15E COLLOQUE DE L’A.B.C.P.H

JEUDI 1E OCTOBRE 2015

Dr Sophie AUGUSTIN - Dr Frédérique ARNDT

Equipe Mobile de Soins Palliatifs - Institut Jean Godinot

Centre d'Evaluation et de Traitement

de la Douleur Chronique Rebelle

CHU Robert Debré - Reims

DOULEUR ET CANCER Evaluation et prise en

charge

LA DOULEUR ET LE CANCER -

ÉPIDÉMIOLOGIE

355 000 nouveaux cas / an

148 000 décès / an (données nationales, InCA 2012)

50 % de douleur au moment du diagnostic

75 % de douleur en phase terminale

RÉPARTITION DES DOULEURS

RÉPARTITION DES

TRAITEMENTS

LA DOULEUR

DÉFINITION

« La douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable associée à un dommage

tissulaire présent ou potentiel ou décrit en terme d’un

tel dommage »

IASP 1994

3 TYPES DE DOULEURS

SOINS PALLIATIFS /

SOINS DE SUPPORT

LES SOINS PALLIATIFS :

DÉFINITIONS

« Soins actifs délivrés dans une approche globale de la

personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou

terminale »

« L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs

physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en

compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle ».

SFAP

LES SOINS DE SUPPORT :

DÉFINITIONS

« Supportive care »

Ensemble de soins prenant en charge les conséquences du cancer et de ses traitements :

– Douleur

– Troubles alimentaire,

– Difficultés sociales,

– Esthétiques,

– Psychologiques ...

COMMENT SE SITUER ?

Krakowski et al, Oncologie 2004

QU'EST-CE QUI FAIT MAL DANS LE

CANCER ?

PLUSIEURS ORIGINES

Ce n'est PAS la tumeur …

...mais ça peut être les conséquences de cette tumeur :

Compression nerveuse

Métastases

Chimiothérapie / chirurgie / radiothérapie

LES PALIERS DE L'OMS au placard ?

LES TRAITEMENTS … NOUVELLE

CLASSIFICATION ? Classification de D. Lussier et P. Beaulieu

IASP Press, Pharmacology of Pain, 2010

Antalgiques anti-nociceptifs

Non opioïdes :

Paracetamol

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Opioïdes

Cannabinoïdes

Anti-hyperalgésiques :

Antagonistes NMDA (Kétamine)

Antiépileptiques : Gabapentine, prégabaline,

Lamotrigine

Néfopam

LES TRAITEMENTS … NOUVELLE

CLASSIFICATION ? (suite)

Modulateurs des contrôles descendants

inhibiteurs ou excitateurs :

Antidépresseurs tricycliques

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline

Modulateurs de la transmission et de la

sensibilisation périphériques :

Anesthésiques locaux

Carbamazépine, Oxcarbazépine, Topiramate

Capsaïcine

Mixtes : Analgésiques anti nociceptifs et

modulateurs des contrôles inhibiteurs ou

excitateurs descendants :

Tramadol

Tapentadol

Autres

Bisphosphonates

L'ÉVALUATION DE LA

DOULEUR

INTÉRÊT DES ÉVALUATIONS

Pourquoi ?

Choix d'une molécule

Adapter un traitement

Transmettre une information claire et

pertinente

Améliorer la relation soignant/soigné

Recommandations IPAQSS

INTÉRÊT DES ÉVALUATIONS

Quand ?

Tant qu’une douleur persiste

Initiation ou modification du traitement antalgique

Après une prise de traitement

Au cours d'un soin

INTÉRÊT DES ÉVALUATIONS

Qui ?

Soignants, aidants, famille

Comment ?

INTÉRÊT DES ÉVALUATIONS

Adultes et enfants

Aigu / Chronique

Communiquant / non communiquant

Auto ou Hétéro-évaluation

CHEZ L'ENFANT

Hétéro – évaluation

Douleur aiguë : EVENDOL

De O à 7 ans

5 items : expression vocale ou verbale,

mimique, position, relation avec

l'environnement

Coté de 0 à 3, score de O à 15

Traitement admis à si score > ou = 4/15

Autres échelles : EDIN-Echelle Douleur et

Inconfort du Nouveau-né (douleur chronique)

CHEZ L'ENFANT

Auto – évaluation

Douleur aiguë : EVA

A partir de 6 ans

A tenir verticalement

Seuil : 3-4/10

Autres échelles :

Echelle des 6 visages, dès 4 ans

Schéma du bonhomme, dès 6 ans :

localisation et intensité

CHEZ L'ADULTE

Auto – évaluation

Douleur aiguë : EVA

Tout âge

Seuil : 4/10

Autres échelles :

Echelle numérique, échelle verbale seule

CHEZ L'ADULTE

Hétéro – évaluation

Douleur aiguë : Algoplus

Personne âgée avec troubles de la

communication verbale

5 items : visage, regard, plainte, corps,

comportement

Seuil : 2/5

CHEZ L'ADULTE

Hétéro – évaluation

Douleur aiguë : ECPA

Personne âgée avec troubles de la

communication verbale

8 items - 2 dimensions (avant/pendant le

soins)

Seuil : 6/32

CHEZ L'ADULTE

Hétéro – évaluation

Douleur chronique : DOLOPLUS

Personne âgée avec troubles de la

communication verbale

10 items - 3 sous-groupes

Seuil : 5/30

Merci de votre attention !

LES ACCÈS DOULOUREUX

PAROXYSTIQUES

Exacerbations douloureuses transitoires

Patient douloureux chronique

Traitement de fond stable

Par excès de nociception, neuropathiques ou mixtes.

Spontanées ou provoquées

Affectent 60 à 80% des patients atteints d’un cancer

DIAGNOSTIC

LES TRAITEMENTS

ACTIQ ®

BREAKYL ®

ABSTRAL ®

EFFENTORA ®

RECIVIT ®

PECFENT ®

INSTANYL ®

TRAITEMENTS DES ADP

« Les accès douloureux paroxystiques (ADP) du cancer

justifient l’utilisation de morphiniques d’action rapide

par voie transmuqueuse. […]

« Tous ont le Fentanyl pour principe actif, mais les formes

galéniques diffèrent. »

Données HAS

AUTORISATION DE MISE SUR

LE MARCHÉ (AMM)

Traitement de fond par opioïde

– 60 mg/jour de morphine orale

– Depuis au moins une semaine

Douleurs chroniques d’origine cancéreuse

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Pas d'équianalgésie entre les différents citrates de

fentanyl

Ils peuvent être associés à n’importe quel morphinique

LP

Pas de corrélation entre dose de fond et dosage du

citrate de fentanyl

Nécessitent une titration

Si le patient présente plus de 4 ADP/jour, il faut

réadapter le traitement de fond

EFFETS SECONDAIRES DES

MORPHINIQUES

Constipation

prescription systématique

d’un laxatif / Relistor

RAU

Sondage / rotation des

opioïdes

Prurit

Antihistaminique / rotation

des opioïdes

Nausées, vomissement

Antiémétiques

Psychodysleptie

Hydratation / Haldol

Somnolence, sédation,

myoclonie

1e signes de surdosage

diminution posologie

rotation des opioïdes

changement de voie

d’administration

AUTRES TRAITEMENTS NON

MÉDICAMENTEUX

Chirurgie / Cimentoplastie

Radiothérapie

TENS

Psychothérapie / Sophrologie / Acupuncture...

Arthrodèse

Cimentoplastie

Radiothérapie

Neuro stimulation électronique externe

(TENS)