Douleur abdominale aigüe en pédiatrie

Dr. Marie-Hélène BironUrgentologue CHAL

Mai 2013

Objectifs

Différencier les diverses pathologies urgentes causant de la dlr abdominale en pédiatrie Dlr aigüe = moins de 1 semaine Ne couvrira pas dlr 2aire trauma, causes gynéco

Sources

Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber

Tintinalli’s Emergency medicine (7e édition)

Rosen’s Emergency Medicine

Uptodate

Cas 1 :

Raphaël 10 moisPleure depuis ce matin, en crise!

Invagination intestinale

Invagination/intussusception de l’intestin ds segment plus distal

Le plus souvent iléo-colique (90%)

75% entre 3 mois et 2 ans (peut aller ad 5-6 ans) Si avant 3 mois ou après 4-5 ans : 50% sont secondaires à

lésions anatomiques (diverticule de Meckel, tumeur…) Ratio 4:1 (M:F) Cause la + fréquente d’obstruction entre 3mois et 6 ans

Risques : occlusion, nécrose de l’intestin, perforation, choc… décès

Invagination intestinale

Causes : Jeunes : Hyperplasie lymphoïde causée par GE peut

augmentée risque d’invagination qql jours plus tard (plaques de Peyer)

+ vieux : Diverticule de Meckel, polype, duplication congénitale, lymphosarcome, complication PHS, fibrose kystique, CE, tumeur, etc.

Sx : TRIADE CLASSIQUE Douleur paroxystique et intense (COLIQUE), vomissements, Rectorragie (gelée de groseilles) 85% palpation masse boudinée angle hépatique

Invagination intestinale (suite)

Pas de labo dx, sauf TR et guaic

R-X : zone déshabitée sous le foie, distension grêle, niveaux si occlusion

Echo : sensible et spécifique

Tx : Volume (20cc/kg NS), atb si AEG (ampi+genta+clinda OU flagyl), transfert pour endoscopie (réduction eau ou au gaz, pas de barium vu risque perforation) vs Chx si perforée ou compliquée

Récidive 5-10% donc observe 48 hrs

Invagination PSA

Plain film of a child with intussusception shows small intestinal obstruction. Notable are a dilated small bowel and the absence of colonic gas.

Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD.Uptodate

Invagination (écho)

Ultrasonography shows a typical appearance of "coiled spring" pattern.

Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD.Uptodate

Cas 2 :

Maxime, 1 mois pleure et vomit bilieux!

Volvulus/malrotation intestinale

Plus rare Malrotation chez 1/500 naissances 75% vont développer volvulus

Peut arriver à tous âges Plus de 75% dans 1er mois de vie 90% dans 1ère année de vie

Cause : malrotation lors de l’embryogénèse

Malrotation

Volvulus

Volvulus occurs because the narrow mesenteric base, which develops as a result of malrotation, allows the small bowel to twist around the superior mesenteric artery. This leads to vascular compromise of large portions of the midgut.

Volvulus (suite)

Sx : Début soudain de dlr abdo CONSTANTE Vomissements bilieux 1er mois de vie est toujours une urgence! Distension abdominale Irritabilité Choc compensé ou non (tachycarde, hypotension) Rarement masse palpable

Tests : Labos peu utiles sauf si choc (fsc, base, crossmatch) PSA peut montrer :

boucle d’intestin a/n foie Signes d’obstruction (niveaux) ou rareté des gaz « double bubble » sign

CT scan avec contraste oral

Tx : Urgence chirurgicale! MORTALITÉ DE 3-15% Tx agressif du choc (bolus répétés 20cc/kg NS) +/- ATB (ampi+genta+flagyl) levine

Volvulus (suite)

Volvulus

Ne pas attendre bilans : SI AEG ET V BILIEUX SURTOUT SI 1ER MOIS DE VIE (AD 1 AN) EN PARLE AU CHX PED EN STAT

Cas 3 :

Félix 6 mois pleure

Hernie inguinale

Peut ne pas causer de douleur, pose problème si incarcération

Hernie inguinale

Hernie incarcérée

Hernie inguinale + fréquente

Plus ds 1ère année de vie

Sx : Irritabilité, dim boires, Vomissement, masse scrotale

Tx urgent : Réduction manuelle à tenter

Position tredelenbourg (pieds + hauts) Sédation avec ex fentanyl/propofol Réduction peut prendre qql min, pression ferme et constante

Chx

Urgences GU non couverts ce jour

Voir présentation d’urgence GU pédiatrie :

http://www.docstoc.com/docs/82051664/PEDIATRIC-GU-EMERGENCIES

Cas 4 :

Stéphanie, 5 jours de vie, ne boit plus et est très irritable

Entérocolite nécrosante

Plus fréquents chez prématurés et PPN (petit poids naissance, ie moins 1500 g)

10-15% sont nés à terme, arrive dans 1ère semaine de vie

Sx : dim boires, léthargie, abdo distendu, choc (sepsis et pneumopéritoine), rectorragie occulte

Tests : bilan sanguin complet (y complis PL) PSA (anses dilatées, pneumatose est le signe

(bulles dans parois abdomen)

Entérocolite nécrosante

Entérocolite nécrosante (suite)

Tx : Hydratation IV Levine ATB large Consult Chx Transfert SI ped

Comment différencier coliques avec autres causes de dlr abdo :

Règle des 3 : Pleure >3heures/jour, >3jours/semaines,

>3semaines et se finit vers 3 mois

Dx d’exclusion!!! Doit avoir histoire typique avec examen normal

Autres causes fréquentes :

GE : cause la + fréquente de dlr dans tous les groupes d’âges

Constipation Fonctionnelle Rechercher autres causes (mx Hirschprung, fibrose

kystique, fissure anale, etc.) Tx : suppositoires, changement diète, fleet

pediatrique au besoin à l’urgence, lax-a-day

Cas 5 :

Bébé de 1 mois vomit après chaque boire, BEG, n’est pas souffrant

Sténose pylore

6 semaines et 6 mois, 1er garçon

1/250 naissances (1/14 si atcd père)

Sx : Vomissements en jet (non bilieux) qui apparaissent graduellement

+ l’enfant prend de l’âge (+ la sténose augmente) Si V bilieux on doit r/o volvulus

BEG (faim, boit vite puis V en jet) Masse « olive » sous rebord du foie

Tests : gaz et base (r/o alcalose hypochlorémique et hypoK), echo

Tx : Chx semi-urgent/électif, bolus NS 20cc/kg PRN puis D5% ½ NS

Cas 6 :

Amélie 9 ans a mal au ventre

Appendicite

Pic entre 9-12 ans

+ compliqué si moins de 4 ans (90% péritonite) car délai de présentation à l’urgence

Sx : dlr périombilicale vague /FID, V, fièvre, dlr si saute ou tousse

Tests : FSC (LR -0,22 si pas de leucocytose), echo ou scan

Tx : Chx +/- atb

Adénite mésentérique

Sx GE

Dlr qui peut ressembler à appendicite

torsion ovarienne

Dlr subite intense et latéralisée peut faire penser à torsion ovarienne

Cas 7 :

Benjamin 5 ans a mal au ventre et plein de points rouges sur le corps!

Purpura d’Henoch-Schonlein

Vasculite

Enfants 2-11 ans

Causé surtout virus ou strep groupe A

Sx : triade dlr abdo rash purpurique/pétéchies MI et fesses arthrite

Purpura d’Henoch-Schonlein

Henoch-Schonlein Purpura (100%): apparaît

en 1er, MI et fesses (MS plus rare)

Arthrite (82%) : genoux et chevilles

Dlr abdo (63%)

GI saignement (33%)

Invagination (0,6%à 5%) 

Atteinte rénale (40%) : hématurie, HTA

Oedème (52%)  

Encéphalopathie (2%)

Orchite (13%)    

Récurrence (33%)

PHS (suite)

Tests : A urine Si Hématurie : base Température, FSC, coag (R/o autres causes

purpura : PTI, méningococcémie, abus, etc.) Si dlr abdo importante : scan r/o invagination

Tx support : AINS pour arthralgie (parfois cortico si cas sévère) Hydratation IV si requis Néphro si atteinte rénale

Cas 8 :

Bébé commence à marcher et se met tout dans la bouche!

CE

CE avalé

r/o aspiration ou compromis respiratoire!

R-x (cou, thorax, psa)

Tx : Airway/breathing si compromis respiratoire Si pris œsophage

Sx : dysphagie, sialorrhée, compression/obstruction VR (stridor, toux)

Gastro pour scopie sous IET Si CE impacté : enlever rapide car risque de perforation

avec médiastinite (+ élevé si pile) Parfois si au spincter oesophagien supérieur peut

attendre voir si passe en <24 hrs , mais si CE haut scopie rapide (diminuer risque d’aspiration)

CE avalé

Si ds estomac ou intestin 95% pas de problème Parents font suivi (verifie selles) et suivi pour PSA 1 semaines si

pas vu ds selles) ReC si T, rectorragie, dlr abdo

Batterie (on va chercher si dans œsophage sinon on doit suivre par r-x que va passer le pylore)

Scopie si Objet pointu (ex : clou, aiguille…on en parle spécialiste) Plus de 2 cm d’épaisseur, plus de 5 cm de longueur Ne progresse pas après 1-4 semaines

Chx si : Obstruction, perforation, hémorragie

Autres causes dlr abdo

Cholécystite : + rare en ped, si présent est souvent acalculeuse

Cholangite : tx choc, atb Ampi(100-400 mg/kg/jr div qid) +genta (2,5 mg/kg/dose q 8hrs) ou tazocin(80 mg/kg/dose q 6-8hrs)

Pancréatite : rare en pédiatrie (trauma, héréditaire, fibrose kystique…)

Pneumonie

Pharyngite strep A : enfant de >4 ans (tjrs regarder pharynx si dlr abdo)

Colique néphrétique : assez fréquent en ped

MII : dx plus à l’adolescence

Autres causes dlr abdo (suite) :

PNA, lithiase

Gynéco : torsion ovarienne, Kyste ovaire, salpingite, r/o grossesse

Torsion testiculaire, épididymite

Trauma

Acido-cétose DB, anémie falciforme

Etc.

Résumé : Dlr abdo aigüe 0-3 mois

Coliques, GE, constipation

Allergie protéines bovines

Volvulus/malrotation

Entérocolite nécrosante

Torsion testiculaire

Hernie incarcérée

Adhérences

Résumé : Dlr abdo 2 mois-2 ans

Gastroenteritis

Viral illness

Trauma (incluant infligé par lui)

Hernie incarcérée

Invagination

(Volvulus : + rare)

(appendicite : + rare)

Cystite/PNA

CE ingéré

Crise vasoocclusive (anémie

falciforme/drépanocytose)

Allergie protéine

Tumeur

Mx Hirschsprung

Adhérences

SHU

Toxines

Diverticulite de Meckel

Hepatite

Résumé : Dlr abdo 2 ans-5 ans

Gastroentérite

Viral

Trauma (including inflicted injury)

Appendicite

Pharyngite

Constipation

Infection urinaire

Pneumonie

Invagination

Volvulus

CE

Anémie falciforme

Purpura d’Henoch Schönlein

Torsion ovarienne

Abcès Intra-abdominal

Tumeur

Adhérences

SHU

Hépatite

Diverticulite de Meckel’s

Toxine

Péritonite bactérienne primaire

Résumé : Dlr abdo 5 ans-adolescence

Gastroentérite

Viral

Appendicite

Trauma

Constipation

Pharyngite

Pneumonie

Infection urinaire

Acidocétose DB

Anémie falciforme

Purpura d’Henoch

Schönlein

Torsion Ovarienne

Torsion Testiculaire

MII

Abcès Intraabdominal

Kyste ovarien

Cholecystite

Pancréatite

Urolithiase

Hépatite

Diverticulite de

Meckel’s

Ulcère perforé

Adhérences

SHU

Myocardite, péricardite

Péritonite bactérienne primaire

Fièvre méditerranéenne

Migraine abdominale

Merci!