Douleur du blessé médullaire - ancien.cofemer.francien.cofemer.fr/UserFiles/File/Lefort DOULEUR BM Amiens.pdf · Douleur neuropathique du blessé médullaire : définitions et caractéristiques

DOULEUR du Blessé Médullaire Cours DES MPR, Amiens 24 avril

2013

Marc LE FORT

Brigitte PERROUIN-VERBE

Eléments épidémiologiques

• Prévalence : 65-85% (40% neuropathique) et 1/3 douleur sévère • Symptôme difficile à prendre en charge :

• forte corrélation avec un médiocre devenir (j, y et social) • affecte sommeil, AVQ, réinsertion, retour au travail, QdV

• Pronostic : résolution faible à long terme

Activités perturbées par la douleur

• Sommeil 56%

• Vie sociale / récréative 40%

• Activité générale 28%

• Relations 14%

• Prise en charge thérapeutique 13% Réadaptation

Ravenscroft and al. Spinal Cord 2000 ; 38 : 611-614

Douleur = complication majeure

• Si douleur : – 37% des tétraplégiques

– 23% des paraplégiques

l’échangeraient

contre une perte fonctionnelle vésicale, anale ou sexuelle

• 38% des paraplégiques échangeraient une récupération motrice, sexuelle ou viscérale contre un soulagement de leur douleur

Nepomuceno et al. Arch Phys Med Rehabil 1979 ; 60 : 605-9

Conséquences de la douleur

• Quête thérapeutique 87%

• Détresse 75%

• Traitements additionnels 43%

• Dépression 39%

• Chômage 18%

Ravenscroft ; Nepomuceno ;

Störmer et al. Spinal Cord 1997 ; 35 : 446-55

Survenue de la douleur

• Délai moyen d’apparition : 1,6 an • Douleur lésionnelle :

• 1,2 an • présentes dans 50% cas

dans les trois 1ers mois • Douleurs sous lésionnelle :

• 51% dans les 2 ans • Douleur viscérale : 4,2 ans • Douleur d’apparition tardive => bilan • Rôle des épines irritatives

(Pain 2003)

Identification : caractéristiques et classification

Type Système Structures en cause / Pathologies Nociceptive Musculo-squelettique * os, articulation, muscle * instabilité mécanique * spasme musculaire * syndrome de sur-utilisation Viscérale * lithiase rénale et pathologie digestive *dysfonctionnement sphinctérien * céphalée par hyper-réflectivité autonome Neuropathique Au-dessus du niveau ( Above -level NP) * syndromes canalaires * syndrome douloureux régional complexe Au niveau ( At-level NP) * compression radiculaire (syndrome queue de cheval) * syringomyélie * traumatisme médullaire / ischémie (zone transitionnelle) * syndrome de double lésion (moelle + racine) En-dessous du niveau ( Below -level NP) * traumatisme médullaire / ischémie

Questionnaire d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique DN4

Répondez aux 4 questions : oui/non pour chaque item • Interrogatoire

– Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caracté́ristiques suivantes ? • 1 brûlure • 2 sensation de froid douloureux • 3 décharges électriques

– Question 2 : est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes ? • 4 fourmillements • 5 picotements • 6 engourdissement • 7 démangeaisons

• Examen – Question 3 : est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?

• 8 hypoesthésie au tact • 9 hypoesthésie à la piqûre

– Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par ? • 10 le frottement

Score /10 et seuil diagnostique à 4

Douleur neuropathique du blessé médullaire :

définitions et caractéristiques • Above-level neuropathic pain : localisée en territoire « sain »

• At-level NP = lésionnelle : de type segmentaire localisée dans les territoires adjacents à la lésion

– douleur de déafférentation segmentaire (zone de transition) le plus souvent circonférentielle et bilatérale (2 dermatomes au-dessus et en-dessous) – douleur radiculaire (unilatérale)

• Below-level NP = sous-lésionnelles centrale (central dysesthesia syndrome)

souvent toute la partie du corps dont voies longues sensitives interrompues N° de la lésion

PJ Siddall 2000, 2006, 2009

Prévalence des différents types de douleurs neuropathiques

Auteurs Douleur lésionnelle Douleur

sous-lésionnelle

Rintala 1998 (interview)

32% 10%

Siddall 1999 (longitudinale)

36% 19%

Siddall 2003 (longitudinale)

41%

34%

Werhagen 2004 (rétrospective)

34% 66%


identification Douleur spontanée Douleur provoquée

Continue Paroxystique

Superficielle Brûlure Profonde Étau

Décharges électriques

Coups de poignard

Élancements

Allodynie Hyperalgésie

Dynamique (frottement cutané)

Statique (pression)

Thermique

Chaud

Froid

Piqûre

association fréquente à des paresthésies et/ou des dysesthésies, à une sensation d’engourdissement


évaluation : les data sets Classification ASIA-IMSOP : les standards


évaluation : les data sets Classification ASIA-IMSOP : les standards

Grade AIS

A Complète: aucune motricité ou sensibilité dans les territoires sacrés S4-S5.

B

Incomplète: la sensibilité mais pas la motricité est préservée au-dessous du niveau neurologique et inclue les territoires sacrés S4-S5, et aucune fonction motrice préservée sur plus de 3 niveaux en dessous du niveau moteur de chaque côté.

C Incomplète: la motricité est préservée au-dessous du niveau neurologique et plus de la moitié des muscles clés au-dessous de ce niveau a une cotation inférieure à 3

D Incomplète: la motricité est préservée au-dessous du niveau lneurologique et au moins la moitié des muscles clés au-dessous de ce niveau a une cotation ≥ 3

E Normale: la sensibilité et la motricité sont normales


évaluation : les data sets

• 7 Types de Douleurs :

– 1. Musculo-squelettique (nociceptive) : • zone avec part de préservation sensitive (au-dessus, au niveau et en-dessous de la lésion)

• caractère mécanique, douleur à la palpation

– 2. Douleur viscérale (nociceptive): • habituellement localisée au thorax ou abdomen

• sourde, mal localisée avec sensation de serrement

• en rapport avec une pathologie ou dysfonction d’organe

– 3. Autre douleur nociceptive : ≠ origine musculo-squelettique ni viscérale exemples : problème cutané ou céphalée



– 4. Douleur lésionnelle (neuropathique) : • segmentaire (condition nécessaire =lésion de la moelle et des racines)

• perçue dans le dermatome du niveau de la lésion et trois niveaux en-dessous de ce niveau

• brûlures, élancements, décharges électriques, hyperalgésie, allodynie +

– 5. Douleur sous-lésionnelle (neuropathique) : • dans la région située plus de 3 niveaux en-dessous de la lésion de la moelle épinière

– 6. Douleur lésionnelle et sous-lésionnelle (at- and below-level neuropathic pain) : • douleurs des deux types et patient incapable de les distinguer

– 7. Autre douleur neuropathique : non liée à la lésion médullaire et/ou radiculaire

• au-dessus ou en-dessous du niveau (ex : mononeuropathies compressives)







• En résumé :

– International SCI core data set

– International SCI pain basic data set

• une question d’entrée

• identification et localisation des 3 douleurs les plus invalidantes

• score d’intensité : échelle numérique

• évaluation durée et calendrier

• 3 items « Life interference » du Multidimensional Pain Inventory SCI Version (MPI-SCI)

• 3 items spécifiques (activités générales, humeur, sommeil)



• En résumé :

– International SCI core data set

– International SCI pain basic data set

• une question d’entrée

• identification et localisation des 3 douleurs les plus invalidantes

• score d’intensité : échelle numérique

• évaluation durée et calendrier

• 3 items « Life interference » du Multidimensional Pain Inventory SCI Version (MPI-SCI)

• 3 items spécifiques (activités générales, humeur, sommeil)


facteurs prédictifs de chronicité

• Données socio démographiques :

– Âge : > 50 ans, Below level neuropathic pain + ( Werhagen, 2004)

– Sexe : • controversé

• plus de douleurs nociceptives chez la femme (Cardenas, 2044, Norrbrink, 2003)

– lésion non traumatique (Werhagen, 2007)

• Données lésionnelles :

– Niveau : pas de différence significative

– Type : • syndrome spinal antérieur +? (Siddall, 2003)

• lésion de la substance grise (Finnerup, 2003)

• Etiologie de la lésion : plaie par balle?


facteurs de risque psychologique • 1. présomption scientifique (grade B) : corrélation douleurs chroniques

neuropathiques / dépression et anxiété

• 2. présomption scientifique (grade B) : douleurs chroniques en partie cause de persistance d’un tableau anxio-dépressif du blessé médullaire.

• 3. présomption scientifique (grade B ou C) : association capacités adaptatives insuffisantes (« patients dysfonctionnels ») et certains traits cognitivo-comportementaux (catastrophisme, idées fausses sur la douleur, locus de contrôle externe, colère) / moins bon vécu douloureux à intensité égale (douleurs chroniques en général)

• 4. aucune présomption scientifique : – influence des antécédents dépressifs ou anxieux – concomitance avec la paraplégie d’une psychose, d’un terrain hystérique ou

paranoïaque, d’une étiologie suicidaire du traumatisme, de conduites addictives, de conduites à risques ou de comportements violents


facteurs sociaux et environnementaux

Potentiellement impliqués dans la survenue de douleurs

chroniques du blessé médullaire :

• faible niveau social (grade B)

• désinsertion professionnelle (grade B)

• investissement socio-environnemental (grade C)

• niveau de dépendance élevé (grade C)

(D Goossens, 2009)

Bilan de douleur d’un blessé médullaire

• Other neuropathic pain (ex « above-level NP »)

– Syndrome douloureux régional complexe : • considéré comme peu fréquent ( 10%, Gellman 1988 • fréquent chez les tétraplégiques • critères cliniques (Budapest) => radiographies, scintigraphie

– Mononeuropathies compressives : • médian 3%, ulnaire 3,4% • chez patients venant consulter pour troubles MS : médian 34%, ulnaire

24% (Nogajski, 2006)

=> explorations électrophysiologiques


• Douleurs lésionnelles : – Douleur radiculaire : unilatérale

• compression radiculaire ? : TDM surtout si d’apparition tardive

– Douleur de déafférentation segmentaire

• Moelle fixée? (post traumatic tethered cord)

• Syringomyélie => IRM (suivi prospectif des lésions médullaires)

a fortiori si douleurs d’apparition secondaire

• Douleurs sous lésionnelles : syrinx ?

• Rôles des épines irritatives : bilan complet : clinique, neuro-urologique, abdominal


• Syringomyélie :

– Définition neuroradiologique (Wang, 1996)

• hyposignal en T1, hypersignal en T2

• même intensité que signal du LCS

• contours bien définis

• ≠ myélomalacie

– débordant le site traumatique • minimum d’extension requis ≥ 2 niveaux vertébraux (Williams)

– pas de communication avec le 4ème ventricule

• Physiopathologie:

LA THEORIE DE WILLIAMS :

« SLOSH AND SUCK »

BLOCAGE DE LA CIRCULATION DU LCS

Syringomyelie post-traumatique

VALSALVA

« SLOSH »

VALSALVA

« SUCK »

« SLOSH »

VALSALVA

« SUCK »

« SLOSH »

VALSALVA

« SUCK »


Clinique : 3,2% Rossier (Brain 1985 )

3,43% El Masry (JNNP, 1996)

4,45% Schurch (JNNP, 1996)

Neuroradiologique :

20,9% Wang (Paraplegia, 1996)

28% Perrouin-Verbe

(Spinal Cord, 1998)

Autopsies : 18% Wozniewicz (Paraplegia, 1983)

20% Squier (JNNP, 1994)






Douleur = maître-symptôme (Schurch 1996, Rossier 1985)

• At-level NP (mais au-dessus du niveau lésionnel initial)

• souvent inaugurale • interscapulaire, cervicale et irradiant au(x) membre(s) supérieur(s) • augmentée par efforts et changement posturaux • associée à la triade clinique habituelle : déficit sensitif dissocié, déficit moteur et abolition des réflexes • symptomatologie suspendue avec normal gap • symptomatologie le plus souvent unilatérale

• Douleurs sous-lésionnelles • plus rarement • 4/30 de la série de Rossier



Délai d’apparition / délai diagnostique :

Rossier Délai d’apparition de 3 mois à 34 ans Délai 1er symptôme / diagnostic 2,8 ans

SPT : complication tardive? Série nantaise

Groupe prospectif : délai diagnostique 3,4 ans Groupe non suivi : délai diagnostique 23,2 ans



Chirurgie du syrinx : triade : - drainage - arachnoïdolyse - plastie durale d’agrandissement

=> 75% d’amélioration sur la douleur Jaksche (Acta Neurochir, 2005) Lee (Spine, 2001)


• Moelle fixée :

Primum movens des myélopathies progressives cystiques et non cystiques (Williams, Edgar et Quail) Moelle fixée et douleurs lésionnelles (perilesional myelo-radiculopathies?) Définition (Wang, 1994) :

« Tethered cord is the adhesion of the cord to the aspects of the bony canal »

Paraplégies thoraciques et thoraco-lombales ++ : • douleurs lésionnelles • douleurs de la zone de préservation partielle


• Moelle fixée :

Zones de mobilité : Cervicales : aggravation motrice des muscles les plus caudaux préservés Thoraco-lombales : douleurs lésionnelles et ZPP => arachnoidolyse et plastie durale

Lamotrigine*

DN médullaire

Antidépresseurs

tricycliques

(25-150 mg/j)

Opiacés* Cannabis (ATU)*

Lidocaine/ kétamine iv (centres spécialisés)

Prégabaline (150-600 mg/j)

Gabapentine (1200-3600 mg/j)

Composante “nociceptive” majoritaire

Tramadol

(200-400 mg/j) Effets II ou CI

Inefficacité

Association avec les tricycliques ou

le tramadol

Efficacité

Partielle

Echec Lésion incomplète +

allodynie

* Seuls ou associés aux trts précédents si efficacité partielle

IRSNA

Duloxétine ( Vranken 2011)

Allodynie

Attal & Mazaltarine, 2009 Teasell, 2010


quel traitement ?

Modèles organisationnels

• Lien entre l’équipe prenant en charge le blessé médullaire et la structure douleur

• pas de tribunal : 1 malade devant 10 médecins • pas de multidisciplinarité systématique : seuls les

patients douloureux complexes relèvent d’une approche multiple

• Plusieurs organisations sont possibles

Modèles organisationnels • Cs MPR puis CS structure douleur multidisciplinaire

• Cs MPR + médecin Algologue

• Cs MPR + médecin psychiatre ou psychologue puis structure

douleur

• Cs MPR + médecin algologue + médecin anesthésiste ou neurochirurgien

• Cs MPR + infirmière référente douleur puis structure douleur

• Cs MPR puis directement hospitalisation de jour ou complète dans les lits de douleur

RETOUR D’INFORMATION SUR L’EVALUATION ET LA SYNTHESE DU PROJET THERAPEUTIQUE

• Recommandations pour la pratique clinique Octobre 2007

• Annals of Physical Medicine and Rehabilitation Mars 2009

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