Douleurs chroniques Utilisation locale et loco-régionale ... Viel.pdf · du tronc : n.intercostaux, paravertébraux, ... PM : muscle pectiné . Vue transverse, 3 cm sous le ligament

Douleurs chroniques Utilisation locale et loco-régionale des anesthésiques locaux

Une amélioration fonctionnelle ?

Pr Eric VIEL, Centre d’Evalaution & Traitement de la Douleur Chronique Rebelle

Blocs Loco-Régionaux et

Traitement des Syndromes Douloureux Chroniques

2013 !!!

* Transposition des techniques d’ALR

blocs périphériques (plexus, troncs)

tests diagnostiques/pronostiques/thérapeutiques

A.L.R.I.V., blocs stellaires (algodystrophies…)

infiltrations péridurales

(lombo-sciatalgies, NCB…)

* Autres techniques, autres abords

moyens de repérage ?

à techniques identiques complications identiques

environnement & précautions identiques

• Nerfs périphériques : se rapproche de la pratique anesthésique + quelques sites plus spécifiques (moteurs, sensitifs,,,) • Axe rachidien : - abords périduraux ou sous-arachnoïdiens - structures vertébrales (AP, facettes…) • Cou : champ d’application idéal espace clos, restreint, contenant de nombreuses structures vitales • Face : - branches du trijumeau

Plusieurs champs d’application

Médecine de la Douleur repérage interventionnel / neurostimulation et/ou échographie

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

Raja & Grabow Anesthesiology 2003

Il faut probablement répéter un bloc sympathique avec des

anesthésiques locaux dans le traitement d’un SDRC, si le bénéfice

analgésique et fonctionnel a été testé et qu’il persiste en cours de traitement.

En raison de l’absence de données, il n’est pas possible de formuler de

recommandation sur le choix de l’anesthésique local dans la pratique des

blocs sympathiques, ni sur le rythme et le nombre de blocs nécessaires.

Grade 2+.

Que nous disent les recommandations de la SFAR ?

TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES: TRAITEMENTS DE REFERENCE ?

BLOCS SYMPATHIQUES REEDUCATION FONCTIONNELLE

Algodystrophie

Autres diagnostics exclus NON Envisager diagnostics différentiels

OUI débuter kinésithérapie active

mécanisme dominant ?

inflammatoire anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes

douleur neuropathique anti-épileptiques (antidépresseurs ?)

aucune amélioration malgré traitement bien conduit

OUI débuter psychothérapie

bloc sympathique test

efficace inefficace

poursuivre blocs sympathiques

bloc neuraxial test

Envisager stimulation médullaire

Algodystrophies 2012

Combien ? À quel rythme ?

Algodystrophies 2012

• TECHNIQUE A.L.R.I.V. Les agents :

buflomedil, guanethidine RETIRES

clonidine, urapidil, reserpine, b-bloquants, bretylate, stéroïdes ...

Il ne faut probablement pas pratiquer un bloc loco-régional intraveineux (ALRIV) quel que soit

l’agent médicamenteux, pour le traitement d’un SDRC.

Grade 2-

Il faut probablement pratiquer des blocs itératifs du ganglion stellaire pour le

traitement des SDRC du membre supérieur chez les patients répondeurs. En raison de

l’absence de données, il n’est pas possible de formuler de recommandation sur le

rythme et le nombre de blocs nécessaires. Grade 2+

fonctionnalité

Sécurité accrue ???

Prévention des lésions :

- thyroïde et vaisseaux thyroïdiens

- artère vertébrale

- œsophage

A : voie habituelle, antérieure paratrachéale "à l’aveugle"

B : voie échoguidée

Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique

rare (1/100 000) mais potentiellement fatal

40 ans : 27 cas : 5 décès

xxx cas asymptomatiques

Kapral et al RAPM 1995

parfois après test aspiration négatif

artère vertébrale

artère thyroïdienne inférieure

artérioles…

Douleur dans la nuque

Œdème du cou

Raucité de la voix

Dyspnée

Disponibilité matériel

(intubation, trachéostomie)

C 5

C 6


ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119

Anesth Analg july 2009

Tr : trachée Th : thyroïde

CA : carotide VA : art.vertébrale

ITA : art.thyroïdienne inférieure

VV : veine vertébrale

IJV : veine jugulaire interne

ES : œsophage

LC : muscle lungus coli

SCM : muscle sterno-cléido-mastoïdien

Scal A : muscle scalène antérieur

N : racine nerveuse


Margić & Pirc Eur J Pain 2003

The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia

16 patients en échec thérapeutique

Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours

efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats

Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010)

Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle)

21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois)

17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours

suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive

PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE

1ère ligne ???

Il faut probablement pratiquer une analgésie loco-régionale continue par cathéter péri-

nerveux pour le traitement des syndromes douloureux régionaux complexes en cas

d’échec des autres traitements. Grade 2+

Il faut probablement traiter un syndrome douloureux régional complexe avec une ALR

centrale ou périphérique chez les enfants en cas de résistance aux traitements

systémiques conventionnels bien menés. Grade 2+

A.P.D. ?

Il faut probablement pratiquer des blocs par radiofréquence au niveau du ganglion

stellaire ou de la chaîne sympathique lombaire, en cas d’échecdes traitements

systémiques bien conduits et d’échec des traitements par blocs sympathiques.

Avis d’experts

Il faut probablement pratiquer des blocs sensitivo-moteurs continus

par cathéters pour faciliter la rééducation fonctionnelle en cas de résistance aux

traitements systémiques bien conduits et aux traitements par blocs sympathiques.

Grade 2+

Il faut toujours associer aux blocs sympathiques et/ou sensitivo-

moteurs des traitements adaptés intensifs de rééducation fonctionnelle lors du

traitement des CRPS des membres. Grade 1+

28

Il faut faire bouger les patients porteurs d’une algodystrophie !

Carayannopoulos AG et al. PM&R 2009 Ek JW et al . Clin Rehabil 2009

Perez et al. BMC Neurology 2010 Tran de QH et al. Can J Anaesth 2010

Van Eijs et al. Pain Pract 2010 Fousson A-S et al. Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (abst.Congrès SFAR septembre 2010)

• Blocs locorégionaux thérapeutiques / syndromes douloureux chroniques divers

des membres (algodystrophies / CRPS I et II / fantômes)

de la face : A.L. avant neurolyse ou radiofréquence

(ganglion de Gasser, ganglion sphéno-palatin)

du tronc : n.intercostaux, paravertébraux, ilioinguinaux…

du pelvis de l’abdomen …

• Blocs loco-régionaux dans le cadre de la douleur liée à la spasticité des membres

diagnostiques : spasticité ? Rétraction tendineuse / capsulaire ?

prédictifs : le bloc améliore t’il l’habilité fonctionnelle ?

thérapeutiques : blocs L.R. neurolytiques

* Parfois utilisés dans le traitement de la douleur

* Proposés depuis le début du siècle dans le traitement de la spasticité

Gordon J Nerv Ment Dis 1914

Labat Anesth Analg 1933

Tardieu, Harriga Arch Fr Ped 1964 ( 500 enfants IMC )

Tardieu, Lespargot Ann Med Phys 1975 ( points moteurs )

Pierrot-Desseiligny et al Ann Med Phys 1970 ( nerf tibial )

Viel, Enjalbert, Pélissier, Eledjam Ann Réadapt Med Phys 1993 (repérage)

Chua et al Arch Phys Med Rehabil 2000 (sciatic n.) & Brain Inj 2001 (tibial n.)

Viel, Pélissier, Eledjam Eur J Pain 2002 (obturator nerve neurolysis )

Jang et al Arch Phys Med Rehabil 2004 (tibial n.)

Deltombe et al Arch Phys Med Rehabil 2004 (soleus n. & tibial post.n.)

Viel, Ripart, Eledjam Reg Anesth Pain Med 2005

Viel Clin NeuroPhysiol 2005 (edit.)

Viel, Ripart, Eledjam Ann Fr Anesth Réanim 2006 / Neurochirurgie 2006

Viel, Pellas, Ripart, Eledjam Presse Med 2008

Viel, Pellas, Pélissier, Ripart, Eledjam Eur J Pain 2011 (pectoral loop) (accepté)

INDICATIONS ?

- A l'origine : pathologie spastique des IMOC

- A l'heure actuelle :

+++ Séquelles douloureuses & spastiques AVC

Séquelles postopératoires ( tumeurs SNC)

Lésions post-traumatiques ( crâne, rachis)

Douleur et spasticité : S.E.P., Maladie de Little ...

Spasticité, limitation douloureuse du mouvement

Douleur et spasticité chez les patients cérébro-lésés

* Blocs tronculaires M.S. : - Anse des pectoraux ( m. grand pectoral )

- N. musculo-cutané ( m. biceps brachial )

- N. médian ( m. fléchisseurs et palmaires)

* Blocs tronculaires M.I. : - N. obturateur ( m. adducteurs de cuisse )

- N. tibial ou SPI ( m. triceps sural )

Quels troncs nerveux ?

Viel et al Neurochirurgie 2003

Viel et al Ann Fr Anesth Réanim 2005

Viel et al Presse Med 2008

Neurolyse Anse des Pectoraux

Spasticité douloureuse muscle grand pectoral

E V

A

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

J0 - J0 + J20 J60 J120

DOULEUR

*

** **

**

* p< 0.05 ** p< 0.001

pectoral nerves loop chemical neurolysis

Viel, Pellas, Ripart, Dupeyron Eur J Pain 2014 (in press)

INT

EN

SIT

E

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

J0 - J0 + J20 J60 J120

SPASTICITE

* p< 0.05 ** p< 0.001

** **

** **



DE

GR

ES

0

20

40

60

80

100

120

140

160

J0 - J0 + J20 J60 J120

ABDUCTION

* p< 0.05 ** p< 0.001

** ** ** **



capotage poignet

• griffe des doigts

• + pouce adductus

Neurolyse médian

Spasticité douloureuse muscles fléchisseurs poignet et main

1 : art.humérale

2 : n.médian

3 : aiguille

Nerf musculo-cutané

• Indications . spasticité du biceps gênant le ballant du bras

. lésions dermatologiques

. prévention rétractions tendineuses

. douleur

• Triple but : antalgique, esthétique, fonctionnel

Abord au canal huméral

• Aiguille 25/50 mm

• 2 mL alcool

Nerf musculo-cutané

Autres groupes musculaires M.S.

Nerf obturateur / m.adducteurs de cuisse

marche de type cross-leg

spasticité des adducteurs

gênant les soins d ’hygiène

douleur mobilisation

Groupes musculaires M.I.

. repérage scopie 3/4 obturateur

. aiguille 100 mm

. quadrant supéro-externe

. volume: 4 à 10 mL

Viel, Pélissier, Eledjam Eur J Pain 2002

Hanche en abduction et rotation externe,

genou fléchi

Sonde US face interne cuisse,

3 cm sous l’arcade crurale

Vue oblique du nerf obturateur, 3 cm sous le ligament inguinal

Image hyperéchogène aplatie entre long (ALM) et court (ABM)

adducteur.

ON : nerf obturateur; IMAS : aponévrose

PM : muscle pectiné

Vue transverse, 3 cm sous le ligament inguinal

Image hyperéchogène entre long (ALM) et court (ABM)

adducteur.

ON : nerf obturateur; IMAS : aponévrose

SPRB : branche iliopubienne

Combinaison neurostimulation & écho

approche hors-du-plan

L’aiguille avance perpendiculairement à la sonde en son milieu

22 patients, Kenneth-Jones

91% succès

30 + 23 sec.

0,3 + 0,08 mA

Gait3

2

1

0

0 1 3 0 6 0 1 2 0 D a y s

Triple Flexion

* *

* * **

*

*

Spasm3

2

1

0

0 1 3 0 6 0 1 2 0 D a y s

***

*** ******

FICHE D’EVALUATION DE LA SPASTICITE : 5/12/2002

à 4 semaines d’une alcoolisation obturatrice bilatérale

Nom : C Prénom : Christine Age : 42 ans

Date : 5/12/2002 Délai : 4 semaines Alcoolisation : 7/11/2002 Dr Viel ( Obturateur et SPI).

Pathologie : S.E.P.

bilan

fonctionnel

Fonctions

Gène induite par la spasticité :

(0 : pas de gène, 10 : gène insupportable)

Avant alcoolisation

A 4 semaines le

5/12/2002

Installation fauteuil roulant

8

4

Installation au lit (MIG)

8

4

Installation au lit (MID)

8

4

Toilette et habillage du bas

8

2

Elimination urinaire (pose SàD)

8

2

FLEXION DORSALE DE LA CHEVILLE

-4

-2

0

2

4

6

8

10

AVANT APRES J20 J60 J120

ANGLE DE

FLEXION DORSALE

Nerf tibial • pied varus équin et griffe des orteils • spasticité triceps sural et m.tibial post.

Arch Phys Med Rehabil mars 2004

Blocs sélectifs distaux

nerf du jambier postérieur (2)

nerf postérieur et supérieur du soléaire (1)

Brief Technical Reports

Selective motor block using ultrasound guidance

for management of spastic varus equinuus foot deformity:

a new technique.

Lateral ultrasound view of the vessels

and nerve at the popliteal fossa

Medial ultrasound view of the vessels

and nerve at the popliteal fossa

Jochum, Viel, Bouaziz Anesth & Analg 2011

Les "autres" blocs loco-régionaux

indispensables au traitement de

la douleur chronique rebelle

non décrits dans le manuel

et/ou

exclusivement sensitifs

ou

structures sympathiques

A.L.R. et blocs du nerf cutané latéral de la cuisse

Méralgie paresthésique



Névrome du nerf CLC

CAT lors de la découverte d’une lésion ???



Après injection 2 mL AL + corticoïdes -->

A.L.R. et névralgie Ilio-inguinale

A.L.R. et blocs du nerf pudendal

Algies pelviennes

Simplification des procédures

Sécurité accrue

Moindres doses

Apprentissage

ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119

Syndromes douloureux chroniques Repérage échographique pour antalgie interventionnelle

A.L.R. et blocs du nerf pudendal

Algies pelviennes

Blocs tests A.L. puis blocs neurolytiques

Douleurs néoplasiques

estomac, duodénum, pancréas, voies biliaires

Bloc plexus coeliaque, vue transverse

Bloc plexus hypogastrique, vue sagittale

ASA 2008, d’après Misha et al, A-1565

All India Cancer Institute, New Delhi

ANTALGIE INTERVENTIONNELLE chez les PATIENTS DOULOUREUX

CHRONIQUES

L’AXE RACHIDIEN

Douleurs cervicales chroniques

post-traumatiques

Douleurs cervicales chroniques

post-traumatiques

La zone facettaire subit des contraintes mécaniques majeures :

compression, cisaillement antérieur, extension, inclinaison latérale,

torsion…

A.L.R. et blocs facettes articulaires vertébrales

A.L.R. et blocs facettes articulaires vertébrales

Vue transverse médiane

Antalgie interventionnelle Repérage échographique des structures vertébrales

ASRA 2009, d’après Perlas & Brull

Crédit diapositives : Denis Jochum, M.D.

Vue transverse médiane

ASRA 2009, d’après Perlas & Brull



Vue longitudinale paramédiane oblique


ASRA 2009 d’après Perlas & Brull



ASRA 2009 d’après Perlas & Brull


Vue longitudinale paravertébrale

Karmakar MK, Br J Anaesth 2008



Nécessité d’apprentissage +++

Imagerie +++ : aide à la visualisation des repères anatomiques

Incidents, complications

UNE A.L.R. " ALGOLOGIQUE " est UNE A.L.R.

(d’après Monsieur de La Palisse)

Merci de votre

attention

Documents

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