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DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES

Édition 2011

DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES

DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Françoise BéroudCoordinateur

INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR3, rue Joseph Monier - BP32592506 Rueil-Malmaison Cedex

Tél : 01 58 83 89 94 Fax : 01 58 83 89 01

E-mail : institut.upsa@bms.comSite : www.institut-upsa-douleur.org

Les notions exposées dans ce livre sont destinéesà compléter et non à remplacer les connaissances

médicales des professionnels formés en la matière. Les auteurs et les coordinateurs déclinent touteresponsabilité directe ou indirecte dans l’usage

pouvant être fait de cet ouvrage.

ISBN : 978-2-910844-20-2Conception : A Éditorial Paris

Couverture : crédit photo Fotolia Dépôt légal 4e trimestre 2011

ÉditeurInstitut UPSA de la Douleur

Coordination médicaleDr Florentin Clère

DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES

LES AUTEURS

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Évelyne BlondetDirectrice des soins, centre hospitalier de Châteauroux.

Dr François ChristiannChef du service d’oncologie médicale et président du comité de lutte contre la douleur (CLUD), centre hospitalier de Châteauroux.

Dr Florentin ClèreConsultation pluridisciplinaire de la douleur, médecin risques et qualité, centre hospitalier de Châteauroux.Président du groupe de travail SFETD - HAS pour l’élaboration de critères de qualité sur le thème « évaluation du syndrome douloureux chronique en structure spécialisée ».

Sébastien DesfossesCadre de santé, pôle médecine d'urgence, centre hospitalier de Châteauroux.

Dr Marielle GrignonPharmacien, centre hospitalier de Châteauroux.

Franck HenryPsychologue, consultation pluridisciplinaire de la douleur, centre hospitalier de Châteauroux.

Dr Michel Lanteri-MinetDépartement d’évaluation et de traitement de la douleur -médecine palliative, centre hospitalier universitaire de Nice.Président de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD).

Marie-Christine KipperInfirmière clinicienne, équipe mobile de soins palliatifs et vice-présidente du CLUD, centre hospitalier de Châteauroux.

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Muriel PerriotInfirmière clinicienne, consultation pluridisciplinaire de la douleur,centre hospitalier de Châteauroux.

Dr Virginie PianoDépartement d’évaluation et de traitement de la douleur -médecine palliative, centre hospitalier universitaire de Nice.Présidente de l'Association Française des Jeunes chercheurs en Douleur et Soins Palliatifs.

Dr Martine RoyPharmacien, centre hospitalier de Châteauroux.

Josette SimonCadre supérieur de santé, service de soins de suite polyvalents,centre hospitalier de Châteauroux.

Dr Sandrine Soriot-ThomasCentre d'évaluation et de traitement de la douleur et service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalieruniversitaire d’Amiens.

Dr Vincent SoriotConsultation de la douleur et service de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle, centre hospitalier d'Abbeville.

Dr Louis SoulatChef du pôle médecine d'urgence, centre hospitalier de Châteauroux, membre du conseil d'administration de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU).

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SOMMAIRE

Introduction - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9Dr Michel Lanteri-Minet

1• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 13et Comité de lutte contre la douleurLe suivi d’indicateurs - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14• Les indicateurs IPAQSS• Exemple d’EPP basée sur le suivi de l’IPAQSS

« traçabilité de l’évaluation de la douleur »• Autres indicateurs

Les revues de pertinence des soins - - - - - - - - - - - - - - 26• Exemple d’EPP basée sur la pertinence

de la voie injectable du paracétamol

2• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 35et douleur en service de soins (établissement de santé ou médicosocial)L’audit clinique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35• Exemple d’audit clinique mené dans un service

de soins de suite et de réadaptation (SSR)• Exemple d’audit clinique réalisé en établissement

d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) grâce à l’outil MOBIQUAL

Le staff EPP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49• Exemple de règles de fonctionnement d’un staff EPP• Exemple de séance de staff EPP sur la douleur• Exemple de référentiel mis en place après une séance

de staff EPP

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La revue de mortalité et de morbidité (RMM) - - - - - 55• Exemple de règles de fonctionnement d’une RMM• Exemple de séance de RMM sur le thème de la douleur• Exemple de référentiel mis en place après une séance de RMM

Le suivi d’indicateurs - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64• Exemple de suivi d’indicateurs en service d’urgence

3• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 69en structure d’étude et de traitement de la douleur chroniqueLa réunion de concertation - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70pluridisciplinaire (RCP)• Exemple de charte de fonctionnement d’une RCP

en structure d’étude et de traitement de la douleur chronique• Exemple de fiche de RCP « douleur chronique »• Évaluation du fonctionnement de la RCP : exemple de tableau de bord annuel

Audit clinique sur le thème « évaluation - - - - - - - - 74du syndrome douloureux chronique »• Exemple de démarche d’EPP à partir des critères

de qualité de la SFETD• Exemple de chemin clinique élaboré à partir

des critères de qualité de la SFETD

La mesure de l’efficience des démarches d’EPP - - - 92• Exemple de mesure de la satisfaction

des médecins généralistes• Exemple de questionnaire de satisfaction des patients

Conclusion - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 99Dr Florentin Clère

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INTRODUCTION

Dr Michel Lanteri-Minet

La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique :depuis 1998, plusieurs plans gouvernementaux successifs sont venussoutenir l’amélioration de la qualité de cette prise en charge sur leterritoire français. Au-delà du déploiement de moyens humains etd’une meilleure information du grand public, des recommandations debonne pratique et/ou des référentiels ont pu être rédigés et diffusés.Ces référentiels émanent soit de sociétés savantes, soit de la HauteAutorité de Santé (HAS), soit encore d’une collaboration entre les deux.

La rédaction de recommandations de bonne pratique est un travailimportant qui prend du temps et qui doit bénéficier directement aupatient. Qu’en est-il réellement ? Les référentiels sont-ils vraimentconnus et, si oui, sont-ils appliqués ? En effet, la publication de recom-mandations n’est que le premier pas de l’amélioration des pratiques :l’étape suivante est de les appliquer en pratique quotidienne, pourque le travail réalisé ne reste pas caché au fin fond d’une armoire oud’un site internet…

Comment savoir si notre pratique quotidienne est en adéquation avecles référentiels ? En l’évaluant bien sûr ! D’où le développement duconcept d’« évaluation des pratiques professionnelles » (ou EPP)…

L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique professionnelle en réfé-rence à des recommandations selon une méthode élaborée ouvalidée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et inclut la mise enœuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » (décret du14 avril 2005). Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité dessoins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé.Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficiencedes soins et de la prévention et, plus généralement, la santé publique,dans le respect des règles déontologiques.

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Le développement de l’EPP estplus que souhaité par les auto-rités de santé. En premier lieu,l’EPP revêt un caractère obliga-toire pour les médecins [1] depuisla loi du 13 août 2004.

C’est également une desexigences des démarches decertification des établissementsde santé. Après une période d’in-citation (la certification dite « v2 »imposait la mise en œuvre d’unnombre défini de démarchesd’EPP) est venue l’ère du déve-loppement durable de l’EPP…En effet, les exigences de la certi-fication dite « v2010 » [2] sontbien plus importantes :• L’établissement doit mettre en

œuvre en son sein une politique et une organisation de l’EPP (critère1f), il s’agit là d’une des 13 pratiques exigibles prioritaires de la certi-fication. Autrement dit, la non-atteinte d’un niveau de conformitéimportant sur l’EPP aura un impact péjoratif sur la certification. Il enest d’ailleurs de même pour la prise en charge de la douleur (critère12a). Douleur et EPP sont donc destinées à s’entendre…• Le déploiement de démarches d’EPP doit être effectif dans l’ensembledes secteurs d’activité d’un établissement de santé (critère 28a).Autrement dit, tous les professionnels (pas seulement les médecins)doivent s’engager dans l’EPP, et ce dans la durée.

D’un point de vue conceptuel, la HAS [1] entend proposer aux profes-sionnels une évaluation :• Formative (et non sanctionnante), visant à favoriser la mise enœuvre des recommandations de bonne pratique. En aucune manière,il ne s'agit d'une procédure de vérification à échéances régulières despratiques.• Intégrée à l’exercice clinique (et non surajoutée à celui-ci) ; il doitdevenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes

de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques.La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques qui n'est qu'un moyen,mais bien l'amélioration des pratiques.La prise en charge de la douleur, pour laquelle les recommandationsde bonne pratique se multiplient, est une thématique propice à lamise en place de démarches d’EPP.

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Prise en charge de la douleur

Extrait du manuel de certification v2010 Politique et organisation de l’EPP

Le décor est planté, il n’y a plus qu’à entrer en scène… Et c’est là que lepas peut être difficile à franchir. Comment débuter une évaluation despratiques professionnelles sur la douleur? Au-delà du concept, comments’y prendre de façon pratique? Comment s’y retrouver au milieu desmultiples méthodes possibles? C’est à ces questions que se propose derépondre cet ouvrage, en guidant le lecteur dans ses choix grâce à desillustrations concrètes.

Références1. Haute Autorité de Santé. EPP des médecins : mode d’emploi. Mars 2007.

Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

2. Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé v2010.

Juin 2009. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

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Objectifs Approches Méthodes utilisables

• Réaliser le biland’une pratique au regard de l’état de l’art

Par compa-raison à un référentiel

- Audit clinique (ciblé) - Revue de pertinence des soins- Enquête de pratique- Staff EPP

• Optimiser ou améliorer uneprise en charge

• Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité

Par processus - Analyse de processus- Chemin clinique- Staff EPP- Réunion de concertation pluridisciplinaire

- Programme d’améliorationcontinue de la qualité

• Traiter un dys-fonctionnement

• Analyser et traiterdes évènements indésirables

Par problème - Méthode d’analyse des causes

- Revue de mortalité morbidité

• Surveiller un phé-nomène importantet agir en fonctiondu résultat

Par indicateur - Suivi d’indicateurs

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1. ÉVALUATION DES PRATIQUESPROFESSIONNELLES ET COMITÉDE LUTTE CONTRE LA DOULEUR*

La nécessité d’établir une politique en termes de prise en charge de ladouleur s’est progressivement imposée aux établissements de santé.D’abord souhaitable, la création d’un Comité de lutte contre ladouleur (CLUD) est devenue incontournable à partir de 2005. Eneffet, le code de la santé publique a imposé aux établissements de sedoter d’un nombre minimal de commissions, dont l’une doit secharger de la prise en charge de la douleur.

Quel est le rôle d’un CLUD [1,2] ? Principalement de développer une« culture douleur » au sein de l’établissement avec plusieurs moyens :• La création, la diffusion et la mise à jour d’une base documentaire(procédures, protocoles…) ;• La formation du personnel de l’établissement ;• L’identification de personnels ressources (infirmiers ressourcedouleur ou IRD, référent douleur, équipe mobile…) et/ou la créationde structures d’étude et de traitement de la douleur chronique.Former les professionnels et leur fournir des procédures : telle estdonc la première étape d’une politique douleur institutionnelle. Maiscomment savoir si cette politique est efficace et si elle bénéficiedirectement aux patients ? Pour répondre à cette question, le CLUD aintérêt à développer des outils d’évaluation des pratiques profession-nelles qui soient simples et parlants. Il peut ainsi jouer pleinementson rôle de « cellule qualité douleur » de l'établissement.

* Les principes exposés seront assortis d’exemples tirés de l’expérience du CLUD de Châteauroux

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LE SUIVI D’INDICATEURS

Évelyne Blondet, Dr François Christiann, Dr Florentin Clère,Marie-Christine Kipper, Muriel Perriot

La prise en charge de la douleur constitue un des processus transver-saux commun à tous les services d’un établissement de santé. Lasurveillance du bon fonctionnement d’un tel processus peut s’ap-puyer sur la mesure et le suivi d’indicateurs. Toute la difficulté est dechoisir un bon indicateur : celui-ci doit être pertinent, simple, fiable,facile à recueillir et reproductible dans le temps. Par ailleurs, un bonindicateur doit être un outil de comparaison fiable entre différentsétablissements (publics ou privés), ce qui n’est pas possible si chaqueétablissement fait des choix différents.

◗ Les indicateurs IPAQSS

Depuis l’année 2008, la Haute Autorité de Santé a généralisé le recueild’indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins (IPAQSS). Il s’agit de recueillir des données dans un nombreprédéfini de dossiers de patients, tirés au sort parmi les séjours del’établissement [3]. Ces indicateurs, recueillis dans tous les établisse-ments de santé de l’hexagone, s’intéressent à plusieurs thématiques,dont la traçabilité de l’évaluation de la douleur. Cette traçabilité estconsidérée comme conforme si le dossier du patient comprend :• au moins la trace d’une échelle de l’intensité douloureuse égale àzéro si le patient ne présente aucune douleur (la seule mention « pasde douleur » n’est pas suffisante) ;• ou au moins la trace de deux mesures chiffrées de l’intensitédouloureuse (une évaluation initiale et une réévaluation).

Les données relevées par les établissements de santé sont saisieschaque année sur une plateforme (par internet), ce qui permet à laHaute Autorité de Santé de rendre des résultats sous forme de pour-centage. Chaque établissement de santé dispose alors :• de ses propres résultats ;• d’une moyenne régionale ;• d’une moyenne nationale ;

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• d’une moyenne des établissements de même catégorie.Les obligations des établissements sont les suivantes : réaliser lerecueil annuel et informer ses usagers des résultats, qui sont parailleurs rendus publics sur internet [4]. Mais faut-il vraiment s’arrêterlà ? Oui, si les résultats sont conformes aux objectifs de l’établisse-ment. Dans le cas inverse, le CLUD dispose d'une mine d’informationpour adapter sa politique. Pour cela, il peut utiliser le suivi des IPAQSScomme méthode d’EPP à caractère continu, en respectant des cyclesd’un an. Chaque cycle est composé des étapes suivantes :• recueil des données ;• étude des résultats et benchmarking (comparaison aux autresétablissements) ;• définition du niveau cible (niveau à atteindre) et du niveau seuil(niveau en dessous duquel des actions d’amélioration sont mises enplace) ;• définition (s’il y a lieu) d’un plan d’action, dont l’efficacité seraréévaluée par le recueil de données de l'année suivante.

Le CLUD a donc tout intérêt à créer une démarche spécifique,alimentée au fur et à mesure des années et des cycles de recueil.

SUIVI D’INDICATEURS DE TYPE IPAQSS

TRAÇABILITÉ DU SUIVI D’INDICATEURUn document spécifique doit être mis à jour tous les ans et contenir au minimum :

Justification du choix de l’indicateur Description de l’indicateurRésultats du recueilObjectifs à atteindre après analyse et comparaisonActions correctives (type, responsable, échéance)

CONTEXTE/ La HAS s’est engagée depuis 2008 dans la généralisationd’indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins (IPAQSS), avec comme objectifs de :• Proposer aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes

de pilotage de la qualité• Améliorer la pertinence de la procédure de certification• Répondre à l’exigence de transparence et au besoin d’information

de la part des usagers• Fournir aux pouvoirs publics des éléments d’aide à la décision

en matière de politique d’organisation de la santé

RECUEIL DES DONNÉES

• Dans les dossiers des patients hospitalisés• Saisie des données sur plateforme dédiée

ANALYSE DES RÉSULTATS• Benchmarking (comparaison

des résultats avec le niveau national, régional…)

• Identification des potentiels d’amélioration

MISE EN OEUVRED’ACTIONS

D’AMÉLIORATION• Responsable, calendrier• Suivi des actions

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Intitulé Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD)

Responsable Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)

Contexte général :Suivi d’indicateur dans le cadre de la démarche nationaleIPAQSS mise en place par la HAS, débuté en 2007:Indicateur 3: traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) - DPA35: Retrouve-t-on au moins une mesure de la douleurnotée dans le dossier du patient pendant le séjour? - DPA36: Si une mesure diagnostique une douleur avec une échelle, retrouve-t-on au moins une mesure de suivi de la douleur?local :Enquête transversale menée un jour donné en 2006: définition d’axes d’amélioration concernant la traçabilité de l’évaluation de la douleur

Type d'indicateur

Indicateur de processus de la prise en charge des patients

Objectifs Évaluer de façon globale le processus support « douleur »de l’établissement par le suivi d’un indicateur de réalisation

Champ de la mesure

Tirage au sort de 80 dossiers de patients hospitalisés en MCO

Servicesconcernés

Médecine - chirurgie - obstétrique

Description de l'indicateur

Pourcentage de séjours pour lesquels le résultat d'au moins une évaluation chiffrée de la douleur est retrouvé dans le dossier du patient non algique ou de séjours pour lesquels les résultats d'au moins 2 évaluations chiffrées de la douleur (mesure diagnostique + mesure de suivi) sont retrouvés dans le dossier du patientalgique.

Périodicité Annuelle

◗ Exemple d’EPP basée sur le suivi de l’IPAQSS « traçabilité de l’évaluation de la douleur » *

FICHE DE SUIVI D’INDICATEUR

* Expérience du centre hospitalier de Châteauroux

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Résultats Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 12 %

Benchmarking(comparaisonaux niveauxrégional etnational)

Niveau cible Niveau régional = 33 %

Niveau seuil Correspond au niveau en dessous duquel des actions d’améliorations sont déclenchées : 30 %

Action Responsable Échéance

• Finaliser la généralisation d’uneligne douleur sur l’ensemble des supports de surveillance du patient hospitalisé

Directrice des soins

07/2009

• Faire évoluer la procédure transversale d’évaluation de la douleur

Président du CLUD et infirmières res-sources douleur

12/2009

RÉSULTATS : ANNÉE 2007

Actions correctives

Résultats et analyse

Période de recueil : Décembre 2008 - recueil des données du secondsemestre 2007 (80 dossiers)

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Action Responsable Échéance

• Mettre en place des infirmiersréférents douleur dans les services de soins :- Définir le profil, les missionsdes référents- Identifier les référents après appel à candidature- Former les référents sur les thèmes prioritaires retenuspar le CLUD, dont l’évaluationde la douleur et sa traçabilité (3 jours formation sur 2010)

Directrice des soinsPrésident du CLUDInfirmières ressources douleur

6/2009 à 12/2010

06/2009

10/2009

2010

• Faire évoluer le contenu des formations internes “douleur” et “accompagnement des personnes en fin de vie”

Infirmières ressources douleur

2009

Durant l’année 2006, l’enquête transversale « un jour donné » avaitretrouvé une traçabilité de 9 %. Même si la méthodologie est différente,l’évolution de la traçabilité de la douleur reste faible (12 % contre 9 %)entre 2006 et 2007. Cependant, la généralisation d’une ligne douleursur l’ensemble des supports de surveillance de l’établissement a pris du temps, elle n’existait pas encore en 2007.L’amélioration des pratiques ne pourra donc pas se mesurer avant2008, voire 2009. De plus, les modalités de recueil IPAQSS posent la question de la traçabilité de l’absence de douleur : en effet l’absencede douleur est rarement tracée alors que la méthodologie IPAQSSimpose la traçabilité d’une évaluation chiffrée égale à zéro.Malgré ces considérations, il est évident que les résultats de l’établisse-ment restent nettement inférieurs aux données régionales et nationales.

Actions correctives (suite)

Commentaire

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Résultats Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 28 %

Évolution des résultats(comparaisonaux annéesprécédentes)

Traçabilité de l’évaluation de la douleur

Année 2006 : résultats de l’enquête un jour donné MCO(189 patients)Années 2007 et 2009 : recueil des indicateurs IPAQSSMCO (80 dossiers)

Benchmarking(comparaisonaux niveauxrégional et national)

MCO 2009

RÉSULTATS ANNÉE 2009

Période de recueil : Décembre 2009 - recueil des données du premiersemestre 2009 (80 dossiers)

Résultats et analyse

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Benchmarking(comparaisonaux niveauxrégional et national)

MCO : évolution 2007 > 2009

Niveau cible Niveau régional

Niveau seuil 30 %

Résultats et analyse (suite)

Action Responsable Échéance

• Diffuser un “pack douleur”(ensemble de procédures regroupées en un seul fichier) à destination de tous les médecins,puis aux nouveaux médecins

Président du CLUD

Avril 2010

• Diffuser une note d’instruction sur la traçabilité de l’évaluation de la douleur

Direction Avril 2010

• Finaliser la mise en place des infirmiers référents douleur

Infirmières ressources douleur

Juin 2010

• Réaliser une enquête auprès des cadres pour connaître lesactions mises en œuvre quant àl'utilisation des outils d’évaluation

Directrice des soins

Septembre2010

• Mettre en place un suivi d’indicateurs aux urgences

Directrice des soinsCadre de santé des urgences

Septembre2010

Actions correctives

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Résultats Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 49 %

Évolution des résultats (comparaisonaux annéesprécédentes)

Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD)

Benchmarking(comparaisonaux niveauxrégional et national)

MCO 2010

Résultats et analyse

RÉSULTATS ANNÉE 2010

Période de recueil : Décembre 2010 - recueil des données du premiersemestre 2010 (80 dossiers)

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Benchmarking(comparaisonaux niveauxrégional et national)

MCO : évolution 2007 > 2010

Niveau cible Niveau régional

Niveau seuil 30%

Résultats et analyse (suite)

Actions correctives

Action Responsable Échéance• Diffuser les résultats aux services

concernés sous la forme d’un courrier (en plus de la note d’information sur les IPAQSS)

Président du CLUDDirectrice des soins

Juin 2011

• Réaliser une formation / action en obstétrique

Infirmières ressources douleur

Février2011

• Dans chaque service, organiserune réunion pour informer sur :- les procédures de prise en charge de la douleur ;- le nom du référent douleur et son rôle ;- les modalités de traçabilité de la douleur ;- les indicateurs IPAQSS

Directrice des soinsCadres de santé

Octobre2011

• S’assurer que chaque agent dispose d’une réglette EVA

Cadres de santé Juillet 2011

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Exemple de note d’instruction diffusée par la direction de l’établissement

Instruction n° 10/10 du 21 avril 2010Traçabilité de l’évaluation de la douleur

L’évaluation de la douleur doit être réalisée chez tout patient hospitalisé.La traçabilité de cette évaluation dans les dossiers des patients hospitalisésfait l’objet d’un recueil national annuel, dans le cadre des indicateurspour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS).

Voici les résultats des recueils effectués dans l’établissement pour lessecteurs de médecine, chirurgie et obstétrique :

Le pourcentage de dossiers au sein desquels une évaluation de l’inten-sité de la douleur est tracée est donc en progression dans notre établis-sement, mais il existe encore une marge de progression.Dès lors qu’un patient est hospitalisé dans un service de l’établisse-ment, il est nécessaire de l’interroger sur l’existence ou non d’unedouleur. Deux situations peuvent se produire :

Le patient ne présente pas de douleur :• inscrire sur le support prévu à cet effet* EVA = 0 (la simple mention« pas de douleur » n’est pas suffisante) ;

Le patient présente une douleur : réaliser une évaluation de la douleurcomprenant une mesure de l’intensité grâce à l’échelle d’évaluation laplus adaptée** :• inscrire le résultat sur le support prévu à cet effet* en indiquant

l’échelle utilisée (exemples : EVA = 4 ou DOLOPLUS = 15)

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• réaliser systématiquement une seconde évaluation, à distance de lapremière, et l’inscrire sur le support prévu à cet effet*.

Pour se procurer des réglettes EVA, contacter le secrétariat douleur –soins palliatifs.

* les documents destinés à la surveillance du patient comportent une « lignedouleur » prévue à cet effet, privilégier ce support ; à défaut l’évaluation de ladouleur peut être tracée au sein des transmissions ciblées ou de tout autresupport adapté.

** Une procédure d’« évaluation de la douleur » est présente au sein du classeurqualité des procédures transversales et au sein du logiciel qualité – risques –évaluations. Elle décrit tous les outils validés d’évaluation de la douleur.

Pour application / Le Directeur

◗ Autres indicateurs

En complément des indicateurs nationaux, chaque établissementpeut créer les siens pour suivre son processus de prise en charge dela douleur. Il peut s’agir par exemple :• du taux de satisfaction des patients hospitalisés quant à la prise encharge de la douleur, issu des questionnaires de sortie (encore faut-ilqu’ils comportent un tel item) ;• du nombre d’événements indésirables en lien avec la douleur ;• du nombre de plaintes et réclamations portant sur la douleur ;• …Dans tous les cas, le choix d’une périodicité annuelle permet unebonne lisibilité sur le long terme. Il convient donc de choisir une foispour toutes des indicateurs pertinents et de les suivre dans la durée.La communication sur les résultats est primordiale, afin d’impliquer le plus grand nombre. Elle doit être la plus large possible et peut s’appuyer sur :• les réunions des commissions et instances décisionnelles, notam-ment la CME et le directoire ;• les notes d’information diffusées par la direction ;• le journal interne et/ou le site internet…

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LES REVUES DE PERTINENCE DES SOINS

Dr Florentin Clère, Dr Marielle Grignon, Dr Martine Roy

Les soins réalisés sont-ils pertinents ? Cette question est récurrentepour les professionnels de santé, dont la devise est « avant tout nepas nuire » (primum non nocere). La Haute Autorité de Santé en faitune priorité puisque les certifications v2 et v2010 ont des exigencesfortes envers cette thématique.En termes de prise en charge de la douleur, la question de la perti-nence des soins peut se poser sous deux formes :• La réalisation d’un soin potentiellement douloureux (injection,examen, prélèvement, pansement…) doit s’accompagner d’uneprévention de la douleur induite. Mais avant cela : est-il vraimentnécessaire ? N’existe-t-il pas d’alternative ?• Le médicament utilisé et/ou sa voie d’administration sont-ils adaptésà la situation clinique du patient ? Par exemple : ce traitement est-iladapté à une douleur neuropathique ? Faut-il l’injecter alors que lepatient s’alimente ?La revue de pertinence est une méthode d’EPP validée par la HAS [5]

qui peut se révéler très utile et relativement simple à réaliser àl’échelle d’un établissement.

◗ Exemple d’EPP basée sur la pertinence de la voie injectable du paracétamol

La démarche est présentée sous la forme de deux communicationsaffichées [6,7] au congrès de la Société Française d’Étude et deTraitement de la Douleur (SFETD), dont la méthodologie a été reprisepar l’Observatoire des Médicaments des Dispositifs Médicaux et desInnovations Thérapeutiques (OMEDIT) de la région Centre.

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PRÉSENTATION DE L’ÉVALUATION

Responsables : le président du CLUD et un pharmacien

ContexteLe paracétamol est utilisé comme antalgique et antipyrétique. Selonson Autorisation de Mise sur le Marché, la forme injectable du paracé-tamol est indiquée « lorsque la voie intraveineuse est cliniquementjustifiée par l'urgence et/ou lorsque d'autres voies d'administra-tion ne sont pas possibles ».Au centre hospitalier de Châteauroux, la consommation annuelle deparacétamol injectable dosé à 1 gramme a été de 49 532 unités en2006, contre 46010 unités en 2005 (+7,5 %).L’administration d’1 gramme de paracétamol injectable représente uncoût 57 fois plus élevé qu'un comprimé par voie orale. Par ailleursl’utilisation du paracétamol injectable rend nécessaire le maintiend’une voie veineuse, qui peut être source de complications et d’in-confort pour le patient.

Références• Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et àla qualité du système de santé.• Circulaires DGS/DH n° 98-586 du 24 septembre 1998 (mise en œuvredu plan triennal de lutte contre la douleur), DHOS/E2/2002/266 du 30 avril 2002 (mise en œuvre du programme national de lutte contre ladouleur 2002–2005) et plan d’amélioration de la prise en charge de ladouleur 2006–2010 du ministère de la Santé et des Solidarités.• PERFALGAN®. Dictionnaire VIDAL 2007.• Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR).Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur post-opératoire chez l’adulte et l’enfant. www.sfar.org• Haute Autorité en Santé (HAS). Référentiel de pratiques profession-nelles. Prise en charge de la douleur post-opératoire. www.has-sante.fr• Duez C., Benomar A., Becker A., Debrix I. Bon usage du paracétamolinjectable à l’hôpital Tenon. Congrès du Syndicat National desPharmaciens PH et PHU. Lyon 2005.

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Objectifs• Optimiser les coûts liés à une utilisation non justifiée du paracé-tamol injectable.• Limiter les risques liés au maintien d'une voie veineuse.

MéthodologieLa méthodologie retenue est une enquête "3 jours donnés" dans l'en-semble des services de chirurgie et de médecine. Les services choisispour la réalisation de l’enquête concentrent 75 % des prescriptions deparacétamol injectable sur l’année 2006.Le questionnaire d’enquête utilisé a été élaboré en référence à l’en-quête menée par l’hôpital Tenon. Il a été validé par le CLUD le26/06/2007 (voir ci-dessous). L’enquête a été menée grâce au concours de deux enquêtrices phar-maciennes. Tout patient hospitalisé bénéficiant de paracétamol injec-table le jour de l'étude a été répertorié par les enquêtrices, afind’étudier le taux de prescriptions conformes à l'AMM.

ENQUÊTE DE BON USAGE DU PARACÉTAMOL INJECTABLE

Fiche n°Patient Homme Femme Âge :

Service d'hospitalisationService de médecine Service de chirurgie

Conformité de la prescriptionPrescription conforme à l'AMM

Justifiée par l'urgence Justifiée par l'impossibilité d'utiliser la voie orale

Prescription non conforme à l'AMM Alimentation orale en cours Traitement médicamenteux par voie orale en cours

Source : Comité de Lutte contre la Douleur du Centre Hospitalier de Châteauroux

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RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE

86 patients ont pu être répertoriés durant les trois jours de l’enquête.D’une manière globale, la prescription de paracétamol injectable étaitconforme à l’AMM pour 36 patients, soit dans 42 % des cas.Pour les 36 patients concernés, la prescription était justifiée par :• l’urgence (4 patients soit 11 %)• l’impossibilité d’utiliser la voie orale (35 patients soit 97 %)

Prescriptions non pertinentesSur l’ensemble de la population étudiée, la prescription était nonconforme à l’AMM chez 50 patients soit 58 % des cas. Cette non-pertinence de la prescription variait peu entre les services demédecine (56 % de prescriptions non pertinentes) et les services dechirurgie (60 %).Pour ces 50 patients, la prescription était non pertinente du fait :• du maintien d’une alimentation orale pour 37 patients (74 % des cas) ;• de l’utilisation concomitante d’autres traitements par voie oralepour 44 patients (86 % des cas).

Analyse de la non-pertinence des prescriptionsUne analyse des 50 cas de prescriptions non pertinentes a été réalisée :• Pour les 34 patients non opérés, c’est l’existence d’une voie veineuseutilisée pour d’autres traitements (surtout antibiotiques) qui expliquele maintien de la prescription parentérale du paracétamol. Danscertains cas le paracétamol parentéral était considéré par les soignantscomme plus efficace que la forme orale.• Pour 13 patients opérés, le paracétamol était maintenu systémati-quement par voie injectable durant les 48 premières heures post-

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opératoires même si le patient s’alimentait et/ou utilisait d’autresmédicaments par voie orale.• Pour les trois autres patients opérés depuis plus de 72 heures, tous lestraitements avaient été relayés par voie orale sauf le paracétamol sansjustification particulière, obligeant au maintien d’une voie veineuse.

PLAN D’AMÉLIORATION

Compte tenu de l’analyse des résultats, le plan d’amélioration est bâtisur deux axes :• Sensibiliser les prescripteurs à l’utilisation de la voie orale en lesinformant sur ;- les indications et donc le bon usage de la voie parentérale du para-cétamol ;- l’absence de différence en termes d’efficacité entre les voies oraleset parentérales ;- le bénéfice clinique pour le patient, du fait du risque iatrogène lié aumaintien d’une voie veineuse ;- le bénéfice en termes de coût pour l’établissement.• Favoriser la précocité du relais par voie orale en période post-opératoire, dès la reprise de l’alimentation et/ou du traitementhabituel par voie orale.

Action Échéance• Envoi d’un courrier* à tous les prescripteurs pour :

- Adresser les résultats de l’enquête (A4)- Rappeler le bon usage du paracétamol- Rappeler le bénéfice – risque pour le patient- Sensibiliser sur l’impact économique

Novembre2007

• Mettre en place un suivi des consommations de paracétamol injectable

À partir de janvier 2008

• Communiquer les résultats au niveau régional(OMEDIT)

Juin 2008

• Réaliser une deuxième enquête Juin 2008

* Voir ci-contre

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Exemple de courrier adressé aux prescripteurs

Chères Consœurs, Chers Confrères,

Le Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD) a réalisé durant le

mois de juillet 2007, avec la collaboration de la pharmacie, une

enquête sur la pertinence de la voie injectable du paracétamol utilisé

dans notre établissement. Cette enquête s’inscrit dans le cadre des

évaluations des pratiques professionnelles (EPP) institutionnelles, elle

a d’ailleurs déjà été présentée à la Commission du Médicament et des

Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS).

Vous trouverez ci-joints les résultats de cette enquête. Vous pourrez notam-

ment constater que pour les 86 patients répertoriés 58 % des prescrip-

tions n’étaient pas pertinentes. À l’issue de cette étude, les membres du

CLUD et de la COMEDIMS tiennent à effectuer les rappels suivants :

• Le paracétamol injectable n’est indiqué que « lorsque la voie intra-

veineuse est cliniquement justifiée par l’urgence et/ou lorsque

d’autres voies d’administration ne sont pas possibles ». Autrement dit

en pratique quotidienne il n’est pas indiqué si le patient s’alimente

et/ou prend d’autres traitements par voie orale.

• Le paracétamol est aussi efficace par voie orale que par voie intra-

veineuse.

• L’utilisation du paracétamol injectable rend nécessaire le maintien

d’une voie veineuse, qui peut être source de complications et d’incon-

fort pour le patient.

• En terme de coût : 1 g de paracétamol injectable est 57 fois plus cher

qu’un gramme per os. Par extrapolation des résultats de cette étude,

la rationalisation de la prescription aurait permis d’économiser

48000 € en 2006, et ce sans tenir compte du temps infirmier.

Il nous appartient donc à tous de demeurer vigilants quant à l’utili-

sation du paracétamol dans notre établissement, afin de toujours

privilégier la voie orale. Il est prévu qu’une enquête de réévaluation

soit réalisée en 2008. Je tiens bien évidemment à votre disposition le

rapport complet de cette enquête de pertinence.

Veuillez agréer, Chères Consœurs, Chers Confrères, mes salutations

confraternelles.

Docteur X, Président du CLUD

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SECONDE ÉVALUATION

Données générales58 patients ont pu être répertoriés durant les trois jours de l’enquête,contre 86 lors de la première évaluation, ce qui constitue une dimi-nution de 33 %.Sur l’ensemble de la population étudiée, la prescription était nonconforme à l’AMM chez 26 patients (vs 50 patients lors de lapremière étude, soit une diminution de moitié), ce qui représente45 % des cas (vs 58 % lors de la première étude). Cette non-pertinencede la prescription variait nettement entre les services de médecine(61 % de prescriptions non pertinentes) et les services de chirurgie(34 %).Pour ces 26 patients, la prescription était non pertinente du fait :• du maintien d’une alimentation orale pour 19 patients (73 % descas) ;• de l’utilisation concomitante d’autres traitements par voie oralepour 23 patients (88 % des cas).La consommation de paracétamol injectable sur l’établissement a été de45466 flacons en 2007 contre 49532 en 2006, soit une diminution de8,2 % (pour comparaison, le nombre de flacons prescrits avait augmentéde 5 % par an entre 2004 et 2006). Entre 2007 et 2008, cette tendance sepoursuit avec une diminution de 11,3 % si l’on compare les consomma-tions des premiers semestres.

Second plan d’amélioration

Action Échéance

• Envoi d’un nouveau courrier à tous les prescripteurspour :- Adresser les résultats de l’enquête (A4)- Rappeler le bon usage du paracétamol- Rappeler le bénéfice–risque pour le patient- Sensibiliser sur l’impact économique

Février 2009

• Mettre en place un suivi semestriel des consommations de paracétamol injectable

Février 2009

• Communiquer les résultats au niveau régional (OMEDIT)

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SUIVI D’INDICATEUR

Consommations semestrielles globales du paracétamol injectable.Définition des niveaux seuils :• Nouveau rappel du bon usage si la consommation semestrielle estsupérieure à 21000 flacons ;• Nouvelle enquête de pertinence si la consommation semestrielleest supérieure à 23000 flacons.

Synthèse annuelle du suivi de l’indicateur présenté au CLUD et à la COMEDIMS

Réunion de la COMEDIMS du mois de février 2011 : décision d’unnouveau rappel de bon usage aux prescripteurs du fait du dépasse-ment de la valeur seuil de 21000 flacons par semestre.

CONCLUSION

La mise en place d’une démarche d’EPP transversale a permis d’amé-liorer la pertinence des prescriptions du paracétamol injectable et dediminuer régulièrement les consommations pendant trois ans. Cesconsommations sont ensuite reparties à la hausse, obligeant à unnouveau rappel de bon usage. Cet exemple montre l’intérêt de suivreun indicateur dans la durée, afin de réagir rapidement à partir d’unseuil d’alerte : le plus difficile reste en effet de tenir dans la durée…

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Références

1. Collège National des Médecins de la Douleur. CLUD: recommandations relatives

à l’organisation de la lutte contre la douleur. Juin 1998.

2. Ministère de la santé et des sports. Direction de l’hospitalisation

et de l’organisation des soins. Guide d’orientation. Organiser la lutte contre

la douleur dans les établissements de santé. Téléchargeable sur le site

www.sante.gouv.fr

3. www.has-sante.fr. Espace « professionnels de santé », rubrique « Établissements

de santé : indicateurs ».

4. www.platines.sante.gouv.fr

5. Haute Autorité de Santé. Revue de pertinence des soins. Téléchargeable sur le site

www.has-sante.fr

6. Clère F, Roy M, Grignon M, Christiann F, Perriot M, Henry F, Duranthon P.

Enquête de pertinence de la voie injectable du paracétamol au centre hospitalier

de Châteauroux. Poster, 8e congrès de la SFETD, Strasbourg. Douleurs

2008 ;9(HS1):A37.

7. Clère F, Roy M, Grignon M, Christiann F, Perriot M, Henry F, Duranthon P.

Pertinence de la voie injectable du paracétamol : impact d’une démarche d’EPP

transversale. Poster, 9e congrès de la SFETD, Paris. Douleurs 2009 ;10(HS2):A52.

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2. ÉVALUATION DES PRATIQUESPROFESSIONNELLES ET DOULEUREN SERVICE DE SOINS (ÉTABLISSEMENTDE SANTÉ OU MÉDICOSOCIAL)

L’évaluation des pratiques professionnelles, lorsqu’elle est envisagéedans un service de soins, a pour objectif de prendre des décisionscollégiales sur les thématiques qui ont été identifiées comme problé-matiques. Plusieurs façons de travailler sont alors possibles. [1]

L’AUDIT CLINIQUE

Dr Florentin Clère, Josette Simon

L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques parcomparaison à un référentiel qui doit être finalisé à partir de donnéesrécentes, validées et tenir compte de la réglementation (voir pagesuivante). Sa principale caractéristique est de mesurer les écarts entrela pratique observée et la pratique attendue [2].Il est réalisé à partir de critères d’évaluation, qui sont des élémentsconcrets, observables, permettant de porter un jugement valide sur laconformité de la pratique ou du thème étudié. Ces critères sontregroupés dans une grille qui sert au recueil des données.La Haute Autorité de Santé propose sur son site internet des outils cléen main pour mettre en œuvre des audits cliniques sur un ensemblede thématiques, dont la douleur.Le service de soins peut choisir d’utiliser un outil clé en main (outilgénéraliste pour réaliser le bilan global de ses pratiques, voir pagessuivantes) ou d’en créer un qui soit plus adapté aux problématiquesqu’il rencontre. Le nombre de dossiers à étudier est en général de 30.

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AUDIT CLINIQUE (CIBLÉ)

DÉFINITIONL’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaisonà des références admises: elle mesure les écarts entre la pratique observée et lapratique attendue (généralement exprimée dans les recommandationsprofessionnelles).Un référentiel d’évaluation se présentant sous la forme d’une grille de recueil des données et réunissant l’ensemble des critères d’évaluation doit être utilisé. Ces critères sont des éléments concrets, observables permettant de porter unjugement valide sur la conformité de la pratique.

IDENTIFIER UNE THÉMATIQUEQui soit en lien direct avec l’activité quotidienne du service et qui présente un potentiel d’améliorationdes pratiques

RECHERCHER UN RÉFÉRENTIEL• Recommandations de bonnes pratiques existantes • Si besoin, construire son référentiel à partir de

données validées

UTILISER UNE GRILLE D’AUDIT• Grille existante (outil clé en main de la HAS) • Si besoin, construire sa grille d’audit

RÉALISER L’AUDIT• Définir le nombre de dossiers à analyser• Sélectionner les dossiers des patients• Remplir sa grille d’audit

ANALYSER LES RÉSULTATSIdentifier les améliorations possibles

METTRE EN ŒUVREDES ACTIONS CORRECTIVES

Type, responsable, échéance

TRAÇABILITÉ DE LA DÉMARCHEUn document spécifique doit être mis à jour tous les ans et contenir au minimum :

Justification du choix du thèmeOrganisation générale de l'auditRésultat du recueil des données

Objectifs à atteindre après analyseActions correctives (type, responsable, échéance)Modalités de suivi des actions correctives (nouvel audit ?)

SUIVRELES ACTIONSCORRECTRICES

DÉFINIRL’ORGANISATIONDE LA DÉMARCHE

Responsable,protocole,

recueil de données,suivi, traçabilité

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>>

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EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE [3]

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EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME DU TRAITEMENT ANTALGIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE [3]

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—— AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSR ——

PRÉSENTATION DE L’ÉVALUATION

Contexte• La prise en charge de la douleur de la personne âgée est unepriorité de santé publique.• Le recueil d’indicateurs IPAQSS en secteur SSR pour l’année 2009 amontré une faible traçabilité de l’évaluation de la douleur.• Le service a récemment formé une IDE “référente douleur”.

Références• Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010.Objectif 3 : Améliorer le repérage, l’évaluation, le diagnostic et le trai-tement de la douleur des personnes âgées.• Haute Autorité de Santé. Service évaluation des pratiques profes-sionnelles. Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge de ladouleur de la personne âgée. Rapport de l’expérimentation nationale.

Objectifs• Évaluer la prévalence de la douleur en secteur SSR.• Évaluer la satisfaction des patients hospitalisés en SSR en termes deprise en charge de la douleur.• Évaluer les pratiques professionnelles en termes d’évaluation et detraitement de la douleur.

MéthodologieObjectifs 1 et 2 : enquête auprès des patients hospitalisés.Objectif 3 : audit clinique (dossiers des patients hospitalisés concernéspar l’enquête).Évaluation “1 jour donné” :Première partie (enquête auprès des patients, réalisée par l’infirmierréférent douleur) : interroger tout patient en commençant par lapremière chambre, arrêter l’étude dès lors que vingt patients doulou-reux sont répertoriés.

◗ Exemple d’audit clinique mené dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR)

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Deuxième partie (audit sur dossier, réalisé par le cadre supérieur de santéet le médecin du secteur) : pour les 20 patients douloureux, recueil dedonnées dans le dossier le même jour que l’enquête.

Fiche de recueil de données Fiche n°

Auprès du patient

1/ Avez-vous ressenti une douleur durant les 3 derniers jours?oui non

2/ Si oui, êtes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur?

oui non non applicable (non à la réponse 1)3/ Si non à la question 2 : pourquoi ? (noter la réponse du

patient) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Dans le dossier du patient

4/ L’existence d’une douleur à l’entrée est-elle recherchée et tracée dans le dossier ?

oui non

5/ Retrouve-t-on dans le dossier une évaluation chiffrée de la douleur (EVA, EN, EVS, DOLOPLUS) ?

oui non

6/ Si oui à la question 1 (le patient dit qu’il a ressenti une douleur depuis les 3 derniers jours), le traitement du patient comporte-t-il un antalgique ?

oui non non applicable (non à la question 1)

7/ Si EVA ou EN > 4 ou si EVS > 2 ou si DOLOPLUS > 5, retrouve-t-on la trace de l’introduction ou de la modification d’un traitement antalgique dans les 24 heures suivantes?

oui non non applicable (pas d’évaluation ou chiffre inférieur)

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Fiche de recueil de données (suite)

8/ Si non à la question 7, la justification de l’absence de modification ou d’introduction d’antalgique est-elle tracée?

oui non non applicable (NA ou oui à la question 7)

9/ Si le patient était douloureux à l’entrée, retrouve-t-on dans le dossier une seconde évaluation chiffrée de la douleur (EVA, EN, EVS, DOLOPLUS)?

oui non non applicable (patient non douloureux)

RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION

• Prévalence de la douleurAu total 20 des 28 patients interrogés (soit 71 %) présentaient une douleur.

• Satisfaction des patients douloureux en termes de prise en charge de leurdouleurSatisfaction globale : 75 % (15 patients)

• Causes de non-satisfaction (5 patients) : - 3 patients : traitement jugé inefficace.- 2 patients : persistance de la douleur mais

ne la signalent pas (fatalisme).

71 %

29 %

25 %

75 %

Douleur dans les 3 derniers joursPas de douleur

SatisfactionNon satisfaction

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Résultats de l’évaluation des pratiques professionnelles

1/ Évaluation de la douleur chez les 20 patients douloureux

2/ Prise en charge de la douleur des 20 patients douloureux

Item Oui Non Non applicablePrésence d'un traitement antalgique 100 % 0 % 0 %

Modification du traitementsi douleur supérieure à 4/10

30 % 15 % 55 %

Justification de la non modification du traitement si douleursupérieure à 4/10

0 % 15 % 85 %

ANALYSE

La prévalence de la douleur est élevée puisque sept patients sur dixestiment avoir présenté une douleur dans les trois jours précédentsl’enquête.

La satisfaction des patients en termes de prise en charge de la douleurest de 75 %. Les causes de non-satisfaction sont l’inefficacité du traite-ment (3 patients) et un certain fatalisme (2 patients).

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100-

80-

60-

40-

20-

0-

80 %

5 %

95 %

Recherche de l’existenced’une douleur

Évaluationchiffrée tracée

Réevaluationchiffrée tracée

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Analyse concernant les pratiques professionnelles

En termes d’évaluation :• La douleur est recherchée à l’entrée dans 95 % des cas ;• La traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur est réaliséedans 80 % des cas ;• Par contre la réévaluation de l’intensité de la douleur (2e échelletracée) ne concerne qu’un patient douloureux sur 20, or il s’agit d’uneexigence du recueil des indicateurs IPAQSS chez tout patient doulou-reux.

En termes de prise en charge :• Tous les patients douloureux bénéficient d’un traitement antalgique ;• 15 % des patients n’ont pas bénéficié d’adaptation de leur traitementmalgré une intensité douloureuse supérieure à 4/10, sans que le dossierne retrouve la trace d’une justification de cette absence d'adaptation.Deux de ces trois patients ne sont pas satisfaits de la prise en charge deleur douleur.

Points forts :• Dépistage de la douleur à l’entrée (95 %) ;• Traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur à l’entrée (80 %);• Mise en place d’un traitement antalgique en cas de douleur (100 %).

Points à améliorer :• Traçabilité d’une réévaluation de l’intensité de la douleur (5 %) ;• Adaptation du traitement en cas d’intensité supérieure à 4/10(avec impact prévisible sur la satisfaction).

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Actions Responsables Échéance• Réaliser et tracer systématiquement

une évaluation de la douleur durantla visite du mardi en secteur 1, du mercredi en secteur 2

Cadre de santéInfirmier référentdouleur

Juillet 2010

• Mettre en place un suivi d’indicateurbimestriel : traçabilité de l’évaluationde la douleur sur 20 dossiers

Cadre de santéInfirmier référentdouleur

Sept. 2010Nov. 2010Jan. 2011

• Systématiser la justification écrite de la non-adaptation du traitement en cas d’intensité douloureuse supérieure à 4/10

Médecins Juillet 2010

PLAN D’AMÉLIORATION

SUIVI DE L’INDICATEUR

Sept. 2010 Nov. 2010 Janv. 2011

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100-

80-

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40-

20-

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82 %

SECONDE ÉVALUATION

Mars 2011 : 20 patients douloureux• L’ensemble des dossiers analysés comporte deux échelles tracées ;• La satisfaction est de 90 % ;• Tous les patients présentant une EVA supérieure à 4 ont bénéficiéd’un changement de traitement ;• Réévaluation à réaliser un an plus tard pour surveiller le maintien del’amélioration des pratiques dans la durée.

47 %

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À l’initiative de la Direction Générale des Soins, le Collège Profes-sionnel des Gériatres Français a élaboré un guide [4] pour la mise enplace de démarches d’EPP à partir du programme de santé publique« MOBIQUAL », de « mobilisation pour l’amélioration de la qualité dessoins ». Ce programme a permis de développer des outils destinés auxprofessionnels de santé des établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes (EHPAD) : un « kit Douleur », un « kitSoins palliatifs », une « trousse de Bientraitance » et une « malletteDépression ».Ces outils sont présentés sur le site www.mobiqual.org.

Le « kit Douleur » permet la mise en œuvre d’un audit clinique pour-suivant trois objectifs :• améliorer le repérage et la prise en charge de la douleur ;• sensibiliser les soignants à l’importance de la lutte contre la douleur ;• lutter contre une idée reçue des soignants : « ça prend trop detemps ».

L’évaluation des pratiques professionnelles relative à la prise encharge de la douleur chez la personne âgée s’envisage à partir de troisaudits cliniques ciblés, dont les thèmes sont les suivants :• l’évaluation de la douleur ;• la prise en charge de la douleur ;• le suivi de la douleur.

◗ Exemple d’audit clinique réalisé en établissementd’hébergement pour personnes âgées dépendantes(EHPAD) grâce à l’outil MOBIQUAL

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Audit clinique « MOBIQUAL » Partie 1 (évaluation de la douleur)

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Audit clinique « MOBIQUAL » Parties 2 et 3 (prise en charge et suivi de la douleur)

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La littérature française s’enrichit progressivement de témoignages entout genre sur des expériences réussies d’EPP [5, 6, 7, 8, 9,10]. Tout naturel-lement, une partie de cette littérature concerne la prise en charge desdouleurs aiguës, évaluée grâce à des audits cliniques. En voiciquelques exemples :

• En secteur d’imagerie médicale : nos collègues de Montpellier [11]

ont comparé leurs pratiques aux protocoles institutionnels (CLUD etintra-service) pour les examens d’imagerie réputés douloureux.Aprèsanalyse des points forts et des points faibles, deux axes d’améliorationse sont dégagés : mieux anticiper l’administration des antalgiques etdévelopper le recours aux techniques de relaxation.

• En service d’urgences : nos collègues de Roanne [12] ont choisi d’éva-luer leur prise en charge de la douleur thoracique aiguë, en utilisant leréférentiel de la HAS sur le syndrome coronarien aigu (SCA). Leurdémarche a surtout abouti à un travail sur l’amélioration des délais deprise en charge.

• En service d’anesthésie et de chirurgie : nos collègues de Nancy [13]

ont choisi d’étudier pendant cinq semaines l’utilisation de l’analgésiecontrôlée par le patient (PCA) en période postopératoire. Des ciblesprioritaires ont été définies après un premier audit, elles ont surtoutconcerné la formation du personnel et la diffusion de guidespratiques. La dynamique de groupe ainsi obtenue a permis d’installerdans la durée un groupe de « référents PCA », prémices d’une équipemobile « douleur aiguë ».

L’audit clinique s’avère donc un outil simple et utile lorsqu’un servicesouhaite évaluer et faire évoluer ses pratiques en termes d’évaluationet de traitement de la douleur.

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LE STAFF EPP

Dr Florentin Clère, Dr Vincent Soriot

« Les réunions de service (souvent appelées « staffs »), à l'occasiondesquelles sont présentés et discutés des dossiers de patients, sontune pratique courante et ancienne de nombreuses équipesexerçant en établissement de santé » : tel est le constat de la HauteAutorité de Santé [14].Cependant, il existe une grande diversité d’organisation de ces staffs. Pour qu’un staff devienne un « staff EPP », il lui faut respecter troisrègles principales :• Étudier régulièrement des dossiers en les confrontant aux données

les plus solides de la littérature ;• Mettre en œuvre des actions d’amélioration après avoir identifié des

points faibles ;• Rédiger des règles de fonctionnement décrivant :

- les objectifs du staff EPP ;- le secteur d'activité (ou service ou pôle) concerné ;- les professionnels concernés (qui participe aux réunions ?) ;- la périodicité, la durée des réunions (2 heures tous les 2 à 3 moisen moyenne) ;- le responsable du programme staff EPP ;- les modalités de sélection des dossiers ;- les modalités de désignation des responsables du choix des thèmes, de la revue de dossiers, de la revue bibliographique(un ou plusieurs praticiens à tour de rôle ?) ;- les modalités de déroulement de la réunion (Qui anime la réunion?Comment se déroule-t-elle ? Faut-il inviter un expert ?) ;- la traçabilité et l'archivage des documents issus du staff EPP(comptes-rendus écrits, modalités d'archivage, respect de l'anonymatdes patients et des professionnels ayant pris en charge les patients).

La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et réguliè-rement à des staffs EPP répondant aux critères énoncés ci-dessus,remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles.Le staff EPP, adapté aux équipes hospitalières, est une méthode appli-cable à l’exercice libéral de groupe : on parle alors de « groupes depairs », dont le fonctionnement est globalement comparable [15].

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CONTEXTE/ Les réunions de service (souvent appelées “staffs”), à l’occasion desquelles sont présentés et discutés des dossiers de patients, sont une pratique courante et anciennede nombreuses équipes exerçant en établissement et de santé.La HAS souhaite valoriser ces modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes un volet d’évaluation et permettent aux équipes médico-soignantes d’analyser les donnéesde leurs pratiques. Le principe retenu pour le staff EPP est de formaliser certaines de cesréunions afin d’enclencher une démarche d’amélioration continue de la qualité.

QU’EST-CE QU’UN STAFF EPP?Une démarche entre professionnels qui associe successivement :1. Une revue de dossiers préalablement sélectionnés de manière explicite par l’équipe et

qui fait émerger un questionnement sur des domaines variés (modalités de prise encharge, diagnostic, traitement, pronostic, iatrogénie, qualité et efficience des soins,cas clinique, etc.)

2. Une revue bibliographique sélectionnant les meilleures références (niveau de preuve) quipermettent d’apporter des réponses aux questions posées par la revue de dossiers

3. Une discussion entre professionnels lors d’une réunion afin d’apprécier la validité, l’utilité et l’applicabilité des références sélectionnées pour répondre aux questions posées.Pour cela on utilise une démarche médicale basée sur les preuves (Evidence BasedMedicine ou EBM) qui intègre les meilleures références disponibles couplées àl’expertise des praticiens et tenant compte des choix des patients.

4. Des actions d’amélioration et de suivi sont alors mises en place selon des modalitésexplicites (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivid’indicateurs, enquête de satisfaction patient, etc.)

QUELLE ORGANISATION GÉNÉRALE ?Définir le fonctionnement du staff EPP (règlement intérieur): objectifs, professionnels concernés,périodicité, durée des réunions, pilote de la démarche, modalités de sélection des dossierset/ou de choix des thèmes, modalités de désignation des responsables des réunions,traçabilité et archivage des documents.Mettre en œuvre les réunions du staff EPP : le médecin responsable anime la réunion. Il fait respecter les temps de présentation et de discussion. Certaines réunions peuventêtre consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivi des actions pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins. Chaque réunion fait l’objetd’un compte-rendu. Rédiger le compte-rendu décrivant le contenu de la réunion du staff EPP : personnes présentes,durée, lieu, le résumé anonymisé du dossier et les questions posées, les référencesbibliographiques sélectionnées et utilisées, le résumé de la discussion, les actionsd’amélioration entreprises et les modalités de suivi, les modalités de diffusion desconclusions du staff EPP (courrier, réunion, communication, poster, publication...).

RAPPORT D’ACTIVITÉ ANNUEL

Ce rapport comprend au minimum les éléments suivants :

STAFF EPP

Nombre de réunions dans l’année Nombre et type de cas analysés dans l’annéeListe des actions d’amélioration mises en œuvre

Nombre et type de cas ayant donnélieu à des actions d’améliorationModalités de suivi des actionsengagées

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◗ Exemple de règles de fonctionnement d’un staff EPP

Le service de médecine met en place un staff EPP. Il s’agit d’unedémarche entre professionnels qui associe successivement :• une revue de dossiers sélectionnés du fait d’un questionnement

d’équipe ;• une revue bibliographique ;• une discussion entre professionnels prenant en compte leur expé-

rience, les meilleures références disponibles (recommandations,articles scientifiques…) et les choix des patients ;

• des actions d’amélioration et de suivi (rédaction/actualisation deprotocoles, chemin clinique, audit, suivi d'indicateurs, enquête desatisfaction, etc.).

L’organisation pratique du staff EPP est la suivante :• Pilote : Dr X• Fréquence des séances du staff EPP : 4 fois par an• Durée des séances : 2 heures• Professionnels conviés aux séances :

- l’ensemble des médecins du secteur d’activité- les internes et médecins en formation (rôle pédagogique)- le cadre de santé- une secrétaire- au moins un(e) infirmier(ère) et un(e) aide-soignant(e)- si besoin, un expert extérieur au service mais dont les compé-tences sont utiles à la réunion.

• Signature de la feuille de présence • Cas sélectionnés (questionnement d’équipe) : modalité de prise en

charge, diagnostic, pronostic, traitement, iatrogénie, qualité et effi-cience des soins, cas clinique…

• Modalités de sélection des cas : les situations cliniques à étudier sontsignalées par les médecins et/ou le cadre de santé et inscrits sur unregistre tenu par la secrétaire du service. La thématique retenuepour une séance de staff EPP est définie lors de la séance précé-dente pour permettre l’analyse des situations cliniques et préparerla revue de la littérature.

• Modalités d’annonce de la séance : l’ordre du jour précise le thèmeabordé, le nombre de dossiers et le nom de l'animateur.

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• Préparation de la séance : l’animateur de la séance est responsablede sa préparation en termes de présentation anonymisée de la situa-tion clinique et de sélection de références bibliographiques.

• Afin de partager la charge de travail, l’ensemble des médecins dusecteur d’activité assume une fois par an la responsabilité d’uneréunion.

Déroulement d’une séance de staff EPP

Étape 1 : Présentation de la situation cliniqueDescription chronologique des faits, complète, précise et non inter-prétative.Questions posées par la situation clinique.

Étape 2 : Présentation de la revue bibliographiqueSélection en amont des meilleures références (niveau de preuve) quipermettent d'apporter des réponses aux questions posées.

Étape 3 : Discussion entre professionnelsTenant compte des meilleures références disponibles, de l'expertisedes praticiens et des choix des patients.

Étape 4 : Synthèse et proposition d’un plan d’actionDéfinition d’actions d’amélioration selon des modalités explicites(rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivid'indicateurs, enquête de satisfaction, etc.).

Rédaction du compte-rendu de séance de staff EPP, suivi des actions d’améliorationL’animateur de la séance rédige un compte-rendu de séance de staffEPP. Il est responsable du suivi des actions d’amélioration décidéeslors de la séance ; ce suivi doit alimenter le compte-rendu et êtreprésenté lors des réunions ultérieures.La prise en charge de la douleur est une thématique qui peut êtreabordée en réunion de staff EPP.

◗ Exemple de séance de staff EPP sur la douleur

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Séance du staff EPPCercle EPP du service de médecineAnimateur : Dr X

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Durée : 2 heures

Lieu : Salle de réunion

Thème abordé

Prise en charge de la douleur liée aux endoscopies.

Résumé anonymisé du ou des dossiers et questions posées• Cas n°1: patient de plus de 70 ans, hospitalisé pour toux

avec hémoptysie. Radiographie pulmonaire normale. Tentative de fibroscopie bronchique: agitation intense, douleur au passage du fibroscope, examen non réalisable. Seconde endoscopie sousanxiolytique: examen réalisé avec biopsie mais le patient garde en mémoire la douleur provoquée et écrit à la direction à sa sortiepour témoigner de son expérience.

• Cas n°2: patiente de moins de 40 ans, admise pour épigastralgiesintenses. La fibroscopie gastrique a été réalisée au bloc opératoiresous sédation du fait de douleurs intenses.

Références bibliographiques sélectionnées et utilisées• Institut UPSA de la douleur. Les douleurs induites. Avril 2005.

Téléchargeable sur le site www.institut-upsa-douleur.org• Langlade A. Douleurs liées aux soins et actes diagnostiques

chez l’adulte : propositions thérapeutiques. Douleurs 2007;8:229-37.• OMEDIT région Centre. Fiche de recommandations.

Prévention de la douleur provoquée par les soins. Téléchargeable sur le site www.omedit-centre.fr

• Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA). Résumé des caractéristiques du produit (RCP).

• OMEDIT région Centre. Fiche de bon usage. Recommandations pour l’utilisation du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyded’azote (MEOPA). Téléchargeable sur le site www.omedit-centre.fr

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Résumé de la discussionLes endoscopies réalisées dans le service de médecine sont à l’ori-gine de douleurs qui rendent parfois difficile la réalisation mêmede l’examen. Le service ne possède pas de procédure écrite pourprendre en charge de façon préventive ces douleurs : les antal-giques ne sont pas systématiquement prescrits ou sont administrésde façon inadaptée par rapport à l’heure de réalisation de l’examen. Le MEOPA n’est pas disponible dans le service, alorsqu’une procédure existe dans l’établissement et que d’autres services l’utilisent.

Actions d’amélioration

Actions Responsables Échéance

• Rédiger une procédure de stratégie antalgiquepour les douleurs provo-quées par les soins et lafaire valider par le CLUD

MédecinCadre de SantéInfirmièreMembre du CLUD

3 mois

• Mettre à disposition le MEOPA dans le service et former les professionnels

Cadre de santéPharmacienInfirmier ressource douleur

2 mois

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LA REVUE DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ (RMM)

Dr Florentin Clère, Dr Sandrine Soriot-Thomas

La Haute Autorité de Santé définit la RMM [16] comme « une analysecollective, rétrospective et systémique de cas marqués par lasurvenue d'un décès, d’une complication, ou d’un événement quiaurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif lamise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise encharge des patients et la sécurité des soins ».

Il s’agit pour les professionnels de santé de se pencher sur les compli-cations non attendues, non pas (surtout pas !) dans le but de recher-cher un coupable mais pour éviter qu’un accident évitable ne serenouvelle ou, s’il se renouvelle, que ce soit avec une gravité moindre.La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise encharge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherchedes causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM [16].

◗ Exemple de référentiel mis en place après une séancede staff EPP

Source : CLUD du CH de Châteauroux

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DÉFINITIONAnalyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommageau patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

ORGANISATION GÉNÉRALE DE LA DÉMARCHE

Désigner un pilote, définir ses fonctions

Définir la périodicité (minimum quatre par an) et la durée des réunions

Définir les professionnels qui assistent aux réunions

Définir les modalités de recueil et de sélection des cas

Quels cas? Exemples : décès, complications, évènements qui auraient pu causer un dommage au patient, lesquels? (exemples : erreur d’identification du patient arrêtée au lit du patient, événement porteur de risque défini par un organisme agréé pourl’accréditation…) ;Quand les cas sont-ils sélectionnés? Au moment de la clôture du dossier? Lors d’une revue périodique des dossiers? Automatiquement par informatique?Comment les cas sont-ils sélectionnés? Des cas concernant un même thème ou une mêmepathologie sont-ils regroupés? Utilisation d’événements déclencheurs pour repérer des cas? Lesquels?Qui sélectionne les cas à présenter? Le responsable assisté d’un ou deux collaborateurs?

DÉROULEMENT DES RÉUNIONSLe médecin responsable anime la réunion. Il fait respecter les temps de présentation et de discussion.Certaines réunions peuvent être consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivides actions pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins. Chaque réunion fait l’objetd’un compte-rendu.

Présentation du cas par le(s) membre(s) de l’équipe l’ayant analysé en respectantl’anonymat des patients et des professionnels ayant réalisé la prise en charge.Identification des problèmes rencontrés par l’équipe et/ou des alternatives de prise en charge.Discussion et recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, synthèse et enseignements à retirer de l’analyse.Décision immédiate et collective de la ou des actions correctives à réaliser si elles sont évidentes,sinon désignation d’un (ou de plusieurs) responsables chargés d’établir les causes du problème et de proposer une ou des actions correctives à la réunion suivante. Les actions entreprises sont inscrites dans le compte-rendu de la réunion.Les modalités de suivi et d’évaluation des actions engagées sont précisées.

RAPPORT D’ACTIVITÉ ANNUEL

Ce rapport comprend au minimum les éléments suivants :

REVUE DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ (RMM)

Nombre de réunions dans l’année Nombre et type de cas analysés dans l’annéeListe des actions d’amélioration mises enœuvre

Nombre et type de cas ayant donnélieu à des actions d’améliorationModalités de suivi des actionsengagées

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Cette méthode est particulièrement adaptée aux services à activitésdites « à risques », dans la mesure où il s’agit de réfléchir a posteriorisur des accidents, qu’ils aient ou non provoqué le décès du patient.Elle est d’ailleurs exigée par la démarche de certification des établis-sements de santé dans les services de chirurgie, d’anesthésie, de réani-mation et de cancérologie. Elle peut cependant être mise en œuvredans tous types de services. La priorité doit être accordée aux situa-tions les plus récurrentes et les plus graves.

Les complications liées à la prise en charge de la douleur peuventfaire l’objet d’une séance spécifique de RMM. Elles peuvent aussiapparaître au cours de l’analyse d’une situation clinique sur un thèmedifférent (par exemple un décès non attendu).

◗ Exemple de règles de fonctionnement d’une RMM

Le service de chirurgie met en place une RMM dont la définition est lasuivante : analyse collective, rétrospective et systémique de casmarqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’unévénement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pourobjectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la priseen charge des patients et la sécurité des soins.

L’organisation pratique de cette RMM est la suivante :• Pilote : Dr X• Fréquence des séances de RMM: 4 fois par an• Durée des séances : 2 heures• Professionnels conviés aux séances :- l’ensemble des médecins du secteur d’activité, y compris les internes- le cadre de santé- une secrétaire- un expert extérieur au secteur d’activité (CHU de référence) mais dont les compétences sont utiles à la réunion

- des représentants des personnels non médicaux, gage de pluriprofessionnalité : 2 infirmiers et 2 aides-soignants

• Signature de la feuille de présence• Cas sélectionnés : - en priorité, tous les patients décédés, toutes les infections nosoco-miales à germe BMR ;

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- en seconde intention, toutes les situations aboutissant à une plainteou à une réclamation, toute autre situation jugée pertinente.• Moment de sélection des cas : au cours des staffs hebdomadaires(médical, paramédical) : inscription sur un registre papier tenu par lasecrétaire.• Modalités d’annonce de la séance : l’ordre du jour précise le thèmeabordé, le nombre de dossiers et le nom de l'animateur.• Préparation de la séance : l’animateur de la séance est responsablede sa préparation en termes de présentation « anonymisée » de lasituation clinique.

Déroulement d’une séance de RMM

Étape 1 - Présentation du cas : Qu’est-ce qui est arrivé ?Description chronologique des faits, complète, précise et non inter-prétative.

Étape 2 - Recherche et identification de problèmes de soins : Commentest-ce arrivé? Quel(s) est (sont) le(s) problème(s) de soins rencontré(s)?Est-ce que des éléments de la prise en charge posent question(processus défaillants, pratiques non optimales, problèmes liés auxsoins) ? Recherche et identification du (des) problème(s) de soinsrencontré(s). En l'absence de problème de soins (notamment en casde pathologie expliquant le décès ou la complication) : y avait-il une(des) alternative(s) à la prise en charge ?Si oui : passer à l'étape 4, si non : l'analyse est terminée.

Étape 3 - Recherche de causes : Pourquoi cela est-il arrivé? (approche systé-mique). Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive?Pour chaque problème rencontré, une recherche des causes, desfacteurs favorisants ou contributifs (institutionnels, d'organisation,liés à l'environnement de travail, au fonctionnement de l'équipe, auxprocédures opérationnelles, aux individus, au patient), est réalisée.

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Étape 4 - Synthèse et proposition d’un plan d’action : Qu’avons-nousappris ? Quels changements mettre en œuvre ? Quels enseignementstirer des étapes précédentes ? Quelles actions mettre en œuvre ?• Des actions de prévention, permettant d'éviter la récidive du (des)problème(s) rencontré(s)• Et/ou des actions de protection, réduisant la sinistralité.

Étape 5 - Mise en œuvre et suivi d'actions d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins.Comment le suivi et l'évaluation des actions mises en œuvre sont-ilsassurés ? Comment saurons-nous si les actions mises en œuvre sontefficaces ? Comment la communication et l'information de l'équipesont-elles réalisées ?L’animateur de la séance rédige un compte-rendu de séance de RMM.Il est responsable du suivi des actions d’amélioration décidées lors dela séance ; ce suivi doit progressivement alimenter le contenu ducompte-rendu de séance et être présenté lors des réunions ultérieures.

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Présentation anonymisée du cas : Qu’est-ce qui est arrivé?

• Cas n°1: Patient d’environ 50 ans, cancer de la base de la langued’évolution loco-régionale.Douleur d’origine cancéreuse nécessitant une pompe d’analgésiecontrôlée par le patient (PCA) à domicile : 80 mg d’oxycodone IV en débit continu + possibilité de bolus à 5mg (environ 4 par jour).Intervention chirurgicale en urgence au niveau orthopédique (sans lien avec le cancer) : arrêt de la PCA d’oxycodone avant la chirurgie. Titration morphinique en salle de surveillance post-interventionnelle : analgésie incomplète, mise en place d’une PCA IVde morphine « classique » (pas de débit continu, bolus d’1mg de mor-phine possible toutes les 7 minutes). L'existence de douleurs intensespendant 36 heures a nécessité l’appel de l’équipe douleur transver-sale. Celle-ci a préconisé de réintroduire la PCA d’oxycodone. Deux semaines après sa sortie, le patient adresse un courrier de réclamation à la direction…

• Cas n°2: Patient d’environ 40 ans, cancer de la vessie avec métastasefémorale douloureuse. Traitement antalgique par sulfate de morphineper os à domicile (300mg toutes les 12 heures, bolus de 90 mg).Geste chirurgical en urgence devant une fracture fémorale patholo-gique: ostéosynthèse du foyer fracturaire. Reprise du traitement antal-gique antérieur à l’intervention: apparition rapide de signes desurdosage, détresse respiratoire nécessitant un protocole par naloxone.La famille est en colère, se demande si le service ne pratique pas l’euthanasie…

Séance de Revue de Mortalité etde Morbidité (RMM)Cercle EPP du service de chirurgie - Animateur : Dr X

Date

Durée 2 heures

Lieu Salle de réunion du service

Thème abordé

Complications post-opératoires liées à la prise en charge de la douleur :deux cas.

◗ Exemple de séance de RMM sur la douleur

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Recherche des causes : Pourquoi cela est-il arrivé ? (approche systémique)

• Absence de référentiel d’équipe pour la prise en charge des patientsdéjà sous traitement morphinique.

• Absence de connaissance de l'équianalgésie entre les opioïdes, d'où prescription par habitude des molécules connues.

Synthèse et proposition d’un plan d’action : Qu’avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ?

Les patients qui bénéficient d’un traitement morphinique avant la chirurgie doivent faire l’objet d’une attention particulière : la rédaction d’un référentiel apparaît nécessaire.Les équivalences de doses entre les opioïdes forts doivent être mieuxconnues des équipes (un document validé par le CLUD existe mais iln’est pas utilisé).

Recherche et identification des problèmes de soins : Comment est-ce arrivé ?

• Cas n°1: Pas de prise en compte du traitement antalgique antérieuren période post-opératoire : mise en place d’une procédure standardi-sée, par PCA à la demande, sans débit continu. Pas de connaissancedes équipes de l’équianalgésie entre les différents opioïdes forts.

• Cas n°2 : Reprise d’un traitement antalgique après un geste chirurgi-cal qui a eu pour conséquence de consolider le fémur, donc de dimi-nuer la douleur. Le traitement antalgique aurait dû être surveilléétroitement et diminué du fait de l’antalgie obtenue par la chirurgie.

Actions d’amélioration Responsables Échéance• Rédiger et diffuser une procédure

de prise en charge de la douleur post-opératoire chez le patient sous opioïde fort

Anesthésiste référent douleur

1 mois

• Former les professionnels sur les équi-analgésies entre les opioïdes forts

Anesthésiste référent douleur

2 mois

• Afficher sur les chariots de visite la tabled’équianalgésie des opioïdes

Cadre de santé Immédiat

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Morphine en milligrammesMorphine orale Morphine sous-cutanée Morphine intra-veineuse

Dose par 24 h

MOSCONTINcp L.P.

SKENAN gel L.P.

10 - 30 - 60 -100 - 200 mg

Dose du bolus*de morphine

orale rapide L.I.

ORAMORPHAmp. buv 10 - 30 -100 mgSusp. buv. 1,25 mg/goutte

ACTISKENANgel 5 - 10 - 20 - 30 mg

SEVREDOLcp 10 - 20 mg

Dosepar 24 h

Dose du bolus*de morphinerapide SC

L.I.Amp 1 - 10 - 20 - 50 -

100 - 200 - 400 - 500 mg

Dosepar 24 h

Dose du bolus*de morphine

rapide IV

L.I.

Amp 1 - 10 - 20 - 50 -100 - 200 - 400 -

500 mg

1/10 1/6 1/10 1/6 1/10 1/6

40 4 7 20 2 3 13 1 2

60 6 10 30 3 5 20 2 3

80 8 13 40 4 7 27 3 4

120 12 20 60 6 10 40 4 7

160 16 27 80 8 13 53 5 9

180 18 30 90 9 15 60 6 10

200 20 33 100 10 17 67 7 11

240 24 40 120 12 20 80 8 13

280 28 47 140 14 23 93 9 16

300 30 50 150 15 25 100 10 17

360 36 60 180 18 30 120 12 20

400 40 67 200 20 33 133 13 22

480 48 80 240 24 40 160 16 27

540 54 90 270 27 45 180 18 30

600 60 100 300 30 50 200 20 33

720 72 120 360 36 60 240 24 40

900 90 150 450 45 75 300 30 50

1000 100 167 500 50 83 333 33 56

EXEMPLE DE RÉFÉRENTIEL MIS EN PLACE APRÈS UNE SÉANCE DE RMM

(so

urc

e : C

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du

C.H

. de

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âtea

uro

ux

, d'a

prè

s [1

7])

1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale

* dose du supplément = 1/6 à 1/10 de la dose totale par 24 heures par la même voie

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Hydromorphone en milligrammes

Oxycodoneen milligrammes

Fentanyl en µg/heure

Hydromorphone orale Oxycodone orale Fentanyl transdermiqueDose par 24 h

SOPHIDONE gel LP

4 - 8 - 16 - 24 mg

Dose par 24 h

OXYCONTIN cp LP

5 - 10 - 20 - 40 - 80 mg

Dose du bolus*

d'Oxycodoneorale rapide

OXYNORM gel L.I.

5 - 10 - 20 mg

Dose pour 72 h

DUROGESIC patch12 - 25 - 50 - 75 -100 µg/h

1/10 1/6

20 (10 x 2) 2 3

8 (4 x 2) 30 3 5 25

40 (20 x 2) 4 7

16 (8 x 2) 60 (20+10) x 2 6 10 50

80 (40 x 2) 8 13

24 (8+4) x 2 75

100 (40+10) x 2 10 17

32 (16 x 2) 120 (40+20) x 2 12 20 100

140 (40+20+10) x 2 14 23

40 (16+4) x 2 125 (100 + 25)

48 (24 x 2) 180 (80+10) x 2 18 30 150 (100 + 50)

200 (80+20) x 2 20 33

64 (16+16) x 2 240 (80+40) x 2 24 40 200 (100 + 100)

72 (24+8+4) x 2 225 (100 x 2) + 25

80 (24+16) x 2 300 (80+40+20+10)x2 30 50 250 (100 x 2)+50

96 (24+24) x 2 300 (100 x 3)

120 (24+24+8+4)x2 375 (100 x 3) +75

500 (80+80+80+10)x2 50 83

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LE SUIVI D’INDICATEURS

Evelyne Blondet, Sébastien Desfosses, Dr Louis Soulat

Suivre des indicateurs est réalisable à l’échelon d’un établissementde santé (voir chapitre précédent, notamment les indicateurs IPAQSS)ou encore au sein même d’un service où l’appropriation des résul-tats et la mise en œuvre de mesures correctrices peut s’avérer plusrapide. En effet, le simple fait d’afficher des courbes de résultats per-met souvent de prendre conscience des progrès à parcourir et defaire évoluer les comportements.

◗ Exemple de suivi d’indicateurs en service d’urgenceVoir pages suivantes.

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Intitulé Prise en charge de la douleur au service des urgences

Responsable Cadre de santé et chef de service

Contexte Mise en place de suivi d’indicateurs suite au travail menéavec la mission d’expertise et d’audit hospitalier sur laprise en charge de la douleur au service des urgences.Le service des urgences entend contribuer à l’améliorationdes résultats des indicateurs IPAQSS de l’établissement en initiant une 1re évaluation dès l’arrivée du patient.Les délais de prise en charge de la douleur sont une pré-occupation importante du service.

Type d'indicateur

Indicateur de processus de la prise en charge des patients.

Objectif Améliorer la prise en charge de la douleur pour les patients admis au service des urgences

Champ de la mesure

Saisie aléatoire de trois dossiers par jour :- un dossier du matin : 1er dossier enregistré à partir de 10h,

- un d’après-midi : 1er dossier enregistré à partir de 16h,- et un de nuit : 1er dossier enregistré à partir de 23h,ceci tous les jours de chaque mois. Recueil réalisé par l’infirmier(e) organisatrice de l’accueil(IOA) ou la secrétaire.Information mensuelle (affichage) à l’ensemble des profes-sionnels du service réalisée par le cadre de santé.

Descriptionde l'indicateur

1/ Pourcentage de dossiers dans lesquels une évaluationde l'intensité de la douleur est tracée à l’entrée

2/ En cas de douleur à l'entrée, pourcentage de dossiers dans lesquels une évaluation de suivi est tracée au cours du passage aux urgences

3/ Délai de prise en charge de la douleur (délai entre le dépistage de la douleur et la mise en route du premier traitement antalgique)

Périodicité Mensuelle (analyse des résultats réalisée chaque mois)

FICHE INDICATEUR

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LES ÉLÉMENTS RECUEILLIS

Retrouve-t-on au moins une évaluation de la douleur notée dans le dossier du patient à l’entrée aux urgences ?

Oui avec échelle (EVA, EN…)Oui sans échelleNon

Retrouve-t-on au moins une évaluation de suivi ?Oui avec échelle (EVA, EN…)Oui sans échelleNon Non applicable (le patient n’est pas douloureux à l'entrée)

Délai de prise en charge entre la 1re évaluation indiquant une douleur et le traitement :

Prise en charge immédiateMoins de 10 minutesDe 10 à 20 minutesDe 20 à 30 minutesDe 30 à 45 minutesDe 45 minutes à une heurePlus d’une heure

LES MODALITÉS DE RECUEIL ET DE RESTITUTION

Les données sont saisies quotidiennement par l’I.O.A. ou la secrétaire,dans le logiciel « qualité – risques – évaluation » de l’établissement. Le cadre de santé édite les résultats tous les mois, les communique auxéquipes et met en œuvre les actions correctives.

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Références

1. CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité

en Aquitaine). Évaluation de la prise en charge de la douleur. Cas cliniques.

Évaluation des Pratiques Professionnelles dans les établissements de santé.

Théories Organisationnelles, Recommandations et Management. CCECQA,

Juillet 2010.

2. Haute Autorité de Santé. Audit clinique. Évaluation des pratiques par comparaison

à un référentiel. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

3. Haute Autorité de Santé. Service évaluation des pratiques professionnelles Rapport

de l’expérimentation nationale. Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge

de la douleur de la personne âgée. Juin 2006.

Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

4. Collège professionnel des gériatres français. Réalisation de l’EPP à partir de

l’utilisation des outils du programme de santé publique MOBIQUAL. Douleur

– Soins palliatifs – Bientraitance. Téléchargeable sur le site www.mobiqual.org

5. MP. Chariot : Retour d’expérience d’audit clinique du dossier d’anesthésie et

de la prise en charge de la douleur de tous les anesthésistes (20) d’un établissement

de santé : amélioration des pratiques et optimisation de l’organisation des soins –

Midi-Pyrénées. HAS, 2006.

6 C. Crozat, Douleurs provoquées par les investigations et les soins. Expérience

autour d’une évaluation des pratiques professionnelles réalisée à l’Hôtel-Dieu

à Paris en 2007. Thèse pour le doctorat en médecine, Paris Sud, 2009.

7 C. Dorado, P. Fievet, T. Parisseaux. Référentiel de pratiques et évaluation de la

douleur du Centre Hospitalier de Douai – Nord-Pas-de-Calais HAS, 2006.

8 F. Larue, Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : application à la douleur

liée aux soins. Douleur provoquée par les soins, 2e journée du CNRD, 2007.

9 JM. Le Borgne, MC. Demazure, V. Lavric, Impact sur les pratiques professionnelles

de l’évaluation de la prise en charge de la douleur et de son suivi – Picardie. HAS,

2006.

10 M. Mazodier, EPP « Prise en charge de la douleur physique des patients hospitalisés

au Centre Hospitalier Sainte-Anne ». Journée FFP, 28 mars 2008.

11 Daigremont S, Le Douarin R. EPP en imagerie médicale : prise en charge

des patients lors d’examens répertoriés douloureux. Journal de Radiologie

2009;90:1193.

12. Poirson R, Szymanowicz A. Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : prise

en charge (PEC) de la douleur thoracique aiguë aux urgences. Immuno-analyse

et biologie spécialisée 2010;25:197-204.

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13. Baumann A, Cuignet-Royer E, Cornet C, Trueck S, Heck M, Taron F, Peignier C,

Chastel A, Gervais P, Bouaziz H, Audibert G, Mertes PM. Intérêt de l’EPP pour

l’amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire par analgésie

contrôlée par le patient (ACP). Ann Fr Anesth Reanim 2010;29: 693-8.

14. Haute Autorité de Santé. Staff EPP des équipes hospitalières.

Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

15. Haute Autorité de Santé. Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs

« Peer review ». Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

16. Haute Autorité de Santé. Revue de Mortalité et de Morbidité.

Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

17. Béziaud N, Pellat JM, Villard ML, Liatard K, Laval G. Opioïdes forts et douleurs liées

au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésies ? Médecine Palliative

2009;8:27-34.

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3. ÉVALUATION DES PRATIQUESPROFESSIONNELLES EN STRUCTURED’ÉTUDE ET DE TRAITEMENTDE LA DOULEUR CHRONIQUE

Dr Florentin Clère, Franck Henry, Muriel Perriot, Dr Virginie Piano

Les structures d’étude et de traitement de la douleur chroniquecontribuent à la prise en charge de patients qui présentent desproblématiques complexes, pour lesquels la prise en charge s’orga-nise « à la carte », de façon personnalisée, sans programme type. Dansces conditions comment mettre en œuvre une démarche d’EPP sichaque situation est différente ?

Première réponse, l’EPP ne s’intéresse pas qu’aux aspects cliniques dela prise en charge mais aussi aux aspects organisationnels. Les moda-lités de fonctionnement des structures d’étude et de traitement de ladouleur chronique font l’objet de textes officiels [1] et même derecommandations [2], qui peuvent servir de base à une démarched’EPP.

Deuxième réponse, les structures douleur ont pour caractéristiquesde regrouper des intervenants de différentes professions et de lesréunir régulièrement pour définir puis faire évoluer un projet théra-peutique personnalisé. Ces réunions sont la pierre angulaire de l’amé-lioration des pratiques et peuvent servir de base à une véritabledémarche structurée d’EPP.

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LA RÉUNION DE CONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE (RCP)

La RCP est un concept développé dans le contexte de la cancéro-logie. Rendue indispensable par les différents plans « cancer », sonfonctionnement est maintenant bien codifié [3] :• Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficierd'un avis émis lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire(RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier.• La pluridisciplinarité correspond à la présence d'au moins troisspécialités différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP.• Leur fonctionnement doit être formalisé en termes de rythme (aumoins deux fois par mois), de coordination, de type de dossiers àprésenter et de référentiels utilisés. Avant la réunion, une fiche stan-dardisée de données médicales est remplie par le médecin qui inscritle dossier à la RCP.• Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant la mise en routedu primotraitement. Les dossiers des patients nécessitant une modifi-cation substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité…) sontégalement présentés.• Si le dossier répond à une situation clinique faisant l'objet d'uneprocédure standard de prise en charge (ayant fait l'objet d'un accordpluridisciplinaire et traduite dans un référentiel de pratiques validé)et figurant dans une liste établie par le réseau régional, il est possiblede ne pas le discuter ; le dossier doit être présenté rapidement et lafiche RCP renseignée et archivée. Les autres dossiers sont obligatoire-ment discutés. Les propositions thérapeutiques sont fondées sur desréférentiels de pratique élaborés et régulièrement actualisés à unniveau régional à partir de recommandations de pratique cliniquenationales ou supranationales. Les possibilités d'inclusion dans desessais thérapeutiques sont connues des participants.• L'avis de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que lesnoms et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossierdu patient (dossier communicant en cancérologie). Si le traitementeffectivement délivré diffère de la proposition de RCP, les raisonsdoivent être argumentées par le médecin.• Le médecin traitant peut participer à la RCP concernant son patient,ce qui permet d’améliorer la coordination des soins.• La RCP est un outil pédagogique pour les professionnels en formation.

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• La RCP permet également la justification scientifique et tracéed’une éventuelle prise en charge « hors AMM ».• L'évaluation régulière des RCP (fonctionnement, pluridisciplina-rité…) permet une amélioration continue de leur qualité et, in fine,du service rendu aux patients.

La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et réguliè-rement (8 à 10 fois par an) à des RCP répondant aux critères énoncésci-dessus remplit son obligation d'évaluation des pratiques profession-nelles.La lecture des règles de fonctionnement d’une RCP en cancérologiepermet rapidement de se rendre compte qu’une telle démarche estparfaitement applicable au fonctionnement des structures d’étude etde traitement de la douleur chronique, qui font de la RCP parfoismême sans le savoir. Or, si cette RCP est correctement structurée, ellevaut démarche d’EPP.

◗ Exemple de charte de fonctionnement d’une RCP en structure d’étude et de traitement de la douleurchronique

Conformément aux recommandations de la HAS, la consultationd’étude et de traitement de la douleur chronique met en place uneréunion de synthèse pluridisciplinaire. Le fonctionnement de cetteréunion est basé sur les recommandations de la HAS [3] :• Tous les nouveaux cas de patients bénéficiant d’une évaluation parau moins deux professionnels doivent être présentés en priorité. Lesdossiers des patients en suivi dans la structure font également l’objetd’une présentation, selon un rythme adapté aux problématiquesrencontrées.• La réunion de synthèse pluridisciplinaire est organisée au minimum26 fois par an (rythme moyen bimensuel).• La présence d’un professionnel de la psychologie/psychiatrie àchaque réunion garantit son caractère pluridisciplinaire.• Le médecin traitant peut participer à la RCP concernant sonpatient : la structure douleur joue ainsi son rôle d’expertise mais ne sesubstitue pas au médecin traitant.

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• Une fiche de « réunion de synthèse pluridisciplinaire » est remplielors de la présentation de tout nouveau patient. Cette fiche regroupeles données de l’évaluation pluridisciplinaire (avec le nom des parti-cipants à la réunion), le projet thérapeutique (objectifs, moyens,échéances) et les modalités de présentation du projet thérapeutique(par qui ? à quelle date ?). Un carnet de suivi est ensuite constitué enagrafant des pages vierges à cette fiche.• L'évaluation régulière de la réunion de synthèse pluridisciplinaire(activité, fonctionnement, pluridisciplinarité) permet une améliora-tion continue de sa qualité et, in fine, du service rendu aux patients.

◗ Exemple de fiche de RCP « douleur chronique »

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Source : Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur - Médecine Palliative,pôle des neurosciences cliniques, CHU de Nice. Dr Michel Lanteri-Minet

◗ Évaluation du fonctionnement de la RCP : exemple de tableau de bord annuel

Les chiffres présentés ici sont virtuels (hypothèse de la mise enplace d’une fiche RCP en 2010)

AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME « ÉVALUATION DU SYNDROME DOULOUREUXCHRONIQUE »

L’audit clinique (voir chapitre 2.1. pour la méthodologie) est uneméthode utilisable en structure d’étude et de traitement de la douleurchronique. En effet, des recommandations concernant l’évaluation dusyndrome douloureux chronique existent [2]. Sur sollicitation de laHAS, la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur(SFETD) a élaboré une liste de critères de qualité issus de ces recom-mandations [4]. Un document complet, téléchargeable sur le siteinternet de la HAS, regroupe les neuf critères de qualité élaborés, leurutilisation pratique (un encadré par critère) et une grille de recueil deEPP E

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Indicateur Objectif 2008 2009 2010 2011

Nombre de réunions de RCP par an > 26 30 36 40 42

Nombre moyen de profes-sionnels présents en RCP > 3 2,5 3,2 3,4 3,3

Pourcentage de fiches deRCP présentes dans les dos-siers des nouveaux patients

100 % 0 % 0 % 52 % 98 %

Pourcentage de fiches de RCP dont les items sontintégralement renseignés

100 % 0 % 0 % 45 % 90 %

Pourcentage de réunions où un professionnel de la psychologie est présent

> 90 % 52 % 78 % 85 % 92 %

Pourcentage de traçabilitéde la présentation du projetthérapeutique personnalisé

100 % 0 % 0 % 35 % 84 %

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données. Toute structure d’étude et de traitement de la douleur chro-nique dispose ainsi d’un outil clé en main d’EPP [5].

La SFETD assure la promotion de cet outil clé en main en fournissantaux responsables des structures d’étude et de traitement de ladouleur chronique un kit de démarrage (liste des critères, méthodo-logie pour audit clinique, fichier de recueil de données). Lespremières structures à s’être lancées dans une telle démarche ont putémoigner de leur expérience au cours d’un Atelier ThématiqueSpécifique du congrès 2010 de la SFETD [6].

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1 Précision d’utilisation du critère 1

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Grille de recueil des données2

— AMÉLIORER L’ÉVALUATION —DU SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE

PRÉSENTATION DE L’AUDIT

Contexte• Les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique

sont amenées à évaluer la situation de patients qui présentent unsyndrome douloureux chronique. Cette évaluation est un processuscomplexe basé sur une approche pluriprofessionnelle.

• La Haute Autorité de Santé a publié des recommandations sur cettethématique en décembre 2008.

• La SFETD a collaboré avec la HAS pour fournir un outil clé en maind’EPP aux structures douleur (novembre 2009).

Références• Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur – Haute

Autorité de Santé. Évaluation du syndrome douloureux chroniqueen structure spécialisée. Série de critères de qualité pour l’évalua-tion et l’amélioration des pratiques professionnelles. Novembre2009.

• Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître lesyndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient.Recommandations professionnelles. Décembre 2008.

Objectifs• Structurer l’évaluation multidisciplinaire du patient présentant un

syndrome douloureux chronique adressé à la consultation pluridis-ciplinaire de la douleur.

• Répondre à la demande de la SFETD de s’engager dans unedémarche d’EPP déployée en novembre 2009 sur le plan national.

• Améliorer la lisibilité locale, régionale et nationale des pratiques desstructures douleur.

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◗ Exemple de démarche d’EPP à partir des critères de qualité de la SFETD

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MéthodologieAudit clinique basé sur les critères de qualité suscités.Critères d’inclusion : patients ayant consulté pour la première foisdans la structure (consultation externe programmée) à partir du moisde mars 2009.Critères d’exclusion : patients rencontrés en consultation interne(dans un service de l'établissement) et/ou en consultation nonprogrammée.Taille de l’échantillon : 30 dossiers.Analyse de 30 dossiers (saisie des données dans Excel).Recueil de données par deux auditeurs en juillet 2009.

RÉSULTATS DE L’AUDIT

C CRITÈRES OUI1 Obtention des éléments d’organisation

de la première consultation 63 %

2 Synthèse de ce qui a déjà été fait 100 %3 Évaluation initiale par plusieurs professionnels,

simultanément ou non 50 %

4 Synthèse de l’évaluation pluriprofessionnelle réalisée par la structure 50 %

5 Recueil des attentes du patient et de sa représenta-tion de la douleur et de ses traitements 43 %

6 Réunion de synthèse interdisciplinaire comprenantau moins un médecin somaticien et un psychiatreou un psychologue

47 %

7 Projet thérapeutique défini entre professionnelstenant compte des demandes du patient 43 %

8 Entretien avec le patient pour proposer et expliquerle projet thérapeutique 40 %

9 Existence d’un courrier exhaustif transmis aux professionnels concernés par le suivi du patient 100 %

ANALYSE

Analyse globaleLe critère 3 concerne l’intervention de plusieurs professionnels,simultanément ou non, lors de l’évaluation pluriprofessionnelle : lescritères 4, 6, 7, 8 ne peuvent être remplis que si la réponse est « oui »au critère 3.Dans l’échantillon étudié, 15 patients n’ont pas bénéficié d’uneévaluation par plusieurs professionnels (réponse « non » au critère 3) :nous avons cherché à savoir pourquoi en analysant leur dossier :• Dans 3 cas le patient était adressé pour un avis ponctuel ;• Dans 2 cas, le patient a été réorienté vers une autre structure aprèsune seule consultation médicale pour une prise en charge plusadaptée ;• Dans 2 cas, le diagnostic étiologique n’avait pas été posé, le patienta donc été réorienté vers son médecin traitant ;• Dans 8 cas, la douleur présentée par le patient était bien chroniquemais son retentissement était faible tant sur le plan de la vie quoti-dienne que sur le plan émotionnel. Ces patients ont progressivementété réorientés vers leurs soignants de première ligne.

Pour ces 15 patients, le recours à une évaluation par plusieurs profes-sionnels n’était pas justifié (accord de l’ensemble des membres del’équipe). Pour autant la consultation dans la structure a permis derépondre à un besoin spécifique du patient et/ou de son médecin.Afin d’affiner les résultats de cet audit, il a été décidé de scinder endeux parties l’analyse des résultats obtenus :• Critères 1, 2, 5, 9 : analyse sur l’ensemble de l’échantillon ;• Critères 4, 6, 7, 8 : analyse sur la population de patients pour lesquelsEPP E

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20 %Avis ponctuelRéorientationFaible retentissementDiagnostic non posé

Analyse des causes des évaluationsmenées par un seul professionnel

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le critère 3 est rempli (évaluation initiale par plusieurs profession-nels, simultanément ou non).

Analyse des critères 1, 2, 5, 9 (ensemble des 30 patients)

Le critère 1 (obtention des éléments d’organisation de la premièreconsultation) n’est rempli qu’à 63 % : il manque le retentissementde la douleur dans 37 % des cas (11 patients). Par ailleurs, la duréed’évolution n’est pas précisée dans 20 % des cas (6 patients). Lerecueil de données avant la première consultation mérite d’êtreoptimisé, notamment en ce qui concerne la durée d’évolution quiinfluence directement le délai du premier rendez-vous. Le recueildu retentissement de la douleur apparaît secondaire puisque 8patients sur 30 ont été adressés à la structure malgré un retentisse-ment faible (accord de l’ensemble des membres de l’équipe).

Le critère 5 (recueil des attentes du patient et de sa représentationde la douleur et de ses traitements) n’est rempli que dans 43 % descas. Ce résultat dépend directement du type d’évaluation : le critèreétait rempli à 67 % (10 dossiers sur 15) en cas d’évaluation parplusieurs professionnels, contre 20 % (3 dossiers sur 15) dans le casinverse.La traçabilité du recueil des attentes et représentations du patientest un point faible de la structure.

Analyse spécifique des critères 1, 2, 5 et 9

Analyse des critères 4, 6, 7, 8 (15 patients pour lesquels le critère 3 est rempli)

Dès lors que l’évaluation a été menée par plusieurs professionnels,ces critères sont remplis à plus de 85%.Cependant :• La traçabilité des présents à la réunion de synthèse mérite d’êtreoptimisée : seules les initiales des intervenants sont retrouvées(critère 6) ;• Les données du projet thérapeutique sont tracées mais non structu-rées, ce qui manque de lisibilité au cours d’une prise en charge pluri-disciplinaire qui s’inscrit dans la durée (critère 7) ;• La traçabilité de la présentation du projet thérapeutique est partielle(critère 8).

Un document complet apparaît nécessaire pour retrouver rapidementtous les renseignements nécessaires lors des consultations et desréunions de synthèse.

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Analyse spécifique des critères 4, 6, 7, 8

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Actions Responsables Echéance• Informer sur la nécessité, dès la première

consultation médicale, de recueillir et tracer les attentes et représentationsdes patients

Médecin responsable

Immédiat

• Renseigner systématiquement la duréed’évolution et, si possible, le retentissementde la douleur avant tout premier rendez-vous (contact téléphonique avec le méde-cin adresseur, à défaut avec le patient)

Secrétaire Immédiat

• Rédiger une nouvelle fiche de synthèse clinique pluridisciplinaire (la précédenten’étant plus utilisée, faute de pertinencedes items), comprenant :- le nom des intervenants- les données de l’évaluation pluriprofessionnelle

- le projet thérapeutique- la traçabilité de l’entretien destiné à la présentation du projet thérapeutiqueau patient

Médecin responsable

1 mois

• Réaliser un « chemin clinique » décrivantle processus d’évaluation du patient, enprenant en compte les 2 types d’évaluation (un ou plusieurs intervenants)

Médecin responsable

1 mois

• Créer un document papier couleur regroupant le chemin clinique (recto) et la synthèse (verso) et utiliser ce document dès la demande de consultation (voir pages suivantes)

Secrétaire 2 mois

• Mettre en place un cahier de suivi pourtout patient ayant bénéficié d’une évalua-tion pluridisciplinaire (agrafer le docu-ment de synthèse et deux feuilles viergesde la même couleur au cours de laréunion de synthèse)

Médecins 2 mois

PLAN D’AMÉLIORATION

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Exemple de chemin clinique (recto)

1 ÉVALUATION DU SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE

PRÉPARERL'ÉVALUATION

OBTENTIONDES ÉLÉMENTS

D'ORGANISATIONDE LA

1E CONSULTATION(RENSEIGNER LES ITEMS)

MOTIFDE RECOURS

CARACTÉRISTIQUESCLINIQUES

DURÉE D'ÉVOLUTION

RETENTISSEMENT(FACULTIF)

EXISTENCE D'UNCOURRIER EXHAUSTIF

TRANSMIS AUXPROFESSIONNELS

CONCERNÉS PAR LESUIVI DU PATIENT

(COCHER)

RÉPONSE AU MOTIFDE RECOURS

CONCLUSIONSDE L'ÉVALUATION

PROPOSITIONSTHÉRAPEUTIQUES

MODALITÉSDE MISE EN ŒUVREDU TRAITEMENT

SYNTHÈSE DE CE QUIA DÉJÀ ÉTÉ FAIT

(COCHER)HISTORIQUE

FAITS CLINIQUESET DIAGNOSTIQUES

RÉSULTATSDES TRAITEMENTSANTÉRIEURS

RECUEIL DES ATTENTESET REPRÉSENTATIONS(RENSEIGNER LES ITEMS)

REPRÉSENTATIONS

ATTENTES

ÉVALUATIONPLURIDISCIPLINAIRE

=RETOURNER LA FEUILLE

ÉVALUATIONMONODISCIPLINAIRE

CAR :

AVIS PONCTUEL

RÉORIENTATION

DIAGNOSTICNON POSÉ

FAIBLERETENTISSEMENT

TRANSMETTRE LESCONCLUSIONS

RÉALISER L'ÉVALUATION ET PROPOSERUN PROJET THÉRAPEUTIQUE

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Consultation pluridisciplinaire de la douleur, centre hospitalier de Châteauroux -décembre 2009

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Exemple de fiche d’élaboration du projet thérapeutique (verso)

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RÉSULTATS DU SECOND AUDIT

Tous les dossiers des patients ayant bénéficié d’une première évalua-tion à partir du mois de mars 2010.

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C CRITÈRES OUI

1 Obtention des éléments d’organisation de la première consultation 100 %

2 Synthèse de ce qui a déjà été fait 100 %3 Évaluation initiale par plusieurs professionnels,

simultanément ou non 67 %

4 Synthèse de l’évaluation pluriprofessionnelle réalisée par la structure 67 %

5 Recueil des attentes du patient et de sa représenta-tion de la douleur et de ses traitements 97 %

6 Réunion de synthèse interdisciplinaire comprenantau moins un médecin somaticien et un psychiatreou un psychologue

67 %

7 Projet thérapeutique défini entre professionnelstenant compte des demandes du patient 67 %

8 Entretien avec le patient pour proposer et expliquerle projet thérapeutique 67 %

9 Existence d’un courrier exhaustif transmis aux professionnels concernés par le suivi du patient 100 %

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ANALYSE DES RÉSULTATS DU SECOND AUDIT

Analyse globale : pluridisciplinarité de l’évaluation

Dans l’échantillon étudié, 10 patients sur 30 n’ont pas bénéficié d’uneévaluation par plusieurs professionnels (réponse « non » au critère 3),contre 15 sur 30 lors de l’évaluation précédente. Il existe donc unrenforcement de la qualité de l’évaluation initiale mais l’échantillonest probablement trop faible pour savoir si la tendance est réelle. Seulle rapport d’activité annuel pourra fournir des réponses plusprécises.Pour les 10 patients restants :

Comparaison des résultats des 2 audits

60 %20 %

20 %

Avis ponctuelRéorientationFaible retentissement

Analyse des causes des évaluationsmenées par un seul professionnel

Lorsque l’évaluation a été réalisée par au moins deux professionnels(soit 20 patients) :

Analyse spécifique des critères 4, 6, 7 et 8

Analyse des critères 1, 2, 5, 9 (ensemble des 30 patients)

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Tous les critères sont remplis à 100%, sauf pour le critère 5 (recueildes attentes et représentations) où la traçabilité de ces informationsmanque pour un dossier sur 30.

Les deux points faibles de la structure (critères 1 et 5) font l’objetd’une très nette amélioration.Aucun nouveau plan d’action n’a été décidé.Une nouvelle évaluation aura lieu dans un an pour surveiller la qualitédu processus.

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Évolution entre 2009 et 2010 (critères 1, 2, 5 et 9)

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Processus Accès à la structure Préparation du premier rendez-vous

Critères EPPHAS-SFETD

Critère 1 Critère 2Critère 5

Acteurs SecrétairesMédecins

Infirmières douleurMédecins

Organisation - Centre tertiaire :demande du médecintraitant faxée au département

- Orientation selon la demande par les secrétaires

- Gestion des urgences- Proposition d’un RDV- Envoi des questionnairescorrespondantà la demande

- Sur la convocation pourla consultation :demande d’apportertous les examens réalisés

- Premier entretien programmé pour 40 minutes

- Analyse des questionnaires de la douleur et des attentes avec le patient

CHEMIN CLINIQUE EN STRUCTURE D'ÉTUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Définition donnée par la HAS : « Centré autour du patient, le cheminclinique a pour but de décrire, pour une pathologie donnée, tousles éléments du processus de prise en charge en suivant le parcoursdu patient au sein de l’institution. C’est une méthode faisant appelà l’analyse des processus, la planification des soins et l’élaborationde procédures de soins et protocoles thérapeutiques. Elle permetd’améliorer la coordination des multiples acteurs engagés dans laprise en charge des patients ».

◗ Exemple de chemin clinique [7] élaboré à partir des critères de qualité de la SFETD

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Source : Département d'Evaluation et de Traitement de la Douleur du CHU de Nice(version actualisée 2011)

Consultation Prise de décision pluridisciplinaire

Coordination des soins

Critère 7Critère 8

Critère 3Critère 6

Critère 9

MédecinsInfirmières douleur

MédecinsPsychologuesInfirmières douleurKinésithérapeutes

MédecinsSecrétaires

Synthèse dans le dossier médicalcomportant :- le diagnostic- le projet thérapeutique

- la possibilité d’uneRCP spécifique

- l’éducation et l’information surles traitements

- RCP* douleur hebdomadaireAu moins deux somaticiens despécialité différentes, un psy-chiatre et/ou psychologue, lesinfirmières douleur, le kinésithé-rapeute et la secrétaire de RCP- Remplissage de la fiche per-sonnalisée douleur synthèse

* Réunion de concertation pluridis-ciplinaire

- Courrier dictédès la consultationsur logiciel aumédecin traitant et courrier aprèsRCP- Communicationdes informationssur le logiciel hospitalier

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LA MESURE DE L’EFFICIENCEDES DÉMARCHES D’EPP

Les problématiques rencontrées dans le fonctionnement au quotidiend’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique sontnombreuses, le contexte de la tarification à l’activité (T2A) venantmettre en balance les données cliniques et le contexte médico-écono-mique.

Le Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur du CentreHospitalier Universitaire de Nice a choisi dès 2007 de recourir à unedémarche d’EPP pour une partie spécifique de son activité [8,9].L'utilisation de la lidocaïne intraveineuse en hôpital de jour pour desdouleurs chroniques irréductibles a ainsi fait l’objet d’une démarchetrès complète comprenant• Une recherche des causes possibles de dysfonctionnements grâce àun brainstorming ;• Une revue de la littérature ;• La mise en place d’un chemin clinique [7], décrivant le processuscomplet de prise en charge d’un patient (de la prise de rendez-vousjusqu’au suivi du traitement) ;• La réalisation d’audits cliniques à intervalle régulier d’environ 8 mois(grille construite à partir du processus) ;• La mise en place d’actions d’améliorations après chaque audit (cour-riers types, suivi téléphonique, réorganisation du dossier…) ;• La mesure de l’amélioration obtenue, tant sur le plan organisa-tionnel que sur le plan médico-économique.Les professionnels impliqués ont constaté une amélioration significa-tive de leurs pratiques au fil du temps, avec une meilleure organisa-tion du planning de soins et, en parallèle, un accroissement progressifde recettes liées aux séjours en travaillant sur le Programme deMédicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), en lien avec leDépartement d’Information Médicale (DIM). Au-delà, ce travail a étéprésenté au niveau régional pour envisager une harmonisation despratiques.

Quelle que soit la méthode utilisée, l’objectif à ne pas oublier est l’amé-lioration des pratiques au profit du patient. Une bonne manière d’éva-luer l’efficience des démarches d’EPP est de s’intéresser à la satisfaction

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des patients pris en charge, mais également des médecins [9] qui adres-sent ces patients à la structure. Les résultats obtenus peuvent permettrede dégager des axes d’amélioration des pratiques.

◗ Exemple de mesure de la satisfaction des médecins généralistes [10]

MéthodologieEnquête menée auprès de l’ensemble des médecins généralistes du département.Questionnaire adressé par courrier, à retourner par courrier ou par fax.Taux de retour de 15 % (27 questionnaires retournés).

RésultatsLe nombre de patients pris en charge dans la structure

Le niveau de satisfaction quant à la structure sur une échelle de 0 à 10(représentée graphiquement sur le questionnaire),

Les points forts de la structure

19 %

19 %

39 %

8 %

15 %

Aucun patient1 ou 2 patients3 à 5 patients5 à 10 patientsplus de 10 patients

Satisfaction moyenne Résultat

Ensemble des médecins interrogés 8,1/10

Sous-groupe des médecins pour qui plus de 10 patientssont pris en charge par la structure 9,2/10

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Les points faibles (points à améliorer) de la structure

Les commentaires recueillis

Douze commentaires ont été relevés sur les 27 questionnaires remplis : • 5 commentaires d’encouragement et de soutien• 3 commentaires concernent les pathologies pour lesquelles le délaipour un premier rendez-vous est trop long: lombalgies (1), fibromyalgie(1), « toutes » (1) ;• 2 commentaires concernent le suivi : délai trop long entre les rendez-vous (1), certains patients ne se présentent pas aux rendez-vous sansdonner d’explications (1) ;• Un commentaire juge rédhibitoire la nécessité d’adresser préalable-ment un courrier médical.

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• Un commentaire suggère de développer l’ostéopathie (médecinostéopathe lui-même).

Analyse des résultats

Le niveau de satisfaction La satisfaction des médecins généralistes est élevée, avec une moyennede 8,1/10. Celle-ci dépend directement du nombre de patients pris encharge: au-delà de 10 la satisfaction est de 9,2/10. Les médecins « grosconsommateurs » sont donc des correspondants satisfaits. Ces résultatssont cependant à relativiser compte-tenu du taux de réponse de 15 %.De plus, 77 % des répondants au questionnaire sont déjà des corres-pondants réguliers (plus de 3 patients pris en charge).

Les points forts de la structure • La possibilité d’accéder à des techniques spécifiques (NSTC, relaxa-tion, nouveaux traitements…) est citée par 88 % des MG.• La pluridisciplinarité de l’approche, valeur fondamentale de la struc-ture, est pointée par 76 % des MG.• La qualité des courriers rédigés, item cité par 60 % des MG, alors quel’item « longueur des courriers » n’est cité comme point faible paraucun des répondants.

Les points faibles identifiés • Le délai pour obtenir un premier rendez-vous est considéré commetrop long par 64 %. Cette réponse était prévisible compte-tenu del’écart entre les attentes exprimées (délai « raisonnable » inférieur à unmois pour 95 % des médecins) et la réalité du terrain (7 semaines aumoment de l’enquête).

Cependant, aucun médecin généraliste ne cite le cancer ou le zonacomme pathologies qui posent problème : la décision de les recevoirrapidement dans la structure et l’existence de structures de soins pallia-tifs sont donc suffisantes pour répondre aux besoins.

Deux médecins citent les « lombalgies » et la « fibromyalgie », patholo-gies chroniques pour lesquelles l’urgence de la prise en charge est prin-cipalement ressentie (retentissement émotionnel important chez lepatient et le médecin).

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• La nécessité d’établir un courrier médical pour obtenir un rendez-vous est considérée comme problématique par 1/3 des médecins etrédhibitoire pour l’un d’entre eux.

Cette réponse paraît étonnante dans la mesure où le système de santéfrançais place le médecin traitant au centre de la prise en charge despatients : ceux-ci doivent être adressés par leur médecin pour s’inscrire« dans le parcours de soins » et être remboursés par l’assurance maladie.Plus qu’une contrainte, c’est peut-être aussi le fonctionnement de lastructure qui est mal compris. En effet, le courrier sert à décider de laprofession des intervenants lors de la première consultation et à s’assurer de l’existence et de la coopération du médecin traitant.

Plan d’actions

Action n°1 - Diffuser les résultats de l’enquête• aux médecins interrogés ;• aux acteurs de la structure ;• au sein de l’établissement (directeur, président de CME, responsablede pôle, cellule qualité) ;• aux tutelles régionales : Agence Régionale de Santé.

Action n°2 - Adresser aux médecins généralistes un courrier accompa-gnant les résultats de l’enquête comprenant :• les résultats commentés ;• l'historique de la structure et une présentation des techniquesactuelles ;• une présentation des nouvelles « techniques » (hypnose, groupes deTCC) ;• une explication sur les délais (moyens humains limités, mais sujet réelde préoccupation).

Action n°3 - Mettre en place un suivi d'indicateur• délai pour un premier rendez-vous (suivi trimestriel).

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◗ Exemple de questionnaire de satisfaction des patients [11]

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Références

1. Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification

et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur

chronique.

2. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux

chronique, l’évaluer et orienter le patient. Recommandations professionnelles.

Décembre 2008.

3. Haute Autorité de Santé et Institut National du Cancer. Réunion de concertation

pluridisciplinaire en cancérologie. Juin 2006. Téléchargeable sur le site

www.has-sante.fr

4. Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur. Évaluation du syndrome

douloureux chronique en structure spécialisée. Série de critères de qualité pour

l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles. Novembre 2009.

Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

5. Clère F. Un outil d’EPP clé en main pour les structures douleur…

Douleurs 2010;11:153-7.

6. Clère F. Évaluation du syndrome douloureux chronique en structure douleur :

retour d’expérience de démarches d’EPP. Atelier thématique spécifique n°13,

10e congrès national de la SFETD, Marseille 2010. Douleurs 2010;11(S1):A43.

7. Haute Autorité de Santé. Chemin clinique. Mars 2005.

Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

8. Piano V, Rabary O, Lantéri-Minet M. Chemin clinique d’un hôpital de jour dans le

département d’évaluation et de traitement de la douleur-médecine palliative de Nice :

amélioration des pratiques et analyse médicoéconomique. Traitement des douleurs

chroniques rebelles par la lidocaïne intraveineuse. Douleurs 2010;11:107-15.

9. Piano V. Évaluation des pratiques professionnelles : approche par le chemin

clinique. Mémoire de Master 2 “ingénierie du système de santé”. Université Nice

Sophia Antipolis.

10. Clère F, Dufrène C, Voisine ML, Perriot M, Henry F. Les médecins généralistes de

l’Indre sont-ils satisfaits de leur collaboration avec la consultation pluridisciplinaire

de la douleur de leur département ? Poster, 9e congrès de la SFETD, Paris.

Douleurs 2009;10(HS2):A79.

11. Clère F. Nos patients sont satisfaits : faisons-le savoir ! Douleurs 2011;12:1-2.

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CONCLUSION

Dr Florentin Clère

La prise en charge de la douleur bénéficie d’avancées majeures, tant surle plan scientifique que sur le plan sociétal. Cependant, le cheminparcouru n’est pas le même partout. Lorsque des textes officiels et desrecommandations de bonne pratique existent, une partie de ce cheminest parcourue. Encore faut-il que les référentiels soient connus et utilisés.L’évaluation des pratiques professionnelles, qui implique un échangeentre les différents acteurs du soin et une mesure de l’écart entre lespratiques attendues et les pratiques réelles, est un levier intéressantpour que le patient bénéficie directement des avancées de la science.Il s'agit également d'un excellent outil pédagogique.La douleur et l’EPP étaient donc faites pour se rencontrer.

Les outils et exemples concrets fournis dans cet ouvrage offrent unlarge choix aux professionnels de santé qui souhaitent s’investir dansune démarche d’EPP sur le thème de la douleur. Ils ne sont pasexhaustifs, libre à chacun de créer l’outil le plus adapté à sa pratique(l'EPP n'est pas une fin en soi). Par ailleurs, les différentes méthodesprésentées dans cet ouvrage ne sont pas cloisonnées entre elles : ellespeuvent s'entremêler ou se succéder, contribuant ainsi à un processusdynamique et continu d'amélioration du service rendu au patient.

Si les méthodes décrites sont applicables en établissement de santéou médico-social, elles le sont également dans la pratique libérale. Lamise en place d’un staff EPP devient alors un groupe de pair… L’auditclinique peut se réaliser sur les dossiers des patients en cabinet, lesréunions de concertation pluridisciplinaire « douleur chronique »peuvent accueillir des professionnels libéraux.

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Quel que soit le contexte de mise en œuvre, l’amélioration continuede la qualité de la prise en charge de la douleur peut se piloter grâceà la mise en œuvre de démarches coordonnées d’EPP. Pour cela, l’im-plication d’une équipe pluri-professionnelle (directrice des soins,médecins, pharmaciens, cadres de santé, infirmières, psychologues…)est un facteur clé de réussite : cet ouvrage en est la preuve.

L’Institut UPSA de la DouleurUn acteur clé dans la prise en charge de la douleur

L’Institut UPSA de la Douleur, association Loi 1901 à but non lucratif, a été fondéen 1993 pour répondre aux problèmes que pose la prise en charge de ladouleur. L’Institut est géré par un Conseil Scientifique indépendant et

bénévole qui réunit 15 personnalités du monde médical et scientifique français. Sonrôle est notamment de décider des actions à entreprendre, valider les contenus deséditions de l’IUD (ouvrages, publications, site Internet…), sélectionner les dossiersd’attribution de fonds…

L’Institut organise ses actions autour de quatre axes principaux:• aider au développement de la recherche contre la douleur• former et informer les professionnels de la santé• informer les patients et le grand public• coopérer avec la communauté scientifique

Année après année, l’IUD a répondu à sa mission en mettant en place un grandnombre de moyens pour aider au développement de la recherche fondamentale etclinique dans la lutte contre la douleur, notamment en soutenant 119 projets derecherche pour un montant de près de 2900000 euros.

www.institut-upsa-douleur.orgVitrine de l’Institut UPSA de la Douleur, le sites’adresse à toute personne désireuse de serenseigner rapidement sur la douleur en généralou « sa » douleur en particulier. Destiné tant auxprofessionnels de santé qu’aux patients ou àleurs proches, le site de l’Institut, véritable basede données sur la douleur, délivre des informa-tions de haute qualité, validées par son ConseilScientifique, réactualisées selon les avancées ettriées selon une arborescence qui permet uneconsultation rapide.

Une partie des informations médicales, ainsi que la possibilité de commander oude s’abonner gracieusement aux périodiques sont réservées aux professionnelsde santé. La plate-forme de sécurité « DocCheck », directement accessible sur lesite Internet de l’Institut, délivre des identifiants dans un délai de 24 à 48 heures(selon la profession médicale).

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Constituer une véritable base de données sur la douleurFort de ses 17 ans d’existence, l’Institut UPSA de la Douleur a mis en ligne sonsavoir afin d’offrir une base de données sur la douleur, l’IUDthèque ; elle s’adresse:• aux professionnels de santé : ouvrages, périodiques, protocoles de prise encharge de la douleur, échelles d’évaluation de la douleur, avancées thérapeutiques,aide-mémoire pour les internes, textes officiels, formations;•aux formateurs et aux enseignements : kits de diapositives sur la douleur et surles soins palliatifs;• aux patients : liste des centres antidouleurs, brochures sur la morphine, l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde, textes de vulgarisation pour mieuxcomprendre la douleur (ses mécanismes, ses traitements médicamenteux etnon médicamenteux, son évaluation).

Soutenir la formation des professionnels de santé à la prise en charge de la douleurL’Institut favorise la formation des professionnels de la santé en mettant à leurdisposition des kits et des programmes de formation ainsi que des périodiques :L’infirmière et la Douleur, La Douleur, des recommandations à la pratique, La Lettre de l’IUD et Douleur et Santé Mentale.Des ouvrages originaux abordant des thématiques précises, non traitées jusque-làpar la recherche francophone, sont également téléchargeables et largement distri-bués. Aujourd’hui, cet ensemble constitue une collection composée de 11 ouvragesrégulièrement mis à jour.

Développer l'information vers le patient et le grand publicUn travail de sensibilisation auprès des patients et du grand public est égalementune des vocations de l’Institut qui édite et met en ligne des brochures pour guiderles patients et leur entourage.Des brochures de vulgarisation traitant, par exemple, de la morphine ou de l’arthrose sont consultables et téléchargeables à partir de la rubrique spéciale-ment destinée au patient et à son entourage.

Pour contacter l’Institut UPSA de la Douleur :Tél: 0158838994

Courriel: institut.upsa@bms.comwww.institut-upsa-douleur.org

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DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES