D’où vient cette douleur au bras post-AVC ?

Dr Nicole Beaudoin, physiatre, IRGLMDr Sylvie Houde, physiatre, IRGLM

5ième Sommet québécois pour vaincre l’AVC16 novembre 2012

Plan

• Généralités• Subluxation glénohumérale• Capsulite rétractile• Tendinopathies et autres lésions• Syndrome douloureux régional complexe• Syndrome douloureux d’origine centrale

Douleur à l’épaule

• 15% de tous les AVC • Pic dans les 6 premiers mois• Douleur à l’épaule corrélée avec faiblesse• Environ 72% des hémiplégiques ont douleur à

l’épaule

D.T. Yu, Shoulder Pain and Other Musculoskeletal Complications in Stroke Recovery and Rehabilitation, Demos Medical, 2009

Subluxation glénohumérale

• Chez 50 à 81% des hémiplégiques• N’est pas douloureuse en soi• Prédisposerait à d’autres lésions douloureuses

• Souvent demeure malgré spasticité• Peut se réduire spontanément

Subluxation GH/ traitement

• Précautions !!!!• Éviter toute traction• Positionnement, transferts• Attelle, gouttière, demi-table• Stimulation fonctionnelle électrique

Capsulite rétractile

• Hyperplasie fibroblastique raccourcissement et épaississement des fibres capsulaires

• Diminution de RE et ABD• Dx diff.: Chercher spasticité ou

raccourcissment des rot. int: pectoral, deltoïde ant., sous- scapulaire, grand rond, grand dorsal

Capsulite/ traitement

• Traiter: douleur, manque de mobilité, spasticité• Acétaminophène, support, éviter une traction• Étirements musculaires, tissus mous

+ des muscles spastiques ou raccourcis• Injection de stéroïdes: voie sous-acromiale• Bloc du n. suprascapulaire • Arthrographie distensive• Botox si spasticité associée

Autres lésions...

• Syndrome d’accrochage• Tendinopathies/ Coiffe des rotateurs• Arthropathie, arthrose• Neuropathie/radiculopathie d’origine cervicale• Plexopathie (Parsonage-Turner)• Syndrome myofascial c. scapulaire• Fracture, TTP

Syndrome douloureux régional complexe

• Caractérisé par une douleur dont l’intensité est disproportionnée eu égard à la lésion initiale

• Douleur persistante, spontanée ou provoquée• Au-delà d’un dermatome ou d’un territoire nerveux• 4 catégories de signes et symptômes:• Sensitif• Vasomoteur• Oedème/sudation• Moteur/trophique

Symptômes:

• Sensitifs: Douleur spontanée , intense, continue, coup de poignard, brûlement, au chaud, au froid, hyperalgie, allodynie

• Pire en déclivité• Si hypoesthésie polymodale : pas de dlr spontanée• Vasomoteurs: changements de couleur ou T°

• Oedème/sudation• Moteurs: faiblesse, perte de dextérité, sous utilisation

Examen

• Sensitif: Hyperesthésie, dysesthésie, hyperpathie, allodynie

• Hyperalgie à la chaleur (aiguë) ou au froid• Allodynie déclenchée par mvts des art. du

poignet ou des doigts• Compression des métacarpes et de

l’articulation radio-carpienne, traction des doigts

Examen

• Vasomoteur: Peau marbrée, rougeâtre, bleutée, pâle, chaude

• Oedème/sudation:Doigts et face dorsale de

la main, hypersudation• Diminution d’œdème = meilleur indice de

réponse aux traitements

Examen

• Moteur/trophique: faiblesse accrue, perte de dextérité, (dystonie)

• Si chronique: Contractures, peau mince, perte de pilosité, fendillement unguéal

SDRC: Diagnostic cliniqueCritères de Budapest, révisés (abrégés)

1-Douleur continue, disproportionée à tout stimulus déclencheur

2-Symptômes Sensitif Vasomoteur (couleur/ chaleur) Oedème/Sudation Moteur/ Trophique Dx: au moins 1 sympt. dans 3 catégories3- Signes: Dx: au moins 1 signe dans 2 catégories4- Pas de meilleur diagnostic

Topics in stroke rehabilitation, mai-juin 2010, p. 153

Facteurs aggravants

• Mobilisations articulaires• Fatigue• Stress, anxiété• Immobilisation prolongée, déclivité• Exercices intenses• Changements de température• Traumatisme

adapté de N. Beaudoin, Syndrome douloureux régional complexe, dans Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, 2008

Diagnostic différentiel:

• Traumatisme en phase aiguë• Cellulite• Arthrite septique ou inflammatoire• Occlusion veineuse ou artérielle• Réaction allergique locale• Arthropathie de Charcot• Paget• Calcification hétérotopique

Traitement

• Objectifs:

• Contrôle de la douleur et de l’œdème• Amélioration de la mobilité et fonction• Prévention des complications• Amélioration de la qualité de vie

SDRC traitement

• Analgésiques mineurs• Gabapentin/Prégabali-

ne• Antidépresseurs• Opioïdes• Lidocaïne topique• Calcitonine +/-• Stéroïdes

• Éviter d’ la douleur• O. de repos• (Bains contrastes)• Compression (gant)• Mob. actives douces• Désensibilisation• Ex’s isométriques• MEC progressive• Mob. passives

Syndrome douloureux d’origine centrale

Associée à lésion vasculaire du SNC Site: spino-thalamo-cortical8% des AVC, augmente avec l’âgeQuand ?: immédiat 20% < 1 mois post- AVC +50% 1mois-3 ans + 30%

F. Milani, Central post-stroke pain, in Stroke Recovery and Rehabilitation 2009

Conclusion

• Le MS et l’épaule post-AVC sont fragiles• Subluxation GH: Prédispose aux lésions• Capsulite rétractile: Traiter• Synd. myofascial et spasticité: Étirer les RI• SDRC: Critères de Budapest, agressif

• Merci !