de 2 aiguilles, introduites par les voies naturelles, qui dtruisent les tissus et les connexions

nerveuses.

Cette mthode a notamment lavantage, par rapport la chirurgie classique, dviter

ljaculation rtrograde conscutive lopration de ladnome. Cependant, elle ncessite

souvent une rintervention dans les 5 ans.

Son remboursement devrait tre prochainement annonc (septembre ou octobre 2007).