Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 132–135

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Communication

Douleur chronique. Therapies comporte

mentales et cognitives

Chronic pain. Cognitive behavioural therapies

Francoise Laroche

Centre d’evaluation et de traitement de la douleur, hopital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Disponible sur Internet le 22 fevrier 2014

Mots cles :

Douleur

Psychoeducation

Therapie cognitive

Therapie comportementale: Behavioural

therapy

Trouble cognitif

Trouble neuropsychologique

Keywords:

Behavioural therapy

Cognitive disorder

Cognitive therapy

Neuropsychological disorder

Pain

Psychoeducation

R E S U M E

L’evaluation et la prise en charge de la douleur chronique necessitent de se referer au modele bio-

psychosocial. Ce modele prend en compte la diversite du patient et permet de proposer une strategie

globale de traitement. Les Therapies Comportementales et Cognitives (TCC) s’inscrivent dans cette

demarche pluridisciplinaire qui prend en compte les facteurs somatiques mais aussi les aspects

psychosocioprofessionnels. Elles s’integrent dans le cadre d’une demarche scientifique experimentale,

basee sur les theories de l’apprentissage. La douleur chronique est consideree comme un comportement

conditionne et le travail therapeutique se centre sur le « comment faire face » au comportement actuel

qui pose probleme. Ces therapies s’aident de plusieurs strategies de traitement de maniere concomitante

et presentent moins de clivage entre le modele medical et le modele « psy ». De ce fait, elles sont bien

acceptees par les patients. Cette approche a montre son efficacite et est bien documentee dans la

litterature. Les Anglo-Saxons utilisent le terme de « psychoeducation ».

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Chronic pain is frequent and should integrate the biopsychosical model (evaluation and treatment).

Indeed, this model takes into account the patient diversity and complexity. Cognitive Behavioural

Therapy (CBT) is multidimensional and based on an experimental approach based on learning theory.

Psychoeducation is the usual terms to describe these therapies. After an exhaustive evaluation, including

patients’ expectations and preference, an appropriate treatment program may be proposed. This

program includes pain coping strategies, information, reformulation, activity-exposure, problem

solving. . . Indeed, patients need to be active and should be involved as earlier as possible in this kind of

training with share medical decision. This may be a major condition of success. At the moment, many

publications and guidelines have shown that these kind of multidisciplinary approaches are efficacious.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

La douleur chronique est frequente en France (31,7 % de lapopulation generale) [1]. Les patients douloureux chroniquesderoutent souvent les professionnels de sante qui peuvent se sentiren echec. Les TCC consistent a aider les patients a comprendre etgerer la pathologie responsable des douleurs mais aussi lesconsequences et le handicap ressenti. Differentes modalites sontpossibles : consultations individuelles ou collectives, medicales,psychologues, infirmieres, kinesitherapie, ateliers cibles sur un

Adresse e-mail : francoise.laroche@sat.aphp.fr

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http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.01.017

objectif (neurostimulation, relaxation, re-entraınement a l’effort,gestion des medicaments. . .).

2. La presentation des patients douloureux

Le symptome douloureux peut etre apprecie de facon variablepar les individus, ressenti comme simple gene ou au contrairecomme une maladie invalidante responsable de multiplesconsultations, d’examens complementaires et de traitementsiteratifs avec parfois arret de toute activite. On sait aujourd’huique ces variations sont plus liees aux facteurs « psychosociaux »qu’a un probleme anatomique ou medical pur. C’est pourquoi lemodele bio-psychosocial a remplace le modele biomedical dans

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les annees 1980, notamment pour la lombalgie ou il a etebeaucoup etudie [24].

2.1. La douleur chronique entraıne des troubles cognitifs

Les croyances erronees des patients douloureux chroniquessont frequentes [2,4,12,17]. Il s’agit d’interpretations sur la causede la douleur, sur la gravite de la maladie et son retentissement, surle role des patients dans leur prise en charge et sur leurs attentes detraitement et de soulagement. Elles constituent un frein autraitement et, lorsqu’elles sont meconnues du praticien, empech-ent toute adhesion therapeutique [12]. Certaines croyances sontliees a des informations recues lors du parcours medical, d’autrestemoignent de la propre analyse des informations par les patients.Il est donc important de detecter des erreurs d’interpretations dudiscours medical (« J’ai des perroquets dans le dos ») mais aussi depercevoir certaines mal-attributions causales (« J’ai mal a cause dusport. . . J’ai mal parce que je vieillis »). L’enjeu est de ne pas laisserles patients s’enfermer dans un diagnostic lesionnel : « C’est mahernie discale, l’unique cause de ma douleur. . . Si la douleurpersiste, c’est qu’une maladie grave evolue. . . Si la douleuraugmente lors de l’effort, c’est que l’activite physique ou le travailrisquent d’aggraver les lesions. »

Lors des entretiens avec un patient douloureux, on peutdetecter de nombreuses interpretations erronees :

� c

atastrophisme ou dramatisation (« Je ne m’en sortirai jamais ») ; � s urgeneralisation (« Depuis que j’ai mal, ma vie est fichue ! ») ; � a bstraction selective (« Le chirurgien m’a dit qu’il ne voulait pas

me reoperer donc c’est qu’il pense qu’il n’y a plus rien a faire ») ;

� p ersonnalisation (« C’est de ma faute si j’ai mal au dos ») ; � r aisonnement dichotomique (« Aucun traitement n’est

efficace ») ;

� m inimalisation du positif/maximalisation du negatif (« D’accord,

je marche mieux ; mais avant je courais » / « Je n’arrive plus afermer l’œil de la nuit ») ;

� i nference arbitraire ou conclusion sans preuve (« C’est a cause de

mon lit trop mou que j’ai abıme mon dos ») ;

� fi ltrage du negatif (« Je n’ai que des effets secondaires avec les

medicaments ») ;

� « shouldisme » : on doit, il faut (« Tout le monde devrait me

comprendre ») ;

� p rojets possibles que si la douleur diminue (« Je retournerai au

travail quand je n’aurai plus mal »).

Cela se traduit par des inquietudes excessives, une resignationavec impuissance apprise, une amplification, des ruminations, laconviction d’etre gravement malade, une incomprehension, desinterpretations erronees et des auto-reproches avec culpabilite.

2.2. La douleur chronique entraıne des craintes

Les patients interpretent parfois la douleur comme signifiantune maladie grave. En effet, il est tres difficile pour les patients decomprendre qu’une douleur aussi intense et rebelle puisse etre duea une maladie benigne. La peur de la douleur ou algophobie estsouvent plus handicapante que la douleur elle-meme[2,4,10,12,16]. Cette peur est d’ailleurs predictive de la perfor-mance physique et de la perception de handicap. La kinesiophobieou peur du mouvement, bien decrite par J. Vlaeyen, explique enpartie la chronicisation des douleurs par l’apprentissage del’evitement. Il s’agit du modele de « peur-evitement », l’evitementetant defini comme « la performance d’un comportement quisuspend ou detourne la presentation d’un evenement aversif »[21,22]. L’evitement est influence par l’attente qui suppose que la

prochaine exposition sera source de souffrances. On peut identifier,parmi les patients douloureux, des « eviteurs » et des« confronteurs » qui se differencient par l’intensite de la peur [22].

2.3. La douleur chronique entraıne des comportements inappropries

L’impact comportemental d’une douleur est generalementaccepte comme un indicateur de gravite d’une douleur. La plupartdes comportements douloureux sont appris et consideres dans lesmodeles comportementaux comme conditionnes [2,12,22]. Ils sontsouvent reactionnels a la douleur (donc non anticipes) et nes’accompagnent pas d’elaboration d’une reelle strategie. A la phaseinitiale, les comportements d’evitement sont percus commeadaptes et efficaces pour reduire la douleur. A un stade plustardif, ces comportements peuvent persister, etre entretenus etconstituer un handicap en cas d’evitement permanent des activitesde la vie quotidienne [22].

3. Principes des TCC de la douleur – outils et strategies

Les programmes de TCC de la douleur mettent l’accent sur le« coping » ; c’est-a-dire les strategies d’adaptation, d’ajustement.Les patients apprennent a gerer le fond douloureux et les crisesdouloureuses sur leurs differents aspects ; somatiques, cognitifs,emotionnels et comportementaux. En effet, les objectifs de laprise en charge de la douleur chronique sont readaptatifs sans butde guerison ad integrum (contrairement a la douleur aigue)[6,13,14].

3.1. Therapie cognitive

Les principes mis en œuvre au cours de la therapie cognitivesont la reformulation qui est permanente afin que les patientscomprennent chaque etape du processus et en quoi il differe de cequ’ils ont prealablement appris. Les outils utilises sont l’educationet l’information, la reformulation des croyances sur la maladie et lerole a adopter, l’apprentissage des strategies de coping et lareassurance afin de renforcer l’efficacite personnelle (ou confianceen soi). On utilise aussi la decentration, la distraction de l’attention,les auto-injonctions positives, l’appropriation des succes, lareinterpretation des situations, la reevaluation des projets, laresolution des problemes par decoupage, l’utilisation desressources anterieures et l’humour.

On travaille par exemple sur les cognitions dysfonctionnellestelles que l’inference arbitraire (conclusion sans preuve), l’abstrac-tion selective (selection d’un element a partir du tout), leraisonnement dichotomique (en tout ou rien), la generalisation,la personnalisation, la minimalisation du positif et la maximalisa-tion du negatif [3,12–14,18].

3.2. Therapie comportementale

Les outils de la therapie comportementale sont la reactivationphysique (pour limiter la kinesiophobie, les evitements et ledeconditionnement physique), l’apprentissage de la relaxation(avec exposition en imagination puis in vivo), de la gestion dustress, du sommeil, et enfin l’exposition progressive graduee (auxsituations redoutees et evitees). On travaille sur rester actif,rechercher des positions de confort, utiliser l’environnement,avoir des loisirs, continuer a « fonctionner » sans s’isolerfamilialement, professionnellement ou socialement, savoir utili-ser les medicaments (de fond, de secours), valoriser les techniquesphysiques antalgiques telles que la chaleur (douche, seche-cheveux, bouillotte, hot-pack, serviette chaude. . .), utiliser larelaxation [13,14].

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4. Efficacite des TCC de la douleur – Exemple de la lombalgiechronique

De nombreux travaux ont ete publies dans la lombalgiechronique. Le Back book ou Guide du dos qui delivre desinformations aux patients lombalgiques est valide en francais[5,8]. Il a montre son interet en ameliorant les connaissances despatients et en diminuant le retentissement de la douleur sur lehandicap [5,8].

Differentes etudes ont evalue l’interet de l’education therapeu-tique d’inspiration cognitivo-comportementale [6,7,13,14,19,25].Les resultats publies sont plus favorables aux interventionsprecoces, les patients lombalgiques depuis moins de trois moisayant un retentissement moins important et moins de peurs etcroyances erronees.

Parmi les etudes analysees, on observe des resultats superieurslorsque les interventions sont associees (exercices, TCC, traite-ments conventionnels) [6,13,14]. Il semble que les approchesmultidisciplinaires incluant une psychotherapie soient plusefficaces sur les consequences de la douleur (qualite de vie lieea la sante, depression) et le retour au travail dans la lombalgiechronique [20].

Certaines equipes associent des approches comportementalesd’extinction des comportements inadaptes afin de les remplacerpar des comportements bien portants [22,23]. Il s’agit d’habituerles patients a s’exposer aux situations redoutees en observantqu’aucune consequence grave ne survient a cette occasion. Onparle de techniques d’exposition qui s’effectuent en plusieursetapes. On propose tout d’abord aux patients de hierarchiserleurs peurs de situations, a partir de photos illustrant cessituations de vie quotidienne – porter un carton, se baisser, fairedu velo. . . (http://www.psychology.unimaas.nl/phoda-sev/).Ensuite, on analyse ces peurs avec les patients, leur credibiliteet les moyens de les affronter. Il s’agit d’un travail de reassurance,d’information et de reformulation cognitive. Ensuite, « l’epreuvede realite » ou d’exposition est proposee dans des conditions desecurite optimale, en general accompagnee d’un kinesithera-peute, d’un psychologue. Vient ensuite un « debriefing » avecl’equipe. Les consequences de cette exposition sont reprises avecles patients ainsi que leur ressenti lors de la situation. Au fur et amesure de la reprise de confiance du patient, l’exposition estadaptee dans les conditions de vie reelle avec augmentationgraduee de la duree d’exposition et de la difficulte des situationschoisies. L’efficacite de ce type d’approches est bien documentee[9,23].

5. Qui profite de ces programmes ?

L’efficacite de la psychoeducation resulte tres probablementde l’association d’une composante specifique (information,comprehension, travail d’adaptation, reprise d’activite physi-que fractionnee. . .) et d’une composante non specifique(encouragement, amelioration de l’efficacite personnelle. . .)[23]. La selection des patients, le plus tot possible dans le coursde la maladie, est un facteur de succes, d’autant que lespatients sont encore actifs professionnellement. Les comorbi-dites psychosociales, les attributions causales (distorsionscognitives), l’algophobie, la kinesiophobie, la motivation auchangement, les strategies de coping, les attentes, la credibilitedu traitement pour le patient et ses preferences sont autant defacteurs a prendre en compte. Il semble aussi indispensabled’adapter les TCC aux caracteristiques individuelles despatients. Enfin, les « talents » du/des educateurs jouent unrole non negligeable dans la reussite de toute approche nonmedicamenteuse.

6. Combien ca coute ?

Concernant les couts de telles interventions, leur analyse estardue et il n’existe pas d’etude medico-economique. Une etudeanglaise cout–efficacite effectuee parmi 701 travailleurs lombalgi-ques a ete publiee en 2010 dans le Lancet [11]. Cette etude compareun traitement usuel a ce meme traitement usuel associe a six seancesde d’education d’inspiration cognitivo-comportementale. Lespatients ont ete evalues a un an a l’aide de questionnairesfonctionnels et de handicap (Roland Morris, Von Korff, SF12), depeur avec evitement (FABQ), d’efficacite personnelle (Pain SelfEfficacy Scale) et de cout–efficacite (Additional Quality-AdjustedLife-Year [QALY]). Les resultats montrent une superiorite del’association traitement usuel et TCC, pour tous les parametresd’evaluation, parmi les patients analyses (85 %). En termes de cout–efficacite, le QALY, c’est-a-dire le cout annuel de vie gagnee avec unebonne qualite de vie, serait meilleur dans le groupe traitementsassocies (usuel + TCC) (p = 0,099). L’augmentation du cout annuelpar patient avec une bonne qualite de vie serait de 1786 livressterling parmi les 70 % des patients analyses. Une etude du memeordre chez 216 patients souffrant de fibromyalgie a ete publiee en2013. Il s’agit d’un programme de psychoeducation en medecinegenerale consistant en neuf sessions de deux heures (Luciano, 2013).Les resultats montrent une amelioration clinique pour des coutsd’environ 400 euros par personne avec un gain significatif de QALY[15].

7. « Le programme Francois Boureau » au Centre d’evaluation etde traitement de la douleur (CETD), Paris, Saint-Antoine

Ce programme initie par le Dr Francois Boureau existe depuis denombreuses annees au CETD de l’hopital Saint-Antoine. Deuxprogrammes ont recu l’agrement education therapeutique parl’ARS–Ile-de-France pour la lombalgie chronique et les douleurschroniques diffuses. Ils sont animes par un medecin rhumatologue,une kinesitherapeute et une psychologue.

7.1. Objectifs du programme

Les objectifs du programme sont de modifier les peurs et lescroyances des patients, limiter la kinesiophobie, les evitements desactivites, favoriser le mouvement, l’exercice physique, ameliorer laqualite de vie, le sommeil, l’humeur, le niveau de confiance, larelation aux autres, maintenir/reprendre les activites profession-nelles, reduire le nomadisme medical et la dependance aux soins(passifs).

7.2. Les patients

Le programme est propose aux patients par les medecins de laconsultation du Centre de la douleur. Ils souffrent de lombalgiechronique ou de douleurs diffuses, en echec des autres therapeu-tiques. Ils sont inclus selon leur motivation et leur capacite as’investir dans un groupe, avec des « taches » a effectuer pendant etentre les seances. Les patients sont donc selectionnes, au bonmoment pour eux (information et entretiens motivationnels auprealable si necessaire) afin d’etre engages totalement des le debutdes seances. Ils doivent en avoir compris les enjeux et les objectifs,ne pas etre en attente d’un traitement suppose curatif ou radical,ne pas souffrir d’une pathologie addictive ou de troublespsychiatriques lourds.

7.3. En pratique

Le programme comporte huit seances hebdomadaires engroupe de cinq a huit patients, de deux heures trente chacune

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qui utilisent les outils habituels en TCC (cf. Chapitre 3). Des seancesde rappel sont prevues. Chaque patient possede un dossierresumant le programme incluant un agenda sur lequel il note« ses taches individuelles » pour la semaine, entre les seances.

8. Conclusion

La prise en charge des patients douloureux chroniquesnecessite une evaluation globale selon le modele bio-psychosocialqui integre les composantes medicales, fonctionnelles, emotion-nelles et socioprofessionnelles des patients. La psychoeducationimplique activement les patients en individualisant la prise encharge.

Ces therapies sont efficaces et recommandees au plan inter-national pour la douleur chronique.

Des questions sont en cours d’exploration telles que : lageneralisation de la psychoeducation, son utilisation la plusprecoce possible dans le cours de la maladie, son adaptation auxcaracteristiques individuelles des patients, son homogeneisation,son evaluation et ses couts. Les TCC effectuees en individuel ou engroupe n’ont pas ete comparees, tout comme le nombre de seancesnecessaires. Par ailleurs, il n’existe aucun consensus sur ce qu’ilfaudrait « mettre dans le package psychoeducation ».

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.

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