DOULEURS ABDOMINALES

Physiopathologie

Etude clinique

Douleurs selon l’origine

Physiopathologie

Douleur viscérale Système des nerfs sympathiques

innerve le péritoine des organes intra abdominaux

Va emprunter plusieurs voies: Nocicepteurs mécaniques

lors d’une distension des organes creux Récepteurs chimiques

ils potentialisent également ces nocicepteurs mécaniques Nocicepteurs silencieux

Nerf vague > inconfort, somnolence, sensation de lourdeur etc..

Douleur pariétalEmprunte une seule voie:

SNC

Etude clinique

Interrogatoire

Examen physique

Examens complémentaires

Interrogatoire

Antécédents Caractères sémiologiques de la douleur

Type de douleur (viscérale ou pariétale)La douleur viscérale peut être a type de crampe, de brulure, de lourdeur, elle peut irradier, et n’est pas aggravée par le mouvementLa douleur pariétale est plutôt localisée, en général juste au niveau de la zone d’irritation du péritoine, la douleur est aggravée par l’extension ou la mobilisation du péritoine. Irradiation

Selon le côté de l’irradiation etc… on peut penser à différentes atteintes des organes. Facteurs d’exacerbation

Marche, toux, mouvements etc… Facteurs qui la soulagent

Position antalgique … Signes d’accompagnements

Hématémèse, rectorrhagie, méléna, nausées, vomissements

Examen physique Inspection

Aspect général, teint, gros/maigre, ventre tendu/détendu, cicatrices (adhérences postopératoires, etc.) Palpation

Avant tout mettre le patient dans une position confortable On commence par les zones dont ne se plaint pas le patient, on va ENSUITE au siège de la douleur. Y’a-t-il concordance entre la douleur décrite par le patient et celle déclenchée a la palpation Etudier la diffusion de la douleur On va déterminer s’il y a ou non une atteinte pariétale:

Contraction reflexe douloureuse de la musculature de la paroi abdominale > si le patient se relâche lorsqu’on retire les mains alors c’est une simple défense, si « ventre de bois » qui ne se relâche pas, alors plutôt situation d’urgence (chez les enfants notamment avec les appendicites) On va appuyer profondément et doucement puis relâcher brutalement dans le

cadran opposé à la douleur. Si douleur déclenchée, alors atteinte du péritoine > atteinte pariétale.

Auscultation Pouls aortique Bruits hydroaériques et leur rythme

Touchers pelviens TR, TV qui sont des examens complémentaires selon les atteintes. La douleur provoquée au doigt lors du toucher pelvien traduit une atteinte du péritoine.

Examens complémentaires

NFS Lipasémie

signe important d’atteinte pancréatique Radiographie abdominale sans préparation

(ASP)intéressant si on suspecte une péritonite > pneumopéritoine

Échographie TDM Endoscopie

Douleurs selon l’origine

D. d’origine gastro-duodénale D. d’origine pancréatique D. d’origine biliaire D. d’origine hépatique D. d’origine colique D. de l’intestin grêle D. d’origine appendiculaire D. d’origine vasculaire D. d’origine rénale D. d’origine gynécologique D. d’origine endocrine et métabolique Douleurs projetées

Douleur d’origine gastro-duodénale

Siège Plutôt épigastriqueIrradiation postérieure possibleIntensité variable

PériodicitéPériodes douloureuses suivies de phases d’accalmies

Facteurs d’exacerbationUlcere gastro-duo: Douleur 4 a 5h après le repasCalmée par la prise d’aliments

Gastrite:Pendant ou juste apres le repasAliments épicés, acides ou sucrée réactivent la douleur.

Facteurs qui soulagent

Douleur d’origine pancréatique Siège et irradiation

Plutôt épigastrique, mais peut avoir douleurs droite et gauche égalementIrradiation postérieure, plutôt transfictiante, ascendante vers l’épaule gauche.Intensité variable

Attitude antalgiqueRecherche la position: thorax sur l’abdomen> assis au bord du lit, ou chien de fusil.

HorairePlus ou moins pendant les repasPas calmé par la prise d’aliments

Signe d’accompagnement Palpation

On peut rechercher une défense épigastrique, ou sous costale gaucheSigne de MALLET Guy : patient en latérocubitus droit, on va palper l’espace sous costal gauche pour voir si déclenche la douleur.

Causes Pancréatite aigue / chroniqueCancer du pancréas

Douleur d’origine biliaire Cause le plus fréquente

Colique hépatique > distension du canal cystique par une lithiase biliaireParasiteHémobilie

Siège et irradiationDouleur épigastrique, plutôt hypochondre droitIrradie souvent vers la pointe de l’omoplate droite, voire toute l’épaule droite.

DuréeBrutalement en début de nuit, dure de 2 à 4h > quand ça dure au dela on pense plutôt à une cholécystite ou pancréatite

Caractéristique Aggravée par l’inspiration > signe de MURPHY (opposé du MALLET Guy) > on va palper et demander au patient d’inspirer > voir si déclenche la douleur, si inhibition respiratoire

Palpation

lithiases

Douleur d’origine hépatique

Hépatalgie du foie cardiaqueDouleur épigastrique sous costale droiteDouleur plus sourde, comme un étau, constrictriceSurvient surtout à la marche, oblige le patient à s’arrêter.Le TTT sera cardiaque.

Abcès hépatiqueDouleur plutôt pulsatile, comme une écrasementIrradie vers l’épaule droite et dans la région lombaire droite.La percussion sur l’abcès provoque un ébranlement et provoque ainsi la douleur.

Cancer du foieDouleur pas du tout typiques,Dégradation de l’état généralCe sont les examens complémentaires qui feront le diagnostic.

Abcès hépatique

Douleur d’origine colique Siège et irradiation

Peut suivre tout le trajet: fosse iliaque, hypogastre etc… on appelle ça une « douleur en cadre »

CaractéristiquesDouleurs paroxystiquesDébut brutalCalmée par l’émission de selles ou de gazBruits hydroaériques

Causes Simple trouble coliqueMaladie de Krhonetc…

Sigmoïdite diverticulaire

Douleur de l’intestin grêle Siège

Para ombilicale ou hypogastrique

CaractéristiquePar crises successives, d’intensité croissante.Peuvent s’accompagner de vomissement.

Syndrome de KoenigRétrécissement du grêleDouleur intense, accompagnée de phénomènes sonoresHyper péristaltisme (contractions intestinales plus intenses)Débâcle diarrhéique et gazeuse

Causes Tumeurs bénignes et malignesMaladie de KrohnParasite

Douleur appendiculaire

SiègeFosse iliaque droite, et péri ombilicale

CaractéristiqueDouleur augmentée par le mouvement et l’extension de la hanche

Signes d’accompagnementNausée, vomissements, anorexie, fièvre.

Douleur d’origine vasculaire

Angor mésentériqueAu niveau de l’ombilicSurtout après le repas (augmentation du flux sanguin pour la digestion)Donc souvent anorexie et perte de poids.

Rupture d’anévrysmeDouleur très intenseIrradiation postérieure dans la région sacrée, les flancs et les organes génitaux.

Anévrysme de l’aorte en 3D

Douleur d’origine rénale

Siège et irradiationDouleur lombaire qui irradie vers l’avant, vers l’abdomen, l’aine, région pubienne

DuréeEn général se déclenche la nuitPeut durer plusieurs heures

Signes d’accompagnementSignes urinaires: pollakiurie, dysurie, hématurie …

Causes

Coliques néphrétiques

Douleur d’origine gynécologiqueHypogastriques ou inguinales (si atteinte ovarienne)

Examen de référence: ECHOGRAPHIE

Douleur d’origine endocrine et métabolique

Discordance entre intensité de la douleur et normalité de l’examenDans ce cas, examen clinique+ bilan biologique car peut être du à

hypercalcémie, acidocétose, insuffisance surrénalienne… etc.

Douleurs projetées

Infarctus du myocardeDouleurs qui font penser à une douleur surrénalienne.A surveiller chez les patients stressés, fumeurs etc.

Douleur d’origine vertébraleA l’inverse d’une irradiation de la douleur au niveau du dos, une douleur vertébrale peut aussi engendrer des maux de ventre etc…

Différences Les douleurs d’origines digestives, intestinales persistent aux deux temps de la respiration, alors que dans les douleurs irradiées (origine vertébrale ou autres) celles-ci peuvent être calmées au cours de l’inspiration.