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Réseau Osmose 2017 - 2021

Dossier Promoteur

Demande de financement

Fonds d’Intervention Régional – FIR – Agence Régionale de Santé

d’Ile-de-France

Réseau Osmose

20/22, avenue Edouard Herriot – Bâtiment Le Carnot – Hall n° 9 – 92350 – Le Plessis Robinson

Tél. : 01 46 30 18 14 - Fax : 01 46 30 46 71 - info@reseau-osmose.fr - www.reseau-osmose.fr

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Sommaire

Titre Page

Identité du réseau

Présentation administrative 2

Bref historique du réseau Osmose 3

Aire géographique 3

Population concernée 3

Cadre d’intervention 4

Missions 4

Actions 4

Organisation 5

Documents juridiques 7

Données d’activité 2008 – 2015

Activité en direction des patients et de leurs proches 9

Activité en direction des professionnels et des structures 10

Opportunité du projet

Les motifs du présent dossier promoteur 12

La méthodologie 12

Le diagnostic interne du réseau Osmose 13

Le positionnement du réseau Osmose face aux mutations au sein de ces dispositifs 13

Les enseignements des diagnostics et des accompagnements méthodologiques internes 13

L’évaluation interne du réseau Osmose au regard de la grille HAS d’auto-évaluation des réseaux 14

Le diagnostic externe au réseau Osmose 21

Les éléments généraux de diagnostic 21

La coordination comme l’une des priorités régionales de santé 21

Un nombre important de bénéficiaires potentiels aujourd’hui et à l’avenir 21

Des conditions de santé favorables avec des ressources socio-sanitaires en tension dont la

coordination doit être optimisée 22

De la coordination à l’intégration comme moyen de rationaliser les ressources 25

Recommandation d’extension d’activité : les éléments spécifiques de diagnostic 27

Les résultats d’un pré-diagnostic des attentes territoriales des acteurs de l’accès aux soins 27

Diagnostic territorial de l’accès aux soins des personnes vulnérables : synthèse 28

Synthèse des diagnostics – Proposition de développement stratégique – Priorisation des choix

Où sommes-nous ? Où voulons-nous aller ? Comment voulons-nous y aller ? 41

La priorisation des choix 42

1

Priorité n° 1 : consolider le réseau Osmose 43

Priorité n° 2 : adapter le réseau Osmose 45

Priorité n° 3 : préparer le réseau Osmose 46

Priorité n° 4 : renforcer l’adaptation du réseau Osmose 47

Les moyens humains nécessaires par priorité 48

Projet de service

Préambule : le projet présenté est un modèle-cible adaptable 50

Aire géographique 51

Population concernée 51

Critères d’inclusion 52

Documents juridiques 52

Cadre d’intervention 52

Missions 53

Actions 53

Vue schématique du projet 54

Plan d’action 55

Des actions spécifiques en direction de publics-cibles 59

Un projet de service simplifié pour rendre l’ambition lisible at le service accessible 61

Organisation de la structure 63

Activité prévisionnelle 65

Plan de financement du projet

Préambule à la présentation de la demande de financement 67

Base budgétaire 2016 67

Besoins de financement FIR-Réseaux 2017 69

Besoins de financement FIR-Réseaux 2018 à 2021 69

Financement des axes de développement 72

Annexes : prestations dérogatoires 74

2

Identité du réseau

Nom et coordonnées du réseau

Osmose Réseau Cancérologie – Gérontologie – Soins Palliatifs 20/22, avenue Edouard Herriot Bâtiment Le Carnot Hall n° 9 92350 Le Plessis Robinson Téléphone : 01 46 30 18 14 Télécopie : 01 46 30 46 71 E-mail : info@reseau-osmose.fr Site Internet : www.reseau-osmose.fr

Statut juridique

Association de loi de 1901 déclarée en Sous-Préfecture d’Antony (92160) le 18 septembre 2008 sous le numéro 3511156 et publiée au Journal Officiel le 1er novembre 2008.

Numéro de SIRET et code APE

Siret n° 483 656 484 00027 APE n° 8559A

Nom et coordonnées du responsable juridique

Professeur François Boué, Président Hôpital Antoine Béclère – 157, rue de la Porte de Trivaux – 92140 – Clamart Téléphone : 01 45 37 44 09 E-mail : francois.boue@abc.aphp.fr

Nom et coordonnées du responsable administratif

Stéphane Lévêque, Directeur Osmose - 20/22, avenue Edouard Herriot - Bâtiment Le Carnot - Hall n° 9 - 92350 - Le Plessis Robinson Téléphone : 01 46 30 18 14 Télécopie : 01 46 30 46 71 E-mail : sleveque@reseau-osmose.fr

Bref historique du réseau Osmose

3

Le réseau Osmose a été créé le 8 avril 2008. Il est né de la mutualisation par fusion de deux réseaux pré-existants : le réseau de maintien à domicile de personnes âgées BV8 et le réseau de cancérologie Onco 92 sud. C’est au titre de coopérations déjà effectives pour la prise en charge de patients âgés atteints de cancer et nécessitant parfois des soins palliatifs que les réseaux BV8 et Onco 92 sud ont proposé de mutualiser leurs moyens en adjoignant à leurs activités respectives un volet soins palliatifs afin de proposer un réseau de 3 pôles à guichet unique. Le réseau Osmose a obtenu et renouvelé, depuis 2008, ses autorisations de fonctionnement et de financement, dans le cadre de financements FIQCS, puis FIR, accordés par l’Agence Régionale de Santé d’Ile-de-France. Cette autorisation est à ce jour valide jusqu’au 31/12/2016 (CPOM 2016).

Aire géographique

Le réseau Osmose est habilité pour intervenir sur le territoire de santé 92-1, soit 14 villes du sud des Hauts-de-Seine (Issy-les-Moulineaux, Vanves, Malakoff, Montrouge, Meudon, Clamart, Châtillon, Bagneux, Fontenay-aux-Roses, Le Plessis-Robinson, Sceaux, Bourg-la-Reine, Châtenay-Malabry et Antony), totalisant 535 000 habitants.

Population concernée

Tout habitant adulte ou résident momentané du territoire de santé 92-1 et tout malade adulte atteint d’un cancer pris en charge par l’une des structures de soins et/ou un professionnel de soins de ce territoire de santé,

et/ou

Tout habitant du territoire de santé 92-1 de plus de 60 ans en situation de dépendance médico-psycho-sociale, vivant à domicile et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, psychologique et sociale) coordonnée,

et/ou

Tout habitant adulte du territoire de santé 92-1 atteint d’une maladie grave, évolutive ou terminale et désireux d’être pris en charge à domicile lors de cette phase palliative.

Cadre d’intervention

Conformément à l’article L6321-1 du Code de la santé publique, le réseau de santé Osmose a pour objet de :

4

- favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires,

- assurer une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Selon le Guide « Améliorer la coordination : comment faire évoluer les réseaux de santé ? » publié par la Direction Générale de l’Offre de Soins en 2012, le réseau Osmose adhère aux 3 priorités données aux réseaux de santé :

- organiser et planifier le parcours de santé et le suivi du patient en situation complexe, en lien avec l’équipe de soins de premier recours,

- apporter un appui aux différents intervenants du patient (professionnels de santé de premier recours, sociaux, et médico-sociaux,

- favoriser une bonne articulation entre la ville-hôpital (entrée-sortie d’hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

Enfin, le réseau Osmose organise ses missions en adéquation avec la « Grille d’auto-évaluation des réseaux de santé » publiée par la Haute Autorité de Santé en juin 2015, notamment en développant les 3 axes préconisés par la HAS :

- aider les professionnels pour organiser les parcours des patients, - participer au travail pluriprofessionnel et à l’animation territoriale, - structurer et adapter l’organisation au modèle de fonctionnement des structures d’appui.

Missions

S’appuyant sur ces textes fondateurs, le réseau Osmose se donne pour missions de :

- donner la possibilité aux patients d’accéder rapidement à leur diagnostic et à leurs soins, - permettre une prise en compte globale des besoins des patients et de leurs aidants, - favoriser une prise en charge de proximité, - garantir une coordination efficace de l’ensemble des professionnels prenant en charge les patients, - développer l’accès à l’information et sa circulation, - s’assurer du respect des règles de bonnes pratiques.

Actions

Osmose propose un guichet unique dans le cadre d’un réseau comportant 3 pôles (cancérologie, gérontologie et soins

palliatifs) permettant aux patients et aux professionnels de bénéficier d’un seul interlocuteur pour la gestion de ces problématiques. Les actions principales du réseau Osmose sont les suivantes :

- organiser et coordonner la prise en charge des patients à domicile, - réaliser des évaluations de la situation du patient à son domicile, en collaboration avec les professionnels

qui le prennent en charge habituellement, - élaborer, suivre et mettre à jour des programmes personnalisés de santé, - proposer un accompagnement de soins de support (social, psychologique, diététique, socio-esthétique,

relaxation, réunions d’information, ateliers de réflexion et d’échanges, ateliers d’activité physique adaptée), - assurer la circulation de l’information auprès des professionnels de santé, notamment auprès des médecins

traitants, - gérer un dossier informatisé partagé sécurisé, - participer à l’animation territoriale et à l’intégration des acteurs et des services au sein du territoire, - assurer la formation pluridisciplinaire des professionnels.

Organisation de la structure

Equipe stratégique

5

L’association Osmose, support du réseau, est gérée par un Conseil d’Administration de 18 membres dont le rôle consiste à définir, suivre et évaluer la politique générale du réseau. Les membres du Conseil d’Administration sont élus par les adhérents de l’association lors de l’assemblée générale annuelle. Un Bureau, constitué de 6 membres élus au sein du Conseil d’Administration, administre concrètement l’association. La composition du Conseil d’Administration et du Bureau est présentée ci-après.

Composition du Conseil d’Administration et fonctions au Bureau

Assemblée Générale du 14 avril 2016

Nom-Prénom Profession Lieu d’exercice Fonction au Bureau

Barthier Sophie Médecin oncologue Hôpital Béclère – Clamart

Belin Jean-Pierre Consultant Dialectic Issy-Les-Moulineaux

Boué François Médecin Chef de service

de Médecine Interne Hôpital Béclère – Clamart Président

Brunelle Francis Maire-adjoint – Délégué à

la santé Ville de Sceaux

Chirat Erick Médecin oncologue

radiothérapeute CRTT – Meudon-La-Forêt

Debelmas Catherine Pharmacien d’officine Clamart

Decottignies Audrey Pharmacien Hôpital Béclère – Clamart

Frankel Grégory Psychologue Hôpital Béclère – Clamart

Leroux Pierre Médecin généraliste Bagneux

Maurice Carole Infirmière libérale Clamart

Morize Véronique Médecin EMSP Hôpital Celton – Issy-les-

Moulineaux Vice-Présidente

Nogueras Gloria Directrice Clinique l’Amandier –

Châtenay-Malabry Vice-Présidente

Rieutord André Chef de service Pharmacie Hôpital Béclère – Clamart Secrétaire

Ropert Stanislas Médecin oncologue Hôpital Privé d’Antony Vice-Président

Thiellet Anne Médecin oncologue

radiothérapeute CRTT – Meudon-La-Forêt

Triol Isabelle Médecin EMSP Hôpital Béclère – Clamart

Truchot Kristell Assistante sociale USP Cognacq-Jay Paris

Vallet Olivier Médecin directeur

production médicale

Centre Chirurgical M.Lannelongue – Le Plessis

Robinson Trésorier

Equipe opérationnelle

Au 30 septembre 2016, la coordination du réseau Osmose financée par les fonds FIR ARS est assurée par une équipe de 11 personnes pour 9 ETP.

6

Pôle Cancérologie Pôle Gérontologie Pôle Soins Palliatifs

1 ETP direction

Stéphane Lévêque (CDI)

0,5 ETP coordination médicale

Gaëlle-Anne Estocq (CDI) 0,5 ETP coordination médicale

Arielle Attal (CDI) 1 ETP coordination médicale

Carole Raso (CDI)

0,5 ETP coordination médicale

Justine Robert (CDD jusqu’au 31/10/2016)

0,5 ETP coordination médicale

Justine Robert (CDD jusqu’au 31/10/2016)

1 ETP coordination infirmière

Elise Bouveret (CDI)

1,3 ETP coordination infirmière

Pascale Robillard (0,8 ETP en CDI) et François Hennequin (0,5 ETP en CDI)

1 ETP coordination sociale

Lise Dubois (CDI)

0,7 ETP secrétariat et accueil patients

Cathy Michaud (CDI)

1 ETP secrétariat de direction et comptabilité

Lydia Zenouda (CDD jusqu’au 31/12/2016)

Le poste de direction consiste en la mise en œuvre concrète de la politique générale de l’association et du réseau qu’elle soutient en assurant l’organisation globale, la supervision de la gestion administrative, comptable et financière, l’encadrement du personnel et l’examen des projets et actions, ainsi que la liaison entre l’équipe stratégique (Conseil d’Administration) et l’équipe opérationnelle (salariés). Les médecins coordinateurs sont responsables de l’évaluation, du traitement et de l’orientation des problématiques médicales des patients et des professionnels. Ils ont un rôle de coordination des interventions et des professionnels, sans se substituer, dans leurs fonctions de soignants, aux équipes en place. En interne et en externe, ils sont les référents et les interlocuteurs privilégiés des problématiques et des projets territoriaux de leur pôle de référence. Les infirmiers coordinateurs sont responsables de l’évaluation, du traitement et de l’orientation des problématiques para-médicales des patients et des professionnels. Ils ont un rôle de coordination des interventions et des professionnels, sans se substituer, dans leurs fonctions de soignants, aux équipes en place. Ils assistent les médecins dans leur rôle d’animation territoriale. La coordination sociale consiste à évaluer, traiter et orienter les problématiques sociales des patients des 3 pôles du réseau, à assurer la veille sociale auprès des partenaires et à participer à l’animation territoriale. Les secrétaires sont responsables de la saisie informatique du réseau en général et des pôles de référence du réseau en particulier, de la mise à jour des bases de données et de l’annuaire, de l’accueil et de l’orientation téléphonique et physique des patients ou des partenaires, de l’archivage et de l’organisation pratique des réunions du réseau, de la gestion comptable et administrative du réseau. En complément de l’équipe de coordination du réseau :

- Osmose est agréé pour l’accueil d’Internes de DESC de cancérologie (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires de Cancérologie). Depuis novembre 2012 et sans discontinuer, des internes sont venus compléter l’équipe de coordination, à hauteur de 1 ETP (en poste au 15/10/2016 et jusqu’au 31/10/2016, financé par des fonds ARS FIR Réseau : Justine Robert).

7

- Deux médecins du réseau (Pôle Gérontologie et Pôle Soins Palliatifs) sont autorisés par la Faculté de Médecine Paris 7 pour l’accueil d’Internes de SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé) de Médecine Générale. Depuis mai 2014 et sans discontinuer, 1 ou 3 Internes de SASPAS ont réalisé leur stage au réseau, à raison de 1 à 2 journées par semaine (en poste 31/10/2016, financé par des fonds de la formation médicale : Claire Verdonk – 2 journées par semaine – pôle soins palliatifs ; Camille De Franceschi – 1 journée par semaine – pôle gérontologie ; Camille Havard – 1 journée par semaine – pôle gérontologie).

Par ailleurs, jusqu’au 31 octobre 2016, en tant que structure porteuse de la MAIA sud 92 (Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie), le réseau Osmose est employeur des 3 Gestionnaires de cas du dispositif (Christelle Akourtam, Agnès Bosson et Peggy Palmier), pour un total de 3 ETP. Le portage de ce dispositif sera transféré à une autre structure porteuse au 1er novembre 2016, suite à appel à candidature ARS. Au total, au 30 septembre 2016, l’association Osmose était gestionnaire de 14 personnes, pour un total de 12 ETP (9 ETP pour le réseau et 3 ETP pour la MAIA).

Documents juridiques

La Convention Constitutive, la Charte de fonctionnement, le Document d’Information aux Patients et les Statuts ont été validés par l’assemblée générale lors de la création du réseau Osmose en avril 2008.

8

Données d’activité 2008- 2015

Les chiffres présentés ci-après portent sur la période du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2015, soit sur 8 années de

fonctionnement.

DONNEES D'ACTIVITE 2008-2015

Les actions en direction des patients et des professionnels

9

Activité en direction des patients et de leurs proches

De 2008 à 2015, Osmose c’est :

6 581 patients accompagnés :

2018 en pôle Cancérologie

2287 en pôle Gérontologie

2276 en pôle Soins palliatifs

239 612 actes de coordination médico-psycho-sociale

78 320 appels téléphoniques de coordination

3 882 rendez-vous de coordination (visite au domicile, réunion de synthèse, rendez-vous au réseau)

38 patients en file active moyenne quotidienne

6 087 entretiens d’accompagnement psychologique

1 094 participations à 174 ateliers de relaxation-sophrologie

268 consultations de diététique

815 consultations de socio-esthétique

114 participations à 20 ateliers d’activité physique adaptée

1 453 appels traités pendant l’astreinte téléphonique de la nuit et des week-ends

De nombreuses actions innovantes pour les patients ou leurs proches : Programme AIDA ; Entretiens de

fin de traitement ; Projet POPS ; Plateforme séjours temporaires en EHPAD ; Expertise

médicale pour protection juridique ; Formations aux soins palliatifs en EHPAD,..

Activité en direction des professionnels et des structures

De 2008 à 2015, Osmose c’est :

70 établissements signataires de la Convention constitutive

10

585 professionnels signataires de la Charte de fonctionnement

247 séances de formation pour 3 684 participations

198 réunions de groupes de travail ; 1 710 participations enregistrées

Pour plus de détails sur les actions du réseau Osmose sur ces 8 années, se reporter aux rapports d’activité des années

2008 à 2015 accessibles sur le site Internet du réseau : www.reseau-osmose.fr

11

L’opportunité du projet

Les motifs du présent dossier promoteur 2017 – 2021

Le dossier promoteur du réseau Osmose tel qu’il est présenté ci-après est la concrétisation :

- de trois années de réflexion et de travail des équipes stratégiques et opérationnelles du réseau,

ANNEES 2017 - 2021

L'opportunité du projet

12

- d’une concertation régulière avec les services concernés de l’Agence Régionale de Santé d’Ile-de-France

et Délégation des Hauts-de-Seine,

- d’un accompagnement méthodologique mené par deux intervenants différents (financé par l’ARS),

- d’un diagnostic de territoire relatif aux besoins de la population et des professionnels socio-sanitaires en

matière d’accès aux soins (financé par l’ARS).

Menée à l’initial en coopération avec le Réseau de Santé Ressource (réseau d’accès aux soins du sud des Hauts-de-

Seine), cette élaboration prend son origine dans une préconisation de l’ARS qui a souhaité le rapprochement des

réseaux de santé Osmose et Ressource, dans le cadre d’une mutualisation (recommandation inscrite aux CPOM des

deux réseaux depuis 2013).

En 2013-2014, les réseaux Osmose et Ressource ont mené une première phase d’approches conjointes, accompagnée

méthodologiquement par un diagnostic socio-organisationnel commun. Au vu des conclusions de ce diagnostic, le

réseau Osmose a souhaité conditionner la poursuite de son implication dans ce projet au règlement par le réseau

Ressource d’une contrainte managériale interne (décision de juin 2014). Si cette problématique n’avait pas été réglée

au préalable, elle aurait fait prendre des risques financiers et judiciaires à ce projet de mutualisation. Le réseau

Ressource a eu besoin d’une année complète pour résoudre cette problématique et les travaux de mutualisation ont

pu reprendre en juin 2015, après un choix commun de modification du type d’accompagnement méthodologique,

basé sur le management socio-économique.

Alors que les travaux de mutualisation entre les réseaux Osmose et Ressource avaient repris en vue du dépôt d’un

dossier promoteur conjoint auprès de l’ARS au 31 décembre 2015, le réseau Ressource a annoncé en octobre 2015

son souhait de se désengager du projet : leur problématique managériale interne n’ayant pas pu se régler comme

prévu, les administrateurs du réseau Ressource n’ont souhaité faire courir aucun risque au futur réseau mutualisé.

Cette décision du réseau Ressource a conduit l’ARS à lui signifier l’arrêt de ses financements et de son agrément au

31/12/2015. La mutualisation entre les réseaux Osmose et Ressource n’étant, dès lors, plus envisageable, l’ARS a

annulé sa recommandation initiale auprès du réseau Osmose et lui a transmis une nouvelle demande dans son CPOM

2016 stipulant que le réseau Osmose devait présenter à l’ARS, pour la date du 15 octobre 2016, un dossier promoteur

étayé par un diagnostic des inégalités territoriales de santé permettant de concrétiser l’intégration d’un pôle

d’activité supplémentaire, celui de l’accès aux soins.

Méthodologie

Le présent projet présenté par le réseau Osmose s’appuie sur un double diagnostic :

- un diagnostic interne du réseau Osmose

- un diagnostic externe au réseau Osmose, relatif :

o aux aspects sanitaires et sociaux généraux du territoire Hauts-de-Seine sud,

o aux attentes des futurs partenaires des thématiques à intégrer au réseau.

Le diagnostic interne du réseau Osmose

Le positionnement du réseau Osmose face aux mutations à l’œuvre au sein de ces

dispositifs

Depuis la Circulaire de 2007, les réseaux de santé sont incités à se mutualiser.

� Le réseau Osmose est un réseau mutualisé depuis 2008.

13

Depuis la parution du Guide DGOS de 2012, les réseaux de santé sont invités :

- à évoluer vers un modèle-cible de réseau de santé associant au minimum la Cancérologie, le Gérontologie et

les Sons Palliatifs

� Le réseau Osmose est un réseau de Cancérologie, de Gérontologie et de Soins Palliatifs depuis 2008.

- à devenir, à terme, des structures d’appui et de coordination visant à organiser et planifier le parcours de santé

du patient en situation complexe (combinant plusieurs facteurs de vulnérabilité médicale et psychosociale),

sans distinction de thématique d’intervention particulière.

� Son extension d’activité à l’accès aux soins constituerait une opportunité lui permettant d’aller plus

avant dans la voie de cette nécessaire évolution et adaptation.

Les enseignements des diagnostics et des accompagnements méthodologiques internes

Afin de concrétiser ce projet, les réseaux Osmose et Ressource, puis le réseau Osmose seul, ont été accompagnés par

deux consultants différents. Cet accompagnement méthodologique a été rendu possible grâce à un financement

spécifique accordé par l’ARS.

Une première phase d’accompagnement a été réalisée auprès des réseaux Osmose et Ressource par le biais d’un

diagnostic socio-organisationnel. Celui-ci a été réalisé par Monsieur Olivier Cannarella de la Société Colligare. Une

seconde phase d’accompagnement s’est concentrée sur un diagnostic socio-économique auprès du réseau Osmose,

par Monsieur Marc Frachette de la Société CapO2. La synthèse ci-après est réalisée à partir des rapports de mission

remis par Olivier Cannarella et Marc Frachette, à l’issue de leurs prestations d’accompagnement.

Les points forts du réseau Osmose en vue de son extension d’activité

Selon les consultants, le réseau Osmose concentre de nombreux atouts, en particulier sur les fonctions Organisation,

Ressources Humaines et Production.

Organisation :

- Une organisation et des activités en concordance avec les missions des réseaux préconisées dans le guide DGOS

(appui aux professionnels dans la coordination des parcours complexes des patients) et le Guide d’auto-

évaluation de maturité des réseaux de santé édité par la HAS,

- La capacité démontrée à intégrer des activités, des acteurs, des processus,… tout en permettant aux services

intégrés de conserver leur identité et d’être visibles : expériences réussies avec la gériatrie et le réseau BV8, la

création du pôle soins palliatifs, le portage de la MAIA,

- La faculté à harmoniser les pratiques au sein d’un réseau de thématiques mutualisées, en préservant les

spécificités des expertises des équipes,

- Une articulation efficiente entre l’équipe stratégique (CA) et l’équipe opérationnelle, une confiance réciproque

et un dialogue constructif.

Ressources Humaines :

- Une culture de l’accompagnement proche des équipes opérationnelles,

- Un style managérial contractuel/participatif apprécié des équipes stratégiques et opérationnelles,

- La clarification des postes et des missions des équipes,

- La régularité et la protocolisation du contrôle de l’activité des équipes.

Production :

- Des aptitudes à la structuration et aux clarifications des missions et des processus d’accompagnement des

patients,

- Des processus intégrés et rigoureux d’évaluation de l’activité

14

Communication :

- La lisibilité de l’activité pour les partenaires et organismes financeurs,

- La visibilité du réseau auprès des professionnels et des patients du territoire.

Finances :

- Des locaux adaptables, avec potentialité d’agrandissement et d’accueil d’une nouvelle équipe opérationnelle à

coût optimisé

Les points faibles du réseau Osmose en vue de son extension d’activité

Les diagnostics ont montré des points d’amélioration à travailler afin d’optimiser le service rendu actuellement par le

réseau et réussir son extension d’activité :

- Des gisements de performance potentiels, principalement dans la mise en œuvre stratégique du réseau,

- Un fonctionnement en flux tendu, une charge de travail déjà trop importante et peu compatible avec des

ambitions territoriales fortes, si l’équipe de coordination actuelle n’était pas consolidée,

- De nombreux surtemps de régulation, notamment de coordination avec les acteurs externes pour optimiser la

sollicitation du réseau (patient bien orienté et au bon moment).

L’évaluation interne du réseau Osmose au regard de la grille d’auto-évaluation des réseaux

de santé de la HAS

En janvier 2015, la Haute Autorité de Santé a édité une Grille d'auto-évaluation des réseaux de santé. Cette grille a

pour objectif d’aider les réseaux à auto-évaluer leurs pratiques et leur organisation, de façon à améliorer leur impact

sur la prise en charge des patients.

Cette grille d’auto-évaluation se concentre sur un processus dynamique d’évolution et de progression des réseaux de

santé. Elle compose la feuille de route dans laquelle les réseaux doivent s’engager. Elle permet de mesurer les écarts

entre les réalisations effectives des réseaux de santé au moment de l’auto-évaluation et ce qui en est attendu.

Elle permet donc de fixer des objectifs pour atteindre les attendus institutionnels.

L’auto-évaluation du réseau Osmose au travers de cette grille est présentée en pages suivantes.

Résultats de l’auto-évaluation du réseau Osmose au travers de la grille de maturité des réseaux éditée par

la HAS (résultats au 30 septembre 2016)

Axe 1. Aide aux professionnels pour organiser les parcours des patients

1 : Aider au repérage des personnes en difficultés Ne participe

pas Contribue /

utilise /

diffuse

Responsable

de l’action

Les situations qui doivent faire l’objet d’un repérage de façon prioritaire sont définies avec tous les acteurs du territoire.

Tous les acteurs du territoire concernés participent à ce repérage.

Les outils de repérage sont communs à l’ensemble des acteurs du territoire.

À la suite du repérage, une procédure d’orientation et de suivi des personnes est mise en œuvre.

15

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, protocoles et outils, etc.) sont proposés aux acteurs du territoire pour mettre en œuvre ce repérage.

2 : Aider à l’évaluation multidimensionnelle des personnes

Les outils d’évaluation multidimensionnelle sont communs à tous les acteurs du territoire.

Un appui ponctuel est proposé aux professionnels de soins primaires pour réaliser cette évaluation, y compris au domicile des personnes

Les situations qui nécessitent un recours spécialisé pour réaliser cette évaluation sont définies avec les acteurs du territoire.

Le médecin traitant et les professionnels de soins primaires concernés sont informés des résultats de cette évaluation sous forme d’une synthèse.

Des appuis (conseils méthodologiques, formations pluriprofessionnelles, etc.) sur l’utilisation des outils d’évaluation et des résultats de l’évaluation sont proposés.

3 : Aider à planifier, suivre et réévaluer les interventions du Plan Personnalisé de Santé (PPS)

Les acteurs du territoire planifient les interventions sanitaires et sociales sur le mode du PPS selon un format partagé.

Les plans de soins et d’aides élaborés sur le mode du PPS sont accessibles et partagés par tous les acteurs du territoire concernés.

Des appuis sont proposés aux professionnels de soins primaires pour les aider à élaborer et suivre le PPS.

Ces appuis sont mobilisés selon des critères partagés par les acteurs du territoire.

La mise en œuvre des plans de soins et d’aides est analysée par les acteurs du territoire afin d’améliorer les prises en charge / mieux répondre aux besoins des patients

4 : Orienter vers une assistance aux parcours adaptée en cas de situation complexe

Les situations complexes, sanitaires ou sociales, qui nécessitent une assistance aux parcours, sont définies avec tous les acteurs du territoire selon des critères explicites.

L’assistance au parcours s’appuie sur la séquence « évaluation, planification, suivi, réévaluation ».

L’assistance au parcours s’attache à renforcer les compétences du patient dans sa prise en charge.

Des retours d’information sont régulièrement effectués aux médecins traitants et professionnels de soins primaires et, en cas de besoin, des alertes sont effectuées.

Les différentes offres d’assistance au parcours sont identifiées et coordonnées sur le territoire.

5 : Aider à prévenir les réhospitalisations évitables

Les situations à risque de ré-hospitalisation qui doivent être repérées sont définies avec les acteurs.

Tous les acteurs du territoire concernés participent à ce repérage, avec des outils et référentiels communs.

Les informations, nécessaires à la continuité des soins lors de la transition hôpital-domicile et les modalités de leur transmission au patient et aux professionnels de soins primaires, sont définies avec les acteurs.

Lors du retour sur le lieu de vie, un appui est proposé aux professionnels de soins primaires, pour évaluer les besoins du patient et organiser sa prise en charge sanitaire et sociale.

Des échanges réguliers entre la ville et l’hôpital sont organisés, pour évaluer et améliorer les procédures de sortie d’hospitalisation.

6 : Aider à mettre en œuvre des démarches d’éducation thérapeutique du patient (ETP)

Les besoins des patients en termes d’éducation thérapeutique sont analysés avec les acteurs du territoire.

Cette analyse débouche sur un plan d’actions qui prévoit un développement collaboratif de l’ETP entre la ville et l’hôpital ; un accès aux différentes modalités et niveaux d’ETP adapté aux besoins des patients.

Un répertoire des ressources en ETP est disponible sur le territoire.

Les messages et les supports d’information sont harmonisés entre les différents acteurs du territoire.

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés aux acteurs du territoire, pour les aider à mettre en œuvre des démarches d’éducation thérapeutique.

7 : Aider à garantir l’accès aux soins et aux prestations

Les freins et difficultés d’accès aux soins et aux prestations sur le territoire sont analysés.

Cette analyse débouche sur un plan d’action concerté prévoyant l’accompagnement des personnes.

Ce plan d’action fait l’objet d’un suivi formalisé et d’un retour aux acteurs du territoire.

Il existe un répertoire des personnes et structures pouvant intervenir pour faciliter l’accès aux soins et prestations accessibles aux usagers.

16

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés aux acteurs du territoire, pour mettre en œuvre le plan d’action.

8 : Aider à assurer la continuité entre les soins primaires et les recours spécialisés

Les freins et difficultés d’accès aux soins spécialisés sur le territoire sont analysés.

Un accord, sur les procédures de référence et sur les rôles et responsabilités de chaque acteur, est formalisé pour remédier à ces difficultés.

Les modalités de partage de l’information et de communication sont définies par les acteurs du territoire.

L’accès des patients aux recours spécialisés est facilité en tant que de besoin.

Une procédure d’alerte est organisée pour permettre aux usagers de signaler leurs difficultés d’accès aux recours spécialisés.

9 : Aider à prévenir les risques d’épuisement et de maltraitance chez les aidants

Les besoins des aidants sont analysés avec les acteurs du territoire.

Cette analyse débouche sur la mise en place de prestations d’aides aux aidants, dont une consultation annuelle proposée aux aidants des personnes atteintes de pathologies lourdes ou handicapantes.

Une information sur les prestations disponibles est organisée auprès de la population.

L’offre d’aides aux aidants fait l’objet d’un suivi concerté entre les acteurs et d’aménagements si besoin.

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés, pour aider les acteurs du territoire à repérer et prévenir les risques d’épuisement et de maltraitance chez les aidants.

Axe 2. Aide à l’organisation du travail pluriprofessionnel et à l’animation territoriale

10 : Aider à élaborer et à suivre des protocoles pluriprofessionnels

Les situations, qui nécessitent l’élaboration d’un protocole pluriprofessionnel, sont identifiées par les acteurs du territoire lors de concertations régulières.

Tous les acteurs du territoire sont représentés dans l’élaboration des protocoles pluri-professionnels.

Les protocoles pluri-professionnels reposent sur les données issues de la littérature scientifique.

Les protocoles font l’objet d’un suivi concerté entre les acteurs et d’une mise à jour si nécessaire.

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés aux acteurs, pour élaborer et mettre en œuvre les protocoles.

11 : Appuyer les initiatives d’amélioration des pratiques et des organisations

Des outils et formations sont proposés aux acteurs du territoire, pour accompagner leurs initiatives et démarches qualité.

Les leaders professionnels et les représentants d’usagers sont mobilisés.

Les initiatives réussies sont identifiées et valorisées.

Des réunions de partage d’expériences entre les différentes organisations professionnelles sont régulièrement organisées.

Des retours d’information sur les changements obtenus et leur impact sur la prise en charge des patients sont régulièrement effectués aux acteurs du territoire.

12 : Soutenir les actions de prévention et promotion de la santé

Les besoins de la population, en termes de prévention et de promotion de la santé, sont analysés avec les acteurs du territoire parmi lesquelles les associations d’aidants.

Des rencontres entre les différents acteurs de la santé communautaire sont favorisées.

Cette analyse débouche sur des actions.

Ces actions font l’objet d’un suivi et d’un retour aux acteurs du territoire

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés aux acteurs du territoire pour mettre en œuvre ces actions.

13 : Aider à développer la culture de sécurité au niveau du territoire

Il existe (région ou territoire) une charte de déclaration des événements indésirables liés aux soins.

Des réunions de retours d’expériences sont organisées par les acteurs du territoire.

Ces réunions associent une approche a posteriori (revues de mortalité et de morbidité ou RMM), qui débouche sur des actions de correction ; a priori qui vise à prévenir les événements indésirables.

Un bilan annuel de ces actions est publié en direction des acteurs du territoire, et est adressé à la gouvernance territoriale.

17

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés aux acteurs du territoire, pour mettre en œuvre des réunions de retours d’expériences.

14 : Aider à développer un guichet intégré réunissant les structures d’appui sanitaires,

médico-sociales et sociales du territoire

Les modalités d’accès à chacun des guichets participant à l’accueil, à la coordination et à l’orientation sont définies avec les acteurs du territoire. Ils en connaissent l’offre de services.

Les structures, participant à ces guichets, disposent d’un référentiel précisant leurs positionnements et missions réciproques.

Les structures utilisent un outil commun d’évaluation des demandes qui leur sont adressées.

Les structures, participant à ces guichets, utilisent un référentiel commun d’orientation des patients.

L’effectivité des expertises et prestations activées par le guichet intégré fait l’objet d’un suivi concerté entre les acteurs du territoire.

15 : Partager l’information entre les acteurs du territoire

Les modalités d’échange et de partage d’information sont définies avec les acteurs du territoire.

L’utilisation des documents standardisés d’échange d’informations est favorisée : volet de synthèse médicale (VSM), dossier de liaison d’urgence (DLU), document de sortie d’hospitalisation, formulaire de liaison entre les acteurs du guichet intégré (informations minimales pour assurer la transition des patients).

L’utilisation du dossier médical personnel (DMP) et du dossier pharmaceutique (DP) est favorisée pour les patients atteints de maladies chroniques.

La Messagerie Sécurisée de Santé est déployée sur le territoire.

Des appuis (conseils méthodologiques, formations, supports, etc.) sont proposés aux acteurs du territoire, pour l’utilisation optimale des outils de partage d’information.

16 : Effectuer des retours d’informations à la gouvernance territoriale

Les difficultés, les besoins non satisfaits et les bonnes pratiques à capitaliser font l’objet d’un recueil par les acteurs du territoire.

Ces difficultés, besoins non satisfaits et bonnes pratiques sont transmis à la gouvernance.

Ces retours d’informations font l’objet d’une analyse concertée avec les acteurs du territoire.

Cette concertation débouche sur des décisions concrètes.

Ces décisions font l’objet d’un suivi et d’un retour aux acteurs du territoire (observatoire).

17 : Prendre en compte les avis de la population

Les avis de la population sont recueillis sur le territoire.

Ces avis font l’objet d’une analyse partagée entre les acteurs du territoire.

Cette analyse débouche sur des initiatives.

Les associations d’usagers sont associées à cette démarche.

Ces initiatives font l’objet d’un suivi.

Axe 3. Adoption d’un mode d’organisation adapté à ses fonctions

18 : Travailler au plus près des organisations de soins primaires

Le réseau répond, dans un délai court, aux besoins et demandes des médecins traitants ou des médecins en lien avec le médecin traitant.

Le réseau appuie l’offre de soins et d’aides des professionnels, par des interventions sur les lieux de soins primaires ou au domicile des patients.

Le réseau a conclu des conventions avec les organisations de soins primaires.

La proximité avec les organisations de soins primaires se traduit dans la gouvernance du réseau ou de la plate-forme.

La coopération entre le réseau et les acteurs fait l’objet d’une analyse et d’un bilan annuel.

19 : Organiser les ressources pour le management du réseau

Les rôles et les responsabilités de chaque membre de l’équipe du réseau sont définis.

Des actions de formation professionnelle continue ou de DPC, de préférence pluriprofessionnelles, sont proposées à chaque membre de l’équipe du réseau.

Le réseau dispose d’un tableau de bord de pilotage.

Les indicateurs du tableau de bord permettent de renseigner les processus mis en œuvre et leurs résultats en regard des objectifs prévus par les CPOM.

18

Le réseau dispose d’un appui externe à qui recourir pour aider à son management et à son évolution.

20 : Assurer la sécurité des actions du réseau

Les événements indésirables liés à l’activité du réseau sont collectés.

Les événements indésirables font l’objet d’une analyse partagée, de type RMM, avec les acteurs concernés, en tant que de besoin et au moins une fois par an.

Cette analyse débouche sur des actions de prévention ou d’atténuation.

Les professionnels partenaires sont informés de la gestion des événements indésirables et de ses résultats.

Les résultats de la gestion des événements indésirables sont communiqués à la gouvernance.

21 : Choisir et utiliser un système d’information approprié

Toutes les fonctions, assurées par les réseaux et structures d’appui et qui nécessitent d’être informatisées, sont identifiées afin de choisir un système d’information (SI) parmi les solutions logicielles existantes.

Le SI dispose de systèmes d’identification des patients, d’authentification, de gestion des contrôles d’accès et de traçabilité des connexions, permettant la sécurisation de données.

Le SI permet de renseigner, de façon simplifiée, les indicateurs des tableaux de bord de pilotage.

Le SI s’inscrit dans le cadre d’interopérabilité, permettant de s’interfacer avec les SI des autres structures et solutions développées ou en cours de développement au niveau territorial et national.

Le SI alimente, de façon automatique, les moyens de partage d’information déployés ou en cours au niveau des territoires de la région et au niveau national (DMP, MS Santé).

Degré d’atteinte des objectifs

Les résultats de l’auto-évaluation selon cette grille de la HAS montrent à la fois les missions sur lesquelles le réseau

Osmose s’est focalisé et qu’il mène quotidiennement. Ils montrent également les manques et les marges de

progression possibles afin que le fonctionnement du réseau Osmose puisse correspondre aux attendus institutionnels.

Au regard de cette auto-évaluation, le réseau a mis en place une cotation de l’ensemble des missions décrites dans ce

guide de la HAS, selon que celles-ci étaient :

- réalisées,

- réalisées en partie,

- non-réalisées,

et selon que le réseau :

- en était responsable,

- y participait,

- n’y participait pas.

Les résultats de cette cotation montrent que l’atteinte de l’ensemble des objectifs est de 69 %. Il reste donc un tiers

de marge de progression au réseau Osmose pour être en phase avec les attendus institutionnels.

C’est sur l’axe n° 2 « Animation territoriale » et l’axe n° 1 « Parcours patients » que doivent se concentrer les efforts

d’adaptation et d’amélioration, puisque ces objectifs ne sont atteints qu’à, respectivement, 60 % et 64 %. L’axe n° 3

« Organisation », est, quant à lui, quasiment atteint, à 96 %.

Les graphes ci-après présentent les résultats de cette cotation, au niveau global, puis par objectif au sein de chaque

dimension.

Cotation de l’atteinte des objectifs par dimension

19

Cotation de l’atteinte des objectifs par dimensions et par objectifs

Parcours patients

Animation territoriale

64

60

96

69

0 20 40 60 80 100 120

Parcours patients

Animation territoriale

Organisation

TOTAL GENERAL

50

65

75

80

60

20

75

75

75

61

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Repérage

Evaluation

PPS

Orientation

Prévention ré hospitalisation

ETP

Accès aux soins

Continuité soins primaires/recours spécialisés

Soutien aux aidants

TOTAL GENERAL

20

Organisation

Le diagnostic externe au réseau Osmose

50

75

60

45

55

70

75

50

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Protocoles

Pratiques et organisations

Prévention

Sécurité

Guichet intégré

Partage d'information

Retours ARS

Avis population

TOTAL GENERAL

100

100

85

100

96

75 80 85 90 95 100 105

Collaboration soins primaires

Organisation et management

Sécurité des actions

Système d'information

TOTAL GENERAL

21

Le réseau Osmose a réalisé un diagnostic externe relatif aux aspects sanitaires st sociaux généraux du territoire Hauts-

de-Seine sud, puis aux attentes des futurs partenaires des thématiques à intégrer au réseau.

Ces deux niveaux de diagnostic sont présentés ci-après.

Les éléments généraux de diagnostic

La coordination comme l’une des priorités régionales de santé

Le Schéma d’organisation des soins (volet ambulatoire) 2015 souligne le fort besoin de coordination des parcours des

patients complexes et identifie les réseaux de santé comme l’un des acteurs clé de cet enjeu : « Le déficit de

coordination des professionnels de santé dans le parcours de santé des usagers peut avoir des conséquences néfastes

sur l’état de santé de ces derniers. Des doublons ou, surtout, des ruptures de prise en charge peuvent s’en suivre. Outre

la coordination de la prise en charge au quotidien par le médecin traitant pour les affections les plus courantes, la

coordination pour les patients complexes, notamment par les réseaux de santé, constitue ainsi un objectif de qualité

de la prise en charge. (…) L’émergence de pathologies liées au vieillissement, avec en corollaire celles inhérentes à la

dépendance, le développement des maladies chroniques et les enjeux de santé publique actuels, le cancer et la santé

mentale entre autres, imposent une mutation de notre système de santé vers des prises en charges plus graduées et

mieux coordonnées entre la ville, les établissements sanitaires et le secteur médicosocial. L’articulation entre la ville et

les établissements de santé est fondamentale et doit être recherchée de manière à rendre plus fluide et à sécuriser les

parcours des patients en s’assurant qu’ils soient pris en charge par la structure adaptée à leur besoin (le « bon soin »,

au « bon endroit », « au bon moment ». »

Un nombre important de bénéficiaires potentiels aujourd’hui et à l’avenir

L’examen de l’incidence des thématiques portées aujourd’hui par le réseau Osmose, rapportée à la population totale

couverte par son territoire d’intervention (535 000 habitants), montre un nombre important de personnes pouvant

potentiellement être concernées par son action.

Sur ce territoire, 2 900 nouveaux cas de cancer sont décelés chaque année et 1 200 décès par an sont dus au cancer ;

en 2013, on dénombrait 81 000 habitants de plus de 65 ans et, parmi eux, 751 personnes en situation de forte

dépendance (GIR 1 et 2) ; 7 200 personnes sont touchées par une maladie d’Alzheimer ou une pathologie apparentée

; 3 300 décès sont dénombrés chaque année, dont 1 100 décès de personnes de 65 ans et plus ; 825 personnes

décèdent à leur domicile.

Rien que sur ces thématiques, le nombre de personnes pouvant bénéficier du réseau Osmose est conséquent. Mais il

est sans commune mesure avec l'impact des problématiques sur lesquelles l’ARS demande aujourd’hui au réseau

Osmose de se pencher : sur ce territoire pourtant riche, 60 000 personnes sont considérées comme pauvres ; 1 200

habitants sont porteurs du virus VIH, dont 400 ne le sauraient pas et 50 nouvelles contaminations sont

diagnostiquées chaque année ; 5 300 personnes sont touchées par une hépatite (B ou C, principalement) ; 63 000

consommateurs réguliers d’alcool, 107 000 fumeurs réguliers de tabac et 10 000 usagers réguliers de cannabis sont

22

estimés, 21 000 personnes ont expérimenté la cocaïne, 5 000 personnes l’héroïne1. Ainsi, au-delà de leur impact sur

la santé publique, ces thématiques montrent des potentialités accrues d’action, rien qu’au regard de leur

épidémiologie.

Des conditions de santé favorables avec des ressources socio-sanitaires en tension dont la

coordination doit être optimisée

Un territoire avec de bons indicateurs de santé

Les principales conclusions du Projet Régional de Santé d’Ile-de-France montrent de bons indicateurs, au sein d’une

région globalement plus jeune et plus riche que toutes les autres régions françaises, mais cependant marquée par de

fortes inégalités territoriales. Dans les Hauts-de-Seine, département le plus riche de France, s’observent également de

fortes inégalités entre l’extrême nord et le reste du département. Le sud du département, territoire d’intervention du

réseau Osmose, peut donc se caractériser par des conditions de vie très favorables, même si des poches de précarité

et de vulnérabilités sociales subsistent ponctuellement au sein de certaines villes : quartier de la Butte-Rouge à

Chatenay-Malabry ; quartier des Blagis, au carrefour des villes de Bagneux, Fontenay-aux-Roses et Sceaux,…

Du fait de la jeunesse de sa population, les indicateurs de santé sont positifs, avec des taux de mortalité juvénile, de

mortalité prématurée, de mortalité pour cause de maladie cardio-vasculaire, pour cause de cancer, pour cause de

maladie liée à l’alcool, pour cause de suicide,… très inférieurs à la moyenne française. De même, ces taux restent

inférieurs, mais dans une moindre mesure, pour la survenue du diabète, des cancers et des maladies mentales. Ces

indicateurs plus favorables s’observent également en comparaison de l’ensemble de la région Ile-de-France.

Pour autant, quelques particularités surgissent dans ce département pour lesquelles des réponses spécifiques doivent

être apportées : une forte sur-mortalité par cancer du poumon chez les femmes par rapport à la moyenne nationale

(+ 23 %) ; une plus forte prévalence de l’infection à VIH-Sida que dans le reste de la France ; une incidence de la maladie

d’Alzheimer chez les hommes plus élevée que la région (42,5 pour 100 000 contre 40,7 en Ile-de-France) et que la

métropole (36,5 pour 100 000) ; une proportion d’usagers réguliers d’alcool à 17 ans plus élevée que la moyenne

régionale (11 % contre 7 % en Ile-de-France)2.

Un territoire richement doté en ressources médico-psycho-sociales

L’offre hospitalière est particulièrement dense dans les Hauts-de-Seine, qui compte 75 établissements de santé, tous

statuts confondus (publics, privés participant au service public et privés lucratifs), qui offrent des capacités jugées

satisfaisantes ; les taux d’équipements en structures médico-sociales pour personnes âgées dépendantes sont

équivalents aux taux nationaux, contrairement aux structures pour personnes handicapées qui restent en deçà des

besoins et n’ont pas encore suffisamment anticipé l’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes ;

l’offre de soins pour personnes en situation de dépendance et celle à destination des publics en situation de précarité

sociale est bien répartie sur tout le département et est en adéquation avec les taux d’équipements nationaux ;

1 Sources : VIH/sida en France : données de surveillance et études, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, Institut National de Veille Sanitaire, 1er décembre 2012, n° 46-47 ; Drogues et addictions – Données essentielles, Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies, Année 2013 ; Vivre la fin de sa vie chez soi, Observatoire National de la Fin de Vie, Mars 2013 ; Schéma Départemental Soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, Département des Hauts-de-Seine, Conseil Départemental 92, 2015 ; Incidence nationale des cancers en 2012, Institut National du Cancer, 22 avril 2015 ; Plan Stratégique Régional de Santé d’Ile-de-France – Agence Régionale de Santé – octobre 2011 ; SENECAL N., TELLE-LAMBERTON M., CAMARD J-P., Repères sur la santé en Ile-de-France, Observatoire Régional de Santé d’Ile-de-France, Paris, Septembre 2015. 2 Sources : Plan Stratégique Régional de Santé d’Ile-de-France – Agence Régionale de Santé – octobre 2011. ; SENECAL N., TELLE-LAMBERTON M., CAMARD J-P., Repères sur la santé en Ile-de-France, Observatoire Régional de Santé d’Ile-de-France, Paris, Septembre 2015.

23

cependant, les capacités d’accueil de ces structures sont engorgées du fait de l’absence de relais vers l’extérieur qui

retarde l’entrée de nouveaux bénéficiaires dans les dispositifs.

L’offre de soins de premier recours se distingue par un nombre de médecins relativement plus faible dans les Hauts-

de-Seine par rapport au reste de l’Ile-de-France (76 pour 100 000 habitants contre 82 pour 100 000 habitants en Ile-

de-France) et, surtout, par le vieillissement de ces professionnels, dont les plus de 50 ans représentent 75 % des 1 200

médecins installés dans le département. Les spécialistes libéraux sont proportionnellement plus nombreux dans les

Hauts-de-Seine par rapport au reste de l’Ile-de-France, notamment les pédiatres et les ophtalmologistes, tout comme

les chirurgiens-dentistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes. En revanche, le secteur psychiatrique

libéral est très déficitaire dans ce département (11 pour 100 000 habitants contre 17 pour 100 000 habitants en Ile-

de-France) et, surtout le nombre d’infirmiers libéraux : 37 pour 100 000 habitants contre 53 pour 100 000 habitants

en Ile-de-France. Hormis les Centres de santé municipaux, l’exercice médical collectif au sein des Maisons de Santé n’a

pas encore été concrétisé ; dans le sud du département, seul un projet a été présenté à l’ARS pour la ville de Châtillon,

mais n’a encore pas été agréé à ce jour.

Malgré tout, l’offre de soins dans les Hauts-de-Seine reste globalement très satisfaisante, en comparaison d’autres

territoires. Au sein du département, seulement deux villes sont considérées comme fragiles au regard de leur offre de

santé : Villeneuve-la-Garenne, située dans le nord et Vanves située dans le sud du département, au sein du territoire

d’intervention du réseau Osmose.

Pour autant, qu’elle soit hospitalière, ambulatoire ou médico-sociale, cette offre dense et relativement riche reste

encore trop peu coordonnée pour permettre aux usagers de santé de bénéficier d’un accompagnement optimum.

Aussi, le projet de santé francilien souhaitait, dès 2011, mettre l’accent sur la nécessaire coopération au sein du

territoire : « l’objectif est de créer une réelle convergence entre les différents services autour d’objectifs partagés et

de synergies nouvelles, au sein d’espaces de contractualisation dédiés à l’organisation des parcours de santé. Il

revient donc à l’ARS d’impulser une mobilisation pour faire émerger et accompagner des initiatives territoriales

innovantes de prises en charge intégrées3 ».

Mais une offre sanitaire et sociale en tension

Au quotidien, malgré les bonnes conditions sanitaires et sociales du territoire et bien que le niveau de coopération

avec les partenaires locaux soit satisfaisant, le réseau Osmose doit faire face à une modification de l’exercice des

professionnels sanitaires et sociaux qui engendre la nécessité d’une continuelle adaptation : de plus en plus de

médecins partent à la retraite sans avoir trouvé de remplaçant, ce qui augmente inéluctablement la file active des

autres médecins du territoire. Cette raréfaction des ressources entraine la réduction du temps médical disponible.

Ainsi, sur le territoire, beaucoup de médecins n’acceptent plus de nouveaux patients, un nombre plus important

encore est contraint de ne plus réaliser de consultations au domicile des patients, compte-tenu du temps nécessaire

à leur réalisation et de la rémunération qui en est faite, jugée insuffisante.

Ce contexte de tension de l’offre se retrouve également chez d’autres types de professionnels ou de structures : il

devient extrêmement difficile de trouver des masseurs-kinésithérapeutes réalisant des soins au domicile ; les

infirmiers libéraux n’acceptent plus, pour la plupart, de réaliser des toilettes ; certains Services de Soins Infirmiers

au Domicile ne fonctionnent pas le week-end, obligeant ainsi les patients à trouver d’autres modalités

d’accompagnement le samedi et le dimanche ; les coordinations gérontologiques ou les Centres Locaux

d’Information et de Coordination ne se donnent pas tous des missions identiques, certains se cantonnant à un rôle

d’information et d’orientation lorsque d’autres élargissent cet investissement à l’évaluation au domicile et à

l’accompagnement au long cours des personnes.

3 Sources : Plan Stratégique Régional de Santé d’Ile-de-France – Agence Régionale de Santé – octobre 2011 ; Les Hauts-de-Seine, territoire de santé, http://www.soignereniledefrance.org, janvier 2014.

24

Face aux enjeux et aux besoins de coordination pluridisciplinaire et plurisectorielle, de nombreuses instances de

coordination se sont créées pour venir en aide aux professionnels de santé et notamment au médecin traitant, pivot

de l’accompagnement au domicile et coordinateur désigné de premier recours. Les réseaux de santé sont l’un des

acteurs territoriaux de cette coordination.

Osmose : seul réseau territorial des Hauts-de-Seine sud

Si, à leur création, les réseaux de santé ont pu chevaucher leurs territoires d’intervention et se retrouver en

concurrence thématique et/ou territoriale, ceci n’est plus vrai aujourd’hui, tout au moins en Ile-de-France. Les réseaux

franciliens sont en effet dorénavant entièrement territorialisés et ne sont pas en concurrence directe avec d’autres

réseaux de même thématique sur un territoire commun.

C’est donc aussi le cas dans le sud des Hauts-de-Seine : le réseau Osmose n’a pas de concurrent direct, c’est-à-dire de

réseau de santé s’adressant au même type de patients pour leur apporter des réponses identiques avec la même

méthodologie d’action. Avec la fermeture du réseau RESSOURCE en mars 2016, Osmose est même devenu le seul

réseau territorial de santé de son territoire d’intervention. Ce positionnement est d’ailleurs à l’image de la

restructuration des réseaux de santé dans ce département. Si le réseau Osmose a été le premier réseau francilien à se

mutualiser et à devenir un réseau tri-thématique en 2008, les incitations de l’ARS en direction des réseaux de santé

des autres territoires les ont incités à se regrouper. C’est aujourd’hui une recommandation concrétisée, puisque les

réseaux cancérologie, gérontologie, soins palliatifs, accès aux soins, VIH-Sida, addictions et hépatites du nord du

département viennent de se mutualiser fin 2015 au sein d’un même réseau de santé, le Réseau NORD 92 ; dans le

centre du département, cette même mutualisation était effective depuis début 2015, au sein du réseau ASDES.

Ainsi, le département est aujourd’hui couvert par 3 réseaux de santé qui, si Osmose concrétise son projet d’ouverture,

tel que recommandé par l’ARS, seront tous les trois des réseaux plurithématiques incluant la cancérologie, la

gérontologie, les soins palliatifs, l’accès aux soins, le VIH-Sida, les addictions et les hépatites.

La multiplicité d’acteurs de coordination avec lesquels coopérer

Même s’il n’a pas de concurrent direct, le réseau Osmose n’est pas le seul acteur de coordination : sur son territoire il

doit ainsi agir en concertation et en coopération avec d’autres partenaires se situant dans le champ de la coordination.

Rien que sur ses trois thématiques et sur son territoire d’intervention, ce sont près de 200 structures ou instances de

coordination identifiées avec lesquelles le réseau est régulièrement en lien pour l’accompagnement de patients, ainsi

que 400 médecins traitants qui ont en charge la coordination des interventions des personnes malades et/ou en perte

d’autonomie. Face à cette multitude de coordinateurs, l’enjeu des acteurs consiste à se concerter pour coopérer, en

évitant le chevauchement de leurs prestations. De même, il leur est nécessaire de clarifier leurs missions afin

d’améliorer leur lisibilité auprès des partenaires, dans le but qu’ils sollicitent les bons interlocuteurs au bon moment.

Enfin, dans un contexte de raréfaction des ressources financières et face à la pression exercée par les charges de travail

importantes de chacun, il semble indispensable d’optimiser les ajustements de ces coordinations afin que les moyens

déployés pour accompagner les personnes soient les plus adaptés possibles, sans redondances d’interventions inutiles.

Sur les autres champs d’intervention à ouvrir, seuls les acteurs de la lutte contre le Sida sont organisés en coordination

au sein des COREVIH (comité de COordination REgionale de la lutte contre le Virus de l’Immunodéficience Humaine).

Pour les addictions, l’accès aux soins et les hépatites, il n’existe pas de coordination territoriale identifiée, ni

d’intervenants se revendiquant spécifiquement d’une mission de coordination des parcours de santé sur ces

pathologies, à part, bien sûr, les médecins traitants. Il s’agissait en revanche de la mission dévolue au réseau

Ressource. Cette fonction de coordination semble représenter une forte attente, comme ont pu le montrer les

premières rencontres avec les partenaires œuvrant sur ces thématiques au sein du territoire.

Le réseau Osmose peut compter sur sa spécificité d’action au sein du territoire qui le positionne sans concurrent direct

25

et sur des missions caractéristiques. Pour autant, le nombre important d’instances de coordination et

l’enchevêtrement complexe de leurs missions et de leurs zones de compétences paraissent devoir nécessiter une

meilleure lisibilité, voire une simplification de leur structuration. Dans cette attente, ces coordinateurs ont à pratiquer

des ajustements continuels, afin de préserver l’efficience de leurs actions auprès des bénéficiaires. L’ouverture à

d’autres thématiques devrait amplifier et diversifier ces nécessaires concertations partenariales, d’autant que les

acteurs de ces thématiques sur ce territoire sont demandeurs de telles coordinations.

De la coordination à l’intégration comme moyen de rationaliser les ressources

Face à ces enjeux, il parait donc nécessaire de construire des modalités d’organisations partenariales au sein du

territoire qui permettent cette continuité de prise en charge des patients, tout en positionnant chaque acteur face à

ses responsabilités pour assumer ses missions.

Même si les ressources sont présentes sur le territoire, elles ne répondent pas à tous les besoins des patients et ne

sont pas encore toutes dans une dynamique globale de coopération. Il semble en effet nécessaire de créer les

conditions de leur véritable concertation et coopération. Plutôt qu’une logique de structure, il semblerait pertinent

de centrer leur action dans le cadre d’une logique de parcours global de santé afin que les usagers du système puissent

bénéficier de réponses co-construites entre tous les acteurs et répondant mieux à leurs besoins. A terme, cette

convergence d’intérêts des acteurs territoriaux devrait pouvoir se déployer dans le cadre des objectifs d’intégration

fixés par la nouvelle Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, afin de réussir

collégialement l’ambition d’intégration indispensable à l’optimisation de l’accompagnement des patients.

L’optimisation de la coordination : l’un des enjeux de la nouvelle Loi

Face aux défis du vieillissement de la population et au nombre croissant de personnes touchées par une pathologie

chronique, cette Loi a pour ambition de renforcer la prévention et la promotion de la santé, améliorer l’accès aux

soins et consolider les droits et la sécurité des patients.

Ainsi, modifié par cette Loi, le Code de la Santé Publique intègre, dans son article L 1411-1, la notion de parcours de

santé qui doit être organisé « par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les

usagers et les collectivités territoriales, (afin de) garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience

de la prise en charge de la population (et) concourir à l’équité territoriale ».

Cette coordination se décline dans la Loi selon trois mesures principales créant les conditions d’élaboration de

parcours de santé gradués et coordonnés : les équipes de soins primaires (article 64), les communautés

professionnelles territoriales de santé (article 65) et les fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des

parcours de santé complexes (article 74).

Trois nouveaux dispositifs gradués pour améliorer la coordination

Le premier niveau de coordination des parcours de santé est assuré par l’Equipe de Soins Primaires, c’est-à-dire

l’ensemble des professionnels de santé de premier recours, organisés autour du médecin traitant, pour l’élaboration

d’un projet de santé commun en vue d’améliorer la prise en charge des patients. Les Equipes de Soins Primaires ont

vocation à se développer sur des territoires restreints pour contribuer à l’optimisation des soins de proximité autour

des patients.

Le second degré de coordination devra être structuré au sein de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé.

Il s’agira ici d’amener les acteurs à contractualiser un projet territorial de santé, soumis pour agrément aux ARS.

Constitué de professionnels de santé de premier recours (dont, éventuellement les Equipes de Soins Primaires), elles

doivent aussi intégrer les acteurs et structures de soins spécialisés, ainsi que les professionnels sociaux et médico-

sociaux. Les réseaux de santé peuvent participer à ces Communautés Professionnelles Territoriales de Santé et sont

26

donc ici reconnus, pour la première fois, comme acteurs de santé, à part entière.

La troisième strate concerne particulièrement les réseaux de santé. Elle est constituée par les Fonctions d’appui aux

professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes. L’article L 6327-1 du Code de la Santé Publique

les décrit comme des Plateformes Territoriales d’Appui organisées entre les acteurs sanitaires et sociaux d’un territoire

(dont les Equipes de Soins Primaires et les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) pour coordonner les

parcours de santé des patients complexes. Il ne s’agit pas ici seulement de se coordonner pour définir un projet

territorial de santé comme au sein des Communautés, mais d’aller au-delà en permettant aux acteurs territoriaux de

s’organiser et de se coordonner pour venir en appui direct des professionnels assurant l’accompagnement des patients

les plus complexes. La complexité du parcours de santé est décrite dans cet article comme « un état de santé, un

handicap ou la situation sociale du patient (qui rendrait) nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de

professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux ». Ces Plateformes Territoriales d’Appui sont organisées par les

ARS qui contractualisent avec les acteurs volontaires pour les constituer.

Ces Plateformes Territoriales d’Appui devront avoir pour ambition de prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables

ainsi que les ruptures de parcours de santé. Le décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux

professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes détermine les trois missions qui leur seront

confiées : « l’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales

du territoire ; la coordination des parcours complexes ; (et enfin), le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination (diffusion d’outils pour le

repérage des situations complexes, élaboration et diffusion de protocoles de soins) ».

La coordination des parcours complexes comprendra « l’évaluation de la situation du patient, l’organisation de la

concertation pluri-professionnelle et la planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des

interventions auprès du patient, dont l’organisation des admissions et des sorties d’établissements, en veillant à

favoriser le maintien à domicile ».

Le positionnement du réseau Osmose comme partenaire de ces nouveaux dispositifs

Les responsabilités confiées par la Loi à ces Communautés Professionnelles Territoriales de Santé et, plus

particulièrement, à ces Plateformes Territoriales d’Appui correspondent parfaitement aux missions des réseaux de

santé et à leur travail quotidien auprès des patients et des professionnels sanitaires et sociaux. Pour autant, ils ne sont

pas les seuls acteurs de coordination et d’autres structures sont tout aussi légitimes pour participer à ces nouveaux

dispositifs.

Le principe de la Loi n’est pas de déterminer un seul type de promoteur mais d’inciter les structures à un co-portage,

c’est-à-dire l’organisation en coopération de plusieurs porteurs, dont les réseaux de santé. Il semble donc opportun

que le réseau Osmose, acteur territorial de coordination parmi d’autres, se positionne auprès de l’ARS comme pouvant

participer à, voire co-porter, ces plateformes au sein de son territoire et s’organise dès à présent pour construire une

entité répondant aux référentiels internationaux déterminant les composantes essentielles de la fonction d’appui au

parcours de santé telles que décrites par la HAS : « évaluation globale des besoins du patient dans son environnement ;

appui à la définition et à la planification d’un plan de soins et d’aides, réévalué et adapté régulièrement ; suivi et

coordination du plan de soins et d’aides ; information et éducation du patient ; défense des intérêts du patient (accès

aux prestations et accès aux soins) ; retours d’information au médecin traitant ».

Recommandation d’extension d’activité :

Les éléments spécifiques de diagnostic

27

Les résultats d’un pré-diagnostic des attentes territoriales des acteurs de l’Accès aux soins

Un pré-diagnostic des attentes et besoins des acteurs de l’accès aux soins dans le sud du département a été mené en

octobre 2015 par les équipes stratégiques et opérationnelles d’Osmose auprès des partenaires territoriaux identifiés

sur ces thématiques : ARS – DT 92 ; CPAM 92 ; Restos du cœur ; Association Aides ; CSAPA Clinique Liberté et Centre

Chimène ; PASS de Corentin Celton ; Association Initiatives ; ELSA Hôpital Béclère ; CeGGID 92 sud ; Association des

Femmes Relais d’Antony ; Association des Petits Frères des pauvres ; Secours Catholique – Antenne de Bourg-la-Reine.

Les premiers éléments de diagnostic

Au regard des partenaires sollicités, sur les thématiques de l’Accès aux soins, du VIH-Sida, des Hépatites et des

Addictions :

- Les besoins se concentrent sur l’accès aux soins pour :

o Amener les publics précaires aux soins en réalisant des actions de prévention ciblées : consultations de

prévention et d’orientation allant au-devant des populations ;

o Orienter les patients vers les bons interlocuteurs territoriaux ;

o Aider au retour en accompagnement de ville des publics suivis par la PASS : besoin d’un appui sur un

réseau de professionnels de ville partenaires ;

o Alléger les dispositifs pour les patients en difficulté d’accès aux soins « simples » : expérimenter les

PASS ambulatoires pour les patients ne nécessitant pas de plateau technique hospitalier

o Soutenir les démarches d’accès aux soins et optimiser l’organisation des soins : accompagnement

physique aux rendez-vous

- Les besoins sur ces thématiques concernent surtout l’animation territoriale :

o Maillage, recensement des partenaires et mise en lien ;

o Formation et aide à la réflexion sur la pratique.

� Cette mission d’animation nécessiterait que le réseau Osmose puisse être identifié par les partenaires

sur ces thématiques particulières. Cette mission devrait donc reposer sur un agrément par l’ARS

donné à Osmose pour œuvrer sur ces thématiques.

- Les besoins en coordination de parcours de santé paraissent peu importants en nombre. En revanche, lorsqu’ils

surviennent, les intervenants professionnels des patients sont systématiquement désireux de prendre appui

sur un soutien à la coordination pour ces patients relevant d’une complexité médico-sociale forte, pour :

o Une aide directe dans leurs démarches ;

o Une médiation dans les situations complexes ;

o Des expertises thématiques ;

o Des évaluations conjointes ;

o Une facilitation et une fluidification de parcours et la circulation de l’information entre intervenants ;

o Un support de transmission d’informations via un Dossier Médical Informatisé, pour le futur CeGGID.

� Ces besoins spécifiques de coordination sur des thématiques particulières nécessiteront ces

expertises thématiques en interne.

- Il a également été recensé une forte attente des partenaires en matière de :

o Prévention et éducation à la santé ;

o Education thérapeutique.

� Un diagnostic plus abouti devra faire la part de ce qui est déjà réalisé par les partenaires territoriaux

sur ces questions. Des actions complémentaires sur ces thèmes seront sans doute à mettre en œuvre.

28

Il parait donc important dès aujourd’hui que le réseau Osmose puisse se positionner comme un

partenaire territorial sur ces thématiques, afin de pouvoir être opérationnel rapidement, si besoin.

Perspectives :

Si des premiers éléments de diagnostic sont apparus grâce à ces rencontres initiales, ceux-ci ont parus loin d’être

suffisants pour en tirer des enseignements clairs de priorisation de réponse aux besoins. Aussi, le réseau Osmose a

obtenu de l’ARS que ce diagnostic puisse être poursuivi, amélioré et intensifié, afin de finaliser cet état des lieux et

permettre de bénéficier d’éléments tangibles permettant de faire des choix.

Ce diagnostic a été réalisé d’avril à août 2016 par Emilie Adam-Vézina, socio-anthropologue. Cette analyse territoriale

a fait l’objet d’un rapport qui a été remis à l’ARS en même temps que le présent dossier promoteur. Il est, par ailleurs,

disponible auprès du réseau Osmose.

Les résultats de ce diagnostic sont présentés en synthèse dans la partie ci-dessous.

Diagnostic territorial de l’Accès aux soins des personnes vulnérables

Synthèse

La synthèse ci-après a été réalisée par Émilie Adam-Vézina, à partir de son rapport d’analyse-diagnostic territorial sur

le sud du département des Hauts-de-Seine. Pour un état des lieux plus détaillé, se référer au rapport complet remis à

l’ARS.

Le diagnostic territorial

Objectifs

- Établir un diagnostic quantitatif de l’offre socio-sanitaire sur le sud des Hauts-de-Seine quant à l’accès aux soins

des populations en situation de vulnérabilités.

- Établir un diagnostic qualitatif des besoins socio-sanitaires à prioriser selon les acteurs de terrain impliqués

dans l’accès et l’accompagnement de personnes en situation de vulnérabilités.

- Identifier les difficultés de ces acteurs dans leurs interventions auprès de ces publics.

- Cerner les attentes de ces acteurs vis-à-vis d’un réseau « accès aux soins/précarité ».

- Proposer des actions dans le cadre d’un réseau « accès aux soins/précarité » pour répondre aux besoins

recensés.

Méthode

Des choix méthodologiques ont été effectués afin de répondre aux objectifs poursuivis dans les limites du temps imparti.

- La consultation des acteurs (soignants, associatifs, politiques, administratifs) a dû être privilégiée, sans la

participation des usagers et habitants du territoire. Ces acteurs sont considérés ici comme les porte-paroles

des usagers, du fait de leur connaissance empirique des besoins, des manques et des difficultés territoriales

d’accompagnement des personnes.

- La totalité du territoire des quatorze communes du sud des Hauts-de-Seine n’a pas pu être couverte. Certaines

communes ou certains de leurs quartiers ayant des indicateurs socio-sanitaires problématiques ont été

privilégiés : Antony, Bagneux, Châtenay-Malabry, Châtillon, Clamart, Fontenay-aux-Roses, Malakoff, Meudon

et Montrouge.

- Les thématiques anciennement portées par le Réseau Ressource ont été davantage investies (accès aux soins,

addictions, précarité, VIH-sida et hépatites).

- Certains types d’acteurs et de structures du territoire étudié ont davantage été sollicités. Il s’agit des acteurs

29

travaillant sur les thématiques étudiées dans les secteurs médicaux-psycho-sociaux et associatifs.

Acteurs rencontrés

Entre avril et septembre 2016, 60 entretiens ont été réalisés auprès de 105 personnes. La grande majorité des

entretiens se sont déroulés en face à face et leur durée moyenne est de deux heures. Il faut souligner la disponibilité

des acteurs et leur réactivité face aux sollicitations de rencontre. Rares sont les personnes qui n’ont pas fait suite à

notre demande d’entretien.

Précarité – Vulnérabilité – Accès aux soins : quel champ d’intervention pour un réseau de santé ?

Précarité et vulnérabilité : complexités conceptuelles

Les concepts de précarité et de vulnérabilité comportent des difficultés conceptuelles et opératoires. En tant

qu’expériences, elles sont subjectives et difficilement mesurables. De plus, elles ne peuvent être réduites à leur

dimension économique. Pour autant, il est possible d’en circonscrire les contours. Les personnes précaires ne forment

pas « une communauté sociale, ni même un groupe statistique saisissable par des critères socioéconomiques

traditionnels. (…) Bien souvent, elles n’ont en commun que la forme de leur trajectoire, marquée par un cumul de

handicaps et une dissociation progressive des liens sociaux. » (Parizot, 1998). La précarité est entendue comme une

instabilité dans une sphère et/ou plusieurs dimensions de la vie des individus : sociale, personnelle, économique,

administrative, etc.

La vulnérabilité a été explorée à l’interface du sanitaire et du social, c’est-à-dire aux relations entre le statut socio-

économique, les conditions de vie et l’état de santé. Il n’existe pas de maladies spécifiques à la précarité mais les

personnes précaires sont plus susceptibles de cumuler les facteurs de risques face à la maladie. De même, la

condition de malade accentue les risques de connaître la précarité. Ainsi, « la vulnérabilité désigne précisément

cette incertitude de situation, liée non seulement au développement propre d’une pathologie (…) mais également

à ses différentes répercussions (financières, matérielles, relationnelles), susceptibles de mettre en péril autant

l’organisation de la vie quotidienne que les relations et l’identité des personnes et de leur famille » (Campéon et al.,

2014). La vulnérabilité peut alors se décliner ainsi :

La notion de vulnérabilité peut alors être déclinée4 comme suit :

- Elle est universelle : la vulnérabilité est partagée par tous.

- Elle est potentielle : la vulnérabilité est possible sans être certaine.

- Elle est une expérience : la vulnérabilité peut être saisie à partir du point de vue des personnes qui en font

l’expérience.

- Elle est relationnelle et contextuelle : la vulnérabilité s’inscrit dans un contexte donné et selon les ressources

(capacités de coping5) dont disposent les individus.

- Elle est réversible : il est possible d’agir sur les facteurs et le contexte des individus vulnérables.

En revanche, si la vulnérabilité est universelle (nous sommes toutes et tous vulnérables), si donc l’exposition à la

vulnérabilité est commune à tous les individus, elle n’est pas égale car elle ne frappe pas toutes les personnes de la

même façon (Martuccelli, 2014). Il faut comprendre par-là que « nous sommes inégalement exposés à la

vulnérabilité en raison de notre position dans l’espace social (car) notre parcours biographique et notre expérience

sociale nous ont différemment soumis à l’épreuve de la vulnérabilité » (Brodiez-Dolino, 2014). Par conséquent, non

seulement les uns et les autres ne sont pas soumis aux mêmes risques d’exposition à la vulnérabilité, les uns et les

autres ne disposent pas des mêmes ressources pour en réduire les effets. Même si les publics vulnérables ne peuvent

4 Selon les caractéristiques de D. Martuccelli (2014). 5 Notion issue de la psychologie et définie comme « l’ensemble des processus qu’un individu interpose entre lui et l’événement menaçant, pour maîtriser, tolérer ou diminuer l’impact de celui-ci sur son bien-être physique et psychologique » (Paulhan, 1992). Pour notre propos, il s’agit de la capacité d’un individu à mobiliser les ressources (internes et externes) à sa disposition pour faire face à un événement ou une situation difficile dans sa vie.

30

pas être identifiés par un seul indicateur, car ils recouvrent des réalités sociales très souvent hétérogènes, un faisceau

d’indicateurs peut alerter les professionnels :

- L’état de santé, le recours et l’utilisation des soins, les comportements de santé

Certains indicateurs devraient être particulièrement pris en compte : les polypathologies, les pathologies

complexes, l’absence de médecin traitant, le renoncement aux soins, le non recours aux soins sur les 12

derniers mois, la couverture maladie, la consommation d’alcool/de tabac/de drogues, les comportements

alimentaires inadéquats.

- Les conditions de vie

Le statut d’emploi, le logement ou les conditions d’hébergement, la situation familiale et affective, le niveau

de ressources financières, l’ouverture de droits sociaux.

- La vie sociale

La présence/disponibilité de l’entourage (par exemple le nombre de visites de proches par semaine), la

capacité de se déplacer, la fréquentation d’associations caritatives, la maîtrise de la langue.

Accès aux soins

L’accès aux soins fait l’objet de plusieurs définitions. L’OMS inscrit l’accès à des soins de santé comme un droit à la

santé pour tous et pour toutes, c’est-à-dire « d’accéder en temps utile à des soins de santé acceptables, d’une qualité

satisfaisante et d’un coût abordable »6. La définition de l’ARS est plus complète :

« La notion d’accès est associée au fait d’avoir recours à un service et à la fréquence d’utilisation.

L’accès est une réalité mesurable par la fréquentation (usage du système de soins), tandis que

l’accessibilité définira plutôt le potentiel d’accès au service. Un niveau d’accessibilité aux services de

santé se concrétise par l’utilisation des services et l’amélioration de l’état de santé des populations.

L’accessibilité aux soins est la capacité matérielle d’accéder aux ressources sanitaires et aux services

de santé, elle présente au moins deux dimensions : matérielle et sociale. Elle touche aussi à

l’accessibilité sociale, financière aux ressources sanitaires tout autant que géographiques » (ARS)7.

La distinction faite entre accès et accessibilité permet de distinguer accès et utilisation/recours aux soins. En effet,

l’accès et l’utilisation (l’accessibilité réelle) des services de santé résultent de trois facteurs qui font intervenir les

échelles micro, meso et macro-sociales : les déterminants sociaux, les caractéristiques du système de santé et les

déterminants individuels. Ces trois facteurs sont généralement combinés. Les déterminants sociaux d’abord

concernent le contexte social, économique et politique d’un territoire donné. Ensuite, les caractéristiques du système

de santé incluent particulièrement ce qui a trait aux soins (l’offre, les types de protection sociale dont la couverture

maladie, etc.). Enfin, les déterminants individuels sont multiples et souvent influencés par les déterminants sociaux et

ceux du système de santé et de soins. Il y a aussi des facteurs culturels8 entendus ici comme des opinions, des

croyances et des représentations de la santé et du soin. L’utilisation des soins demande au système et aux

professionnels d’en assurer la continuité et la coordination dans une prise en charge globale des patients. Avoir « accès

aux soins » en ayant des droits ouverts ne conduit pas forcément à un accès réel au système de santé dans un usage

adapté et un recours aux soins efficient.

Le renoncement aux soins

La notion de renoncement est loin d’être univoque. Il peut s’agir d’une absence de suivi médical, d’un renoncement

aux soins bien que l’état de santé l’exige, d’un retard à consulter un soignant pour une pathologie ou le fait de ne pas

6 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/fr/ 7 http://www.ars.sante.fr/fileadmin/PORTAIL/Actu_2/Lexique_parcours_def.pdf 8 L’usage du mot « culture » est révélateur de certaines confusions sur son sens et de sa référence inflationniste aux cultures « exotiques ». Les facteurs culturels sont au contraire intrinsèquement liés à tous les individus, sans égard à leur pays de naissance ou leurs « origines ».

31

suivre les recommandations médicales (inobservance). En 2012, en France métropolitaine, près de 26 % des personnes

déclarent avoir renoncé à au moins un soin pour raisons financières (ESPS, 2012). Globalement, les raisons financières

constituent le motif le plus souvent déclaré (le reste à charge ou de l’avance de frais). Néanmoins, d’autres motifs que

financiers sont à considérer. Du fait de plusieurs facteurs (sociaux, culturels, etc.), certaines personnes peuvent

ignorer, « mettre en sourdine » certains symptômes et prioriser d’autres aspects de la vie (se loger et se nourrir par

exemple). Les individus sont donc amenés à faire un arbitrage parmi les urgences et prendre soin de sa santé n’en fait

pas toujours partie. Il peut également s’agir de délai d’attente trop long pour un rendez-vous médical ou des difficultés

de transport lorsque le cabinet est trop éloigné du lieu de résidence. Le cumul de vulnérabilités sociales apparait

comme le facteur le plus important du renoncement aux soins, quels que soient les soins concernés et le niveau de

revenu (Després et al. 2011). Bref, l’universalisation de l’assurance santé et l’attribution d’une complémentaire santé

aux plus précaires sont deux dispositifs qui amoindrissent le renoncement aux soins – et donc améliorent leur accès –

mais n’expliquent pas totalement les difficultés d’accès et d’utilisation du système de soins.

Constats relevés par les personnes rencontrées

Le Sud des Hauts-de-Seine : des atouts et des manques dans l’offre médico-socio-sanitaire

Il a été rapporté les nombreux outils et ressources sur le territoire :

- Les ressources de droit commun (PASS, CCAS, CAF, CPAM…)

- Un plateau technique de santé dense et gradué (hôpitaux, cliniques, centres de santé, maillage médico-psycho-

social de ville)

- Un tissu associatif important sur le sud-92

Le sud des Hauts-de-Seine ne peut donc pas être qualifié de « désert médical ». Pour autant, certains manques ont été

relevés :

- Des dispositifs spécifiques semblent devoir être déployés pour répondre plus adéquatement aux impératifs liés

à la transition épidémiologique (augmentation des maladies chroniques) et au rythme/conditions de vie des

usagers.

- Les actions d’éducation à la santé et de prévention manquent de ressources et de coordination sur le territoire.

- Dans plusieurs communes, manque de généralistes et de spécialistes en secteur 1 (ne pratiquant pas de

dépassement d’honoraire). Dans le cas des CMP, manque de psychiatre.

- Carence de visites à domicile et de soins effectuées par les médecins traitants et masseurs-kinésithérapeutes,

principalement.

- Insuffisance de connaissances des ressources et dispositifs sur le territoire quant à l’accès aux soins pour les

populations vulnérables.

- Besoin de coordination entre les acteurs, notamment pour les cas complexes.

Une détérioration des conditions socio-sanitaires

Les données recueillies sur le terrain témoignent d’une dégradation des conditions de vie des personnes, de

l’augmentation de la précarité chez certains groupes (jeunes adultes et familles en situation de précarité, femmes

seules avec enfants, personnes âgées particulièrement celles ayant une faible retraite) et de la difficulté de se soigner

pour une part importante de la population accompagnée par les intervenants professionnels ou associatifs rencontrés.

Une priorité à accorder à certains publics

Les publics les plus souvent cités sont les jeunes adultes précarisés (étudiants, sans emploi ou emploi précaire), les

adultes précarisés, les femmes isolées (notamment avec enfants à charge), les personnes âgées isolées et les

migrants. Parfois les personnes handicapées ont été mentionnées.

Pour ces groupes, l’accès aux soins et l’accompagnement dans le parcours de santé devraient être améliorés. Ce qui

32

ne signifie pas que seuls ces groupes doivent faire l’objet d’une attention particulière mais qu’en raison de la

combinaison de plusieurs vulnérabilités, ils nécessitent une veille plus attentive.

Les acteurs rencontrés soulignent que les personnes vulnérables du point de vue social et sanitaire (santé physique et

psychique) sont plus sujettes aux situations de crise et/ou d’instabilité profonde, ce qui complique le travail des

professionnels. Ainsi, une bifurcation biographique (maladie, séparation, perte d’un emploi, etc.) risque d’avoir des

répercussions importantes et délétères sur les parcours des personnes. Cet « effet domino » demande l’intervention

de plusieurs professionnels avec des compétences qui dépassent généralement la sphère médicale. Ces situations sont

largement définies comme complexes, tant par leurs dimensions sanitaires, médicales et sociales et, qui plus est, par

l’articulation de ces dimensions.

Des thématiques d’intervention prioritaires

Les thématiques d’action relevées par les partenaires rencontrés sont classées ci-après, par ordre de priorité :

Priorité 1 : Accès aux soins

Priorité 2 : Santé mentale Priorité 3 : Addictions/dépendances Priorité 4 : VIH, hépatites Priorité 5 : Maladies graves et/ou chroniques : principalement le diabète et l’hypertension Priorité 6 : Santé sexuelle et reproductive et IST

Sur ces thématiques, des facteurs de vulnérabilités multiples et variés :

- Difficultés administratives � Dématérialisation des services sociaux (fermeture des permanences CPAM, CAF). Or, certains

publics n’ont pas accès à internet et/ou n’ont pas les compétences nécessaires à l’utilisation de services en ligne.

� Absence sur les communes de personne référente des services sociaux (CAF, CPAM, etc.). � Complexité des dispositifs et des démarches administratives. � Délais longs lors de l’instruction des dossiers. � Décalage entre les pratiques et le droit (les pratiques et les relations de guichet9). � Méconnaissance des dispositifs existants par les professionnels et les usagers. � Refus de prise en charge des personnes ayant la CMU ou l’AME.

- Difficultés financières � Soins/médicaments mal ou non remboursés. � Effet de seuil (CMS-C et ACS). � Coût des mutuelles santé.

- Conditions de vie des personnes � Si les conditions de vie sont précaires (logement notamment), la santé n’est pas la priorité. � L’isolement, les difficultés à la mobilité, le mal être, la perte d’estime de soi empêchent la

prise en compte et la prise en charge de sa santé. - Les représentations culturelles de la santé et des soins

� La représentation culturelle de certains soins (notamment les aides à domicile, dépistages et les soins psychiatriques) et de la santé.

� Barrières linguistiques. - Difficultés organisationnelles

� Interconnaissance faible des acteurs de terrain sur tout le territoire. � Manque de coordination entre les acteurs de terrain dans le champ de la santé et de l’action

sociale � Peu de temps pour l’échange des « bonnes pratiques » professionnelles. � Peu de temps pour la formation continue des personnels. � Manque de mutualisation des actions de prévention et de dépistage.

9 Il s’agit des pratiques et des interactions entre l’usager et les acteurs institutionnels car il existe une différence entre le droit et « l’infra-droit », c’est-à-dire ce qui réfère aux relations de guichet, au pouvoir discrétionnaire des agents (Lochak, 1987).

33

� Manque de lien ville-hôpital. � Difficulté dans la prise en charge des cas complexes. � Manque de partenariat régulier et pérenne entre les acteurs.

Focus 1 : Réaliser un effort particulier sur la prévention et l’éducation à la santé

Tous les acteurs déplorent le manque d’activités de prévention10 et de dépistage, toute problématique de santé

confondue et tout public. Les besoins sont particulièrement importants dans :

- l’éducation à la sexualité (dont la contraception, les violences et le harcèlement)

- la prévention du VIH et des hépatites

- la prévention des IST

- l’information sur les troubles mentaux

- l’information et la réduction des risques pour les conduites addictives (drogues illicites, alcool, tabac)

- la promotion de la santé (nutrition, activité physique)

- la santé bucco-dentaire

- les dépistages (plus particulièrement pour le diabète, l’hypertension, le VIH, les hépatites, les IST et les maladies

cardiovasculaires et respiratoires)

- les violences faites aux femmes.

Focus 2 : Agir sur le renoncement aux soins : priorité d’action en direction des publics vulnérables

Tous les acteurs s’accordent pour dire que l’impact le plus important des difficultés d’accès aux droits et aux soins est

le renoncement aux soins. Ils constatent que des patients, généralement par contrainte, n’accèdent pas au système

de soins. De plus, dans un contexte de diminution des moyens (financiers et humains), les acteurs se sentent isolés et

dépourvus pour accompagner les publics les plus vulnérables. Ils constatent des ruptures dans les parcours de soins

et se sentent impuissants devant les situations complexes qui se présentent à eux. L’accès aux soins est entravé pour

raisons financières mais pas uniquement. Le sentiment d’être mal reçu, mal traité, la complexité du système socio-

sanitaire, la méconnaissance des aides offertes notamment contribuent au renoncement. La dématérialisation des

services publics pèse lourdement sur des populations dont l’autonomie numérique est réduite, qui ne maîtrisent pas

les rouages administratifs ou encore la langue française.

Au total, pour la grande majorité des acteurs, le constat est clair : bien loin de l’idée d’une surconsommation, de l’abus,

de la fraude, les populations en situation de vulnérabilités sous-utilisent les services et les aides. Les reports de soins

seraient d’ailleurs de plus en plus fréquents. Les cas de surconsommation des soins concernent le recours abusif aux

urgences souvent faute de savoir à qui et où s’adresser en cas de problèmes de santé.

Focus 3 : Lutter contre l’isolement et apporter un soutien aux intervenants professionnels ou associatifs

Globalement, les professionnels souhaitent atteindre les populations vulnérables et anticiper les situations de

fragilités socio-sanitaires pour répondre aux impératifs de protection et de reconnaissance (« compter sur » et

« compter pour »).

Les acteurs de terrain rencontrés sont motivés pour travailler « mieux » et témoignent d’un réel investissement, d’une

implication auprès des populations les plus vulnérables. En revanche, ils regrettent le manque de temps pour la

prévention et l’éducation à la santé et l’accompagnement des cas complexes de vulnérabilité sociale et sanitaire.

Pourtant, ce travail est primordial pour éviter les ruptures dans le parcours de soins. Les acteurs associatifs se sentent

isolés, parfois démunis devant certaines demandes et l’augmentation des publics en situation de vulnérabilités. Or,

certaines associations ont des formations et actions « clé en main » mais qui sont sous-utilisées, parce que pas assez

connus ou diffusés.

10 Plusieurs professionnels de santé ont indiqué que le paiement à l’acte ne favorise pas les actions de prévention et de dépistage.

34

Tous les acteurs souhaitent une meilleure formation des professionnels sur les populations en situations de

vulnérabilité : Quels termes utiliser ? Quelles sont les maladies les plus fréquentes ? Quel accompagnement

privilégier ? Où s’adresser pour les demandes d’aide sociale et médicale ?

Dans le sud des Hauts-de-Seine, l’offre de soins et de services sociaux pourrait être amplifiée en ce qui concerne plus

particulièrement les soins de premiers recours, la prévention et les dépistages. Mais les professionnels souhaitent que

soit réalisé prioritairement un état des lieux de ce qui existe ; que l’interconnaissance entre les acteurs soit favorisée ;

que des actions et des moyens puissent être mutualisés.

Ce qui est à proscrire : le mille-feuille, indigeste et improductif pour les acteurs ; la complexification du système par

la création de nouvelles structures ou de nouveaux dispositifs. L’accent est donc mis sur le renforcement et la

pérennisation et la coordination de l’existant et la mise en relation et en synergie de ces différents dispositifs.

Des constats à l’action : propositions pour un Réseau « accès aux soins/populations en situations de

vulnérabilités »

Un certain nombre des blocages et difficultés mis en avant par les partenaires rencontrés ne relèvent pas du périmètre

d’action et de la légitimité d’un réseau de santé. Par exemple, un réseau de santé ne peut intervenir sur certaines

problématiques sociales qui fragilisent la santé des individus : le chômage, l’habitat dégradé, etc.

En revanche, un réseau de santé peut apporter sur ses domaines d’intervention que sont l’éducation à la santé, la

prévention, le diagnostic et les soins :

- des soutiens individuels aux personnes en situation de vulnérabilité,

et

- une coordination d’appui aux professionnels les accompagnant.

Au regard du cadre légal des réseaux de santé, des attendus des acteurs de terrain et des besoins recensés, il semble

que la mission d’un réseau de santé d’accès aux soins est de promouvoir des actions coordonnées d’éducation à la

santé, de prévention et d’accompagnement vers les diagnostics et les soins des personnes en situation de

vulnérabilités socio-sanitaires. Il doit servir d’appui aux acteurs de terrain dans leur pratique quotidienne et fédérer

ces acteurs autour d’un projet commun territorialisé. Il doit favoriser l’accès et la continuité des soins dans une

approche globale de la santé et des soins par l’évaluation et l’action pluridisciplinaire.

Populations concernées

Il s’agit des personnes en situation complexe. Cette complexité qui ne se limite pas au médical nécessite l’intervention

de plusieurs professionnels aux compétences diverses et complémentaires. En s’appuyant sur la définition du patient

complexe détaillé par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et l’Association des coordonnateurs de réseaux

de cancérologie (ACORESCA, 2015), nous en explicitons le détail :

- Complexité médicale : o Association de pathologies graves et/ou de situation de dépendance o Degré de sévérité des pathologies et/ou de la dépendance o Équilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même

problématique - Complexité psycho-sociale :

o Isolement social o Précarité économique et/ou administrative o Environnement familial non facilitant voire à risque o Comportements de santé à risque

35

o Refus de soins et/ou d’aide - Complexité du parcours :

o Traitements multiples sur différents sites o Manque d’articulation entre la ville et l’hôpital o Consommation de soins inadaptée complexifiant l’accompagnement médico-psycho-social o Multiplicité des intervenants dans l’accompagnement

Le vécu de l’une ou de plusieurs de ces complexités peut conduire les personnes à connaître des difficultés d’accès

à l’éducation thérapeutique, à la prévention au diagnostic et aux soins, dans le cadre d’un parcours de santé global,

cohérent et efficient. Il est alors essentiel d’appréhender une situation complexe sous plusieurs dimensions qu’il

s’agisse de barrières administratives, linguistiques, socio-économiques, culturelles, etc. Ainsi, les personnes malades

peuvent être considérées comme vulnérables et le vécu de certaines situations et événements peut avoir des

conséquences socio-sanitaires sur les personnes. L’attention des professionnels doit alors se porter sur les personnes

« à risque » de voir leur état de santé se dégrader de même que sur les personnes malades. Le défi posé est donc de

faciliter l’accès à l’éducation thérapeutique, à la prévention, au diagnostic et aux soins de même que, dans le

continuum des soins, éviter les ruptures dans les parcours de soins des patients.

Plus spécifiquement, certaines populations sont plus sujettes aux situations de vulnérabilités socio-sanitaires : les

jeunes adultes précarisés (sans emploi, emploi précaire), les étudiants aux faibles ressources financières et isolés, les

adultes précarisés et « précarisables », les femmes isolées (notamment avec enfants à charge), les personnes âgées

isolées, les personnes atteintes de maladies et/ou de dépendances ainsi que les populations migrantes.

Les actions proposées

Un réseau axé sur l’accès aux soins pour des personnes en situation de vulnérabilités sociales et sanitaires peut poursuivre les actions ci-dessous : 1) Venir en appui des professionnels de premiers recours pour les aider à accompagner leurs patients ayant des

difficultés d’accès aux soins. Plusieurs champs d’action sont concernés : la prévention, l’éducation à la santé, le diagnostic, les soins, le retour au domicile, la transition domicile-hôpital-domicile.

2) Appuyer cette coordination sur des expertises techniques et thématiques permettant la reconnaissance et la confiance des professionnels partenaires et des personnes, ainsi que la connaissance et la maîtrise des circuits locaux d’accompagnement médico-psycho-sociaux.

3) Recenser les structures, professionnels, actions socio-sanitaires, aides publiques, fonds associatifs et mutualistes sur le territoire.

4) Diffuser un annuaire des ressources locales et des dispositifs. 5) Coordonner les acteurs et mettre en œuvre une instance de pilotage et d’évaluation de cette coordination. 6) Établir un partenariat avec des personnes référentes des ressources de droit commun pour les demandes urgences

et/ou complexes (partenariat CPAM, CAF, Centres de santé, CCAS, Mairie) et solliciter ces partenaires au besoin. 7) Établir un partenariat avec les instances déjà existantes qui prennent en charge des publics vulnérables : les

communes ayant un contrat local de santé (CLS) et celles ayant un Atelier santé-ville (ASV), les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS), les centres de santé, les associations d’aide,…

8) Mutualiser et pérenniser les actions socio-sanitaires. 9) Soutenir le partenariat « ville-hôpital » pour garantir l’accès et la continuité des soins. 10) Développer l’accompagnement physique vers l’accès aux soins des personnes les plus vulnérables. 11) Former les intervenants professionnels et acteurs associatifs à l’identification, à la prévention et à

l’accompagnement vers les soins des publics en situation de vulnérabilité. 12) Promouvoir, animer, porter, des actions d’éducation à la santé, de prévention et d’accès aux soins vers les

populations en situation de vulnérabilités. 13) Développer le recueil de données quantitatives et qualitatives sur les populations en situation de vulnérabilités

sur le territoire et sur les déterminants sociaux de santé (facteurs de risque, difficultés d’accès aux soins, etc.).

Propositions d’actions par thématiques selon les manques et les besoins recensés par les acteurs de terrain

Les propositions d’actions ci-dessous émanent du diagnostic de territoire et des attentes des professionnels rencontrés lors des entretiens.

36

Ces propositions sont classées par ordre de priorité en fonction des manques et besoins les plus prégnants, aussi bien en terme de diagnostic territorial qu’au regard des attendus des acteurs de terrain.

Priorité n° 1 : accès aux soins

Accès aux soins Manques, Besoins recensés Propositions d’action

Manque de connaissances des dispositifs et structures médico-psycho-sociaux dédiés à l’accès aux soins sur le territoire

� Recensement et valorisation de l’existant (acteurs/dispositifs/structures et actions)

� Coordination de l’existant (acteurs et actions) � Partenariat, partage d’outils et développement de projets et

d’actions avec les autres réseaux de santé du 92 et des départements limitrophes

� Mise en place d’un Forum santé et vulnérabilités socio-sanitaires

� Liens avec les comités de citoyens des communes � Liens avec les représentants des usagers à l’hôpital � Appui aux acteurs pour l’orientation vers les ressources

adaptées � Repérage des manques et remontées des besoins aux

décideurs

Connaissance insuffisante des dispositifs PASS et des centres de santé

� Diffusion de l’information sur les PASS et les centres de santé auprès des acteurs socio-sanitaires et associatifs

� Création et diffusion d’un répertoire des PASS et centres de santé sur le sud-92

� Information-formation des acteurs du territoire pour répondre aux besoins d’accès aux soins des publics rencontrés

Optimisation des dispositifs PASS (utilisation du plateau technique hospitalier à bon escient et orientation des patients vers la médecine de ville lorsque le recours à la PASS n’est plus ou pas adapté)

� Coopération avec les deux PASS hospitalières du territoire � Mise en place d’une PASS ambulatoire sur le modèle des

expérimentations en cours

Déficit d’interconnaissance entre les acteurs impliqués dans l’accès aux soins

� Création d’un comité de pilotage des acteurs présents dans le sud du département en y associant les professionnels libéraux

� Présence du Réseau sur les comités avec des thématiques de santé des communes

� Implication du Réseau dans les quartiers en « Politiques de la Ville » et dans les CLS

� Lien Réseau et ASV

Déficit d’actions en faveur de l’accès aux soins des populations vulnérables

� Création d’un partenariat avec la CPAM 92 � Favoriser la venue de délégués au sein des associations du

territoire � Permanences régulières d’un professionnel du Réseau dans les

locaux d’associations caritatives de certaines communes touchées par la précarité

Manque de prévention/information/dépistage VIH, hépatites, IST, diabète, hypertension, dépendances (alcool, tabac, drogues)

� Développement de partenariat avec les structures qui reçoivent des publics vulnérables (Planning, CSAPA, PMI, associations, CADA, foyers d’hébergement d’urgence, aide au retour à l’emploi, etc.).

� Actions de prévention/information/dépistage dans les associations caritatives (Restos du cœur, Secours populaire, Petits frères des pauvres), en CADA et dans les foyers (travailleurs, femmes violentées)

� Permanences régulières du Réseau les locaux des associations et autres partenaires

Besoin de formation des professionnels sur la vulnérabilité socio-sanitaire et les populations exposées

� Formation auprès des professionnels sur la précarité, la vulnérabilité, l’accès aux soins

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Isolement et souffrance au travail de certains professionnels

� Accompagnement et soutien des professionnels � Mise en relation des acteurs

Déficit de connaissances sur les difficultés d’accès aux soins et les mécanismes de (re)production des inégalités sociales de santé

� Réalisation de recherches auprès des patients suivis par le Réseau par le biais d’entretiens biographiques.

� Construction d’une grille d’identification des personnes en situation de vulnérabilités à destination des professionnels

� Partenariat avec les institutions de recherche et d’enseignement sur le territoire (Université Paris Sud)

� Développement de partenariat avec les institutions de formation des médicins et para-médicaux pour des enseignements spécifiques sur les populations vulnérables

Difficultés dans la prise en charge des patients complexes

� Coordination des parcours des patients complexes � Accompagnement physique des personnes � Suivi téléphonique � Veille régulière des patients du Réseau

Priorité n° 2 : santé mentale

Santé mentale Manques, Besoins recensés Propositions d’action

Les personnes souffrant de maladies chroniques connaissaient plus souvent une dépression que celles qui n’en souffrent pas

� Proposition d’un suivi psychologique aux patients suivis par le Réseau

� Partenariat à construire avec les CMP

Délais entre une demande et un suivi en CMP � Coordination de la prise en charge en ville/hospitalière des patients en attente d’un suivi en CMP

Manque de visites à domicile, d’évaluation et de suivi en santé mentale

� Visite à domicile réalisée par le Réseau � Suivi et accompagnement des patients � Appui sur les dispositifs en cours d’installation (équipe mobile

géronto-psychiatrique de Corentin-Celton, cellule santé mentale de Bagneux)

� Présence du Réseau aux Conseils locaux de santé mentale existants dans les communes

Complexité du suivi des parcours de patients avec des troubles psycho-pathologiques

� Appui aux professionnels de ville dans la prise en charge de ces patients (coordination, visite d’évaluation au domicile)

Lien complexe entre la prise en charge hospitalière et celle en ville

� Coordination des parcours de patients à la sortie de l’hôpital � Partenariat avec les structures concernées

Déficit de formation des professionnels � Formation des professionnels sur les troubles psycho-pathologiques et psychiatriques, notamment les médecins généralistes et les professionnels du social

Déficit d’actions de prévention et d’information � Réalisation d’actions de prévention/information � Mutualisation des actions sur le territoire

Liens entre santé mentale et addictions � Attention particulière aux patients cumulant troubles de santé mentale et addictions

� Veille téléphonique des patients accompagnés par le Réseau

Priorité n° 3 : Addictions

Addictions Manques, Besoins recensés Propositions d’action

Attention à apporter aux épisodes d’ivresse chez les 15-24 ans

� Recensement des actions information/prévention existantes � Diffusion des outils aux partenaires du territoire

Précocité de la 1ère cigarette � Recensement des actions information/prévention existantes � Diffusion des outils aux partenaires du territoire

Liens entre conduites addictives et santé mentale � Liens à construire avec les acteurs de la psychiatrie � Liens à construire avec les acteurs des addictions � Favoriser le maillage entre acteurs santé mentale et addictions

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Besoins de formation-sensibilisation des médecins généralistes

� Formations à l’attention des partenaires et particulièrement des médecins généralistes

Ruptures de parcours de santé � Coordination du parcours de santé des patients complexes � Accompagnement des patients vers les soins (sollicitation des

intervenants référents, recherche d’intervenants, accompagnement physique si nécessaire…)

Nécessité d’avoir une vision globale de l’offre de soins et des actions (prévention, dépistage) menées sur les addictions dans le sud du département

� Recenser l’offre de soins et les actions menées sur le territoire � Diffuser l’annuaire des ressources

Besoin de pilotage des actions menées sur le territoire et de mise en relation des acteurs concernés

� Mise en place d’un comité de pilotage des actions menées sur le territoire

� Coordination du comité de pilotage et de sous-groupe de réflexion sur des thématiques relevées par les acteurs

� Partenariat du Réseau avec les CSAPA et Sida Paroles-CAARUD

Attention portée sur les patients en situation complexe

� Coordination des parcours de ces patients (notamment le lien ville-hôpital)

� Attention portée aux conditions de vie de ces personnes

Priorité n° 4 : VIH-Sida et Hépatites

VIH-Sida et Hépatites Manques, Besoins recensés Propositions d’action

Manque de connaissance sur les actions de prévention et de dépistage

� Recensement des actions sur le territoire � Partenariat du Réseau avec le CeGIDD de l’hôpital A. Béclère � Partenariat avec le Réseau et l’association AIDES et les autres

associations impliquées dans le VIH et les hépatites (Initiatives, par exemple)

� Partenariat du Réseau avec les COREVIH d’Ile-de-France

Manque d’actions de prévention et de dépistage � Mise en place d’actions en concertation avec AIDES-92 � Favoriser le dépistage conjoint du VIH et des hépatites B et C � Augmenter les actions avec l’utilisation des TROD � Mutualisation des actions existantes

Priorité n° 5 : Maladies graves et/ou chroniques

Maladies graves et/ou chroniques Manques, Besoins recensés Propositions d’action

Manque de visibilité et de connaissances des actions de prévention et de dépistage

� Coordination d’actions de dépistage du diabète et de l’hypertension sur le territoire

� Favoriser la diffusion de l’information auprès des acteurs et des canaux d’information des mairies

Difficulté de toucher les populations vulnérables éloignées des soins

� Actions de prévention et de dépistages dans les lieux fréquentés par ces populations (PMI, associations, CADA, foyers, etc.)

� Partenariat entre le Réseau et les ASV du territoire

Priorité n° 6 : Santé sexuelle et reproductive et Infections Sexuellement Transmissibles

Santé sexuelle/reproductive et IST Manques, Besoins recensés Propositions d’action

Développer les connaissances sur la sexualité principalement chez les jeunes

� Recensement des actions information/prévention existantes � Diffusion des outils aux partenaires du territoire

Difficultés d’accès à la contraception d’urgence et à l’IVG

� Recensement des lieux de pratique de l’IVG (médicamenteuse et chirurgicale)

39

� Diffusion de l’information aux partenaires � Partenariat avec les pharmaciens en officine de ville

Ces éléments de diagnostic permettent de concrétiser un projet d’action priorisé, lequel est présenté en pages

suivantes.

40

Synthèse : les choix stratégiques du réseau Osmose

pour les années 2017 – 2021 et leur priorisation

Où sommes-nous ? Où voulons-nous aller ? Comment voulons-nous y aller ?

Le diagnostic interne de l’association Osmose et le diagnostic territorial ont été réalisés dans le but d’analyser les potentialités du réseau à répondre à la recommandation de l’ARS d’ouverture de son action à la thématique de l’accès aux soins. La concrétisation de ce projet d’extension d’activité a été questionnée au regard des forces et faiblesses internes au réseau Osmose. Les enjeux de ce projet pour le réseau Osmose ont été analysés vis-à-vis de ses opportunités et menaces externes. La synthèse de ces deux diagnostics est présentée ci-dessous, au regard des aspects stratégiques à déployer pour répondre à ce projet d’extension.

ANNEES 2017 - 2021

Synthèse des diagnostics

Proposition de développement stratégique

Priorisation des choix

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Opportunités

. Convergence entre les missions du réseau et les nouveaux dispositifs prévus par la Loi . Nombreux nouveaux bénéficiaires potentiels . Mission spécifique de coordination intersectorielle

Menaces

. Foisonnement des acteurs de coordination . Complexité de l’offre de soins . Inégalités territoriales de réponses aux besoins des patients du fait de l’hétérogénéité des pratiques

Forces

. Capacités intégratives des équipes stratégiques . Ancrage territorial fort et bonne notoriété . Stabilité et implication des équipes opérationnelles . Diagnostic des besoins favorable à l’extension d’activité

1 De véritables atouts pour

POSITIONNER le réseau Osmose sur une extension de son activité

3 et de RENFORCER sa dimension

d’animation territoriale et d’intégration

Faiblesses

. Projet associatif à réorienter pour réussir l’extension . Compétences à ajouter au réseau pour répondre à l’accès aux soins . Emergence des problématiques liées à la santé mentale comme priorité d’action . Dotation financière inférieure aux besoins

2 à condition de CONSOLIDER

l’organisation

4 afin de CO-PORTER, à terme, la

Plateforme Territoriale d’Appui des Hauts-de-Seine sud

Au regard des conclusions des diagnostics interne et externe, il semble que le réseau Osmose soit en mesure de répondre positivement à la recommandation de l’ARS d’ouverture de son activité à la thématique de l’Accès aux

soins. Par ailleurs, le diagnostic territorial a fait état de besoins de coordination de type réseau de santé sur la thématique de la Santé mentale. Il semble donc nécessaire que le réseau Osmose propose également une extension

de son activité à cette thématique de la Santé mentale.

Le réseau Osmose dispose en effet de nombreux atouts internes pour réussir ce projet, notamment les aptitudes intégratives de ses équipes stratégiques et opérationnelles, ainsi qu’une évaluation préliminaire des besoins en faveur de cette extension. Combiné à un contexte favorable de positionnement du réseau sur la coordination intersectorielle (sanitaire, médico-sociale et sociale) et d’appui sur de nouveaux dispositifs de coordination prévus par la Loi de modernisation de notre système de santé, le réseau Osmose peut se positionner sur ce projet et le concrétiser efficacement. Il sera nécessaire au préalable de trouver les moyens de consolider l’organisation, pour qu’elle réponde mieux aux besoins actuels et à venir. Cette restructuration interne devra également être portée par une organisation qui aura réussi à renforcer sa mission

d’animation territoriale et d’intégration pour s’adapter aux mutations en cours, contribuer à la clarification des dispositifs de coordination, optimiser l’accompagnement des patients et utiliser les ressources à bon escient. S’il concrétise ces changements, le réseau Osmose semblerait alors légitime pour proposer à ses partenaires de

travailler ensemble à un projet collaboratif territorial de Plateforme Territoriale d’Appui au sein du territoire sud des Hauts-de-Seine, à soumettre, à terme, à l’ARS.

Ainsi, l’engagement du réseau dans la recommandation de l’ARS d’extension d’activité pourrait aller bien

au-delà de la réussite de ce projet. En s’adaptant pour s’ouvrir à d’autres thématiques, le réseau Osmose

42

se prépare également aux futurs enjeux territoriaux de santé et contribue à optimiser l’accompagnement

des patients, de leurs aidants, des professionnels et des structures du territoire.

La priorisation des choix

Le projet à proposer par le réseau Osmose et à présenter à l’ARS doit intégrer et combiner tous les enjeux rappelés ci-avant. Pour autant :

- dans le cadre d’une politique régionale et départementale de santé que seule l’ARS maitrise et à propos de laquelle elle est décisionnaire,

- dans un contexte de raréfaction des ressources qui ne permettront sans doute pas que l’ensemble de la proposition du réseau Osmose puisse être financée en totalité,

il semble pertinent que le projet présenté par le réseau Osmose soit subdivisé et justifié en priorités d’actions qui permettront à l’autorité de contrôle et de tarification de faire des choix, s’ils devaient s’imposer.

Schématiquement, cette priorisation correspond à 3 dimensions de développement du projet permettant

à Osmose d’être :

- Consolidé aujourd’hui

o en donnant à la structure actuelle les moyens de plus et mieux répondre aux besoins,

- Adapté demain

o en ouvrant son activité à l’Accès aux soins et à la Santé mentale,

- Préparé après-demain

o à s’inscrire dans le co-portage des futures Plateformes Territoriales d’Appui (PTA).

Priorité n° 1 : Consolider le réseau Osmose

Les objectifs de la consolidation du réseau Osmose : - optimiser les moyens : poste de secrétaire-assistante de direction permettant le transfert de tâches réalisées

par la direction - augmenter les capacités de réponse au regard des sollicitations : postes de médecin et infirmier - apporter des compétences manquantes : poste de psychologue - anticiper l’arrêt du DESC de cancérologie et continuer à répondre aux demandes d’intervention : postes de

médecin et infirmier

Projets - Actions Motifs

Priorité 1.1.

0,5 ETP médecin pôle Gérontologie � Répondre aux demandes d’intervention � Réduire les délais de réponses aux sollicitations et,

notamment aux visites d’évaluation au domicile � Augmenter la capacité globale d’accompagnement

des patients � Améliorer la qualité du suivi des patients � Pérenniser le programme AIDA (soutien psycho-

éducatif aux aidants)

� Les éléments d’activité : un fort taux d’activité, le nombre important de nouvelles demandes annuelles, une bonne implantation territoriale auprès des professionnels et structures partenaires,… ;

43

� Consacrer du temps à l’animation territoriale en gérontologie et participer aux rencontres partenariales, notamment celles relatives à la MAIA et à la filière gériatrique

� Malgré les efforts financiers constants et répétés de l’ARS, le

déficit de dotation en personnel du réseau Osmose persiste11 ;

� Des délais de réponse pour les rendez-vous d’évaluation des besoins de patients qui s’allongent et qui ne sont, pour certains, que peu compatibles avec l’activité elle-même du réseau : en septembre 2016, les délais de réalisation des visites d’évaluation au domicile sont de 5 semaines pour les patients relevant du pôle gérontologie, ce qui nécessite de renforcer ce pôle afin de répondre aux demandes dans des délais raisonnables et compatibles avec la nature des sollicitations ;

Priorité 1.2.

0,75 ETP psychologue transversal aux pôles Cancérologie, Gérontologie et Soins palliatifs � Evaluer les demandes d’accompagnement

psychologique, assurer les orientations vers les psychologues partenaires, gérer le groupe de travail des psychologues et en assurer le suivi et l’évaluation

� Participer aux évaluations des besoins des patients et/ou de leur entourage ; visites d’évaluation au domicile, sur le plan psychologique

� Soutenir l’équipe de coordination du réseau dans sa réflexion et son analyse des situations complexes des patients et l’aider à construire des réponses concertées

� Améliorer la qualité du suivi au long cours des patients et à la globalité de l’accompagnement

� Pérenniser le programme AIDA

� Compétence manquante au sein d’un réseau de ce type, afin de diversifier et globaliser la réponse à destination des patients.

Priorité 1.3.

1 ETP Secrétariat de direction-comptabilité � Faire face à l’accroissement de travail en secrétariat

consécutive à la montée en charge du réseau (accueil téléphonique, orientation, gestion des dossiers administratifs, gestion des inscriptions aux soins de support, gestion des réunions te formations,…

� Assurer la continuité globale sur toute la semaine de l’accueil téléphonique et de l’orientation des appels vers les bons interlocuteurs

� Délester la direction de tâches administratives, comptables, budgétaires, de ressources humaines, logistiques,… lui permettant de se consacrer plus exclusivement et plus efficacement à sa mission de direction

� Temps de secrétariat de direction et comptabilité accordé en 2016 pour une durée déterminée (jusqu’au 31 décembre 2016).

� Besoin qu’il soit pérennisé car il permet de couvrir toutes les plages horaires de la semaine en accueil téléphonique, sans en charger les autres membres de l’équipe, qui peuvent, dès lors, consacrer leur temps de travail à leur mission.

� Transfert et délégation de tâches du poste de direction vers le poste de secrétariat de direction-comptable : permet à la direction d’assumer pleinement ses missions. Les temps de fonctions support n’ont pas suivi le développement du réseau et ont chargé de plus en plus la fonction de direction de celui-ci, contraignant à passer de moins en moins de temps à la mission stratégique de la fonction et de plus en plus à la fonction administrative et financière. Il parait donc justifié et économiquement adapté de pérenniser les fonctions support afin d’optimiser la mission de direction.

Priorité 1.4.

0,25 ETP médecin pôle Cancérologie + 0,50 ETP médecin pôle Soins Palliatifs

11 Comparativement aux autres réseaux de santé (selon le rapport d’activité 2014 FIR-ARS11, au niveau national, le cumul d’ETP moyen d’un réseau de cancérologie + un réseau de gérontologie + un réseau de soins palliatifs s’élève à 12,4 ETP, alors qu’il n’est que de 7 ETP pour le réseau Osmose au 31/12/2014) ; Parallèlement, sur cette même année 2014, le budget du réseau Osmose était inférieur de 21 % à celui cumulé d’un réseau de cancérologie, de gérontologie et de soins palliatifs (budget Osmose 2014 : 631 250 €uros / Budget cumulé 2014 d’un réseau de cancérologie + de gérontologie + de soins palliatifs = 806 000 €uros, soit une différence de 174 750 €uros) - ETP moyen d’un réseau de cancérologie : 4,4 ETP / 2,04 ETP pour Osmose ; ETP moyen d’un réseau

de gérontologie : 3,4 ETP / 2,04 ETP pour Osmose ; ETP moyen d’un réseau de soins palliatifs : 4,6 ETP / 2,92 pour Osmose). Sources :

Fonds d’Intervention RéFonds d’Intervention RéFonds d’Intervention RéFonds d’Intervention Régional gional gional gional ---- Rapport d’activité 2014Rapport d’activité 2014Rapport d’activité 2014Rapport d’activité 2014, Rapport des Agences Régionales de Santé et du Ministère des Affaires

Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes - Publié en 2015. Derniers chiffres officiels connus.

44

� Répondre aux demandes d’intervention � Augmenter la capacité globale d’accompagnement

des patients � Réduire les délais de réponses aux sollicitations et,

notamment aux visites d’évaluation au domicile � Améliorer la qualité du suivi des patients � Anticiper sur le très probable arrêt de l’accueil des

internes de DESC de cancérologie pour les pôles cancérologie et soins palliatifs (accompagnait beaucoup de patients atteints de cancer nécessitant des soins palliatifs)

� Pérenniser l’expérimentation des entretiens de fin de traitement

� Consacrer du temps à l’animation territoriale en cancérologie et participer aux rencontres partenariales, notamment celles relatives aux 3C des établissements

� Participer aux actions et projets d’organisation régionale de la cancérologie

� Consacrer du temps à l’animation territoriale en soins palliatifs et participer aux rencontres partenariales

� Les éléments d’activité : un fort taux d’activité, le nombre important de nouvelles demandes annuelles, une bonne implantation territoriale auprès des professionnels et structures partenaires,… ;

� Malgré les efforts financiers constants et répétés de l’ARS, le déficit de dotation en personnel du réseau Osmose persiste ;

� Des délais de réponse pour les rendez-vous d’évaluation des besoins de patients qui s’allongent et qui ne sont, pour certains, que peu compatibles avec l’activité elle-même du réseau : en septembre 2016, les délais de réalisation des visites d’évaluation au domicile sont de 2 ½ semaine pour les patients relevant du pôle soins palliatifs du réseau, ce qui nécessite de renforcer ce pôle, afin de répondre aux demandes dans des délais raisonnables et compatibles avec la nature des sollicitations ;

� Non pérennisation du DESC de cancérologie : oblige à anticiper pour renforcer dès à présent les pôles cancérologie et soins palliatifs en temps médical. Depuis 3 ans, le réseau fonctionne avec 1 ETP supplémentaire en cancérologie grâce aux internes de DESC de cancérologie.

Priorité 1.5.

0,5 ETP infirmier pôle gérontologie + 0,7 ETP pôle soins palliatifs � Répondre aux demandes d’intervention � Réduire les délais de réponses aux sollicitations et,

notamment aux visites d’évaluation au domicile � Augmenter la capacité globale d’accompagnement

des patients � Améliorer la qualité du suivi des patients � Pérenniser le programme AIDA

� Consacrer du temps à l’animation territoriale en gérontologie et participer aux rencontres partenariales, notamment celles relatives à la MAIA et de la filière gériatrique

� Voir motifs 1.1. et 1.4. ci-dessus

Priorité n° 2 : Adapter le réseau Osmose

Les objectifs de l’adaptation du réseau Osmose : - étendre l’activité du réseau Osmose à l’Accès aux soins : postes de médecin, d’infirmier, de psychologue,

d’assistant de service social, de médiateur santé et prévention - comme l’ont montré le diagnostic territorial et la demande globale des partenaires, associer à cette

thématique de l’accès aux soins certaines problématiques liées et identifiées comme pouvant majorer les difficultés d’accès aux soins : VIH-Sida, hépatites, conduites addictives

Projets - Actions Motifs

Priorité 2.1.

0,5 ETP médecin pôle Accès aux soins � Créer le pôle � Répondre aux demandes d’intervention et réaliser

les évaluations globales des patients � Accompagner les patients

� Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

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� Réaliser des programmes de prévention et de médiation en santé

� Consacrer du temps à l’animation territoriale sur le thème de l’accès aux soins, du VIH-Sida, des hépatites et des addictions et participer aux rencontres partenariales

Priorité 2.2.

1 ETP infirmier pôle Accès aux soins � Créer le pôle � Répondre aux demandes d’intervention et réaliser

les évaluations globales des patients � Accompagner les patients et coordonner leur

parcours � Réaliser des programmes de prévention et de

médiation en santé � Consacrer du temps à l’animation territoriale sur le

thème de l’accès aux soins, du VIH-Sida, des hépatites et des addictions et participer aux rencontres partenariales

Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

Priorité 2.3.

1 ETP médiateur santé-prévention pôle Accès aux soins � Evaluer les demandes d’accompagnement et de

coordination sociale � Assurer les orientations vers les référents

partenaires � Participer aux évaluations des besoins des patients

et visites d’évaluation au domicile � Participer à l’ouverture des droits sociaux des

patients � Réaliser l’accompagnement physique des patients

vers les soins : accompagnement à l’hôpital pour des consultations, bilans, prélèvements,…, chez les médecins généralistes/spécialistes, en préfecture (pour les démarches administratives des patients)

� Améliorer la qualité du suivi au long cours des patients et à la globalité de l’accompagnement

� Soutenir les patients dans leur accès aux soins

Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

Priorité 2.4.

1 ETP assistant de service social pôle Accès aux soins � Evaluer les demandes d’accompagnement et de

coordination sociale � Assurer les orientations vers les référents

partenaires � Participer aux évaluations des besoins des patients

et visites d’évaluation au domicile, sur le plan social � Participer à l’ouverture des droits des patients � Améliorer la qualité du suivi au long cours des

patients et à la globalité de l’accompagnement � Soutenir les patients dans leur accès aux soins, y

compris en réalisant des permanences sociales au sein des associations partenaires

Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

Priorité 2.5.

0,25 ETP psychologue pôle Accès aux soins � Evaluer les demandes d’accompagnement, assurer

les orientations vers les psychologues partenaires, gérer le groupe de travail des psychologues et en assurer le suivi et l’évaluation

Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

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� Participer aux évaluations des besoins des patients et/ou de leur entourage ; visites d’évaluation au domicile, sur le plan psychologique

� Soutenir l’équipe de coordination dans sa réflexion et son analyse des situations complexes des patients et l’aider à construire des réponses concertées

� Améliorer la qualité du suivi au long cours des patients et à la globalité de l’accompagnement

� Soutenir les patients dans leur accès aux soins, y compris en réalisant des permanences au sein des associations partenaires

Priorité n° 3 : Préparer le réseau Osmose

Les objectifs de la préparation du réseau Osmose : - améliorer la mission d’animation territoriale du réseau : poste de chargé de projet d’animation territoriale - amener les partenaires territoriaux vers les Plateformes Territoriales d’Appui : poste de chargé de projet

d’animation territoriale Ces deux objectifs sont également soutenus par la Priorité n° 1.3. (poste de secrétariat de direction-comptabilité), intégrée à la Priorité n°1 (consolider le réseau Osmose) : poste de direction déchargé de ses fonctions support, grâce à la pérennisation du poste de secrétariat de direction-comptabilité.

Projets - Actions Motifs

Priorité 3.1.

1 ETP chargé de mission d’animation territoriale transversal aux 5 pôles � Coordonner et animer toutes les actions de

partenariat à mettre en œuvre pour assurer la mission d’animation territoriale du réseau

� Participer à la construction d’une équipe réseau élargie à l’accès aux soins et à la santé mentale

� Mettre en œuvre et organiser les partenariats sur l’ensemble des thématiques du réseau

� Concrétiser l’intégration du réseau en tant que co-acteur des PTA

� Participer à l’élaboration des contrats d’engagement avec les partenaires

� Compétence nouvelle à créer afin de dans un premier temps, il s’agira de construire les modalités de coopérations efficientes entre les pôles actuels du réseau et celui de l’accès aux soins à ajouter, puis de la santé mentale ; cette mission s’orientera ensuite vers l’élaboration stratégique et la mise en œuvre opérationnelle de l’inscription du réseau Osmose dans une démarche proactive vis-à-vis des Plateformes Territoriales d’Appui (PTA).

Priorité n° 4 : Renforcer l’adaptation du réseau Osmose

Les objectifs du renforcement de l’adaptation du réseau Osmose : - ouvrir l’activité du réseau Osmose à la Santé mentale : poste de médecin psychiatre, d’infirmier et

d’assistant de service social N.B. : cette extension d’activité à la santé mentale est placée en dernière place des priorités retenues car :

- elle correspond à une demande forte des partenaires mise à jour par le diagnostic territorial. - il semble donc indispensable de faire une proposition d’action en ce sens. - or, la thématique de la santé mentale n’était pas intégrée à la recommandation initiale de l’ARS. - le positionnement de l’ARS sur ce sujet ne nous est pas connu. - pour autant, ce champ de la santé mentale semble en voie de réorganisation et de renforcement sur le

territoire, ce qui pourrait laisser envisager de meilleures réponses en cours d’élaboration dans ce secteur d’activité au cours des prochains mois.

Projets - Actions Motifs

Priorité 4.1.

0,5 ETP médecin psychiatre pôle Santé mentale

47

� Créer le pôle � Répondre aux demandes d’intervention et réaliser

les évaluations globales des patients � Accompagner les patients � Réaliser des programmes de prévention et de

médiation en santé � Consacrer du temps à l’animation territoriale sur le

thème de la santé mentale et participer aux rencontres partenariales

� Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

Priorité 4.2.

1 ETP infirmier pôle Santé mentale � Créer le pôle � Répondre aux demandes d’intervention et réaliser

les évaluations globales des patients � Accompagner les patients et coordonner leur

parcours � Réaliser des programmes de prévention et de

médiation en santé � Consacrer du temps à l’animation territoriale sur le

thème de la santé mentale et participer aux rencontres partenariales

� Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

Priorité 4.3.

0,5 ETP assistant de service social pôle Santé mentale � Evaluer les demandes d’accompagnement et de

coordination sociale � Assurer les orientations vers les référents

partenaires � Participer aux évaluations des besoins des patients

et visites d’évaluation au domicile, sur le plan social � Participer à l’ouverture des droits sociaux des

patients � Améliorer la qualité du suivi au long cours des

patients et à la globalité de l’accompagnement � Soutenir les patients dans leur parcours

Compétence nouvelle à créer afin de répondre aux besoins spécifiques des nouvelles thématiques et populations accompagnées par le réseau

Les moyens humains nécessaires par priorité

Compte-tenu de ces éléments, les moyens supplémentaires nécessaires en personnel correspondent à 10,95 ETP et

correspondent à :

- Priorité 1 : consolidation du réseau actuel = 4,20 ETP

- Priorité 2 : ouverture du réseau à l’accès aux soins = 3,75 ETP

- Priorité 3 : soutien à la mission d’animation territoriale du réseau = 1 ETP

- Priorité 4 : ouverture du réseau à la santé mentale = 2 ETP

48

49

Le projet du réseau Osmose

pour les années 2017 - 2021

Préambule : le projet présenté est un modèle-cible adaptable

Le projet présenté ci-après par le réseau Osmose est un modèle-cible.

Ce projet d’offre de service proposé tient compte :

- Des éléments d’activité actuelle du réseau Osmose,

- De la demande formulée par l’ARS d’extension d’activité du réseau à l’accès aux soins,

- Des conclusions des diagnostics socio-organisationnels et socio-économiques internes à la structure,

- De l’auto-évaluation du réseau au travers de la grille de maturité éditée par la HAS,

- Des premiers éléments recueillis lors de l’évaluation des besoins du territoire sur l’extension d’activité du

réseau à d’autres thématiques,

ANNEES 2017 - 2021

Le projet de service

50

- Des conclusions du diagnostic territorial,

- De la mise en œuvre des Plateformes Territoriales d’Appui.

Cette analyse a permis de construire un projet dont les axes et les actions ont été priorisés.

Le projet présenté ici doit donc être considéré comme une proposition globale, qui peut être adaptée aux

politiques de santé que souhaite mener l’ARS et aux ressources financières disponibles pour répondre aux

besoins répertoriés.

La partie précédente a justifié les choix réalisés par l’équipe stratégique du réseau Osmose sur son projet

et a proposé une priorisation des axes de développement. La partie financière du dossier promoteur

apportera des éléments de décision à l’autorité de contrôle et de tarification pour faire les arbitrages

qu’elle jugera nécessaire, en fonction des priorités retenues

Les missions du réseau Osmose

Schématiquement et comme tous les réseaux de santé, Osmose poursuit deux missions essentielles :

Aire géographique

Territoire de santé 92-1, soit 14 villes du sud des Hauts-de-Seine (Issy-les-Moulineaux, Vanves, Malakoff, Montrouge, Meudon, Clamart, Châtillon, Bagneux, Fontenay-aux-Roses, Le Plessis-Robinson, Sceaux, Bourg-la-Reine, Châtenay-Malabry et Antony), totalisant 535 000 habitants.

Coordination des parcours de santé des patients complexes, soutien de leurs aidants et appui à leurs

intervenants référents

Animation territoriale des professionnels et des structures

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Population concernée

Tout habitant adulte ou résident momentané du territoire de santé 92-1 et tout malade adulte atteint d’un cancer pris en charge par l’une des structures de soins et/ou un professionnel de soins de ce territoire de santé,

et/ou

Tout habitant du territoire de santé 92-1 de plus de 60 ans en situation de dépendance médico-psycho-sociale, vivant à domicile et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, psychologique et sociale) coordonnée,

et/ou

Tout habitant adulte du territoire de santé 92-1 atteint d’une maladie grave, évolutive ou terminale et désireux d’être pris en charge à domicile lors de cette phase palliative, et/ou

Tout habitant adulte du territoire de santé 92-1 en difficultés d’accès aux soins et/ou dont le parcours de santé est

fragilisé particulièrement du fait de leurs vulnérabilités socio-sanitaires ; parmi ces publics, les personnes concernées par le VIH-Sida, les Hépatites et les conduites addictives feront l’objet d’une attention particulière, compte-tenu des risques de fragilisation de leur parcours de santé et de difficultés particulières d’accès aux soins. et/ou

Tout habitant adulte du territoire de santé 92-1 concerné par une problématique de santé mentale (troubles psychiques et/ou psychiatriques .

Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion des patients dans le réseau combinent ceux définis par le Guide Méthodologique de la

DGOS « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? » (octobre 2012).

Complexité médicale :

� association de plusieurs pathologies, � degré de sévérité des pathologies, � équilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la

même problématique ou risque de rupture du maintien à domicile, et/ou

Complexité psycho-sociale entravant le recours au soin :

Complexité médicale

Complexité sociale

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� isolement social, vulnérabilité sociale et/ ou psychologique, � gestion difficile de situations pour lesquelles les pratiques de santé sont inadaptées soit pour le

patient, soit pour le professionnel, � intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associée à la nécessité de

faire intervenir plusieurs acteurs.

Documents juridiques

La Convention Constitutive, la Charte de fonctionnement, le Document d’Information aux Patients et les Statuts ont été validés par l’assemblée générale lors de la création du réseau Osmose en avril 2008. L’ensemble de ces documents seront modifiés et adaptés à l’extension d’activité du réseau Osmose et seront proposés à la validation des adhérents lors de l’Assemblée Générale d’avril 2017.

Cadre d’intervention

Identique à celui présenté en pages introductives (article L6321-1 du Code de la santé publique ; Guide « Améliorer la coordination : comment faire évoluer les réseaux de santé ? » publié par le DGOS ; « Grille d’auto-évaluation des réseaux de santé » publiée par la HAS) auquel s’ajoutent :

- la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, instituant, entre autre, les ESP, les CPTS et les PTA ;

- le Décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes instaurant les conditions de déploiement des PTA.

Missions

S’appuyant sur ces textes fondateurs, le réseau Osmose se donne pour missions sur les 5 thématiques de la

Cancérologie, de la Gérontologie, des Soins Palliatifs, de l’Accès aux soins et de la Santé mentale de : - donner la possibilité aux patients d’accéder rapidement à leur diagnostic et à leurs soins, - permettre une prise en compte globale des besoins des patients, - favoriser une prise en charge de proximité, - garantir une coordination efficace de l’ensemble des professionnels prenant en charge les patients, - développer l’accès à l’information et sa circulation, - s’assurer du respect des règles de bonnes pratiques.

Actions

Osmose propose un guichet unique dans le cadre d’un réseau comportant 5 pôles (cancérologie, gérontologie, soins

palliatifs, accès aux soins et santé mentale) permettant aux patients et aux professionnels de bénéficier d’un seul interlocuteur pour la gestion de ces problématiques. Les actions principales du réseau Osmose sont les suivantes :

- organiser et coordonner la prise en charge des patients à domicile, - réaliser des évaluations de la situation du patient à son domicile, en collaboration avec les professionnels

qui le prennent en charge habituellement, - élaborer, suivre et mettre à jour des programmes personnalisés de santé, - proposer un accompagnement de soins de support (social, psychologique, diététique, socio-esthétique,

relaxation, réunions d’information, ateliers de réflexion et d’échanges, ateliers d’activité physique adaptée), - assurer la circulation de l’information auprès des professionnels de santé, notamment auprès des médecins

traitants, - gérer un dossier informatisé partagé sécurisé,

53

- participer à l’animation territoriale et à l’intégration des acteurs et des services au sein du territoire, - assurer la formation pluridisciplinaire des professionnels.

Vue schématique du projet

Cancérologie Gérontologie Soins palliatifsAccès aux

soinsSanté mentale

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Projet de service élaboré sur la base de la grille d’auto-évaluation des réseaux de santé de la HAS

Plan d’action

Animer un réseau de santé

plurithématique dans le sud des Hauts-de-Seine (Cancérologie,

Gérontologie, Soins Palliatifs, Accès aux

Soins, Santé mentale)

Aider les professionnels à coordonner les

parcours de santé de leurs patients

complexes

Orienter les patients vers les ressources adaptées de proximité

Répérer/aider à repérer les patients complexes

Participer à l'évaluation multidimensionnelle des patients

complexes

Elaborer, en coopération avec les intervenants référents des patients

complexes, un Programme Personnalisé de Santé ; le réviser régulièrement

Assurer la continuité des soins tout au long du parcours de santé des patients

complexes

Anticiper et prévenir les hospitalisations évitables

Prévenir les risques d'épuisement et de maltraitance des aidants

Promouvoir l'animation et l'intégration au sein

du territoire

Promouvoir les référentiels de bonnes pratiques et les protocoles de soins validés

Appuyer les initiatives / proposer des actions innovantes d'amélioration des

pratiques et des organisations

Soutenir les actions / proposer des actions de prévention et de promotion de la santé

Aider à développer un guichet intégré réunissant les structures d'appui sanitaires,

médico-sociales et sociales du territoire

Partager l'information entre les acteurs du territoire

Effectuer les retours d'information à la gouvernance territoriale

Utiliser un système d'information approprié

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Le projet du réseau Osmose est décliné dans le plan d’action ci-dessous.

Axe de travail n° 1

Aider les professionnels à coordonner les parcours de santé de leurs patients complexes

Action n° 1

Objectif

Orienter les patients vers les ressources adaptées de proximité

Actions

1/ Identifier les ressources locales 2/ Réceptionner et analyser les demandes d’orientation 3/ Orienter vers les ressources territoriales adaptées

Moyens, outils

. Annuaire global des ressources locales

. Veille régulière et mise à jour de l’annuaire des ressources

. Guichet unique de réception des demandes

. Procédure de réception et d’orientation en interne et en externe des différents types de demandes

. Formation continue des secrétaires d’accueil à l’écoute et au décryptage de la demande

. Saisie informatisée des demandes sur formulaire spécifique, pour continuité de prise en charge et traçabilité de l’action

Action n° 2

Objectif

Repérer / aider à repérer les patients complexes Actions

1/ Adopter une définition des patients complexes et la faire partager aux intervenants professionnels du territoire 2/ Construire et adopter une grille de repérage des patients complexes 3/ Utiliser en interne cette grille de repérage et la faire utiliser par les partenaires

Moyens, outils

. Groupes de travail et élaboration partenariale de la définition des patients complexes

. Groupes de travail et élaboration partenariale d’une grille de repérage partagée

. Expérimentation et évaluation de l’utilisation de cette grille

Action n° 3

Objectif

Participer à l’évaluation multidimensionnelle des patients complexes Actions

1/ Réaliser (ou co-réaliser avec les intervenants référents des patients) des évaluations pluridisciplinaires (par téléphone, lors de rendez-vous au réseau, de réunions de synthèse avec les partenaires ou au domicile des patients) 2/ Informer les intervenants des patients des préconisations résultant de ces évaluations

Moyens, outils

. Evaluation par téléphone et/ou par visite au domicile et/ou sur dossier et/ou dans le cadre de réunions de synthèse partenariales . Saisie informatisée de chaque évaluation, pour favoriser la continuité de service et la traçabilité des actions . Concertation régulière avec les intervenants des patients et/ou en staff d’équipe . Transmission systématisée des résultats des évaluations aux intervenants référents des patients

Action n° 4

Objectif

Elaborer un Programme Personnalisé de Santé (PPS) et le réviser Actions

1/ Synthétiser l’évaluation de la situation des patients dans un PPS formalisé, en phase avec les préconisations de la HAS 2/ Planifier les interventions sanitaires et sociales dans le plan de soins et d’aide du PPS 3/ Transmettre et rendre accessible ce PPS aux intervenants référents des patients 4/ Réviser périodiquement la mise en œuvre du PPS par une réévaluation du patient et réajuster le PPS autant de fois que nécessaire

Moyens, outils

. Adoption et adaptation si besoin du PPS de la HAS

. Réalisation du PPS en concertation avec les intervenants référents des patients et /ou à partir d’une évaluation pluridisciplinaire d’équipe

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. Saisie informatisée du PPS, pour favoriser la continuité de service et la traçabilité des actions

. Transmission systématisée des PPS aux intervenants référents des patients

. Révision périodique des PPS et réajustements, si besoin

Action n° 5

Objectif

Assurer la continuité des soins tout au long du parcours de santé des patients complexes Actions

1/ Repérer et aider au repérage des risques de ruptures de parcours 2/ Proposer et participer à toute action territoriale pour réguler les ruptures de parcours 3/ Veiller à la bonne transmission des informations entre intervenants afin de réduire les risques de rupture dans les accompagnements 4/ Faciliter, autant que possible et si besoin en les organisant, les recours aux soins spécialisés, les hospitalisations programmées, les retours au domicile après hospitalisation,…

Moyens, outils

. Groupes de travail et élaboration partenariale de la définition des risques de ruptures de parcours

. Groupes de travail et élaboration partenariale d’une grille de repérage partagée des risques de ruptures de parcours . Expérimentation et évaluation de l’utilisation de cette grille . Liens réguliers avec les intervenants référents des patients pour valider leur bonne réception des informations importantes relatives à l’accompagnement de leur patient . Participation à toutes actions territoriales partenariales visant à formaliser des modalités de coopération favorisant la continuité des soins (protocoles entrées/sorties d’hôpital, guide d’organisation de la sortie hospitalière, fiche de transmission ville-hôpital, formation des internes de médecine à l’organisation de la sortie d’hôpital,…) . Orientation des partenaires vers les ressources territoriales adaptées et conseils personnalisés dans l’organisation de la continuité des soins . Fluidification, voire organisation si besoin, d’hospitalisations programmées et/ou de réhospitalisations dans le service d’origine du patient sans passage aux Urgences

Action n° 6

Objectif

Anticiper et prévenir les hospitalisations évitables Actions

1/ Repérer et aider au repérage des situations à risque d’hospitalisation ou de réhospitalisation 2/ Veiller à la bonne transmission des informations entre intervenants 3/ Appuyer les intervenants professionnels du domicile, ainsi que les aidants, afin de réduire autant que possible le recours à l’hospitalisation évitable

Moyens, outils

. Groupes de travail et élaboration partenariale de la définition des situations à risques d’hospitalisation

. Groupes de travail et élaboration partenariale d’une grille de repérage partagée situations à risques d’hospitalisation . Expérimentation et évaluation de l’utilisation de cette grille . Liens réguliers avec les intervenants référents des patients pour valider leur bonne réception des informations importantes relatives à l’accompagnement de leur patient . Participation à toutes actions territoriales partenariales visant à formaliser des modalités de coopération favorisant l’évitement de situations à risques d’hospitalisation (actions de prévention, modalités d’anticipations,…) . Orientation des partenaires vers les ressources territoriales adaptées et conseils personnalisés dans l’organisation de la continuité des soins au domicile . Mise à disposition d’une astreinte téléphonique 7j/7 et 24h/24 dans le cadre des soins palliatifs pour réduire le risque d’hospitalisations évitables

Action n° 7

Objectif

Prévenir les risques d’épuisement et de maltraitance des aidants Actions

1/ Intégrer la situation des aidants et leurs difficultés ou leur épuisement à l’évaluation multidimensionnelle réalisée par l’équipe du réseau

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2/ Informer les aidants sur les aides qui leur sont accessibles 3/ Mettre en place des aides spécifiques à destination des aidants, autant que de besoin

Moyens, outils

. Evaluation globale de la situation des patients intégrant leurs aidants

. Accompagnement personnalisé et sensibilisation des aidants

. Programme AIDA, accompagnement individualisé au domicile d’aidants de personnes touchées par la maladie d’Alzheimer ou d’une pathologie apparentée . Intégration des associations d’aidants en tant que partenaires spécifiques du réseau

Axe de travail n° 2

Promouvoir l’animation et l’intégration au sein du territoire

Action n° 8

Objectif

Promouvoir les référentiels de bonnes pratiques et les protocoles de soins validés Actions

1/ Identifier les situations nécessitant l’élaboration ou l’utilisation de protocoles de soins validés et la diffusion des règles de bonnes pratiques 2/ Diffuser les protocoles et règles de bonnes pratiques 3/ Rappeler, si nécessaire, les règles de bonnes pratiques lorsqu’elles ne sont pas utilisées et que leur absence génère un risque de perte de chance pour le patient

Moyens, outils

. Mise à disposition et diffusion si besoin des protocoles et règles de bonnes pratiques

. Veille documentaire et règlementaire régulière

. Formation et information des professionnels, y compris au lit du patient

. Rappel des recommandations et règles de bonnes pratiques, si nécessaire

Action n° 9

Objectifs

Appuyer les initiatives / proposer des actions innovantes d’amélioration des pratiques et

des organisations Actions

1/ Identifier les initiatives et les promouvoir 2/ Evaluer les besoins et proposer des actions correctrices aux partenaires 3/ Organiser des réunions de partage d’expériences

Moyens, outils

. Groupes de travail, de réflexion, d’échanges et d’élaboration partenariale de projets d’action territoriaux améliorant l’organisation et les pratiques locales . Participation à toutes actions territoriales partenariales visant à formaliser des modalités de coopération génératrices d’amélioration des pratiques . Veille régulière sur les initiatives locales ou extra-locales

Action n° 10

Objectifs

Soutenir les actions / proposer des actions de prévention et de promotion de la santé Actions

1/ Identifier les ressources locales et en faire la promotion 2/ Evaluer les besoins non couverts et proposer des actions pour y répondre 3/ Apporter un appui et des expertises aux acteurs du territoire

Moyens, outils

. Annuaire global des ressources locales

. Veille régulière et mise à jour de l’annuaire des ressources

. Elaboration et animation d’actions de prévention et de promotion de la santé

Action n° 11

Objectifs

Aider à développer un guichet intégré Actions

1/ Identifier et participer à la définition des modalités d’accès à chacun des guichets participant à l’accueil, la coordination et l’orientation des patients

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2/ Participer à l’élaboration des référentiels territoriaux précisant les missions et positionnements réciproques de chacun des membres du guichet intégré 3/ Utiliser / diffuser un outil commun d’évaluation des demandes d’accompagnement

Moyens, outils

. Participation aux travaux de la MAIA, pour la partie gérontologique du réseau

. Développement de partenariats dans le cadre d’une Plateforme Territoriale d’Appui, sur les autres thématiques d’intervention

Action n° 12

Objectifs

Partager l’information entre les acteurs du territoire Actions

1/ Définir avec les intervenants les modalités d’échange et de partage des informations 2/ Utiliser / favoriser l’utilisation des documents standardisés d’échange d’information et des outils informatisés (dossier médical partagé, notamment) 3/ Transmettre les informations en utilisant les standards de messageries sécurisées afin de garantir la confidentialité de l’échange des données médico-psycho-sociales

Moyens, outils

. Utilisation et diffusion des informations via le dossier informatisé sécurisé utilisé au sein du réseau

. Participation aux travaux territoriaux et régionaux de mise en convergence et d’interopérabilité des systèmes d’information

Action n° 13

Objectifs Effectuer les retours d’information à la gouvernance territoriale Actions

1/ Recenser et faire état à l’ARS des difficultés rencontrées, des besoins non satisfaits, des dysfonctionnements observés et des bonnes pratiques territoriales 2/ Analyser ces problématiques en concertation avec les partenaires et la gouvernance, élaborer des actions correctrices en commun et capitaliser sur ces expériences 3/ Assurer le suivi et l’évaluation des retours d’information

Moyens, outils

. Systématisation du recueil des données relatives aux manques, besoins, difficultés, événements indésirables,… constatés par l’équipe du réseau . Concertation régulière avec les partenaires et analyse partagée des besoins et des difficultés . Veille régulière . Retours réguliers et analyse documentée à l’ARS

Action n° 14

Objectifs

Utiliser un système d’information approprié Actions

1/ Mettre à disposition de l’équipe de coordination et des professionnels partenaires du réseau un système d’information informatisé accessible à distance 2/ Sécuriser les données et leur hébergement ; contrôler les autorisations d’accès ; assurer la traçabilité des connexions 3/ Déployer un système d’information interopérable avec les autres systèmes d’information utilisés sur le territoire afin de favoriser le partage des données

Moyens, outils

. Utilisation et diffusion des informations via le dossier informatisé sécurisé utilisé au sein du réseau

. Ouverture de droits d’accès (en lecture et en insertion de données) auprès des partenaires eu dossier informatisé sécurisé utilisé au sein du réseau . Participation aux travaux de mise en convergence et d’interopérabilité des systèmes d’information

Plan d’action élaboré sur la base de la grille d’auto-évaluation des réseaux de santé de la HAS

Des actions spécifiques en direction de publics-cible

Le plan d’action détaillé ci-avant concerne l’ensemble des patients susceptibles de bénéficier d’un accompagnement

par le réseau Osmose. En complément, des actions spécifiques sont déployées en fonction des thématiques et sont

décrites dans le tableau ci-dessous.

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Cancérologie

Actions

1/ Accompagner le patient et son entourage pendant les différentes étapes de la maladie (annonce, traitement, rémission, rechute) 2/ Prévenir, évaluer et améliorer la prise en charge de la douleur, la fatigue et autres symptômes 3/ Garantir la lisibilité de l’offre et l’accès aux soins de support 4/ Initier la mise en œuvre de soins de support pour les patients ou leur entourage 5/ Proposer et réaliser des entretiens de fin de traitement, élaboration d’un Programme Personnalisé de l’Après Cancer, si nécessaire 6/ Donner l’accès à l’information / formation

Moyens, outils

. Repérage précoce, aide à la gestion d’effets secondaires très spécifiques et observance (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, traitements ciblés, hormonothérapie) . Réalisation d’entretiens pour détecter les besoins en soins de support (au réseau ou à domicile suivant la complexité de la situation) . Proposition d’accès à un suivi social et/ou à sa coordination . Organisation de séjours de répit, d’hospitalisations programmées, de consultations spécialisées, si besoin . Initiation de soins de support : soutien psychologique, socio-esthétique, diététique, relaxation-sophrologie, activité physique adaptée, massage-minute . Réalisation d’entretiens de fin de traitement . Veille documentaire et diffuser l’information aux professionnels . Elaboration de tous documents d’aide à l’accompagnement des patients . Lien privilégié avec les équipes de cancérologie du territoire, afin de faciliter le parcours des patients . Connaissance du territoire et des circuits de soins . Coopération avec le réseau régional de cancérologie

Gérontologie

Actions

1/ Accompagner le patient et son entourage 2/ Favoriser le maintien et l’autonomie au domicile 3/ Intégrer l’évaluation de l’état de santé et notamment celle de l’épuisement des aidants dans le PPS du patient 4/ Prévenir, évaluer, et améliorer la prise en charge de la douleur, de la perte d’autonomie et de la dépendance 5/ Prévenir chutes, escarre, dénutrition, déshydratation 6/ Proposer des solutions d’adaptation de l’habitat 7/ Initier la mise en œuvre de soins de support pour les patients ou leur entourage 8/ Prévenir l’épuisement des aidants 9/ Donner l’accès à l’information/ formation

Moyens, outils

. Repérage précoce, prévention, anticipation

. Réalisation d’entretiens pour détecter les difficultés, les risques, les besoins en soins de support (au réseau ou à domicile suivant la complexité de la situation) . Proposition d’accès à un suivi social et/ou à sa coordination . Organisation de séjours de répit, d’hospitalisations programmées, de consultations spécialisées, si besoin . Orientation vers un lieu de vie adapté: EHPAD, FAM, MAS, relogement,… . Initiation de soins de support : soutien psychologique, socio-esthétique, diététique, massage-minute . Proposition aux aidants de participer au programme AIDA . Expertise médicale dans le cadre de procédures de mise en place de protection juridique

Soins palliatifs

Actions

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1/ Accompagner le patient et son entourage 2/ Favoriser le maintien et l’autonomie au domicile 3/ Prévenir, évaluer et améliorer la prise en charge des symptômes complexes (douleur, dyspnée, occlusion, encombrement, escarres, plaies tumorales, …) 4/ Intégrer l’évaluation de l’état de santé et également celle de l’épuisement des aidants 5/ Prévenir, évaluer et améliorer la prise en charge de la douleur 6/ Proposer des solutions d’adaptation de l’habitat 7/ Initier la mise en œuvre de soins de support pour les patients ou leur entourage 8/ Fournir une astreinte téléphonique médicale 7j/7 et 24 h/24 9/ Donner l’accès à l’information/ formation

Moyens, outils

. Repérage précoce, prévention, anticipation

. Réalisation d’entretiens pour détecter les difficultés, les risques, les besoins en soins de support (au réseau ou à domicile suivant la complexité de la situation) . Proposition de prescriptions anticipées au médecin traitant . Continuité de prise en charge par la réévaluation régulière de la douleur et autres symptômes . Recueil des directives anticipées, identification de la personne de confiance . Proposition d’une aide à l’organisation du quotidien et du domicile . Proposition d’accès à un suivi social et/ou à sa coordination . Organisation de séjours de répit, d’hospitalisations programmées, de consultations spécialisées, des demandes anticipées d’USP, si besoin . Orientation vers un lieu de vie adapté: EHPAD, FAM, MAS, relogement,… . Initiation de soins de support : soutien psychologique, socio-esthétique, diététique, massage-minute . Astreinte téléphonique

Accès aux soins (plus particulièrement : patients en vulnérabilité sociale et/ou touchés par le VIH-Sida

et/ou une Hépatite, et/ou ayant des conduites addictives)

Actions

1/ Accompagner le patient et son entourage 2/ Favoriser le maintien et l’autonomie au domicile 3/ Intégrer l’évaluation de l’état de santé et notamment celle de l’épuisement des aidants dans le PPS du patient 4/ Prévenir, évaluer et améliorer la prise en charge des symptômes, de la perte d’autonomie et de la dépendance 5/ Initier la mise en œuvre de soins de support pour les patients ou leur entourage 6/ Donner l’accès à l’information/formation 7/ Organiser des séances d’information-prévention-dépistage au plus près du public-cible 8/ Faciliter l’accès au système de droit commun 9/ Favoriser le recours aux soins, y compris par un accompagnement physique des personnes à leurs rendez-vous médico-sociaux, si nécessaire 10/ Recenser et valoriser les ressources territoriales 11/ Diffuser un annuaire des ressources disponibles 13/ Créer des liens avec les instances municipales et départementales d’aide sociale et de droit commun 14/ Diffuser l’information sur l’existence des PASS hospitalières ; orienter les patients vers ces dispositifs 15/ Organiser la coopération avec les PASS et créer une filière graduée en fonction des besoins d’accès à ces dispositifs (PASS hospitalière / PASS ambulatoire) 16/ Faire connaitre le réseau auprès des acteurs territoriaux (comités de quartier, instances des politiques de la vile, centres municipaux de santé, représentants des usagers à l’hôpital,…) 17/ Organiser des permanences de santé-prévention dans les locaux des associations caritatives du territoire (Restos du cœur, Secours populaire, Petits frères des pauvres,…) ou structures spécifiques (foyers de travailleurs,..) 18/ Construire des partenariats et mener des actions de prévention-éducation à la santé avec des acteurs clé du territoire (Association AIDES, CEGGID, Association Initiatives, COREVIH, Sida Parole, CSAPA,…)

Moyens, outils

61

. Repérage de patients lors d’actions d’information, de prévention et dépistage (HTA, diabète, vaccinations, Hépatites), des consultations d’orientation . Accompagnement des patients vers le soin (information et sensibilisation) . Accompagnement physique des patients, sur le terrain, dans leurs démarches administratives et rendez-vous médicaux . Repérage précoce, prévention, anticipation . Réalisation d’entretiens pour détecter les difficultés, les risques, les besoins en soins de support (au réseau ou à domicile suivant la complexité de la situation) . Proposition d’accès à un suivi social et/ou à sa coordination . Organisation de séjours de répit, d’hospitalisations programmées, de consultations spécialisées, si besoin . Orientation vers un lieu de vie adapté: EHPAD, FAM, MAS, relogement, ACT,… . Initiation de soins de support : soutien psychologique, socio-esthétique, diététique, massage-minute . Expérimentation PASS Ambulatoire (orientation vers des professionnels de santé libéraux proches du lieu de vie, avance de frais par le réseau) . Coopération et actions de prévention-éducation à la santé avec les partenaires territoriaux

Santé mentale

Actions

1/ Accompagner le patient et son entourage 2/ Favoriser le maintien et l’autonomie au domicile 3/ Intégrer l’évaluation de l’état de santé et notamment celle de l’épuisement des aidants dans le PPS du patient 4/ Prévenir, évaluer et améliorer la prise en charge des symptômes, de la perte d’autonomie et de la dépendance 5/ Initier la mise en œuvre de soins de support pour les patients ou leur entourage 6/ Donner l’accès à l’information/formation 7/ Faciliter l’accès au système de droit commun (CMP, psychiatres de ville) 8/ Favoriser le recours aux soins, y compris par un accompagnement physique des personnes à leurs rendez-vous médico-sociaux, si nécessaire 9/ Créer des partenariats avec les CMP du territoire en vue de fluidifier les parcours des patients 10/ S’appuyer sur et orienter les patients vers les nouveaux dispositifs en cours de création (équipe mobile de géronto-psychiatrie de Corentin Celton)

Moyens, outils

. Repérage de patients lors d’actions d’information, de prévention et dépistage (HTA, diabète, vaccinations, Hépatites), des consultations d’orientation . Accompagnement des patients vers le soin (information et sensibilisation) . Accompagnement physique des patients, sur le terrain, dans leurs démarches administratives et rendez-vous médicaux . Repérage précoce, prévention, anticipation . Réalisation d’entretiens pour détecter les difficultés, les risques, les besoins en soins de support (au réseau ou à domicile suivant la complexité de la situation) . Proposition d’accès à un suivi social et/ou à sa coordination . Organisation de séjours de répit, d’hospitalisations programmées, de consultations spécialisées, si besoin . Orientation vers un lieu de vie adapté: EHPAD, FAM, MAS, relogement, ACT,… . Initiation de soins de support : soutien psychologique, socio-esthétique, diététique, massage-minute

Un projet de services simplifié pour rendre l’ambition lisible et le service accessible

Se proposant d’aider les professionnels à coordonner l’accompagnement de leurs patients, le réseau Osmose se donne

également pour mission d’animer les acteurs territoriaux dans une visée intégrative ; ces deux axes de travail

supposant la constitution d’une structure adaptée à cette ambition.

L’offre de service proposée par le réseau Osmose se destine donc à la fois aux patients et à leur entourage, ainsi qu’aux

professionnels et aux structures médico-psycho-sociales du territoire. Afin qu’ils puissent solliciter la structure à bon

escient et utiliser ses services, cette proposition globale se doit de leur être lisible. C’est pourquoi, le projet du réseau

Osmose a été clarifié dans une présentation opérationnelle susceptible de rendre concrète l’offre de service de la

structure pour ses bénéficiaires. Permettant la visualisation des actions réalisées par le réseau Osmose en direction de

62

ses bénéficiaires, ces présentations se veulent également un outil de communication auprès des partenaires et des

patients. Chaque mission du réseau Osmose est ainsi décrite en services rendus, tant pour les patients et leur

entourage, que pour les professionnels et structures socio-sanitaires du territoire.

Une offre de services pour la coordination des parcours de santé des patients

Cancérologie – Gérontologie – Soins Palliatifs – Accès aux Soins – Santé mentale

Une offre de services pour le développement de l’intégration des professionnels et des structures

Cancérologie – Gérontologie – Soins Palliatifs – Accès aux Soins – Santé mentale

Bénéficiaires : patients , aidants,

professionnels et structures

1

Receptionner et analyser la

demande d'intervention

2

Orienter le demandeur

vers les ressources

adaptées à ses besoins

3 Evaluer la situation

globale et multidimensi

onnelle du patient

4 Etablir et

planifier un plan d'aide, le

suivre, l'évaluer et l'adapter, si

besoin

5 Organiser le parcours de

santé du patient

6 Soutenir le

patient tout au long de

son parcours

7 Transmettre

et faire circuler les

informations

8 Proposer des

soins de support

9 Assurer la

médiation si nécessaire

10 Informer et former les

professionnels

63

Organisation de la structure

Equipe stratégique

L’association Osmose, support du réseau, est gérée par un Conseil d’Administration de 18 membres dont le rôle consiste à définir, suivre et évaluer la politique générale du réseau. Les membres du Conseil d’Administration sont élus par les adhérents de l’association lors de l’assemblée générale annuelle. Un Bureau, constitué de 6 membres, administre concrètement l’association. Ce Bureau, émanant du Conseil d’Administration, est désigné par ses membres. La composition du Conseil d’Administration et du Bureau étant restée inchangée depuis l’assemblée générale du 14 avril 2016, se reporter aux pages introductives pour en connaitre la composition.

Equipe opérationnelle

Pour assurer sa mission, le réseau Osmose propose la structuration ci-dessous exposée de son équipe opérationnelle, à partir du 1er janvier 2017 :

Bénéficiaires : patients , aidants,

professionnels et structures

1Relayer les besoins et

difficultés des professionnels

à la gouvernance 2

Appuyer les initiatives

d'amélioration des

accompagnements

de patients

3Proposer des

innovations et y associer les partenaires

4 Participer à la

clarification des organisations et des circuits

locaux de prise en charge

5Veiller à la

bonne utilisation des protocoles et des règles de

bonnes pratiques

6 Partager

l'information avec un système

d'information informatisé

sécurisé

7 Soutenir le

développement d'un guichet

intégré territorial

64

Pôle Cancérologie Pôle Gérontologie Pôle Soins Palliatifs Pôle Accès aux

soins

Pôle Santé mentale

1 ETP direction

0,75 ETP

coordination

médicale

1 ETP coordination

médicale

1,5 ETP coordination

médicale

0,5 ETP coordination

médicale

0,5 ETP coordination

médicale

(psychiatre)

0,5 ETP coordination

infirmière 1 ETP coordination

infirmière

2 ETP coordination

infirmière

1 ETP coordination

infirmière

1 ETP coordination

infirmière

2,5 ETP coordination sociale

1 ETP médiation de

santé et prévention

1 ETP coordination psychologique

1 ETP chargé de projets d’animation territoriale

1,7 ETP secrétariat, accueil patients et professionnels, secrétariat de direction, comptabilité

Pôle Cancérologie Pôle Gérontologie Pôle Soins

Palliatifs

Pôle Accès aux

soins

Pôle Santé mentale

2,8 ETP 3,55 ETP 5,05 ETP 4,05 ETP 2,5 ETP

4,25 ETP de coordination médicale

5,5 ETP de coordination infirmière

2,5 ETP de coordination sociale

1 ETP de médiation santé et prévention

1 ETP de coordination psychologique

1 ETP de chargé de projets d’animation territoriale

1,7 ETP de secrétariat-comptabilité

1 ETP de direction

Total = 17,95 ETP

Au total, la coordination du réseau Osmose financée par les fonds FIR ARS nécessaire à la réalisation de la mission à réaliser sera constituée d’une équipe opérationnelle de 17,95 ETP : Le poste de direction consiste en la mise en œuvre concrète de la politique générale de l’association et du réseau qu’elle soutient en assurant l’organisation globale, la supervision de la gestion administrative, comptable et financière, l’encadrement du personnel et l’examen des projets et actions, les relations extérieures et le développement des partenariats, ainsi que la liaison entre l’équipe stratégique (Conseil d’Administration) et l’équipe opérationnelle (salariés). Les médecins coordinateurs sont responsables de l’évaluation, du traitement et de l’orientation des problématiques médicales des patients et des professionnels. Ils ont un rôle de coordination des interventions et des professionnels, sans se substituer, dans leurs fonctions de soignants, aux équipes en place. En interne et en externe, ils sont les référents et les interlocuteurs privilégiés des problématiques et des projets territoriaux de leur pôle de référence. Les infirmiers coordinateurs sont responsables de l’évaluation, du traitement et de l’orientation des problématiques para-médicales des patients et des professionnels. Ils ont un rôle de coordination des interventions et des professionnels, sans se substituer, dans leurs fonctions de soignants, aux équipes en place. Ils assistent les médecins dans leur rôle d’animation territoriale.

65

La coordination sociale consiste à évaluer, traiter et orienter les problématiques sociales des patients des 4 pôles du réseau, à assurer la veille sociale auprès des partenaires et à participer à l’animation territoriale. La coordination psychologique est destinée à évaluer les situations complexes des patients, celles pour lesquelles un accompagnement psychologique est souhaitable, à se coordonner avec les psychologues partenaires du réseau et à apporter des éclairages complémentaires et à soutenir l’équipe de coordination dans ses missions d’évaluation. Le poste de chargé de projets d’animation territoriale consiste à coordonner et à animer toutes les actions de partenariat à mettre en œuvre pour assurer la mission d’animation territoriale du réseau. Dans un premier temps, sa mission sera plus particulièrement centrée sur la mise en œuvre et l’organisation des partenariats sur la nouvelle activité du réseau Osmose, à savoir l’accès aux soins. Le médiateur de santé-prévention réalise l’accompagnement terrain des usagers : accompagnement à l’hôpital pour faire les examens, chez les médecins généralistes/spécialistes, en préfecture (pour les démarches administratives des patients). Il assure le suivi de la prise en charge : contact téléphonique avec les usagers, accompagnement des médecins pour des visites à domicile, soutien aux assistantes de service social pour l’élaboration des dossiers, évaluation des besoins. Les secrétaires sont responsables de la saisie informatique du réseau en général et des pôles de référence du réseau en particulier, de la mise à jour des bases de données et de l’annuaire, de l’accueil et de l’orientation téléphonique et physique des patients ou des partenaires, de l’archivage et de l’organisation pratique des réunions du réseau, de la gestion comptable et administrative du réseau.

Activité prévisionnelle

Au regard de son activité actuelle et des projections d’action à venir sur la thématique de l’accès aux soins et pour

tenir compte d’une montée en charge progressive du nouveau pôle d’activité crée en 2017, l’activité prévisionnelle

d’accompagnement de patients se décline ainsi :

Activité 2015

(réelle)

3 pôles

Activité 2016

(estimée)

3 pôles

Activité 2017

(estimée)

5 pôles

Activité 2018

(estimée)

5 pôles

Activité 2019

(estimée)

5 pôles

Activité 2020

(estimée)

5 pôles

Activité 2021

(estimée)

5 pôles

Patients

accompagnés

Patients

accompagnés

Patients

accompagnés

Patients

accompagnés

Patients

accompagnés

Patients

accompagnés

Patients

accompagnés

1762 1800 2100 2200 2400 2500 2700

66

Note de synthèse

Projet du réseau Osmose pour les années 2017 – 2021

Osmose est un réseau de santé polyvalent depuis sa création en 2008 (réseau de cancérologie, gérontologie et soins

palliatifs)12. En 8 années de fonctionnement, le réseau Osmose a été sollicité pour l’accompagnement de 6581 patients ;

70 établissements sont signataires de sa Convention Constitutive et 585 professionnels sanitaires ou sociaux sont

signataires de sa Charte de Fonctionnement13.

En octobre 2015, l’Agence Régionale de Santé a demandé au réseau de santé Osmose de lui présenter un projet d’extension

d’activité pour améliorer la lutte contre les inégalités territoriales de santé.

Pour la concrétisation de ce projet d’extension, un diagnostic interne14 et un diagnostic externe15, conforté par un

diagnostic de territoire16 ont été réalisés.

L’extension d’activité : une opportunité de positionner le réseau Osmose comme un acteur clé de la future

Plateforme Territoriale d’Appui du sud des Hauts-de-Seine

Les résultats de ces diagnostics ont montré les besoins socio-sanitaires territoriaux et la forte attente des professionnels

partenaires pour une extension du réseau Osmose à l’accès aux soins et de la santé mentale.

Ces diagnostics ont également révélé les forces du réseau Osmose lui permettant de se positionner sur cette extension

d’activité. Au préalable, il sera nécessaire de consolider l’organisation actuelle, pour améliorer la réponse aux sollicitations ;

et de renforcer sa mission d’animation territoriale, pour s’adapter aux mutations en cours.

Soutenu ainsi, le réseau Osmose sera en mesure de proposer à ses partenaires de travailler ensemble à un projet collaboratif

territorial instituant les Plateformes Territoriales d’Appui voulues par la Loi de modernisation de notre système de santé17.

Cette stratégie a été conçue dans le cadre d’un développement par priorités d’actions18 permettant à Osmose d’être :

- Consolidé aujourd’hui, en donnant à la structure actuelle les moyens de mieux répondre aux besoins,

- Adapté demain, en ouvrant son activité à l’accès aux soins et à la santé mentale,

- Préparé après-demain à s’inscrire dans un projet de Plateforme Territoriale d’Appui.

Sur cette base, un projet a alors pu être conçu. Il est proposé selon un modèle-cible19, c’est-à-dire une proposition globale

adaptable aux politiques de santé et aux ressources disponibles.

Pour mettre en œuvre cette proposition, le financement 2017 nécessaire s’élève à 1 500 000 €uros20.

Réseau Osmose – octobre 2016

12 Organisation actuelle : pages 2 à 7 du dossier promoteur. 13 Activité (présentation synthétique) : pages 9 et 10 du dossier promoteur. Se référer aux rapports d’activité annuels pour plus d’information (accessibles sur le site internet du réseau). 14 Diagnostic interne : pages 12 à 20 du dossier promoteur. 15 Diagnostic externe : pages 21 à 28 du dossier promoteur. 16 Synthèse du diagnostic de territoire : pages 28 à 39 du dossier promoteur. Le diagnostic territorial détaillé est disponible auprès du réseau. 17 Stratégie de développement : pages 41 et 42 du dossier promoteur. 18 Priorisation : pages 42 à 48 du dossier promoteur. 19 Modèle-cible : pages 50 à 65 du dossier promoteur. 20 Budget prévisionnel : pages 67 à 73 du dossier promoteur.